Перелом мыщелка затылочной кости судебная медицина
КТ МРТ….это,конечно, хорошо (Саахов). Короче, читайте сами, нарыл в БЕЗДОННОЙ:
«Преемник»
МРТ- самый роковой метод после приговора Военного Трибунала. Он так же неумолим, как Терминатор, сразу и навсегда ломает человеческие судьбы, и недаром само чудо-устройство напоминает собой высокотехнологичную гильотину. Чик- и всё, тело отдельно, башка отдельно… следующий!
Когда я работал травматологом во взрослой поликлинике КБ#8 ФМБА РФ, моим преемником был д-р Б. Употребляю слово «преемник» не в смысле традиционной передачи кресла в отдельно взятой стране. После завершения острого периода- спадения отёка, заживления раны, или снятия гипса в моём кабинете, больной направлялся для дальнейшего лечения в Отделение Реабилитации, к травматологу сей обособленной конторы. Им-то и был Б. То есть, преемник продолжал лечение, используя обширный потенциал физио-функциональных методов. При этом Александр Егорович сам проводил Экспертизу Нетрудоспособности, продлевая Листки Нетрудоспособности- при временной ея утрате, али оформляя Посыльной Лист во МСЭ при утрате стойкой.
Б. был лет 70, ещё крепкий старик Розенбом, один из двоих выживших травматологов в КБ#8 ФМБА РФ после переименования её из МСО#8 3-го ГУ МЗ СССР. То есть, я помнил его 40-летним оптимистом и весельчаком, членом КПСС, к которому я, тогда лопоухий интерн-общий хирург, просился на операции и дежурства. Именно Б. научил меня тогда правилно «смотреть колено», т.е. проверять целостность связок коленного сустава после травмы, исключая их разрывы, всякие там «выдвижные ящики», чем я потом успешно пользовался в практике.
Б. меня не вспомнил, или сделал вид, что не вспомнил. Но контакт вроде бы мы установили и начали работать. Хотя медсёстры предупреждали о крутом норове преемника. Но я помню только хорошее и всегда «склонен видеть деревья».
Тут, значит, обращается работающий больной 25 лет, получивший травму в Москве два дня тому- традиционно подвернул голень. В Белокаменной ему оказали помощь, с диагнозом «Гемартроз, растяжение связок коленного сустава» наложили лонгету и открыли ЛН. В Наукограде жена больного первым же делом потащила его на МРТ в Институт Медицинской Радиологии, по огромному блату- без очереди, но за деньги. ПРИГОВОР- «Полный разрыв передней крестообразной связки. Разрыв ББК (полный). Субкапсулярный разрыв внутреннего мениска (по типу ручки лейки)». Полный триадец.
Во как.
При осмотре- небольшой отёк, надколенник не баллотирует, варус тест и вальгус стресс отрицательны, симптомы выдвижных ящиков отрицательны, симптомы Байкова и Чаклина отрицательны. Движения в суставе ограничены, болезненны.
Деньги, истраченные на МРТ, похоже, были последними. Зарплата 20 000 р/мес. Двое детей. Жена в декретном отпуске. Операции боится.
Оценив обстановку, я позволил себе усомнится в безгрешности МРТ и необходимости операции. Обьяснил свою точку зрения больному и жене-медсестре. Сказал, что трёх недель в гипсовой лонгете и костылей будет вполне достаточно, чтобы вернуться к труду- после разработки, разумеется. Потратил уйму времени, установил раппорт, что делаю лишь в исключителных случаях, но убедил обоих. Сердечно благодарили. Молодёжь отнюдь не безнадёжна, умилился я.
Больной (очкастый полуинтеллигентный тип, «небыдло») исправно ходил на костылях, я продлевал ему больничный, всё шло гладко. На 21 день я прекратил иммобилизацию, проверил целостность связок… и рутинно направил его реабилитироваться к «альтер геноссе» Б. с непродлённым ЛН. Сердечно простились. Настроение было приподнятым, что редко случалось со мной на новом месте работы.
Но расстались мы ненадолго. Через 10 минут полуинтеллигент вместе с женой снова сидели в моём кабинете, ужасно фрустрированные- Б. на них наорал и выгнал! Амбулаторную карту вместе с ЛН отшвырнул!! Очень удивившись, я пошёл к пожилому коллеге разбираться.
Не глядя мне в глаза, старик Розенбом обьявил, что больного с разрывом связок он нипочём не возьмёт на реабилитацию. На моё возражение, что никакого разрыва нет, и мой диагноз иной, Б. ответил, что он читал протокол МРТ. Дык клинически… вякнул я. Клинически я не имею права, оказывается, когда есть заключение МРТ- ответил он. Дык как же это так, Александр Егорович? Вы же сами меня учили, что… Когда это я тебя такому учил? В Перестройку… Тю, ну ты вспомнил! Заруби себе на носу- МРТ- САМЫЙ ТОЧНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ. Раз пишут разрыв- значит, разрыв. Клиникой твоей везде лишь подотрутся. В Калугу его, на артроскопию. Потом только ко мне. Усёк, Соколов? Смирнаа! Кругом! Шагом марш на своё рабочее место!!
Что делать, раз пожалел, пришлось мне самому, матерясь и кусая ногти, проводить реабилитацию. Но мне супруги уже не верили, сердечность улетучилась, несмотря на стойкое клиническое улучшение, приведшее к исчезновению болей и полному восстановлению опорности, обьёма движений и функции ходьбы. Сроки утраты временной нетрудоспособности составили 6 недель.
Я их случайно встретил месяца через два- всё семейство выглядело вполне счастливым, папа не хромал, активно бегал с детьми. Несмотря на то, что мы столкнулись, как говорится, «нос к носу», небыдло и не подумало поздороваться.
Впрочем, меня уже рассчитывали по собственному желанию, да и билет на «Катарские авиалинии» лежал в кармане, так что я не сильно огорчился.
Источник
Лучевая диагностика перелома мыщелка затылочной кости
а) Определения:
• Травматические костные изменения мыщелков затылочной кости
б) Визуализация:
1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Линия просветления в области мыщелка затылочной кости на КТ ± смещенный костный фрагмент
• Локализация:
о Один или оба мыщелка затылочной кости
• Морфология:
о Линейный, оскольчатый или отрывной типы переломов
• Анатомия мыщелков затылочной кости:
о Ориентированы косо, в горизонтальной плоскости направлены вперед и внутрь
о Наиболее узкой является центральная часть мыщелков, каудальная часть отличается наклоном в направлении снаружи внутрь
о Атланто-затылочные суставы-это чашеобразные сочленения выпуклых суставных поверхностей мыщелков затылочной кости и вогнутых верхних суставных поверхностей атланта:
– Во фронтальной плоскости суставы характеризуются наклоном суставных поверхностей в нижне-медиальном направлении
о В основании каждого мыщелка затылочной кости находится подъязычный канал (передний мыщелковый канал), содержащий в себе подъязычный нерв (12 пара ЧМН)
о Кнаружи от мыщелка и подъязычного канала и кзади от канала сонной артерии располагается яремное отверстие:
– В нервной части этого отверстия располагается 9 ЧМН и нижний каменистый синус
– Сосудистая часть содержит 10 и 11 ЧМН, луковицу яремной вены
о Сустав заключен в фиброзную капсулу, волокна которой вплетаются в заднюю и переднюю атланто-затылочные мембраны
о Крыловидные связки соединяют верхне-наружные поверхности зубовидного отростка с медиальными поверхностями мыщелков:
– Эти связки отличаются значительной прочностью, поэтому зачастую они отрываются с костными фрагментами, нежели чем рвутся на протяжении
– Они стабилизируют боковое сгибание и ротацию головы, ограничивая соответствующие движения черепа относительно атланта
о Текториальная мембрана прикрепляется к телам С2 и СЗ позвонков, зубовидному отростку и переднему краю большого затылочного отверстия:
– Она представляет собой краниальное продолжение ЗПС
– Ограничивает разгибание, сгибание и вертикальное смещение головы
о Клиническая симптоматика переломов мыщелков затылочной кости определяется взаимоотношением их с многочисленными окружающими сосудисто-нервными образованиями:
– Компрессия или тракционное повреждение корешков
– Прямое повреждение ствола мозга или сосудистых образований
2. Рентгенологические данные перелома мыщелка затылочной кости:
• Рентгенография
о Отличается крайне низкой чувствительностью (согласно данным одного из исследований, переломы мыщелков затылочной кости не были обнаружены рентгенологически ни у одного из 51 пациента с этими переломами), что связано со следующими факторами:
– Прямая проекция → мыщелки экранированы затылочной костью и верхней челюстью
– Боковая проекция → мыщелки экранированы сосцевидными отростками
– Рентгенограмма через открытый рот → сложно выполнить у пациентов, находящихся без сознания, интубированных и пациентов в тяжелом состоянии
о Можно косвенно заподозрить при обнаружении отека превертебральных мягких тканей
3. Флюороскопия:
• Флюороскопия в положении сгибания/разгибания позволяет оценить стабильность атланто-затылочного сочленения и выявить признаки нестабильности:
о Исследование следует проводить только после КТ, что позволит исключить случайное смещение фрагментов недиагностированного перелома при сгибании/разгибании
4. КТ перелома мыщелка затылочной кости:
• Костная КТ:
о Прямая визуализация переломов мыщелков затылочной кости о ± сочетанные переломы основания черепа, атланта и/или осевого позвонка
о ± атланто-затылочный подвывих
• КТ-ангиография:
о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна
5. МРТ:
• STIR:
о Подвывих в атланто-затылочном сочленении, повреждение крыловидных связок, выпот в полости сустава
о Отек костного мозга:
– В острейший период может быть выражен минимально
о Отек превертебральных тканей или выйной связки
о ± отек и кровоизлияния в спинном мозге
о ± экстрадуральные, субдуральные кровоизлияния в области большого затылочного отверстия
• МР-ангиография:
о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна
6. Ангиография:
• Прямая контрастная ангиография используется в тех случаях, когда КТ/МР-ангиография не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Мультидетекторная бесконтрастная костная КТ о МРТ для оценки состояния мягких тканей
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовые (< 1 мм) аксиальные КТ-изображения в костном режиме с последующей реконструкцией:
– Очень информативны в диагностическом плане сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции
о Протокол МРТ: обязательны сагиттальные и фронтальные МР-сканы в режиме STIR
(Слева) КТ, аксиальный срез: отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости, фрагмент смещен медиально.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента также определяется небольшой отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости. Также здесь виден косой перелом правой боковой массы С3.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Добавочные центры оссификации:
• Располагаются кпереди от мыщелков затылочной кости
• Имеют хорошо выраженные кортикальный слой
2. Патологические изменения костного мозга:
• Инфекционное поражение: остеомиелит
• Опухолевое поражение:
о Метастатические очаги
о Первичные опухоли
• Воспалительные изменения: ревматоидный артрит
(Слева) КТ, аксиальный срез: отрыв правого мыщелка затылочной кости, фрагмент которого ротирован и смещен вниз и медиально, располагаясь над зубовидным отростком.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента определяется отрыв правого мыщелка затылочной кости, который смещен вниз и медиально и располагается над верхушкой зубовидного отростка.
г) Патология:
1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:
• Этиология:
о Высокоэнергетическая закрытая травма, наиболее часто в результате ДТП
о Травмы КВС часто возникают при срабатывании подушек безопасности автомобиля
• Сочетанные травмы:
о Внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга
о Переломы шейного отдела позвоночника (обычно С1 и С2)
о Травмы груди, органов брюшной полости и конечностей
2. Стадирование, степени и классификация перелома мыщелка затылочной кости:
• Классификация Anderson и Montesano (1988):
о Тип I: оскольчатый перелом:
– Возникает вследствие действия аксиальной нагрузки с ипсилатеральным сгибательным компонентом; вдавленный характер перелома:
Оскольчатый перелом мыщелка затылочной кости без смещения фрагментов
– Встречается наиболее редко
о Тип II: является продолжением перелома основания черепа, обычно возникает вследствие прямого удара:
– Интактные крыловидные связки и текториальная мембрана сохраняют стабильность КВС
о Тип III: отрывной перелом фрагмента мыщелка:
– Отрыв нижне-медиального края мыщелка затылочной кости, обычно в результате форсированного сгибания и ротации в противоположную сторону
– Иногда можно увидеть медиальное смещение фрагмента, частичный или полный разрыв текториальной мембраны или противоположной крыловидной связки.
– Может иметь место повреждение нижней части ската
– Встречается наиболее часто (75%)
• Классификация Tulli (1997):
о Тип 1 (наиболее распространенный): перелом без смещения, стабильный
о Тип 2А: перелом со смещением и сохранением целостности связок, стабильный
о Тип 2В: перелом со смещением при наличии любого одного или более рентгенологического критерия нестабильности:
– Аксиальная ротация атланто-затылочного комплекса в ту или иную сторону >8°
– Смещение атланто-затылочного комплекса > 1 мм
– Смещение С1 относительно С2 > 7 мм
– Аксиальная ротация С1 относительно С2 в ту или иную сторону > 45°
– Смещение комплекса С1-С2 >4 мм
– Расстояние между задней поверхностью тела С2 и задней дугой С1 < 13 мм
– Разрыв поперечной связки с МР-признаками ее несостоятельности
• Классификация Hanson (2001):
о Основой является классификация Anderson и Montesano
о III тип перелома дополнительно подразделяется на стабильный и нестабильный
(Слева) КТ фронтальный срез (костный режим): симметричные двусторонние отрывные переломы мыщелков затылочной кости, при этом фрагменты мыщелков располагаются ниже и позади основной части мыщелков. Здесь же отмечается расширение суставной щели атланто-затылочных суставов, что свидетельствует о наличии атланто-затылочной дислокации.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе показана часть оскольчатого перелома затылочной кости в той зоне, где он распространяется на край левого мыщелка затылочной кости и подъязычный канал.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина перелома мыщелка затылочной кости:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Имеющаяся у пациента клиника обычно определяется в первую очередь тяжестью травмы головы
о Клиника поражения черепных нервов (ЧМН) (до 30%):
– Один или более ЧМН (9-12 пара, наиболее часто – 12 пара)
– В 40% случаев неврологический дефицит со стороны ЧМН манифестирует через несколько дней или месяцев после травмы, что возможно связано с миграцией костных фрагментов или формированием костной мозоли
– Синдром Колле-Сикара = тотальный неврологический дефицит со стороны 9-12 пар ЧМН
о Боль в подзатылочной области, ограничение движений головы
• Другие симптомы/признаки:
о Дисфагия вследствие заглоточной гематомы
о Спастическая кривошея на фоне сопутствующего атланто-аксиального ротационного подвывиха
о Геми- или тетрапарез
о Ишемия головного мозга в вертебробазилярном бассейне
• Внешний вид пациента:
о Каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить у пациента перелом мыщелка затылочной кости, нет
о У большинства пациента отмечается легкое/умеренное угнетение сознания (ШКГ), связанное с черепно-мозговой травмой
2. Демография:
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Частота переломов мыщелков затылочной кости у пациентов с высокоэнергетической травмой может достигать 19%:
– Истинные цифры, касающиеся частоты этих травмы, до сих пор неизвестны
о В настоящее время наблюдается увеличение частоты публикаций, посвященных этой проблеме, что скорее всего связано с повсеместным распространением КТ и МРТ
3. Течение заболевания и прогноз:
• Функциональные исходы после одностороннего повреждения ЧМН обычно благоприятные
• Основным фактором, определяющим исходы лечения, является травма головы
• Несмотря на хорошую консолидацию перелома, особенно при III типе переломов, у пациентов может сохраняться ограничение и болезненность движений в КВС:
о У детей обычно наступает хорошая консолидация перелома с восстановлением полного объема безболезненных движений в КВС
4. Лечение перелома мыщелка затылочной кости:
• Согласно классификации Anderson и Montesano:
о Типы I и II считаются стабильными (текториальная мембрана и противоположная крыловидная связка интактны):
– Лечение консервативное → жесткий или полужесткий воротник
о Тип III при сопутствующем повреждении связок является потенциально нестабильным повреждением:
– Оценка стабильности повреждения → сгибание/разгибание
– Иммобилизация жестким воротником, гало-аппаратом или хирургическая стабилизация
• Согласно классификации Tulli:
о Тип 1: специального лечения не требуется
о Тип 2А: может быть показана иммобилизация жестким воротником
о Тип 2В: хирургическая стабилизация или иммобилизация гало-аппаратом
• Необходимость хирургического лечения остается спорным вопросом:
о Возможные показания → необходимость декомпрессии сосудисто-нервных образований и/или стабилизации о В качестве метода хирургической стабилизации обычно выбирается задний спондилодез (окципитоатланто-аксиальный спондилодез)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, переломы мыщелков затылочной кости легко могут быть пропущены
ж) Список использованной литературы:
1. Theodore N et al: Occipital condyle fractures. Neurosurgery. 72 Suppl 2:106-13, 2013
2. Maddox JJ et al: Non-operative Treatment of Occipital Condyle Fractures: An Outcomes Review of 32 Fractures. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2012
3. Malham GM et al: Occipital condyle fractures: incidence and clinical follow-up at a level 1 trauma centre. Emerg Radiol. 16(4):291-7, 2009
4. Maserati MB et al: Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management. J Neurosurg Spine. 11 (4):388-95, 2009
5. Momjian S et al: Occipital condyle fractures in children. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 38(5):265-70, 2003
– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019
Источник
РГ и КТ. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника.
Тема достаточно актуальна, потому что сопутствует т.н. «высокоэнергетической» травме, в частности автодорожной, и особенно мотоциклетной Эти повреждения лучше видны на КТ, но и на рентгене кое-что тоже можно увидеть. На русском языке это достаточно хорошо отражено в двух статьях Э.А. Рамиха из Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии:
Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения. Э.А. Рамих. Хирургия позвоночника, 3 / 2004 (c. 8–19) https://rus.neicon.ru:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/8611/SpineSurgery_3_p008-019.pdf?sequence=1 Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения. Э.А. Рамих. Хирургия позвоночника, 1 / 2005 (c. 25–44) https://CyberLeninka.ru/article/n/povrezhdeniya-verhnego-sheynogo-otdela-pozvonochnika-diagnostika-klassifikatsii-osobennosti-lecheniya.pdf
Анатомия. Суставы кранио-вертебральной и верхне-шейной области в основном плоские, и стабильность обепечивается т.н. подзатылочными связками.
Покровная мембрана (связка) и крыловидные связки (натянутые между боковыми поверхностями зубовидного отростка аксиса и внутренними поверхностями затылочной кости) обеспечивают наибольшую стабильность атланто-затылочного сустава и повреждение этих связок приводит к кранио-вертебральной нестабильности из-за присущей ей низкой костной стабильности..
Покровная мембрана (membrana tectoria) — является продолжением задней продольной связки в направлении переднего края большого отверстия, где переходит в надкостницу костей основания черепа и твердую мозговую оболочку.
Задняя (membrana atlantooccipitalis posterior) — находится между задней дугой атланта и задней окружностью большого затылочного отверстия.
Крыловидные связки, натянуты между боковыми поверхностями зубовидного отростка аксиса и внутренним поверхностями БЗО (рядом с затылочными мыщелками), лежат по обе стороны апикальной (верхушечной — lig. apicis dentis, идет от верхушки зуба) связки. Они являются парными связками, которые очень сильны и ограничивают поворот головы.
Крестообразная связка атланта (lig. cruciforme atlantis) — расположена между зубом и покровной мембраной. Включает в свой состав:
— продольные пучки (fasciculi longitudinales) — направляются от тела осевого позвонка к переднему краю большого отверстия позади зуба и lig.apicis dentis;
— поперечная связка (lig.transversum atlantis) — натянута между боковыми массами атланта и охватывает зуб осевого позвонка сзади.
1. Атланто-затылочная травматическая диссоциация/дислокация (AOD — Atlanto-occipital dissociation)
на английском https://radiopaedia.org/articles/atlanto-occipital-dissociation-injuries и https://book-med.info/dislocation/13601
Типы диссоциации по Traynelis et al. Тип 1 — передний, тип 2 — вертикальный, тип 3 — задний.
На рентгене это может выглядеть так:
Источник статьи: https://radiomed.ru/publications/rg-i-kt-povrezhdeniya-verhnego-sheynogo-otdela-pozvonochnika
Перелом мыщелка затылочной кости судебная медицина
а) Определения:
• Травматические костные изменения мыщелков затылочной кости
1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Линия просветления в области мыщелка затылочной кости на КТ ± смещенный костный фрагмент
• Локализация:
о Один или оба мыщелка затылочной кости
• Морфология:
о Линейный, оскольчатый или отрывной типы переломов
• Анатомия мыщелков затылочной кости:
о Ориентированы косо, в горизонтальной плоскости направлены вперед и внутрь
о Наиболее узкой является центральная часть мыщелков, каудальная часть отличается наклоном в направлении снаружи внутрь
о Атланто-затылочные суставы-это чашеобразные сочленения выпуклых суставных поверхностей мыщелков затылочной кости и вогнутых верхних суставных поверхностей атланта:
— Во фронтальной плоскости суставы характеризуются наклоном суставных поверхностей в нижне-медиальном направлении
о В основании каждого мыщелка затылочной кости находится подъязычный канал (передний мыщелковый канал), содержащий в себе подъязычный нерв (12 пара ЧМН)
о Кнаружи от мыщелка и подъязычного канала и кзади от канала сонной артерии располагается яремное отверстие:
— В нервной части этого отверстия располагается 9 ЧМН и нижний каменистый синус
— Сосудистая часть содержит 10 и 11 ЧМН, луковицу яремной вены
о Сустав заключен в фиброзную капсулу, волокна которой вплетаются в заднюю и переднюю атланто-затылочные мембраны
о Крыловидные связки соединяют верхне-наружные поверхности зубовидного отростка с медиальными поверхностями мыщелков:
— Эти связки отличаются значительной прочностью, поэтому зачастую они отрываются с костными фрагментами, нежели чем рвутся на протяжении
— Они стабилизируют боковое сгибание и ротацию головы, ограничивая соответствующие движения черепа относительно атланта
о Текториальная мембрана прикрепляется к телам С2 и СЗ позвонков, зубовидному отростку и переднему краю большого затылочного отверстия:
— Она представляет собой краниальное продолжение ЗПС
— Ограничивает разгибание, сгибание и вертикальное смещение головы
о Клиническая симптоматика переломов мыщелков затылочной кости определяется взаимоотношением их с многочисленными окружающими сосудисто-нервными образованиями:
— Компрессия или тракционное повреждение корешков
— Прямое повреждение ствола мозга или сосудистых образований
2. Рентгенологические данные перелома мыщелка затылочной кости:
• Рентгенография
о Отличается крайне низкой чувствительностью (согласно данным одного из исследований, переломы мыщелков затылочной кости не были обнаружены рентгенологически ни у одного из 51 пациента с этими переломами), что связано со следующими факторами:
— Прямая проекция → мыщелки экранированы затылочной костью и верхней челюстью
— Боковая проекция → мыщелки экранированы сосцевидными отростками
— Рентгенограмма через открытый рот → сложно выполнить у пациентов, находящихся без сознания, интубированных и пациентов в тяжелом состоянии
о Можно косвенно заподозрить при обнаружении отека превертебральных мягких тканей
3. Флюороскопия:
• Флюороскопия в положении сгибания/разгибания позволяет оценить стабильность атланто-затылочного сочленения и выявить признаки нестабильности:
о Исследование следует проводить только после КТ, что позволит исключить случайное смещение фрагментов недиагностированного перелома при сгибании/разгибании
4. КТ перелома мыщелка затылочной кости:
• Костная КТ:
о Прямая визуализация переломов мыщелков затылочной кости о ± сочетанные переломы основания черепа, атланта и/или осевого позвонка
о ± атланто-затылочный подвывих
• КТ-ангиография:
о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна
5. МРТ:
• STIR:
о Подвывих в атланто-затылочном сочленении, повреждение крыловидных связок, выпот в полости сустава
о Отек костного мозга:
— В острейший период может быть выражен минимально
о Отек превертебральных тканей или выйной связки
о ± отек и кровоизлияния в спинном мозге
о ± экстрадуральные, субдуральные кровоизлияния в области большого затылочного отверстия
• МР-ангиография:
о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна
6. Ангиография:
• Прямая контрастная ангиография используется в тех случаях, когда КТ/МР-ангиография не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Мультидетекторная бесконтрастная костная КТ о МРТ для оценки состояния мягких тканей
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовые (
(Слева) КТ, аксиальный срез: отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости, фрагмент смещен медиально.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента также определяется небольшой отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости. Также здесь виден косой перелом правой боковой массы С3.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Добавочные центры оссификации:
• Располагаются кпереди от мыщелков затылочной кости
• Имеют хорошо выраженные кортикальный слой
2. Патологические изменения костного мозга:
• Инфекционное поражение: остеомиелит
• Опухолевое поражение:
о Метастатические очаги
о Первичные опухоли
• Воспалительные изменения: ревматоидный артрит
(Слева) КТ, аксиальный срез: отрыв правого мыщелка затылочной кости, фрагмент которого ротирован и смещен вниз и медиально, располагаясь над зубовидным отростком.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента определяется отрыв правого мыщелка затылочной кости, который смещен вниз и медиально и располагается над верхушкой зубовидного отростка.
1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:
• Этиология:
о Высокоэнергетическая закрытая травма, наиболее часто в результате ДТП
о Травмы КВС часто возникают при срабатывании подушек безопасности автомобиля
• Сочетанные травмы:
о Внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга
о Переломы шейного отдела позвоночника (обычно С1 и С2)
о Травмы груди, органов брюшной полости и конечностей
2. Стадирование, степени и классификация перелома мыщелка затылочной кости:
• Классификация Anderson и Montesano (1988):
о Тип I: оскольчатый перелом:
— Возникает вследствие действия аксиальной нагрузки с ипсилатеральным сгибательным компонентом; вдавленный характер перелома:
Оскольчатый перелом мыщелка затылочной кости без смещения фрагментов
— Встречается наиболее редко
о Тип II: является продолжением перелома основания черепа, обычно возникает вследствие прямого удара:
— Интактные крыловидные связки и текториальная мембрана сохраняют стабильность КВС
о Тип III: отрывной перелом фрагмента мыщелка:
— Отрыв нижне-медиального края мыщелка затылочной кости, обычно в результате форсированного сгибания и ротации в противоположную сторону
— Иногда можно увидеть медиальное смещение фрагмента, частичный или полный разрыв текториальной мембраны или противоположной крыловидной связки.
— Может иметь место повреждение нижней части ската
— Встречается наиболее часто (75%)
• Классификация Tulli (1997):
о Тип 1 (наиболее распространенный): перелом без смещения, стабильный
о Тип 2А: перелом со смещением и сохранением целостности связок, стабильный
о Тип 2В: перелом со смещением при наличии любого одного или более рентгенологического критерия нестабильности:
— Аксиальная ротация атланто-затылочного комплекса в ту или иную сторону >8°
— Смещение атланто-затылочного комплекса > 1 мм
— Смещение С1 относительно С2 > 7 мм
— Аксиальная ротация С1 относительно С2 в ту или иную сторону > 45°
— Смещение комплекса С1-С2 >4 мм
— Расстояние между задней поверхностью тела С2 и задней дугой С1
(Слева) КТ фронтальный срез (костный режим): симметричные двусторонние отрывные переломы мыщелков затылочной кости, при этом фрагменты мыщелков располагаются ниже и позади основной части мыщелков. Здесь же отмечается расширение суставной щели атланто-затылочных суставов, что свидетельствует о наличии атланто-затылочной дислокации.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе показана часть оскольчатого перелома затылочной кости в той зоне, где он распространяется на край левого мыщелка затылочной кости и подъязычный канал.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина перелома мыщелка затылочной кости:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Имеющаяся у пациента клиника обычно определяется в первую очередь тяжестью травмы головы
о Клиника поражения черепных нервов (ЧМН) (до 30%):
— Один или более ЧМН (9-12 пара, наиболее часто — 12 пара)
— В 40% случаев неврологический дефицит со стороны ЧМН манифестирует через несколько дней или месяцев после травмы, что возможно связано с миграцией костных фрагментов или формированием костной мозоли
— Синдром Колле-Сикара = тотальный неврологический дефицит со стороны 9-12 пар ЧМН
о Боль в подзатылочной области, ограничение движений головы
• Другие симптомы/признаки:
о Дисфагия вследствие заглоточной гематомы
о Спастическая кривошея на фоне сопутствующего атланто-аксиального ротационного подвывиха
о Геми- или тетрапарез
о Ишемия головного мозга в вертебробазилярном бассейне
• Внешний вид пациента:
о Каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить у пациента перелом мыщелка затылочной кости, нет
о У большинства пациента отмечается легкое/умеренное угнетение сознания (ШКГ), связанное с черепно-мозговой травмой
2. Демография:
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Частота переломов мыщелков затылочной кости у пациентов с высокоэнергетической травмой может достигать 19%:
— Истинные цифры, касающиеся частоты этих травмы, до сих пор неизвестны
о В настоящее время наблюдается увеличение частоты публикаций, посвященных этой проблеме, что скорее всего связано с повсеместным распространением КТ и МРТ
3. Течение заболевания и прогноз:
• Функциональные исходы после одностороннего повреждения ЧМН обычно благоприятные
• Основным фактором, определяющим исходы лечения, является травма головы
• Несмотря на хорошую консолидацию перелома, особенно при III типе переломов, у пациентов может сохраняться ограничение и болезненность движений в КВС:
о У детей обычно наступает хорошая консолидация перелома с восстановлением полного объема безболезненных движений в КВС
4. Лечение перелома мыщелка затылочной кости:
• Согласно классификации Anderson и Montesano:
о Типы I и II считаются стабильными (текториальная мембрана и противоположная крыловидная связка интактны):
— Лечение консервативное → жесткий или полужесткий воротник
о Тип III при сопутствующем повреждении связок является потенциально нестабильным повреждением:
— Оценка стабильности повреждения → сгибание/разгибание
— Иммобилизация жестким воротником, гало-аппаратом или хирургическая стабилизация
• Согласно классификации Tulli:
о Тип 1: специального лечения не требуется
о Тип 2А: может быть показана иммобилизация жестким воротником
о Тип 2В: хирургическая стабилизация или иммобилизация гало-аппаратом
• Необходимость хирургического лечения остается спорным вопросом:
о Возможные показания → необходимость декомпрессии сосудисто-нервных образований и/или стабилизации о В качестве метода хирургической стабилизации обычно выбирается задний спондилодез (окципитоатланто-аксиальный спондилодез)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, переломы мыщелков затылочной кости легко могут быть пропущены
ж) Список использованной литературы:
1. Theodore N et al: Occipital condyle fractures. Neurosurgery. 72 Suppl 2:106-13, 2013
2. Maddox JJ et al: Non-operative Treatment of Occipital Condyle Fractures: An Outcomes Review of 32 Fractures. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2012
3. Malham GM et al: Occipital condyle fractures: incidence and clinical follow-up at a level 1 trauma centre. Emerg Radiol. 16(4):291-7, 2009
4. Maserati MB et al: Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management. J Neurosurg Spine. 11 (4):388-95, 2009
5. Momjian S et al: Occipital condyle fractures in children. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 38(5):265-70, 2003
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019
Источник статьи: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_pereloma_michelka_zatilochnoi_kosti.html
Источник