Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости тяжесть

УК РСФСР 1960 г. предусматривает четыре градации тяжести телесных повреждений в отличие от трех по УК РСФСР 1926 г. Это позволяет при экспертной оценке более четко индивидуализировать различные телесные повреждения. Определить тяжесть повреждения при закрытых переломах крупных суставов нижних конечностей часто бывает трудно, так как подобные экспертизы, как правило, производятся в острый период, т. е. в ближайшие дни после причинения повреждения. В результате этого одинаковые по виду и течению внутрисуставные переломы эксперты могут квалифицировать по-разному.

В травматологической литературе опубликовано много работ, посвященных течению и исходам внутрисуставных переломов. В судебно-медицинской же литературе мы не встретили работ, специально посвященных квалификации их тяжести.

С целью определения основных критериев при оценке тяжести внутрисуставных переломов в соответствии с действующим УК РСФСР 1960 г. мы изучили 45 судебномедицинских экспертиз живых лиц с закрытыми переломами в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Были проанализированы истории болезни, ренгтеновские снимки, заключения комиссии по определению утраты трудоспособности и т. д. Сопоставлялись вид и течение переломов, а также исходы их с экспертными заключениями по УК РСФСР 1926 г., литературные данные о длительности и исходах лечения с анализируемыми экспертными данными применительно к УК РСФСР 1960 г.

Среди пострадавших мужчин было 24 и женщин — 21, 32 перелома были у лиц в возрасте 21—50 лет. Тяжесть переломов (по УК РСФСР 1926 г.) была определена экспертами следующим образом (табл. 1).

Следовательно, почти 25% переломов были отнесены к тяжким телесным повреждениям. В 12 случаях экспертиза произведена по документальным данным без освидетельствования потерпевшего.

Характеристика срока, истекшего после травмы, приведена в табл. 2.

Таким образом, в 17 случаях экспертиза проведена в первые 4 недели.

Мы наблюдали 2 случая переломов в тазобедренном суставе. В одном из них, у гр-на М., 39 лет, имелся медиальный перелом шейки бедра со смещением отломков. Произведен остеосинтез штифтом. Судебномедицинским экспертом повреждение отнесено к тяжким на 30-й день лечения. Аналогичный перелом у гр-на С., 36 лет, отнесен к легким с расстройством здоровья «по длительности лечения» при освидетельствовании также на 30-й день проводившегося консервативного лечения.

По литературным данным (В.В. Гориневская, А.В. Каплан, Н.М. Волкович, Ж.М. Мальгень и др.), трудоспособность при переломах тазобедренного сустава восстанавливается через 3—6 месяцев. В отношении отдаленных результатов при консервативном методе лечения вколоченных переломов медиальной шейки бедра А. В. Каплан из 39 больных у 4 наблюдал плохие результаты, Н. П. Алексеенко из 24 больных такой же результат наблюдал у одного больного. При переломах медиальной шейки бедра со смещением у 45 из 55 больных отдаленные результаты плохие (С. Е. Кошкаров). Эти же результаты получены В. Г. Вайнштейном в 35,6% случаев, М. Д. Веревкиным—-в 56%, С. Г. Рукосуевым — в 86%, Я. Л. Цивяном — в 100% случаев (цит по С. Е. Кошкарову). При оперативном лечении переломов медиальной шейки бедра отдаленный результат после остеосинтеза был плохой у С. Е. Кошкарова в 17,6% случаев, Б. А. Петрова и Е. Ф. Ясно-ва — в 12,3%, Я- Л. Цивьяна — в 17,6% случаев. Таким образом, исход переломов медиальной шейки бедра в значительном числе случаев неудовлетворительный, прогноз менее благоприятен при смещении отломков. Возможно образование ложного сустава, тугоподвижности и т. п., что ведет к утрате общей трудоспособности не менее чем на 1/3, т. е. квалифицируется экспертом как тяжкое телесное повреждение.

Таблица 1

Нами изучено 16 экспертиз, произведенных по поводу переломов в коленном суставе; среди них переломы наружного мыщелка бедра были в одном случае, внутреннего мыщелка бедра — в 3, наружного мыщелка бедра и головки малоберцовой кости — в одном, наружного мыщелка большеберцовой кости — в 4, внутреннего мыщелка большеберцовой кости — в одном, обоих мыщелков большеберцовой кости — в 3, эпифизов обеих костей голени — в 2, надколенника — в одном случае.

Длительность нетрудоспособности при этих переломах составляла от 29 до 81 дня.

К тяжким телесным повреждениям отнесены 2 случая оскольчатых переломов обеих костей голени со смещением, перелом внутреннего мыщелка бедра со смещением, перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения. Так, гр-н В., 31 года, лечился консервативно 81 день по поводу перелома внутреннего мыщелка бедра со смещением. Освидетельствован по окончании лечения. Движения в суставе резко ограничены, что соответствует 40% утрате общей трудоспособности (тяжкое телесное повреждение). К тяжким повреждениям эксперт отнес также перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения у гр-ки Е., 80 лет. Заключение дано на Ю-й день, поврежденная конечность находилась в гипсе, лечение (консервативное) протекало благополучно. У гр-ки П., 49 лет, имелся перелом наружного мыщелка бедра со смещением, перелом головки малоберцовой кости. Лечение консервативное. Повреждение квалифицировано на 13-й день заболевания как легкое с расстройством здоровья вследствие длительности лечения (экспертиза проведена по медицинским документам).

Длительность нетрудоспособности при различных переломах коленного сустава, по данным А.Н. Абрамовой, В.С. Балакиной, Е.А. Бок, А.М. Косициной и др., колеблется от 11/2 до 5 месяцев. При оперативном лечении гвоздь удаляют через 4—6 месяцев после остеосинтеза. Наиболее благоприятно протекают переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей без смещения; переломы их со смещением требуют длительного лечения и нередко дают плохие исходы. Часты неудовлетворительные результаты лечения при переломах межмыщелкового возвышения. Из 31 больного у 10 получены плохие отдаленные результаты (В.С. Балакина); из них у одного — после перелома наружного мыщелка, у 4 — обоих мыщелков большеберцовой кости, у 5 — после переломов межмыщелкового возвышения.

В 27 экспертизах по поводу переломов в голеностопном суставе были следующие переломы: наружной лодыжки — в 6 случаях, внутренней лодыжки — в 2, обеих лодыжек — в 5, наружной лодыжки и эпифиза большеберцовой кости — в одном, внутренней лодыжки и эпифиза малоберцовой кости—в 2, трехлодыжковые — в 5, эпифизов больше- и малоберцовых костей — в 6 случаях. В 11 случаях имелся подвывих в суставе кнаружи или кзади. Длительность нетрудоспособности составляла 32—122 дня. К тяжким телесным повреждениям экспертами было отнесено 7 случаев переломов и среди, них переломы трехлодыжковые (2 случая), оскольчатый перелом внутренней лодыжки и косой перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы, оскольчатый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. Гр-ка И., 51 года, освидетельствована через 31/2 месяца после нанесения повреждения. Находилась на консервативном лечении 101 день по поводу трехлодыжкового перелома. В момент осмотра имелась неподвижность в голеностопном суставе под тупым углом к’ голени (45% утраты общей трудоспособности). Повреждение отнесено экспертом к тяжким. У гр-ки Ю., 49 лет, имелся оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости без смещения, перелом внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы. Лечилась консервативно. На 10-й день заболевания повреждение отнесено экспертом (по медицинским документам) к легким с расстройством здоровья вследствие длительности лечения.

По данным Н. М. Волкович, М. Ф. Ерецкой, В. В. Гориневской, А. П. Повельненко, Д. Ф. Шпаковского и др., длительность нетрудоспособности при изолированных переломах лодыжек составляет 4—8 недель, при переломах лодыжек или дюпюитреновских переломах со смещением отломков и подвывихом стопы — 3—31/2 месяца, при чрес-лодыжечных переломах и дюпюитреновских переломах с одновременными переломами заднего или переднего отдела большеберцовой кости и с подвывихом стопы — 3—41/2 месяца. Отдаленные результаты вполне благоприятны в 52—57%, неудовлетворительные исходы бывают в 3—6% случаев (Ф. Р. Богданов, А. П. Повельненко и др.). По данным М. Ф. Ерецкой, большинство неудовлетворительных исходов наблюдается при чреслодыжечных или дюпюитреновских переломах с одновременным переломом большеберцовой кости и с подрывихом стопы (в 4 из 23 случаев).

Выводы

1. Анализ приведенного материала применительно к УК РСФСР 1960 г., позволяющему более дифференцированно оценивать тяжесть повреждений, дает основания считать, что переломы внутри крупных суставов нижних конечностей могут быть квалифицированы при незаконченном лечении на основании сопоставления вида и клинического течения перелома с наиболее вероятным исходом его.
2. К тяжким телесным повреждениям (ст. 108 УК РСФСР) следует относить медиальные переломы шейки бедра со смещением, переломы обоих мыщелков бедра или большеберцовой кости со смещением, переломы межмыщелкового возвышения, трехлодыжковые переломы со смещением и подвывихом стопы как вызывающие утрату или ограничение функции суставов, соединенные со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на 1/з.
3. К менее тяжким телесным повреждениям (ст. 109 УК РСФСР) рекомендуется относить переломы наружного или внутреннего мышел-ка бедра и большеберцовой кости без смещения надколенника, одной или двух лодыжек, дюпюитреновские переломы без смещения в связи с тем, что они сопровождаются стойкой утратой трудоспособности менее чем на Уз (15—30%) или длительным расстройством здоровья (свыше 4 недель).

Когда повреждается боковой отдел верхушки кости, называющейся большеберцовой, неизбежен перелом мыщелка большеберцовой кости. Такого рода травма считается внутрисуставным переломом, возникающим впоследствии прямого удара или резкого падения на коленный сустав или же на ровно выпрямленную ногу.

Нередко такое повреждение сопровождается вдавливанием мелких отломков кости или смещением. Основное проявление перелома – ограничение движений, резкие боли, гемартроз. Нарушается опора, коленный сустав плохо двигается.

Причины

Происходит перелом мыщелка большеберцовой как результат травматического действия большой силы. Как правило, производится сдавливание с ротацией вдоль оси. Более половины переломов данного типа происходит как следствие ДТП. Всего лишь пятая часть случаев приходится на падения с высоты. Вид травмы прямо пропорционально зависит от фиксации ноги в момент травмы. Повреждение латерального мыщелка возможно в случае, когда нога отводится в сторону на момент травмы.

При разогнутом колене происходит передний перелом. Помимо этого, перелом мыщелков большеберцовой кости может возникнуть по целому ряду причин, в том числе из-за болезней опорно-двигательной системы.

Классификация

Мыщелком принято считать некое утолщение в самом верху кости (на конце). Именно к этой области крепятся мышцы вместе со связками. Всего есть 2 мыщелка на большеберцовой кости:

1. Наружный или внешний (латеральный);
2. Внутренний (медиальный).

Как правило, утолщение кости – хрупкая деталь, поскольку её покрытием служит лишь хрящевая ткань, которая отличается хорошей эластичностью, но при этом она имеет слабую устойчивость к повреждениям. Наиболее частые предрасполагающие факторы, с точной вероятностью предвещающие перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, это ровные ноги при падении с большой высоты.

В столь плачевном случае неизбежно сильное сдавливание мыщелков и последующее разделение эпифиза на несколько частей. Внутреннее и наружное утолщение кости переламывается. Различают несколько основных вариантов перелома в строгой зависимости от части сустава:

• Сдвинутая наружу голень предусматривает перелом латерального мыщелка большеберцовой кости или разного рода проблемы с ней;
• Сдвинутая во внутреннюю сторону голень приводит к перелому медиального мыщелка.

Широкая классификация присуща травмам этого типа. Следует выделить неполные и полные повреждения. При последних наблюдается частичное или же полноценное отделение части мыщелка. При неполных повреждениях в подавляющем большинстве случаев отмечаются трещинки и вдавливание, однако без отделения.

Существует две главных группы травм:

• Со смещением;
• Без смещения.

Обычно повреждениям мыщелков сопутствует ряд других повреждений, как показывает диагностика. Наряду с мыщелком травмируется малоберцовая кость, происходит надрыв или полный разрыв коленных связок, ломается межмыщелковое возвышение, мениски.

Симптоматика

Определяются данные переломы с лёгкостью. Специалисты изначально внимательно изучают характерные симптомы повреждения:

• Наличие гемартроза;
• Болезненность;
• Деформация ноги;
• Неправильное функционирование сустава;
• Смещение коленного сустава набок.

Случается, что боль, сопровождающая перелом медиального мыщелка большеберцовой кости, совершенно не соответствует сложности повреждения. В таком случае важно тщательно ощупать область повреждения (пальпировать ногу). Специалисту важно, какие ощущения испытает пострадавший в процессе силового воздействия на конкретные точки.

Характер перелома несложно выяснить самостоятельно, надавив самую малость на коленный сустав или рядом с ним. Неприятные ощущения укажут на необходимость срочного визита в медицинское учреждение.

Травме характерен такой признак, как гемартроз, достигнувший большого размера. Сустав может увеличиться в объёме заметно, ведь нарушается при этом правильное кровообращение.

Отметив подобное, специалист в обязательном порядке направляет пациента сделать пункцию. Пункция – лучшая процедура для удаления накопившейся в тканях сустава крови.

Первая помощь

Если вы получили перелом наружного мыщелка большеберцовой кости или любой другой, следует немедленно диагностировать повреждение и начать соответствующее лечение. Первая доврачебная помощь поможет больному дождаться приезда квалифицированных специалистов, если он не способен сам добраться до больничного учреждения. Первая помощь подразумевает:

1. Вызов скорой и уточнение у специалиста списка необходимых препаратов, разрешённых для принятия пострадавшим с целью купирования болевых ощущений;
2. Обезболивание повреждённой области с помощью анальгезирующих препаратов;
3. Обрабатывание краёв раны с помощью антисептика, если рана открытая и заметно смещение кости, обязательным шагом является прикрытие раны стерильными бинтами, но нельзя использовать тугие повязки;
4. Закупорка посредством стерильной ткани поможет остановить кровотечение на первых парах.

Если смещение отсутствует, нужно зафиксировать ногу, иммобилизовав конечность с наложением специальной шины из ближайших материалов.

Диагностика

Рентген сустава считается единственным способом инструментальной диагностики, когда произошёл перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости или другой. Снимок должен быть в двух проекциях – это обязательное условие. Благодаря этому можно установить с точной достоверностью факт повреждения, характер смещения осколков.

Если же результаты рентгена слишком неоднозначны, может дополнительно назначаться КТ сустава. Когда врач подозревает повреждение менисков или связок, он может направить на МРТ колена.

Могут быть привлечены нейрохирурги, когда появляется повод подозревать повреждение нервного пучка или сосудов.

Лечение

Если вы получили перелом мыщелка большеберцовой кости, сроки лечения которого приблизительно равны 4 неделям, будьте уверены, полная трудоспособность конечности вернётся не раньше, чем спустя четыре месяца. Проводят лечение зачастую консервативно, однако бывает сложно обойтись без оперативного вмешательства.

Закрытый перелом без смещений означает, что важно очень быстро зафиксировать конечность, чтобы наверняка избежать позднего смещения отломков. Гипсовая шина до кончиков пальцев – лучший вариант.

Через три месяца после травмы разрешается выполнять минимальные нагрузки, чтобы мыщелок кости не осел. Нога разрабатывается на 4 месяце, назначается физиотерапия и массажи. Ломая внешний или внутренний мыщелок с получением смещения, будьте готовы к вправлению перед фиксацией. После снятия гипсовой шины ногу исследуют повторно с помощью рентгена.

Успешное сращивание костей означает, что в дальнейшем будет наложена повторная повязка из гипса на 4 недели.

Оперативное лечение

Когда имеет место импрессионный перелом рассматриваемого участка, многооскольчатый перелом или смещение – без операции нельзя обойтись. С помощью открытой репозиции врач проводит сопоставление обломков. Винты, болты и спицы фиксируют обломки перед наложением гипса. Гораздо дольше происходит восстановление в таком случае.

Реабилитационный период

Реабилитация длится очень долго. Практически полгода может уйти на восстановление и возвращение к полноценному способу жизни. Восстановительный процесс начинается ровно тогда, когда снимается гипсовая повязка.

Реабилитолог определяет необходимый комплекс мер по восстановлению.

Осложнения

Обычно можно добиться удовлетворительных прогнозов при правильном соблюдении всех врачебных рекомендаций. Преждевременные нагрузки провоцируют оседание одного из отломков, что может закончиться развитием деформации конечности, прогрессированием артроза. Возможные осложнения:

1. Артроз;
2. Потеря двигательной функции колена;
3. Повреждение нерва;
4. Инфекционное заражение при открытом переломе;
5. Угловая деформация сустава;
6. Нестабильность сустава.

Своевременное начало лечения с полным соблюдением врачебных указаний поможет избежать любых неутешительных последствий и восстановить активность конечности во всех случаях.

Нынешняя медицина способна помочь выбрать наиболее подходящий метод высокоэффективного лечения переломов мыщелка.