Перелом ноги снимок рентгена
Источник
Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжкиа) Определение: • Переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей делятся на: о Переломы дистального метаэпифиза: обусловлены действием осевой нагрузки: – Вторично могут повреждаться лодыжки о Переломы лодыжек: обусловлены сдвигающим или вращающим усилием • Перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости при пронационной травме голеностопного сустава: о Обусловлен повреждением межберцового синдесмоза и межкостной мембраны • Перелом Потта или Дюпюитрена (устаревший термин): перелом дистального отдела малоберцовой кости выше синдесмоза • Перелом Фолькмана (Ирла): перелом латерального края «задней лодыжки» (заднего отдела большеберцовой кости): о Представляет собой отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) • Перелом Тилло-Шапута: перелом латерального края передней части большеберцовой кости: о Соответствует отрывному перелому области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС) б) Визуализация: 1. Рентгенография при переломе лодыжки: • Точность исследования голеностопного сустава в 3-х проекциях (включая проекцию суставной щели) выше, чем в 2-х • Боковая проекция используется недостаточно часто: о В этой проекции лучше всего визуализируются переломы «задней лодыжки», однако достоверность определения размеров и положения отломков выше при КТ о Во многих случаях позволяет выявить перелом типа В по Веберу о Некоторые переломы латеральной и «задней» лодыжек выявляются только в боковой проекции • Исследование с нагрузкой: о Выявить повреждение синдесмоза можно при исследовании с наружной ротацией стопы, но выполнить его в остром периоде травмы достаточно трудно о Было показано, что исследование с использованием собственного веса характеризуется сравнимой точностью: – Пациент лежит на боку на стороне поврежденной конечности – Под ногу подкладывается блок, который заканчивается выше голеностопного сустава – На рентгенограмме следует искать смещение отломков или расширение суставной щели • Рентгенографические признаки разрыва дельтовидной связки: о Ширина медиального свободного пространства превышает 4 мм: – Значения 4-6 мм являются пограничными о Латеральное смещение купола таранной кости • Признаки разрыва межберцового синдесмоза: о Величина перекрытия большеберцовой и малоберцовой костей <1 мм в проекции суставной щели голеностопного сустава, <1 см в передне-задней проекции о Смещение малоберцовой кости из малоберцовой вырезки большеберцовой кости • Травма Мезоннева: о Перелом проксимальной части малоберцовой кости вследствие пронационной травмы голеностопного сустава при повреждении межберцового синдесмоза о Может выявляться изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжек при отсутствии повреждения латеральной о Может наблюдаться расширение синдесмоза без перелома
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом типа А по Веберу: линия перелома малоберцовой кости, расположенная ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости, сочетается с косой линией перелома медиальной лодыжки ЕЯ. По классификации Лауге-Хансена это супинационно-аддукционный перелом II. (Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом типа В по Веберу. Поскольку смещение отломков отсутствует, линии переломов медиальной и латеральной лодыжек различить трудно. (Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции хорошо различим перелом типа В по Веберу. В этой проекции линия перелома видна сбоку, что позволяет выявлять перелом даже при отсутствии смещения отломков и оценивать консолидацию при динамическом наблюдении. Однако в боковой проекции достаточно трудно обнаружить перелом медиальной лодыжки. 2. КТ при переломе лодыжки: • Используется редко: о Позволяет подтвердить наличие перелома, плохо визуализирующегося при рентгенографии о Позволяет оценить эффективность репозиции 3. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография в) Дифференциальная диагностика перелома лодыжки: 1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости: • Воздействие избыточной осевой нагрузки • Линия перелома достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости: о Как правило, определяются вдавление и фрагментация суставной поверхности • Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается и при переломах «задней лодыжки»: о Однако в этом случае визуализируется короткая линия перелома, пересекающая в косом направлении лишь задний отдел нижней суставной поверхности • При переломе медиальной лодыжки линия перелома может достигать медиального отдела нижней суставной поверхности 2. Вывих голеностопного сустава: • Смещение таранной кости относительно большеберцовой • Для подтверждения наличия вывиха не обязательно видеть полное смещение суставных поверхностей • Как правило, сочетается с переломами лодыжек 3. Повреждение связок голеностопного сустава: • Повреждение латерального коллатерального комплекса связок [передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), пяточно-малоберцовой связки (ПМС), задней таранно-малоберцовой связки] • Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления ПМС 4. Стресс-перелом лодыжки: • Чаще возникает в латеральной лодыжке, реже-в медиальной • Изолированный неполный перелом 5. Перелом Салтера-Харриса: • Повреждение зоны роста при переломе до достижения скелетной зрелости 6. Перелом латерального отростка таранной кости: • Проявляется болями в латеральном отделе голеностопного сустава при внутренней ротации стопы 7. Перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости: • Помимо голеностопного сустава, следует оценивать состояние и плюсневых костей 8. Фрагментирование суставной поверхности голеностопного сустава: • Часто изменения при рентгенографии едва различимы 9. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы: • Подмалоберцовая кость • Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмента, который препятствовал выполнению репозиции. Также выявляется перелом медиальной лодыжки. (Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки», проявляющийся образованием «ступеньки» в области кортикального слоя суставной поверхности. Также на фоне тени большеберцовой кости выявляется перелом малоберцовой кости. (Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости визуализируется фрагмент угла большеберцовой кости, отделившийся в результате отрывного перелома Тилло-Шапута. Следует отметить наличие волдыря, часто встречающегося при переломе лодыжек. Причиной его возникновения является повреждение дермо-эпидермального соединения, вследствие чего он напоминает волдырь при ожогах второй степени. г) Патология: 1. Общая характеристика: • Сопутствующие патологические изменения: о Повреждение связок голеностопного сустава о Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц или сгибателей 2. Классификация перелома лодыжки: • Основные классификации: по Лауге-Хансену и Веберу • Классификация Лауге-Хансена: о За основу взят механизм травмы о Для описания каждого типа перелома применяют два параметра – 1-й характеризует усилие, направленное на таранную кость – 2-й характеризует положение стопы во время травмы о Четыре основных типа переломов: – Супинационно-аддукционный (СА): Стадия I: поперечный перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип А по Веберу) или разрыв латерального коллатерального комплекса связок Стадия II: стадия I + вертикальный/косой перелом медиальной лодыжки Также может выявляться импрессионный перелом медиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости – Супинационно-ротационный (СР): наиболее частый тип травмы: Стадия I: разрыв ПНМС Стадия II: стадия I + спиральный перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип В по Веберу) или несколько выше этого уровня (тип С по Веберу) Стадия III: стадии I-II + разрыв ЗНМС или перелом «задней лодыжки» Стадия IV: стадии I-III + перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокого слоя дельтовидной связки – Пронационно-абдукционный (ПА): Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС и ЗНМС или отрывной перелом области их прикрепления к большеберцовой кости (отсутствуют патологические изменения синдесмоза выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости) Стадия III: стадии I-II + перелом дистального отдела малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности (тип В по Веберу) – Пронационно-ротационный (ПР): Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС Стадия III: стадии I-II + косой перелом дистального отдела большеберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости Стадия IV: стадии I-II + разрыв ЗНМС или отрыв «задней лодыжки» • Классификация Вебера (правильнее АО-Дениса-Вебера): о За основу взята локализация повреждения кортикального слоя медиального края малоберцовой кости при ее переломе о Тип А: перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости: – Линия перелома идет горизонтально – Соответствует типу СА по классификации Лауге-Хансена – Перелом является нестабильным только при сочетании с переломом медиальной лодыжки о Тип В: перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (обычно линия перелома распространяется и выше): – Наиболее часто встречающийся тип перелома – Линия перелома идет по спирали – Соответствует типу СР по классификации Лауге-Хансена (в редких случаях – ПР) о Тип С: перелом малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости: – Часто, но не всегда сочетается с повреждением синдесмоза – Данный перелом может возникать также в результате прямого удара или представлять собой стресс-перелом – Некоторые авторы делят тип С по Веберу на подтипы С1 и С2: С1 соответствует типу ПА при переломе чуть выше уровня суставной щели При С2 линия перелома расположена выше; соответствует типу ПР 3. Краткие анатомические сведения: • Голеностопный сустав: типичный блоковидный сустав (соединение по типу «шип-паз») • Медиальная лодыжка: о Медиальная часть дистального отдела большеберцовой кости • Латеральная лодыжка: о Дистальный отдел малоберцовой кости, верхняя граница которого расположена на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости о Спереди прикрепляются: – ПНМС, ПТМС, ПМС о Сзади прикрепляются: – ЗНМС, ЗТМС, межлодыжковая связка • «Задняя лодыжка»: о Отграничена менее отчетливо по сравнению с латеральной и медиальной лодыжками о Задний край дистального отдела большеберцовой кости о Место прикрепления ЗНМС
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голени в передне-задней проекции визуализируются переломы медиальной лодыжки в и проксимального отдела малоберцовой кости, соответствующие травме Мезоннева. На уровне перелома малоберцовой кости выявляется разрыв синдесмоза. Голеностопный сустав в таком случае нестабилен. (Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, визуализируется состояние после остеосинтеза. Синдесмоз фиксирован двумя винтами, отломки медиальной лодыжки – пластиной и межфрагментными винтами, отломки латеральной лодыжки-пластиной, винтами и межфрагментными винтами. (Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, между большеберцовой и малоберцовой костями визуализируются гетеротопические оссификаты, которые образовались после перелома лодыжек. Такие изменения встречаются достаточно часто и свидетельствуют о повреждении синдесмоза. Как правило, клинические проявления отсутствуют. д) Клинические особенности: 1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Невозможность опираться на травмированную конечность, местная болезненность над поврежденной лодыжкой • Оттавские правила облегчают прогнозирование риска возникновения перелома при травме голеностопного сустава: о При наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных требуется выполнить рентгенографию: – Ограниченный болезненный участок над задним краем латеральной или медиальной лодыжки, расположенный на расстоянии <6 см от ее верхушки – Ограниченный болезненный участок над ладьевидной костью или основанием пятой плюсневой кости – Невозможность опираться на поврежденную конечность 2. Лечение: • Закрытая репозиция либо ОРИФ в зависимости от типа перелома и выраженности деформации • Восстановление длины малоберцовой кости и расположения латеральной лодыжки являются ключевым при выполнении ОРИФ • Как правило, синдесмозные винты мигрируют, и чтобы предотвратить их поломку, винты часто приходится удалять • Чтобы избежать нестабильности голеностопного сустава при большой площади повреждения суставной поверхности (>20-25%) в результате перелома «задней лодыжки», отломки фиксируют • Методика укрепления синдесмоза гибкой рентгенонегативной нитью, удерживаемой кортикальным фиксатором-пуговицей о Позволяет сохранить некоторый объем движения в синдесмозе 3. Частые осложнения: • Нестабильность голеностопного сустава и вторичный остеоартроз • Синостоз большеберцовой и малоберцовой костей: о Повреждение синдесмоза → образование костного мостика е) Диагностическая памятка: 1. Советы по интерпретации изображений: • Изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжки указывает на повреждение синдесмоза и нестабильность голеностопного сустава: о ± перелом Мезоннева 2. Советы по отчетности: • За стандарт принята классификация Вебера ж) Список использованной литературы: 1. Gardner MJ et al: Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures. J Am Acad Orthop Surg. 23(8):510-8, 2015 2. Mulligan ME: Ankleandfoottrauma.SeminMusculoskeletRadiol.;4(2):241-53, 2000 – Также рекомендуем “Признаки вывиха голеностопного сустава” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.11.2020 |
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется горизонтальный перелом латеральной лодыжки, медиальная лодыжка не изменена. Это повреждение соответствует перелому типу А по Веберу и супинационно-аддукционному перелому I стадии. Латеральнее уровня перелома выявляется выраженный отек мягких тканей.
(Слева) Рентгенограмма, выполненная в проекции суставной щели голеностопною сустава. Определяется перелом типа В по Веберу с минимальным смещением. Отнести данный перелом к типу В можно по уровню обрыва кортикального слоя в медиальном крае малоберцовой кости. В этой области к ней прикрепляются связки синдесмоза. В латеральном крае малоберцовой кости линия перелома всегда располагается проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
(Слева) Этот же пациент. На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, линии переломов обеих лодыжек видны лучше. Кроме того, выявляется небольшой костный фрагмент, возникший в результате перелома Фолькмана. Данный перелом по классификации Лауге-Хансена можно отнести к типу CP III стадии.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются спиральный перелом малоберцовой кости с минимальным смещением и поперечный перелом медиальной лодыжки с выраженным латеральным смещением. Поскольку при осуществлении репозиции возникли трудности, была выполнена КТ.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется спиральный перелом типа С по Веберу. Пронационная травма в данном случае привела еще и к разрыву дельтовидной связки, о чем можно судить по расширению медиального свободного пространства.
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, определяются перелом малоберцовой кости типа С по Веберу (пронационно-абдукционный по Лауге-Хансену), косой перелом медиальной лодыжки и перелом угла большеберцовой кости, свидетельствующий об отрывном переломе области прикрепления связки синдесмоза.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются поперечный перелом медиальной лодыжки и наклон таранной кости. В латеральных отделах наблюдается отек мягких тканей, однако перелом не выявляется. Такая картина позволяет заподозрить травму Мезоннева без перелома дистального отдела малоберцовой кости.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в структуре большеберцовой и малоберцовой костей определяется канал, в котором проходит рентгенонегативная нить, удерживаемая кортикальными фиксаторами-пуговицами. Нить внедрена с целью стабилизации синдесмоза после травмы.Источник