Перелом надколенника презентация

Повреждения коленного сустава

Анатомия

Переломы надколенника

Этиология • Переломы надколенника составляют примерно 1% от всех повреждений скелета. • В 2 раза чаще у мужчин. Наибольшая частота в возрасте 20 50 лет • Механизм травмы: падение на согнутую в коленном суставе ногу или прямой удар по надколеннику. Возможен механизм травмы в результате резкого и сильного сокращения четырёхглавой мышцы бедра при фиксированной в положении сгибания в коленном суставе нижней конечности.

Клиника • Боль, усиливающаяся при попытке поднять повреждённую конечность или опереться на неё • Отёк области коленного сустава • Гемартроз • Нарушение функции поврежденной конечности (тест Дрейера) • Деформация в виде западения в области надколенника

Классификация А – продольные переломы • А 1 – продольный перелом без смещения • А 2 – продольный перелом со смещением • А 3 – продольный перелом с дополнительным фрагментом В – поперечные переломы • В 1 – внесуставной отрыв полюса (верхний полюс 15 мм) • В 2 – простой поперечный перелом • В 3 – поперечный перелом с дополнительным фрагментом/двойной поперечный перелом С – оскольчатый перелом • С 1 – без смещения отломков • С 2 – со смещением отломков (

Тест Дрейера • Предназначен для диагностики отрыва сухожилия четырёхглавой мышцы от верхнего полюса надколенника • Методика. Пациент лежит на спине, его просят поднять выпрямленную ногу. Если пациент не может этого выполнить, врач фиксирует сухожилие четырёхглавой мышцы проксимальнее надколенника и снова просит поднять ногу. • Оценка. Когда фиксированное сухожилие позволяет пациенту поднять ногу, это подтверждает разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы или застарелый перелом надколенника.

Тест Дрейера • Предназначен для диагностики отрыва сухожилия четырёхглавой мышцы от верхнего полюса надколенника • Методика. Пациент лежит на спине, его просят поднять выпрямленную ногу. Если пациент не может этого выполнить, врач фиксирует сухожилие четырёхглавой мышцы проксимальнее надколенника и снова просит поднять ногу. • Оценка. Когда фиксированное сухожилие позволяет пациенту поднять ногу, это подтверждает разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы или застарелый перелом надколенника.

Диагностика • Обычно выполняются стандартные прямая и боковая проекции, но при вертикальных переломах может потребоваться выполнение снимка в аксиальной проекции. • Иногда для более точного диагноза могут потребоваться компьютерная и/или магнитно резонансная томография, но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно рентгенографии.

Перелом без смещения отломков

Поперечный перелом

Продольный перелом

Лечение • Тип А 1 – консервативное • Тип А 2 – А 3 – чрезкожная фиксация • Тип В 1 – С 3 – открытый остеосинтез Оперативное вмешательство проводится как правило при смещении отломков более чем 3 мм или при наличии ступенчатой деформации на суставной поверхности более 2 мм. Срок иммобиллизации 4 – 6 недель. После чего конечность можно разрабатывать.

Повреждения менисков

• Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях колен ного сустава и составляют 57 77%. • Внутренний ме ниск менее подвижен, чем наружный, вследствие более прочного сраще ния с капсулой сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кости, поэтому он повреждается значительно чаще наружного. • Наиболее частым меха низмом травмы является ротация (поворот) туловища кнутри при фикси рованной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе. При таком механизме травмы внутренний мениск попадает между сустав ными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, ущемляется и ра здавливается или разрывается.

Функции менисков • Участвуют в питании и • • смазке хряща. Выполняют буферную функцию(смягчают удары и сотрясения). Увеличивают зону контакта. Выполняют стабилизирующую функцию. Контролируют механизм движения в суставе.

Клиника • В остром периоде травмы возможен гемартроз (при паракапсулярных отрывах мениска), блокада сустава, снижение функ ции поврежденной оги. н • Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурирует портняжная мышца (симптом Чаклина). • При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной (чаще), сниженной болевой чувствительности или ее инверсия (симптом Турнера). • Симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава. • Приведение выпрямленной голени, пассивно лежащей на руке врача, вызывает усиление болей в области внутреннего мениска, а отведение усиливает боль при разрыве наружного мениска. • Симптом “щелчка” Чаклина при движении в коленном суставе с на ружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок. • Симптом “калоши”: усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротацион ные движения голенью и стопой). • Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или вну тренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Диагностика • Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для иск лючения других внутрисуставных повреждений.

Лечение • В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. • При блокаде коленного сустава, показана пункция сустава, удаление жидкости и введение 25 30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады исчезают. • Если 2 3 кратные попытки не дают результатов, необходима операция. Хирургическое лечение показано, когда имеется повторная блокада сустава или ряд симптомов и специальные исследования подтвер ждают разрыв мениска. Операция заключается в ре визии коленного сустава и удалении поврежденного мениска. Трудоспособность восстанавливается через 1 1, 5 месяца. В последние годы отдается предпочтение удалению только поврежденной части мениска с помощью артроскопа. Период восстановления трудоспособности при этом укорачивается в несколько раз.

Повреждения связок коленного сустава

Повреждение боковых связок • Наиболее часто при травме коленного сустава страдает внутренняя боковая связка. Она начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости несколько ниже ее суставного края. Часть волокон этой связки вплетается в медиальный мениск. В 0˚ положении сус тава связка напрягается, задерживая вращение голени, кроме того, она препятствует отклонению голени кнаружи.

Клиническая картина Повреждения внутренней связки характеризу ется: • остро возникшими болями; • значительным ограничением подвижности сустава; • припухлостью на месте повреждения; • гемартрозом; • пальпация медиальной связки резко болезненна; • активное растяжение медиальной связки вызывает усиление боли; • при полном разрыве внутренней связки появляется возможность наружного отклонения голени.

Диагностика На рентгенограмме в положении наружного отклонения голени от четливо видна клиновидная форма суставной щели. При выпрямлении но ги рука хирурга ощущает удар медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости. При механизме травмы, влекущем разрыв внутренней боковой связ ки, нередко происходит сдавление наружного мыщелка большеберцовой кости, и может возникнуть его вдавленный перелом.

Лечение При полном разрыве связки и наличии патологической боковой под вижности показана иммобилизация конечности в гипсовой повязке на 6 недель. Применяется тренировка мышц бедра, физиотерапия. Если эффек та не получено, сохраняется нестабильность коленного сустава, пока зано оперативное восстановление связки.

Повреждение крестообразных связок • При выпрямленной ноге кре стообразные связки напрягаются вместе с боковыми, значительно спо собствуют ротации голени. Передняя крестообразная связка ограничива ет смещение проксимального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди, а задняя предупре ждает переразгибание в коленном суставе. Чаще повреждается перед няя крестообразная связка. • Наиболее характерный механизм травмы резкая ротация бедра внутрь, отведение голени и переразгибание в коленном суставе.

Клиника • • гемартроз, резкая боль, наруше ние пороспособности конечности. о После регресса острых явлений удается выявить избыточную ротацию голени внутрь, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения крестообразных связок сим птомы “переднего выдвижного ящика” при повреждении передней крестообразной связи и симптом “заднего выдвижного ящика” при разрыве задней крестообразной связки

Лечение • При неполных разрывах крестообразных связок применяют циркулярную гип совую повязку до верхней трети бедра сроком на 5 недель. • Трудоспособность восстанавливается через 6 8 недель. • При полном разрыве связки пока зана операция, которую лучше всего производить в первые 5 дней или через 2 месяца. • В ранние сроки удобно применить первичный шов или реинсерцию связки. Для восстановления крестообразных связок в поздние сроки производят, чаще всего, её пластику.

Разрыв крестообразной связки

Переломы надколенника и вывихи надколенника Переломы надколенника состав ляют 1, 5% от общего количества переломов. Чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста, обычно являются результатом уличной травмы.

Классификация переломов надколенника Выделяют закрытые и открытые переломы надколенника. В зависимости от локализации переломы надколенника подразделяются на: продольные; поперечные; оскольчатые; краевые. Чаще всего наблюдаются поперечные переломы коленной чашечки, реже – краевые, очень редко – продольные. Все переломы надколенника, за исключением краевых переломов верхушки, являются внутрисуставными

Механизм травмы Обычно перелом надколенника является результатом прямой травмы при падении на согнутое колено или ударе коленной чашечкой об острый и твердый предмет. Перелом в результате непрямой травмы возможен при внезапном резком сокращении четырехглавой мышцы бедра. Выделяют смешанный механизм перелома, возникающий при сочетании элементов прямой и непрямой травмы. Перелом надколенника часто сочетается с повреждением бокового сгибательного аппарата – сухожильных волокон четырехглавой мышцы бедра. При разрыве сухожилий отмечается выраженное расхождение отломков надколенника.

Рентгенодиагностика переломов надколенника Обычно рентгенографию выполняют в прямой и боковой проекциях, а для диагностики вертикальных переломов выполняют еще и осевую (аксиальную, или Merchant) проекцию.

Положение при аксиальном снимке

Показателисостоя ния надколенника Индекс надколенника, определяемый отношением длины наружной фацетки суставной поверхности коленной чашки к длине внутренней фацетки, равен в норме 1— 3 Показатель глубины надколенника — А : Б = 3, 6— 4, 2 Угол открытия надколенника образован двумя суставными фацетками коленной чашки; в норме а= 120— 140° Показатели и индекс надколенника дают возможность выяснить состояние изменений надколенника — врожденные аномалии его развития—полную гипоплазию (patella parva), частичную, характеризующуюся изменением очертаний надколенника. Частичная врожденная гипоплазия надколенника может быть определена по изменению угла открытия надколенника. Около 50% так называемых идиопатических остеоартрозов надколенно-бедренного сочленения обнаруживают гипоплазию надколенника.

Тангенциальный снимок Надколенник (а, в) и мыщелки бедра (б) на тангенциальном снимке: RE — наружная фасетка суставной поверхности надколенника, RIf— внутренняя фасетка (RE: RIf=l— 3), а — угол открытия надколенника (120— 140°), (5 — угол открытия мыщелков бедра

Измерения надколенника: А — ширина надколенника, Б — высота суставной поверхности надколенника, А : 5=3, 6— 4, 2; Л 1: 5’=4, 2— 6, 5 (показатели глубины мыщелков бедра)

Вывихи надколенника

Предрасполагающие факторы Вероятность вывиха надколенника увеличивается при мелкой надколенной впадине, слабо развитом наружном мыщелке бедра, нарушении соотношений между осью четырехглавой мышцы и собственных связок надколенника. Обычно до момента травмы эти анатомические особенности никак не проявляются и остаются незамеченными.

Классификация вывихов Различают приобретенные (травматические) и врожденные вывихи надколенника. В зависимости от давности травмы выделяют острый и застарелый вывих надколенника. Если вывих происходит повторно, говорят о привычном вывихе. По направлению смещения различают: боковые вывихи надколенника (наружный и внутренний); торсионные (ротационные) вывихи, при которых надколенник разворачивается вокруг своей вертикальной оси; вертикальные вывихи, при которых надколенник разворачивается вокруг своей горизонтальной оси и вклинивается в суставную щель между большеберцовой и бедренной костями. Чаще всего наблюдается наружный, реже – внутренний вывих надколенника. Торсионные и вертикальные вывихи надколенника встречаются чрезвычайно редко.

Механизм травмы Как правило, причиной вывиха надколенника становится прямая травма (падение на коленный сустав, боковой удар в область надколенника), сочетающаяся с сокращением четырехглавой мышцы. Боковой вывих надколенника обычно возникает при разогнутой голени. При сгибании в коленном суставе боковой вывих практически невозможен, поскольку наколенник плотно прижат к межмыщелковой поверхности бедренной кости. В редких случаях при согнутой голени возможен вертикальный вывих надколенника.

Клиника Острый травматический вывих надколенника сопровождается резкой болью. Коленный сустав слегка согнут, увеличен в объеме, расширен в поперечном направлении (при боковых вывихах). Активные движения невозможны, пассивные болезненны и резко ограничены. Пальпаторно определяется направление и степень смещения надколенника. При полном вывихе надколенник располагается кнаружи от латерального мыщелка бедра, при неполном – находится над латеральным мыщелком. Иногда травматический вывих надколенника вправляется самостоятельно. Пациенты в таких случаях отмечают эпизод резкой боли в ноге, который сопровождался ощущением подкашивания и смещения в колене. После самостоятельно вправившегося вывиха надколенника наблюдается незначительный или умеренный отек в области коленного сустава. Возможен гемартроз (скопление крови в коленном суставе).

Спасибо за внимание!