Перелом мыщелка коленного сустава реабилитация
Внутрисуставные переломы костей представляют большую опасность для здоровья человека, так как могут привести к повреждению сустава и инвалидности. При травмах нижних конечностей, наиболее часто повреждается большеберцовая кость, участвующая в формировании коленного сочленения.
При переломе мыщелка коленного сустава у больного отмечается резкие болевые ощущения, в полости колена появляется кровь, что приводит к резкому ограничению амплитуды движений.
Диагностические и лечебные мероприятия должны всегда проходить в больнице, так как неправильная постановка диагноза может стать причиной прогрессирования патологии и развития различных осложнений.
О мыщелках
Пациенты с переломами часто спрашивают у своих врачей о мыщелках коленного сустава, что это такое? Мыщелок – это часть большеберцовой кости, расположенная в верхней ее части в виде двух небольших возвышений по краям.
Подобная анатомическая особенность увеличивает суставную поверхность коленного сустава и обеспечивает широкий контакт с надмыщелками бедренной кости.
Латеральный и медиальный мыщелок (распложенные снаружи и изнутри колена, соответственно) соединяются с бедром крестообразными связками.
Связочный аппарат обеспечивает соответствие двух суставных поверхностей и предупреждает их смещение относительно друг друга.
При повреждении целостности передней или задней крестообразной связки у пациента возникают характерные симптомы, связанные со сдвигом голени спереди или сзади.
Мыщелки большеберцовой кости формируются уже в детском возрасте. В связи с этим, их переломы могут наблюдаться как у взрослых, так и у детей. При повреждении частейбольшеберцовой кости, возможны переломы различного вида, что влияет на выбор проводимой терапии.
Классификация повреждений и причины
Переломы мыщелка принято классифицировать в зависимости от характера травмы и наличия смещения костных фрагментов.
Если при травме произошло повреждение целостности мягких тканей и части большеберцовой кости видны в ране, то доктора говорят о наличии открытого перелома, который требует начала дополнительной антибактериальной терапии. Если покровные ткани сохранены, то перелом считается закрытым.
Перелом без смещения фрагментов
Простой перелом мыщелков, не сопровождающийся смещением костным отломков относительно друг друга, возникает у людей, ведущих активный образ жизни. В первую очередь, это спортсмены любительского и профессионального уровня.
Травма возникает при падении человека на колено и сопровождается резким появлением болевого синдрома и снижением амплитуды движений.
Компрессия и перелом
При резком отведении голени кнаружи, надмыщелок бедренной кости сдавливает и разрушает латеральный мыщелок. При этом его части могут попасть в суставную щель и привести к блокаде всего сустава.
Подобный перелом называется компрессионным, так как костное образование подвергается механическому сдавлению. Лечение травмы должно быть хирургическим, так как консервативное устранение последствий компрессии невозможно.
Раздробленный перелом
Повреждение костной структуры с воздействием на нее чрезмерной силы может стать причиной развития раздробленного перелома, характеризующегося большим количеством свободных фрагментов. Характерная причина подобной травмы – автомобильное происшествие при наезде движущегося средства на человека.
Повреждения мыщелков
Изолированные переломы медиального или латерального мыщелка могут наблюдаться у людей при неудачном падении во время ходьбы, бега или при любых других движениях.
Кроме того, выделяют и другие виды переломов: субхондральный, перелом бугристой кости, перелом мыщелков со смещением или без. Очень часто такие патологии сочетаются с травмой связочного аппарата коленного сустава, менисков колена, малоберцовой и большой берцовой кости.
Клинические проявления
Все симптомы патологии возникают после предшествующей травмы. Основные клинические проявления следующие:
- выраженный болевой синдром, который локализуется в области колена и бедра, возникает при пальпации и попытке пошевелить конечностью;
- сустав приобретает сглаженные очертания, затем увеличивается в объеме в связи с гемартрозом – кровоизлиянием в суставную полость;
- надколенник легко смещается;
- человек ощущает нестабильность в коленном сочленении;
- поврежденная нога становится короче здоровой конечности;
- во время движений появляется хруст в суставе;
- варусная или вальгусная деформация ног.
При появлении первых признаков перелома стоит иммобилизировать ногу с помощью твердого предмета, приложить лед и отвезти пациента в травматологический пункт или вызвать бригаду скорой помощи.
Диагностические мероприятия
Для постановки диагноза, необходимо обратиться в лечебное учреждение к врачу- травматологу. Диагностика проводится по следующему алгоритму:
- Сбор жалоб и анамнеза заболевания, так как пациент всегда знает момент получения и характер травмы.
- Проводится осмотр коленного сочленения, его пальпация и исследование объема возможных движений.
- Лабораторные исследования крови и мочи, а также ЭКГ позволяют оценить общее состояние здоровья человека и выявить сопутствующие патологии.
- Рентгенография области колена или компьютерная томография сустава поможет обнаружить признаки перелома в виде нарушения целостности большеберцовой кости, оценить его характер, а также наличие смещенных костных фрагментов.
- При сочетанном повреждении мягких тканей, доктора проводят УЗИ колена и магнитно- резонансную томографию.
Проводит интерпретацию полученных результатов только лечащий врач. При неправильной постановке диагноза, возможно назначение неэффективного лечения, способного стать причиной развития осложнений.
Подходы к лечению
Правильное лечение включает в себя несколько подходов, основанных на использовании лекарственных препаратов и немедикаментозных методов терапии. Подбор медикаментов, в связи с наличием у них определенных показаний и противопоказаний, также проводится доктором после обследования больного.
Консервативный способ
При отсутствии смещения костных фрагментов, терапия может быть основана на консервативном подходе. В этом случае, больному накладывают гипсовую повязку, фиксирующую ногу в физиологическом положении, сроком на 1-2 месяца. Данная иммобилизация позволяет обеспечить условия для сращения костной ткани.
Больным назначаются обезболивающие средства – Нимесулид, Индометацин и др. в виде таблеток или внутримышечных инъекций. Использование препаратов кальция (Кальцемин, Глюконат кальция) и витаминотерапия (витамин D) улучшают метаболизм и восстановление костной ткани.
Проведение вытяжения
При переломе со смещением, рекомендуется проводить вытяжении костного фрагмента для восстановления его анатомического положения. Как правило, манипуляция показана на 3-4 день после травмы.
Для проведения вытяжения через пяточную кость поврежденной ноги проводят небольшую спицу, к которой подвешивают небольшой груз. Конечность располагается на специальной шине, позволяющей придать ей физиологическое положение. Кроме передней тяги, через несколько дней накладывают боковые тяги, улучшающие результаты вытяжения.
Средняя продолжительность вытяжения – от 4 до 6 недель. После него больному накладывается гипс на месяц. Снятие гипсовой повязки возможно после проведения контрольной рентгенографии с положительными изменениями в области мыщелка.
Хирургическое вмешательство
При раздробленных переломах и неэффективности предыдущих методов, врачи проводят операцию, заключающуюся в использовании металлических конструкций для остеосинтеза. Костный фрагмент мыщелка фиксируется к большеберцовой кости с помощью винтов или пластины.
После проведения операции, больному накладывается гипсовая повязка, обеспечивающая иммобилизацию ноги. Важно отметить, что металлические конструкции подлежат хирургическому удалению через 2-3 месяца после их установки.
Важно! Выбор конкретной тактики лечения всегда осуществляет врач-травматолог, основываясь на тяжести патологии и характере травмы мыщелка большеберцовой кости.
Восстановительный период
Неправильная реабилитация и последствия травмы тесно связаны между собой. Двигательные нарушения и контрактуры колена могут наблюдаться при отсутствии восстановительных процедур у пациента.
Реабилитация должна включать в себя следующие методы:
- лечебная физкультура, начинающаяся сразу после снятия гипса. ЛФК направлена на восстановление функции мышц бедра и голени, и включает в себя упражнения, связанные со сгибанием, разгибанием и вращениями в суставах ног;
- физиотерапевтические воздействия (УВЧ, лазеротерапия, электрофорез), улучшающие обменные процессы в тканях и регенерацию поврежденных структур;
- рациональное питание, богатое белком, микроэлементами и витаминами.
Полноценная реабилитация больного может продолжаться несколько месяцев до полного восстановления двигательной и опорной функции травмированной нижней конечности.
Заключение
Переломы мыщелков голени приводят к появлению болевых ощущений, нарушению движений в колене и могут стать причиной инвалидности человека.
При своевременном обращении в травмпункт, прогноз для больного благоприятный, так как своевременное проведение лечения и иммобилизация позволяют обеспечить восстановление целостности кости и предупредить развитие осложнений.
Если пациент длительное время занимался самолечением или игнорировал предписания доктора, то возможно появление негативных последствий травмы в виде контрактуры колена, дегенеративных изменений в костях голени, артрита и др.
Ортопед. Стаж: 4 года.
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело) «, Ижевская государственная медицинская академия (2015 г.)
Курсы повышения квалификации: «Ортопедия», Ижевская государственная медицинская академия (2019 г.)
Источник
24.07.2020
Анализ результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
Многие исследователи данной патологии признают, что консервативный метод дает большей частью вполне удовлетворительные результаты, особенно у пожилых людей, при меньшем проценте осложнений и инвалидности
ВВЕДЕНИЕ
Кости околосуставной локализации имеют губчатое строение. Травмы этих костей сопровождаются сминанием костного вещества, т.е.обусловливают возникновение импрессионного перелома.
Консервативными методами лечения не всегда удается восстановить нарушение анатомии кости, возникшее в результате импрессии костного вещества. После удачной закрытой репозиции сохраняется опасность асептического некроза и рассасывания фрагментов костей губчатого строения, подвергшихся травме и, как следствие, образованиесмещения с формированием варусной или вальгусной установки с развитием неконгруэнтности в суставе. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей играет важную роль в перераспределении нагрузки на подлежащую костную ткань, что, в свою очередь,способствует развитию деформирующего артроза [5].
Однако консервативное лечение допустимо только при переломах костей губчатого строения без смещения или с незначительным смещением отломков при стабильных переломах и при сохранении конгруэнтности суставных поверхностей.
Адекватная репозиция и ранние движения в коленном суставе определяют конечный исход лечения.
Наиболее трудно поддаются лечению оскольчатые компрессионные переломы с большим разрушением суставной поверхности и костного вещества губчатого строения. При таких повреждениях необходимо оперативное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей с костной ауто-или аллопластикой и восстановление целост-ности связочного аппарата [1].
При осуществлении открытой репозиции перед хирургом стоит задача достижения максимально идеальной репозиции и прочного фиксирования отломков, а учитывая импрессионный характер перелома, почти всегда возникает проблема заполнения посттравматического дефекта губчатой кости вследствие ее сминанияили асептического некроза, т.е. возникает необходимость костной пластики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
По нашим данным, удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава в Удмуртии за 5 лет в период с 2003 по 2007 годы возрос с 1,34 до 1,76 % среди всех переломов костей скелета и с 3,77 до 5,08 % среди переломов костей нижних конечностей. Открытые повреждения встречались в 7,4 % случаев переломов костей коленного сустава. В 61 % случаев внутрисуставные переломы коленного сустава наблюдались у мужчин, в 39 % у женщин. Наибольшее число переломов мыщелков коленного сустава наблюдалось у лиц трудоспособного возраста (т.е. от 18 до 60 лет) 68,5 % случаев; доля пациентов в возрасте старше 61 года составила 19,0 %; доля детей до 14 лет 8,3 %; доля подростков в возрасте от 15 до 17 лет -4,2 %.
Распределение переломов коленного сустава по локализации представлено в таблице 1.
Таким образом, переломы мыщелков большеберцовой кости (120 случаев) встречались в 5,5 раз чаще, чем переломы мыщелков бедренной кости (22 случая), что соответствует данным литературы [4]. В 15,5% случаев (26 человек) переломов костей коленного сустава одновременно имелись повреждения связок и/или менисков. Диагностика этих повреждений была затруднена ввиду выраженного отека и гемартроза коленного сустава.
В 78,6 % случаев (132 человека) были изолированные повреждения области коленного сустава, а в 21,4 % (36 человек) травма была сочетанной. Среди переломов мыщелков большеберцовой кости преобладают переломы со значительным смещением в 82 случаях (75,2 %) (табл. 2).
Всем поступившим больным были сделаны рентгенограммы поврежденного коленного сустава в двух проекциях.
При поступлении в приемном покое проводилось обезболивание места перелома 0,5 % раствором новокаина в количестве до 50 мл и производилась иммобилизация нижней конечности, если больной поступал без нее.
В 90,5 % случаев(152 больных) выявлен гемартроз. При поступлении была проведена пункция коленного сустава (рис.1).
Объем полученной крови у 57 человек (37,5 %) составил до 50 мл, у 67 человек (44 %)-до 100 мл, у 28 человек (18,5 %) -свыше 100мл.
Повторная пункция коленного сустава была произведена в 36,73% случаев (62 пострадавших) в процессе консервативного лечения или в ходе предоперационной подготовки.
Всем травмированным была произведена одномоментная репозиция с наложением гипсовой иммобилизации или постепенная репозиция на скелетном вытяжении. Дальнейшая тактика лечения планировалась в зависимости от результатов репозиции.
Консервативный метод лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости был применен у 64пациентов (38,1 %).
При поступлении после закрытой одномоментной ручной репозиции гипсовая иммобилизация была применена у 35 больных (20,8 %), скелетное вытяжение -у 29 человек (17,3 %).
У 104 больных (61,9 %), ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения (методами закрытой репозиции и скелетного вытяжения смещение отломков устранить не удалось),
был применен оперативный метод лечения на 8-12 й день после травмы. Из них у 42 пациентов (25,0 %) фиксация отломков производилась аппаратом Илизарова.
Одному больному (0,6 %) с открытым многоскольчатым переломом наружного мыщелка и диафиза большеберцовой кости с обширным повреждением мягких тканей и подколенной артерии была произведена ампутация бедра на уровне средней и нижней трети.
При изучении отдаленных результатов мы приняли во внимание только переломы мыщелков большеберцовой кости, так как выявили наличие часто возникающих импрессионных изменений (в виде варусной или вальгусной установки) у этой группы пострадавших. Таким образом, были отслежены отдаленные результаты лечения переломов у 108 пациентов, лечившихся в травматологическом отделении РКБ МЗ УР всрокиот 1 до 5 лет (табл. 3).
Увеличение сроков амбулаторного лечения при оперативных методах лечения связано с тяжестью травмы. Методом одномоментной репозиции с последующим лечением гипсовой иммобилизацией лечились больные с небольшим смещением отломков либо без смещения. Скелетное вытяжение применялось при оскольчатых переломах и при переломах, требующих дальнейшей репозиции на скелетном вытяжении с целью достижения полной репозиции. Оперативные методы применялись при невозможности репозиции консервативным способом, при переломах со значительным смещением, а также при открытых переломах (ЧКО аппаратом Илизарова)
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Отдаленные результаты лечения изучены в срок и от 2 до 5 лет у 108 больных и оценены по методике Любошица-Маттиса. Хорошие результаты получены у 86 пациентов (79,6 %), удовлетворительные у 19 (17,6 %), неудовлетворительные- у 3 (2,8 %).
Однако, несмотря на преобладание хороших и удовлетворительных оценок в целом, в 56,5 % случаев имелись импрессионные изменения мыщелков с формированием вальгусной или варусной девиации голени (61 человек); у 35 больных (32,4 %) наблюдалось ограничение сгибания в коленном суставе в пределах от 100 до 61 градуса (3 балла), у 39 (36,1 %) от 60 до 46 градусов (2 балла), т.е. в 68,5 % имелось значительное ограничение амплитуды движения. У 33 больных (30,6 %) наблюдалась атрофия мышц бедра и голени на 0,5-1,0 см. У 36 больных (33,3%) появлялся небольшой отек коленного сустава после длительной ходьбы, у 21 больного (19,4%) умеренные боли в коленном суставе после длительного пребывания на ногах. При этом 7 пациентов (6,5%) были освидетельствованы МСЭК, двое из них признаны инвалидами 2 группы, 5 человек 3 группы.
У 45 больных (41,7 %) отмечается импрессия травмированного мыщелка и признаки деформирующего артроза I-II степени с ограничением функции коленного сустава в средний период наблюдения 1-2 года после лечения, в 14,8 % случаев (16 чел.) в отдаленном периоде -через 2-3 года после лечения имелись признаки посттравматического артроза коленного сустава III степени с варусной или вальгусной установкой голени в зависимости от травмированного мыщелка. Следовательно, в 56,1 % случаев появилась деформация оси нижней конечности.
С целью определения способа лечения, при применении которого наблюдается наибольшая вторичная импрессия мыщелка большеберцовой кости в отдаленном периоде (табл.4), были изучены рентгенограммы, позволившие рассчитать углы оси бедра и голени. За норму взят угол 176 на вальгус (или 4 на варус) ± 2(178-174).
Из таблицы 4 видно, что при всех способах лечения имеется вальгусная или варусная установка голени. При оперативном способе, который применяется при более выраженной компрессии мыщелков, результат хуже. Это связано, прежде всего, с большим сминанием губчатой кости и отсутствием костной пластики во время проведения операции репозиции и остеосинтеза мыщелка большеберцовой кости.
Для иллюстрации вышеизложенного приводим клинический пример. Больная П., 43 лет, диагноз при поступлении:закрытый перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 2, 3, 4).
Применено оперативное лечение на 12-й день после травмы: остеосинтез внутреннего мыщелка большеберцовой кости пластинкой.На контрольной рентгенограмме через 1,5 месяцев ось конечности правильная (рис. 2). Контрольная рентгенограмма через 4 года (рис.4); отмечается наличие варусной установки за счет импрессии внутреннего мыщелка большеберцовой кости, появившейся в послеоперационном периоде, и признаки ДОА 1 ст.
Пациентка жалуется на боли при ходьбе, боли носят стартовый характер, при движении наблюдается крепитирующий хруст. Амплитуда движений: сгибание/разгибание 65/175. По методике Любошица-Маттиса результат 3,7 балла расценен как хороший.
ВЫВОДЫ
1. Несмотря на правильно проведенное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости (консервативным или оперативным методом), в ближайшем послеоперационном периоде в 56,5 % случаев возникают импрессионные изменения и деформации оси конечности.
2. Профилактикой развития в послеоперационном периоде импрессионных изменений при переломе мыщелков коленного сустава является применение костной пластики.
ЛИТЕРАТУРА
1.Воронович И. Р. Внутрисуставные повреждения нижних конечностей : принципы лечения и реабилитации // Здравоохранение Белоруссии. 1981. No 8. С. 8-12.
2.Имамалиев А. С., Лирцман В. М., Михайленко В. В. Околосуставные и внутрисуставные переломы коленного сустава у пожилых и старых людей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. No 12. С. 37-43.
3.Исмайлов Г. Р., Самусенко Д. В. Лечение пациента с дефектом обеих пяточных костей // Гений ортопедии. 2002. No 4. С. 123-128.
4.Охотский В. П., Потапов В. И. Оперативное лечение внутрисуставных переломов костей коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. No 5. С. 24-26.
5.Role of Articular Incongruence and Cartilage Thickness in Hip Joint Stresses Distribution. Biphasic and Two Dimensional, PhotoelasticStudy / P. F. Bernard [et al.] // Acta Orthopaed. Belg. 1982. Vol. 48, No2. P. 335-344.
Сведения об авторе:
Федоров Владимир Григорьевич ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава», г. Ижевск, Россия, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ, к.м.н.
Теги: большеберцовая кость
234567 Начало активности (дата): 24.07.2020 11:40:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: большеберцовая кость, мыщелок, костная пластика
12354567899
Источник