Перелом мыщелка нижней челюсти

Возможно, ни один другой перелом нижней челюсти не создает столько противоречий, как мыщелковый и подмыщелковый переломы. Доступы к сломанному мыщелку неминуемо затрагивают области лица, где возможно повреждение лицевого нерва. В литературе описано множество доступов, включая впередиушной, внутриротовой, Risdon и сочетание доступа через наружный слуховой проход с одним из вышеупомянутых. 

Принципы лечения мыщелковых переломов остаются прежними (то есть анатомичная репозиция и стабилизация отломков). Переломы в мыщелковой и подмыщелковой областях обычно происходят по причине предсуществующей слабости шейки мыщелка. Силы, создаваемые при ударе, особенно в область симфиза и парасимфиза нижней челюсти, идут вдоль тела и ветви кости до шейки мыщелка, где их обычно достаточно для преодоления прочности кости на сжатие и возникновения перелома. 

Мыщелковые переломы можно классифицировать как интракапсулярные, когда происходит перелом самой головки мыщелка внутри окружающей ее связочной капсулы, высокие подмыщелковые и низкие подмыщелковые, которые располагаются на уровне сигмовидной вырезки. По определению, каждый из этих переломов поражает височно-нижнечелюстной сустав и, как при повреждении любого сустава, для предотвращения отдаленных последствий рекомендуется ранняя мобилизация. Если у пациента имеется перелом без смещения или с минимальным смещением и легко восстанавливается прикус, показано консервативное лечение только с мягкой диетой. 

Пациента с труднодостижимым прикусом, но с простым, минимально смещенным переломом в области мыщелка или подмыщелка, обычно лечат кратковременной мандибуломаксиллярной фиксацией тугими эластичными лентами в течение приблизительно 2 недель. После снятия мандибуломаксиллярной фиксации пациенту накладывают менее тугие эластичные ленты, помогающие сопоставляю зубы в прикус, и начинается посттравматическая физиотерапия и лечебная гимнастика. Существует несколько методов реабилитации. Однако все они, в основном, включают открытие и закрытие челюсти, а также латеральные отклонения, позволяющие пациенту открывать челюсти до их первоначального максимального межрезцового расстояния. 

Показания к открытой репозиции мыщелковых и подмыщелковых переломов включают 

(1) смещение проксимального отломка на 30° или более от оси восходящей ветви; 

(2) укорочение восходящей ветви с выдвижением фрагментов и открытым прикусом; 

(3) смещение головки мыщелка из височно-нижнечелюстной ямки; и (4) невозможность получить адекватный прикус при закрытой репозиции. 

Помимо этого, двухсторонние подмыщелковые переломы с утратой вертикальной высоты обычно являются показанием к открытой репозиции и внутренней фиксации шейки мыщелка хотя бы с одной стороны, чтобы восстановить заднюю высоту нижней челюсти. Zide и Kent сформулировали абсолютные показания к открытой репозиции переломов шейки мыщелка. Они включают 

(1) смещение мыщелка в среднюю черепную яму, 

(2) трудность достижения адекватной окклюзии путем закрытой репозиции, 

(3) латеральное внутрисуставное смещение мыщелка, и 

(4) внедрение в шейку мыщелка инородного тела, как при огнестрельном ранении. 

Как отмечалось выше, было описано много методик стабилизации переломов мыщелков. Они включают традиционную фиксацию пластинами и шурупами, прямые проволочные швы, экстракорпоральное удаление проксимального фрагмента мыщелка и фиксация пластиной дистального фрагмента, введение стягивающих шурупов и замещение мыщелка трансплантатом из ребра. Если перелом происходит ниже середины шейки, часто можно произвести внутриротовое выравнивание и репозицию перелома, стабилизацию костными щипцами с последующей чрескожной установкой пассивно адаптированной пластины на винтах. 

Автор этой главы предпочитает 2,4-мм титановые системы пластина-винт. Стандартный внутриротовой разрез проводится вдоль наружного косого гребня, и выполняется широкая диссекция надкостницы. Затем обнаруживается и репонируется костными щипцами проксимальный сегмент. В это время устанавливается дооперационная окклюзия и накладываются фиксирующие проволоки. После этого вдоль латеральной поверхности перелома, удерживаемого чрескожно введенной в отломок одной спицей Kirschner, устанавливается соответствующим образом подогнанная 2,4-мм пластина, которая прикручивается на место с помощью введенной через щеку стандартной троакарной системы. Когда это сделано, костные щипцы и мандибуломаксиллярная фиксация снимаются и проверяется прикус. Важно, чтобы во время фиксации проксимальный сегмент располагался в суставной ямке. Если мыщелок находится вне ямки и перелом фиксируется, то у пациента останется открытый задний прикус. 

В недавних сообщениях были описаны эндоскопические техники лечения мыщелковых и подмыщелковых переломов. Эндоскоп позволяет обнаружить проксимальный отломок и сдвинуть его на место. Применение эндоскопических техник в сочетании с чрескожным введением винтов имеет относительно недолгую историю, но показывает большие перспективы. Использование эндоскопа может устранить потребность в больших разрезах, позволить осмотреть отломки и предотвратить повреждение ветвей лицевого нерва. Когда хирург имеет опыт эндоскопических операций, обзор превосходен, а остальные техники фиксации пластинами остаются теми же.

Опубликовал Константин Моканов

Мыщелок — это суставная головка нижней челюсти, образующая вместе с нижнечелюстной ямкой височной кости височно-нижнечелюстной сустав. Мыщелковый отросток часть тела нижней челюсти, на которой находится головка сустава.

Механизм перелома мыщелкового отростка нижней челюсти

Виды и причины нарушения целостности мыщелкового отростка

Повреждения такого типа нередкое явление в челюстно-лицевой хирургии. Разновидности разрушения кости в этом месте нижней челюсти зависят от вектора приложения и сила удара либо давления. Перелом шейки нижней челюсти характерен для вектора приложения силы, направленного от подбородка к основанию черепа.

Если же соприкосновение с травмирующей поверхностью происходит, в направлении от бокового отдела в сторону противоположного уха ломается основание суставного отростка.

Виды переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

• разрушения в полости сустава – влечет за собой полный либо частичный разрыв суставной сумки и образование сколов суставной головки;
• нарушение целостности тела отростка – травма часто сопровождается смещением суставных концов и повреждением связочного аппарата; под воздействием передней группы жевательных мышц скол большего по размерам отломка смещается вниз; взаиморасположение краев перелома напрямую зависит от количества мышечных волокон, прикрепленных к поверхности сломанной кости.
• перелом в области сопряжения мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти – линия излома стремится от вырезки нижней челюсти в сторону шестого, седьмого шейных позвонков; положение краев отлома относительно друг друга, определяет характер смещения сломанных костей;

Все вышеперечисленные типы бывают как одно, так и двусторонними.

Методы диагностирования перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка

Для определения данной категории переломов используются следующие, предварительные методы:

• Опрос больного и лиц его сопровождающих для установления конкретной причины возникновения травмы;
• Определение состояния пациента по клиническим признакам:

1. частота дыхания и пульса;
2. показатели артериального давления;
3. нахождение больного в сознании реакция на вопросы;

• Локализация и установление характера травмы по внешним признакам (отечность тканей) и болевым ощущениям потерпевшего (качество жевательных движений);
• Пальпация места перелома:

1. положительная реакция болевая реакция на давление в неповрежденных областях; наиболее сильный болевой симптом локализуется в месте перелома;
2. выясняется амплитуда движения головки в сумке сустава, путем пальпированная головок сустава через слуховой проход в процессе открывания и закрывания рта; асинхронность движения в суставах указывает на повреждение суставного отростка;

Окончательный диагноз устанавливается только после рентгенологического обследования и обобщение совокупности всех данных.

Методики лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти

Сложность лечения таких повреждений обуславливается сложностью строения ВНЧС. Необходимо добиться не только срастания поврежденного участка кости, но и восстановления жевательной и артикуляционной функций сустава. Существует несколько методов лечения переломов суставного отростка височно-нижнечелюстного сустава.

• самый распространённый метод устранения любого перелома кости, это совмещение отломков и обеспечение неподвижности за счет внешнего фиксирования подбородка специальным устройством; такой способ применим к одиночным переломам без особо сильных смещений отломков кости;
• нарушения целостности отростка вызывающие – даже незначительные изменения в положении прикуса, образующегося вследствие сдвига краев перелома – в таком случае для фиксации и сочленения места перелома используются на зубные шины с резиновыми кольцами для вытяжения нижней челюсти;
• повреждение обоих суставчатых отростков со смещением прикуса – в дополнении к зубным шинам, используются прокладки между зубов из быстроотвердевающих пластмасс либо дренажные трубки в несколько слоев;
• одно или двусторонние переломы со смещением суставных головок – сложный перелом, устраним только оперативными способами;

Выше перечислены в основном относительно несложные виды переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, не требующие оперативного вмешательства. Нарушение целостности тела отростка в области шейки, а также различные разрушения в полости сустава имеют более сложную структуру.

Оперативное вмешательство при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти

Оперативные способы лечения

Существует ряд обстоятельств, при которых оперативное вмешательство необходимо для устранения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Таких, как ограниченная пассивная подвижность и тем более абсолютную парализованность сустава. Виды оперативного вмешательства:

• остеосинтез – или костный шов, применяется при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию, в разнообразных сочетаниях; при осуществлении остеосинтеза необходимо добиваться максимального качества фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного наложения шин на зубы;
• сочетание накостного спицевания, и металлического костного шва через отверстия, в отломках кости – используется в случаях, кода линия разлома находится ближе к головке мыщелкового отростка; здесь применение костного шва малоэффективно из-за малой площади оперативного поля;
• комбинированное закрепление путем введения в полость кости металлического фиксатора и накостном наложении удерживающих пластин в зоне перелома, закрепленных металлическими шурупами – осуществляется при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением суставной головки;
• хирургическое приживление отломка при нарушении целостности головки либо полная ее замена соответствующими имплантатами – особо сложный вид перелома со смещением меньшего отломка за тыльную часть ветви нижней челюсти;

Схематическое изображение остеосинтеза при переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка

Выводы, основанные на тщательной обработке совокупной информации, об оперативных и ортопедических способах лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

1. Оперативное лечение нарушения целостности кости суставного отростка должно быть выполнено с максимальным качеством фиксации сломанной кости во избежание вспомогательного шинирования зубов;
2. При операциях, связанных с наложением закрепляющих устройств и приданию суставу исходного положения необходимо использования ингаляционного способа введения наркоза через трахею;
3. Применение оперативного способа лечения целесообразно при переломах в области сопряжения мыщелкового отростка и шейки нижней челюсти со смещением головки сустава; либо при других обстоятельствах, исключающих использование консервативных способов лечения;
4. Когда линия трещины находится ближе к мыщелковому отростку, применение консервативного лечения малоэффективно вследствие сложности перелома; необходимо применение комбинированных способов крепления;
5. Применение метода костного шва дает гарантированно благоприятный результат, при нарушениях целостности отростка ближе к его основанию разнообразных сочетаниях; При определенных условиях, описанных выше, такие повреждения мыщелкового отростка могут быть исправлены без оперативного вмешательства;

Последствия неправильного заживления

Неблагоприятные следствия неверного сращивания повреждений мыщелкового отростка височно-нижнечелюстных суставов:

• деформация прикуса различной степени сложности;
• неполной закрывании нижней челюсти;
• нарушение жевательной функции;
• ухудшение артикуляционных возможностей сустава;

Типы неправильного заживления повреждений с вывихом обоих суставов, при которых есть возможность обойтись без применения операций:

1. Возникновение соединительных тканей в месте перелома между головкой отростка и нижней челюстью;
2. То же образование, но уже с основанием черепа;
3. Сращивание суставной головки с отломком нижней челюсти в нефункциональном положении;
4. Образование ложного сустава в месте перелома;
5. Костное сращивание суставной головки с височной костью черепа и возникновение псевдоартроза на лини излома кости;

Необходимо отметить альтернативное лечение таких последствий вероятно только при своевременном вмешательстве на ранних стадиях развития перечисленных патологий.

Переломы в области нижней челюсти и ее ветвей чаще всего случаются у представителей сильного пола в результате аварий, огнестрельных ранений, ударов в драке. Подобные повреждения мыщелкового отростка, который и располагается на нижней челюсти, занимают второе место среди общих повреждений нижней челюсти. Они бывают как двухсторонние, так и односторонние, последние наблюдаются в два раза чаще.

СПРАВКА. Перелом заднего отростка верхнего края ветви нижней челюсти характеризуется как травматический, если воздействующая сила была выше пластических возможностей костной ткани, или патологический, когда усилие, повредившее челюсть, не превысило физиологических возможностей ткани кости.

У мыщелкового отростка есть шейка, основание и головка. При ударе по подбородку ломается шейка этого отростка, переломы в этой области бывают поперечными и косыми. Если удар приходится на боковой отдел тела или ветви, то повреждается основание, в этих случаях механизм перелома мыщелкового отростка — перегиб.

Переломы левой или правой ветви нижней челюсти в основном являются закрытыми и могут встречаться на любом участке мыщелкового отростка с повреждениями его составляющих, но при ранении мягких тканей вокруг кости могут быть и открытыми.

Первая помощь

При травмировании ветви нижней челюсти человек ощущает острую боль, у него немеют губы. Также при повреждении:

• невозможно жевать;
• отекают мягкие участки лица;
• плохо открывается рот;
• происходит чрезмерное выделение слюны;
• кровотечение из кровеносных сосудов слизистой оболочки полости рта.

Для оказания первой помощи доктор осматривает полость рта и удаляет инородные предметы и сломанные зубы. В случае западения языка используется специальная методика для воздуховода. Пациенту дают обезболивающий препарат с ненаркотическим анальгезирующим веществом.

Для транспортировки в лечебное учреждение на подбородок пострадавшего накладывается пращевидная повязка, сам пациент располагается на боку либо лицом вниз. Госпитализация осуществляется в отдел челюстно‐лицевой хирургии.

Диагностика

При травме нижней челюсти выполняется обязательное рентгенологическое исследование. Затем проводится ортопантомография, которая позволяет получить развернутое изображение всех отделов лицевого скелета. Этот метод способствует точной постановке диагноза, не дает развиться осложнениям.

При сложных переломах со смещением выполняется компьютерная томография, с ее помощью можно получить объемную реконструкцию расположения фрагментов костей. Информативным способов при переломе ветвей нижней челюсти является применение ультразвукового исследования, этот способ помогает обнаружить незначительные смещения отломанных фрагментов.

Лечение

Терапия проводится консервативными либо хирургическими методами. Оперативное вмешательство требуется при:

• выраженном нарушении в строении мыщелкового отростка;
• существенном нарушении функций челюсти;
• ограничении движений нижней челюсти.

Операция заключается в реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти для полноценного восстановления функции челюсти с помощью различного вида металлоконструкций для скрепления, например титановых мини‐пластин.

СПРАВКА. Потерянные во время травмы зубы восстанавливают после сращивания костей челюсти.

Также хирургическое вмешательство требуется для сопоставления смещенных участков кости при переломе. Применяются методы прямого или непрямого остеосинтеза. Впоследствии используют магнитотерапию и УВЧ примерно на 5 дней после шинирования.

Консервативное лечение может быть показано при смещении отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка. Для этого используются специальные повязки и бимаксиллярные шины с иммобилизацией резиновыми тягами. Шины изготавливаются со слепков челюсти, они позволяют избежать повторного смещения костей. Чаще такое лечение применяется у детей.

Последствие перелома

Если не заняться вовремя лечением, то перелом срастется неправильно. Отсюда возникнет деформация челюсти, микрогения, асимметрия лица. В виде серьезного осложнения возможно воспаление костной ткани. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

На сращение костной ткани влияет возраст, стадия формирования костной мозоли, сопутствующая патология. Для ускорения заживления челюсти необходимо соблюдать все рекомендации врача, посещать физиотерапевтические процедуры, затем выполнять специальную гимнастику для мышц лица. Неосложненный перелом суставного отростка нижней челюсти заживает около 1 месяца, осложненный – от 3 месяцев и более.

Что такое перелом нижней челюсти? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Козлов П. Ю., стоматолога-хирурга со стажем в 4 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Перелом нижней челюсти — это нарушение целостности кости в одном или нескольких отделах.

Наиболее частой причиной возникновения перелома нижней челюсти является травматический фактор. В ряде случаев речь может идти о патологическом переломе из-за деструктивных процессов в костной ткани. [1] К таким патологическим процессам относятся:

• кисты челюстей;
• остеомиелит (гнойное воспаление костных тканей);
• онкологический процесс.

Кисты челюстей в основной массе протекают бессимптомно, медленно, но верно разрешая костную ткань. Часто патологический перелом вызвают радикулярные (корневые) и фолликулярные кисты. [2] Первые связаны с изменениями в периапикальных тканях одного или нескольких зубов, вторые являются результатом нарушения прорезывания зубов, чаще нижних зубов мудрости.

При онкологическом процессе нижняя челюсть может быть как первичным очагом, так и местом метастазирования посредством либо прорастания из близлежащих областей, либо распространением с током крови или лимфы. [3] Патологический процесс распространяется до тех пор, пока не разрушит костную ткань нижней челюсти до той стадии, в которой обычное пережевывание пищи может перевести к перелому.

По собственным наблюдениям, считаю, что переломы нижней челюсти можно отнести к сезонным заболеваниям: пик частоты наступает с приходом весны, спад — ближе к зиме. Сезонность объясняется получением травмы в ходе драк, чаще уличных.

Обстоятельства возникновения перелома нижней челюсти многообразны.