Перелом мыщелкового отростка лечение

Мыщелок — это суставная головка нижней челюсти, образующая вместе с нижнечелюстной ямкой височной кости височно-нижнечелюстной сустав. Мыщелковый отросток часть тела нижней челюсти, на которой находится головка сустава.

Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

Механизм перелома мыщелкового отростка нижней челюсти

Виды и причины нарушения целостности мыщелкового отростка

Повреждения такого типа нередкое явление в челюстно-лицевой хирургии. Разновидности разрушения кости в этом месте нижней челюсти зависят от вектора приложения и сила удара либо давления. Перелом шейки нижней челюсти характерен для вектора приложения силы, направленного от подбородка к основанию черепа.

Если же соприкосновение с травмирующей поверхностью происходит, в направлении от бокового отдела в сторону противоположного уха ломается основание суставного отростка.

Виды переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

разрушения в полости сустава – влечет за собой полный либо частичный разрыв суставной сумки и образование сколов суставной головки;
нарушение целостности тела отростка – травма часто сопровождается смещением суставных концов и повреждением связочного аппарата; под воздействием передней группы жевательных мышц скол большего по размерам отломка смещается вниз; взаиморасположение краев перелома напрямую зависит от количества мышечных волокон, прикрепленных к поверхности сломанной кости.
перелом в области сопряжения мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти – линия излома стремится от вырезки нижней челюсти в сторону шестого, седьмого шейных позвонков; положение краев отлома относительно друг друга, определяет характер смещения сломанных костей;

Все вышеперечисленные типы бывают как одно, так и двусторонними.

Методы диагностирования перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка

Для определения данной категории переломов используются следующие, предварительные методы:

Опрос больного и лиц его сопровождающих для установления конкретной причины возникновения травмы;
Определение состояния пациента по клиническим признакам:

частота дыхания и пульса;
показатели артериального давления;
нахождение больного в сознании реакция на вопросы;

Локализация и установление характера травмы по внешним признакам (отечность тканей) и болевым ощущениям потерпевшего (качество жевательных движений);
Пальпация места перелома:

положительная реакция болевая реакция на давление в неповрежденных областях; наиболее сильный болевой симптом локализуется в месте перелома;
выясняется амплитуда движения головки в сумке сустава, путем пальпированная головок сустава через слуховой проход в процессе открывания и закрывания рта; асинхронность движения в суставах указывает на повреждение суставного отростка;

Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического обследования и обобщение совокупности всех данных.

Методики лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти

Сложность лечения таких повреждений обуславливается сложностью строения ВНЧС. Необходимо добиться не только срастания поврежденного участка кости, но и восстановления жевательной и артикуляционной функций сустава. Существует несколько методов лечения переломов суставного отростка височно-нижнечелюстного сустава.

самый распространённый метод устранения любого перелома кости, это совмещение отломков и обеспечение неподвижности за счет внешнего фиксирования подбородка специальным устройством; такой способ применим к одиночным переломам без особо сильных смещений отломков кости;
нарушения целостности отростка вызывающие – даже незначительные изменения в положении прикуса, образующегося вследствие сдвига краев перелома – в таком случае для фиксации и сочленения места перелома используются на зубные шины с резиновыми кольцами для вытяжения нижней челюсти;
повреждение обоих суставчатых отростков со смещением прикуса – в дополнении к зубным шинам, используются прокладки между зубов из быстроотвердевающих пластмасс либо дренажные трубки в несколько слоев;
одно или двусторонние переломы со смещением суставных головок – сложный перелом, устраним только оперативными способами;

Выше перечислены в основном относительно несложные виды переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, не требующие оперативного вмешательства. Нарушение целостности тела отростка в области шейки, а также различные разрушения в полости сустава имеют более сложную структуру.

лечение перелома мыщелкового отростка нижней челюсти

Оперативное вмешательство при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти

Оперативные способы лечения

Существует ряд обстоятельств, при которых оперативное вмешательство необходимо для устранения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Таких, как ограниченная пассивная подвижность и тем более абсолютную парализованность сустава. Виды оперативного вмешательства:

остеосинтез – или костный шов, применяется при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию, в разнообразных сочетаниях; при осуществлении остеосинтеза необходимо добиваться максимального качества фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного наложения шин на зубы;
сочетание накостного спицевания, и металлического костного шва через отверстия, в отломках кости – используется в случаях, кода линия разлома находится ближе к головке мыщелкового отростка; здесь применение костного шва малоэффективно из-за малой площади оперативного поля;
комбинированное закрепление путем введения в полость кости металлического фиксатора и накостном наложении удерживающих пластин в зоне перелома, закрепленных металлическими шурупами – осуществляется при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением суставной головки;
хирургическое приживление отломка при нарушении целостности головки либо полная ее замена соответствующими имплантатами – особо сложный вид перелома со смещением меньшего отломка за тыльную часть ветви нижней челюсти;

Читайте также: Перелом кисти перчатка

Схематическое изображение остеосинтеза при переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка

Выводы, основанные на тщательной обработке совокупной информации, об оперативных и ортопедических способах лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

Оперативное лечение нарушения целостности кости суставного отростка должно быть выполнено с максимальным качеством фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного шинирования зубов;
При операциях, связанных с наложением закрепляющих устройств и приданию суставу исходного положения необходимо использования ингаляционного способа введения наркоза через трахею;
Применение оперативного способа лечения целесообразно при переломах в области сопряжения мыщелкового отростка и шейки нижней челюсти со смещением головки сустава; либо при других обстоятельствах, исключающих использование консервативных способов лечения;
Когда линия трещины находится ближе к мыщелковому отростку, применение консервативного лечения малоэффективно вследствие сложности перелома; необходимо применение комбинированных способов крепления;
Применение метода костного шва дает гарантированно благоприятный результат, при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию разнообразных сочетаниях; При определенных условиях, описанных выше, такие повреждения мыщелкового отростка могут быть исправлены без оперативного вмешательства;

Последствия неправильного заживления

Неблагоприятные следствия неверного сращивания повреждений мыщелкового отростка височно-нижнечелюстных суставов:

деформация прикуса различной степени сложности;
неполной закрывании нижней челюсти;
нарушение жевательной функции;
ухудшение артикуляционных возможностей сустава;

Типы неправильного заживления повреждений с вывихом обоих суставов, при которых есть возможность обойтись без применения операций:

Возникновение соединительных тканей в месте перелома между головкой отростка и нижней челюстью;
То же образование, но уже с основанием черепа;
Сращивание суставной головки с отломком нижней челюсти в нефункциональном положении;
Образование ложного сустава в месте перелома;
Костное сращивание суставной головки с височной костью черепа и возникновение псевдоартроза на лини излома кости;

Необходимо отметить альтернативное лечение таких последствий вероятно только при своевременном вмешательстве на ранних стадиях развития перечисленных патологий.

Источник

Повышение качества лечения больных с переломами нижней челюсти является одной из насущных задач челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. В этой связи наиболее актуальной остается задача реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. В отечественной и зарубежной литературе представлены различные способы фиксации костных фрагментов у этой категории больных. В доступной литературе нам не удалось обнаружить единого алгоритма медицинской реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

Проведен ретроспективный анализ лечения 156 больных с переломами мыщелкового отростка в возрасте от 18 до 70 лет. Мужчин было 98, женщин — 58. В зависимости от данных клинического и рентгенологического исследования по уровню локализации переломов нижней челюсти и характера смещения костных отломков все больные были разделены на следующие группы:

1-я группа — больные с переломами мыщелкового отростка со смещением малого отломка кнаружи без вывиха головки из суставной впадины (42 человека);
2-я группа — больные с переломами у основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка кнутри либо вперед без вывиха мыщелкового отростка (26 человек);
3-я группа — больные с экстракапсулярными переломами мыщелкового отростка с смещением отломка мыщелка кнутри или вперед и его вывихом (64 человека);
4-я группа — больные с очень высокими или внутрисуставными переломами мыщелкового отростка со смещением или без смещения (24 человека)

В соответствии с данными проведенного нами исследования обоснован и разработан рациональный алгоритм реабилитации пациентов с переломами мыщелкового отростка в зависимости от локализации перелома и характера смещения костных фрагментов.

Для больных 1-й группы целесообразно применять традиционные способы лечения, основанные на наложении индивидуально смоделированных шин с зацепными петлями и при использовании межчелюстной резиновой прокладки для репозиции костных фрагментов путем наложения межчелюстной резиновой тяги. При невозможности репозиции костных фрагментов с помощью консервативных методов, как правило, при обращении больных в отдаленные сроки после травмы целесообразно использовать хирургические методы остеосинтеза проволочным швом или мини-пластинами с винтами. Хирургический доступ при лечении больных с переломами нижней челюсти, на наш взгляд, необходимо проводить из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти. Это доступ легко осуществим технически и не сопровождается осложнениями при правильном его выполнении.

У больных 2-й группы осуществить репозиции малого фрагмента возможно только после проведения вертикальной субкондиллярной остеотомии ветви нижней челюсти. Необходимо выделить остеотомированный фрагмент заднего края нижней челюсти, репонировать смещенный отломок мыщелкового отростка и фиксировать их в правильном положении после реплантации заднего края ветви нижней челюсти при помощи проволочных швов или мини-пластинами и винтами.

При лечении больных 3-й группы также целесообразно провести вертикальную субкондилярную остеотомию ветви нижней челюсти и удалить остеотомированный фрагмент заднего края. При этом открывается хороший обзор операционного поля, что позволяет выявить смещенный фрагмент мыщелка нижней челюсти и провести ее экзартикуляцию. Затем на операционном столе проводят остеосинтез мыщелка с резецированным участком края нижней челюсти. Воссозданный аутотрансплантат реплантируют в суставную впадину и фиксируют в правильном положении к ветви нижней челюсти, накладывают кисетообразный шов на суставную капсулу.

При лечении больных 4-й группы необходимо предупредить развитие фиброзного или костного анкилоза в отдаленный срок наблюдения, который может развиваться у больных с внутрисуставными переломами мыщелка. Хирургическое вмешательство выполняют в той же последовательности, что при лечении у больных 2-й и 3-й групп. После выделения заднего края нижней челюсти проводят экзартикуляцию мыщелка либо удаляют все его костные фрагменты. На удаленном фрагменте заднего края ветви и мыщелкового отростка формируют с помощью фрезы суставную головку, которая, естественно, по своим размерами будет меньше. Смоделированный фрагмент мыщелкового отростка реплантируют в суставную впадину и фиксируют к ветви нижней челюсти с помощью швов и мини-винтов.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что для восстановления анатомо-функционального состояния нижней челюсти необходим адекватный выбор хирургического вмешательства в зависимости от локализации линии перелома и характера смещения костного фрагмента. Отдаленные результаты лечения данной категории больных свидетельствуют о высокой эффективности применяемых способов хирургического лечения, позволяющих получить эстетические и функциональные результаты.

М.Н. Аверьянов, В.И. Гунько

Российский университет дружбы народов>

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Диагностика, последующее адекватное лечение и реабилитация детей с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти является одной из актуальных задач детской челюстно-лицевой хирургии. Об этом свидетельствует высокая частота расхождений первичного диагноза (до 25-30 %), а также большая вероятность возникновения таких тяжелых последствий, как недоразвитие нижней челюсти, вторичный део^ормирующий остеоартроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

За период с 1994 по 2003 год наблюдалось 360 детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. У 275 пациентов (76,4 %) было одностороннее повреждение, у 85 (23,6 %) — двустороннее. Таким образом, всего выявлено 488 переломов. 294 ребенка (81,6 %) получили консервативное лечение, остальные 66 (18,4%) — хирургическое (85 оперативных вмешательств). Соотношение частоты травмы у мальчиков и девочек — 1,25 :1. Наибольшая частота приходится на возрастной период 7-12 лет — 51,2 %. Группа детей грудного возраста составляет 1,7 %. Около 40 % обследованных детей имели сопутствующие аномалии прикуса.

При госпитализации ребенка с травмой нижней челюсти или подозрением на нее в приемном отделении проводилось общепринятое рентгенологическое исследование: рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с 2-х сторон и в носо-лобной проекции. При дальнейшем обследовании в стационаре выполнялась ортопантомография. При сложных переломах для уточнения характера повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и степени смещения костных фрагментов выполнялась компьютерная томография (КТ). Во всех случаях при КТ получена важная дополнительная информация.

Существенную помощь для получения полного представления о взаимном расположении костных фрагментов, что необходимо для планирования лечения, оказывала объемная реконструкция (ЗБ-реконструкция), получаемая при КТ-изображении. Использовалась программа объемной реконструкции изображения, входящая в программное обеспечение КТ или программа для персонального компьютера Mimics (Бельгия). Получение этих реконструкций не требует проведения дополнительных рентгенологических исследований и поэтому исключает дополнительную лучевую нагрузку на пациента.

Информативным при травме мыщелкового отростка нижней челюсти оказалось ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить состояние параоссальных и параартикулярных мягких тканей, изучить наружную (обращенную к ультразвуковому датчику) поверхность ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Это дает возможность выявить даже незначительное смещение отломков, в том числе — угловую деформацию при переломе по типу «зеленой ветки».

Лечение детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти традиционно проводилось консервативными и хирургическими методами. Показаниями к оперативному лечению являлись выраженное нарушение анатомии мыщелкового отростка, приводящее к снижению суставной высоты, значительное нарушение функции нижней челюсти с ограничением амплитуды ее движений, нарушение окклюзии, устойчивое к примененным консервативным мероприятиям.

Хирургическое лечение проводилось под интубационным наркозом. Оно заключалось в ревизии мыщелкового отростка нижней челюсти, его репозиции или реплантации с последующим металлостеосинтезом. В качестве фиксатора использовались: титановая лигатура, титановые минипластины фирмы «Конмет» (Россия) и фирмы «Магглп» (Германия), спица Киршнера. Применялись три вида хирургических доступов — подчелюстной, зачелюстной и предушный. Межчелюстная фиксация в первые две недели послеоперационного периода обеспечивалась назубными шинами с зацепными петлями, либо альвеолярными винтами.

На 3-4-й день металлическая лигатура заменялась на эластичные тяги. В конце второй недели тяги удалялись, разрешалась легкая функциональная нагрузка. На 7-8-е сутки после снятия швов и окончания курса противовоспалительной терапии больные выписывались из стационара и переводились на диспансерное наблюдение. Осмотр проводился через 7,14 дней, 3-6-12 месяцев после выписки, далее — ежегодно, до достижения ребенком 15-летнего возраста. Проводилось контрольное рентгенологическое исследование, велась фотодокументация.

В случаях переломов по типу «зеленой ветки» и переломов с незначительным смещением, при условии сохранения непрерывности кортикального слоя, применялась пращевидная повязка сроком на 7-12 дней, щадящая диета — 21 день, магнитолазерная терапия — 5-6 процедур. При внутрисуставных компрессионных переломах с незначительным смещением костных фрагментов, переломах на уровне шейки и основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка применялся бимаксиллярный блок.

Последний изготавливался из самотвердеющей пластмассы «Протакрил-М». Использовались пращевидные повязки в первые 7-12 дней. Время шинирования 21-30 дней. Бимаксиллярный блок изготавливался прямым методом на стороне с неподвижными зубами и максимальным окклюзионным контактом. Данный вид шинирования обеспечивает достаточную иммобилизацию нижней челюсти, что предупреждает вторичное смещение малого костного фрагмента.

ЭМГ собственно жевательных, височных мышц и мышц диафрагмы полости рта была проведена группе из 22-х детей возрастом от 6 до 15 лет в сроки 1-3-6 месяцев после проведенного лечения. У всех обследованных детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти, отмечалось нарушение биоэлектрической активности (БЭА) в собственно жевательных и височных мышцах.

Полученные при ЭМГ данные свидетельствовали о глубоких функциональных изменениях жевательных мышц, что необходимо учитывать на этапе реабилитации. У оперированных детей эти изменения были более выраженными по сравнению с детьми, получившими консервативное лечение.

С целью восстановления и координации функциональной активности мышц использовался вариант гнатотренинга, включающий в себя гимнастику для жевательных мышц и миотренинг с использованием жевательной резинки.

Важным и обязательным этапом реабилитации детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти на фоне существующих зубо-челюстных аномалий, является ортодонтическое лечение.

Таким образом, выполненное исследование показало необходимость проведения компьютерной томографии детям с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти, так как диагностическая ценность данного метода значительно выше традиционной ортопантомографии. Ультразвуковое исследование дополняет рентгенологическое обследование и может применяться в качестве альтернативного метода диагностики. Электромиография жевательных мышц необходима для планирования индивидуальной реабилитационной программы.

Смирнов Д. Ф., Рогинский В. В., Надточий А. Г., Седых А. А., Лакшина Т. А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник