Перелом малоберцовой кости дифференциальный диагноз

Московский Государственный
Медико-стоматологический Университет

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И
ВПХ

История
болезни

Клинический
диагноз: Перелом внутренней лодыжки
правой голени, заднего края правой
большеберцовой кости, нижней трети
малоберцовой кости, подвывих стопы
кнаружи и кзади

Москва 2005

Паспортная часть

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст: 51 год

Пол: женский

Образование: среднее

Профессия: строитель

Постоянное место жительства:
Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул.
Набережная 10-5

Семейное положение: замужем

Дата поступления в стационар:
03.09.05

Диагноз при направлении: Закрытый
перелом нижней трети костей голени

Клинический диагноз:Закрытый
перелом внутренней лодыжки правой
голени заднего края большеберцовой
кости, нижней трети малоберцовой кости,
разрыв синдезмоза, подвывих стопы
кнаружи и кзади.

Жалобы при поступлении

Жалобы на резкие боли в области правой
голени, усиливающиеся при движении.

История настоящего заболевания

Со слов больной травму получила 03.09.05 в
13.00 на работе (упала с площадки башенного
крана), примерно с высоты 5 м на правую
нижнюю конечность. Травмы головы не
было, сознание не теряла и по скорой
медицинской помощи была госпитализирована
в 59 ГКБ. Дежурной бригадой скорой помощи
была произведена анестезия Sol.
Novocaini 1%-20, 0 в место перелома
и наложена шина Дитрикса. В приемном
отделении 59 ГКБ была произведена
анестезия мест переломов Sol.
Novocaini 1%-20, 0 и наложено
тройное скелетное вытяжение за голень
и пяточную кость правой нижней конечности
по Коплану.

В связи с тяжелым состоянием, нестабильным
АД больная была госпитализирована в
РАО, где проводилась интенсивная
инфузионная терапия, антибактериальная
терапия, обезболивание. После стабилизации
состояния была переведена в 9
травматологическое отделение.

Из-за неустранения подвывиха стопы и
репозиции отломков на скелетном
вытяжении по Коплану 09.09.05 года вытяжение
было снято и произведена операция:
закрытая репозиция лодыжек заднего
края большеберцовой кости с трансартикулярной
фиксацией тремя спицами. Конечность
фиксирована задней гипсовой лангетой.

История жизни больного

Родилась 24.08.1954 года в Воронежской обл.,
г. Нововоронеж. Росла и развивалась
соответственно возрасту, в физическом
и психическом развитии от сверстников
не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей
и абортов не было.

Аллергологический и наследственный
анамнезы не отягощены.

Туберкулез, венерические заболевания
и болезнь Боткина отрицает.

Общее состояние

Положение вынужденное, общее состояние
удовлетворительное, выражение лица
спокойное. Рост 162 см, вес 74 кг. Телосложение
правильное. Конституция нормостеническая.
Кожные покровы без изменений,
физиологической окраски. Тургор и
эластичность кожи удовлетворительные.
Оволосение по женскому типу. Ногти
округлой формы, имеют розовый цвет, без
трофических изменений. Подкожно-жировой
слой выражен умеренно, распределен
равномерно. Слизистая
ротовой полости розовая, влажная,
блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива
чистая, блестящая, влажная. Задняя
стенка глотки розовая, болей в горле и
налетов нет. Периферические лимфатические
узлы не пальпируются. Пальпация отдельных
мышечных групп безболезненна. Сила
мышц достаточная, тонус нормальный.
В области шеи выпячивания не выявлено.
Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная
система

Носовые ходы свободны, отделяемого из
носа нет. При осмотре деформаций грудной
клетки нет. Пальпаторно эластичность
грудной клетки сохранена, голосовое
дрожание на симметричных участках
проводится одинаково.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания 
18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы
легких определяются на обычном уровне,
высота стояния верхушек легких спереди

3.5 см от ключицы справа и слева. Поля
Кренига справа 
6 см, слева 
6 см. Границы легких не изменены.

При сравнительной перкуссии над обоими
легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное
дыхание над всей поверхностью обоих
легких. Бронхофония сохранена. Хрипы,
крепитация и шум трения плевры не
прослушиваются.

Сердечно-сосудистая
система

При осмотре “сердечный горб” не
определяется. Пульсации сосудов не
видно. Пальпаторно верхушечный толчок
определяется на 1 см кнутри от
срединно-ключичной линии в 5 межреберье
слева. На основании сердца пульсация
сосудов пальпаторно не определяется.
Границы абсолютной и относительной
тупости сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80
мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного
наполнения и напряжения.

Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты
жевания, глотания и прохождения пищи
по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги,
тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений.
Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика
не нарушена. Живот участвует в акте
дыхания. Живот мягкий, спокойный,
безболезненный. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные. Напряжения мышц
передней брюшной стенки не выявлено.
Верхняя граница печени совпадает с
нижней границей правого легкого, нижняя
проходит по правой реберной дуге.
Пальпаторно нижний край печени эластичный,
острый, безболезненный. Поверхность
ровная, гладкая. Желчный пузырь не
пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой
системы

Почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицателен с обеих
сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание безболезненное,
регулярное. Диурез 
1-1,5 л в сутки.

Нервная система

Состояние больного удовлетворительное,
настроение спокойное, поведение
адекватное. В контакт вступает охотно,
демонстрируя интерес к собеседнику и
собственному заболеванию. Реально
оценивает тяжесть собственного состояния.
Подавленности, раздражительности не
отмечено. Функция черепно-мозговых
нервов сохранена. Патологических
рефлексов и менингеальных знаков не
выявлено. Дермографизм розовый.

Костно-мышечная
система

1) Положение вынужденное, на спине, на
правую ногу наложена задняя гипсовая
лангета, голеностопный сустав фиксирован
спицами.

2) Status localis:Правый
голеностопный сустав в нижней трети
деформирован, отечен, ран и ссадин нет.
В области голеностопного сустава
отмечается обширная гематома,
распространяющийся на весь голеностопный
сустав и стопу. Ротация правого
голеностопного сустава кнутри.

Наружная лодыжка: Смещение по ширине,
по длине, угловое

Внутренняя: Смещение кнутри

Подвывих стопы кнаруже и кзадию.

Резкая болезненность при пальпации и
при движениях. Пассивные движения
отсутствуют. Крепитация не отмечается.
Нарушение иннервации большеберцового,
малоберцового, икроножного нервов не
отмечается. Чувствительность конечности
сохранена. Кончики пальцев стопы –
теплые. Кровоснабжение передней
большеберцовой артерии, задней
большеберцовой артерии, малоберцовой
артерии сохранено.

3) Измерения:

по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости
– щель коленного сустава – верхушка
медиальной лодыжки S = 79
cм; D = 78 cм

длина голени щель коленного сустава –
верхушка медиальной лодыжки S=41cм;
D=40 cм

объём движений в коленном суставе
сгибание/разгибание S=140/0/5
D=100/0/0

подвижность надколенника
вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге
в пределах 1 см; на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе
сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20
D=0/0/0

движения в суставах – активные и
пассивные движения в суставах
неповрежденных конечностей свободные,
полные и безболезненные, объём движений
соответствует норме.

Мышечная сила здоровых конечностей
нормальна – 5 баллов. Мышечную силу
правой ноги определить невозможно.

Функция неповрежденных конечностей
полная, функцию правой ноги определить
невозможно.

Специальные исследования

Общий анализ крови

WBC – 7.4

RBC – 4.22

HGB – 90

HCT – 290

PLT – 200

MCV – 69

MCH – 21.3

MCHC – 311

Общий анализ мочи

Цвет

соломенно-жёлтый

Прозрачность

прозрачная

Удельный
вес 
1025

Белок

нет

Сахар

нет

Эпителий

плоские 1-3 в поле зрения

Лейкоциты

2-3 в поле зрения

Эритроциты
 нет

Реакция Вассермана 
отрицательная

Рентгенограмма

Перелом внутренней лодыжки заднего
края большеберцовой кости, разрыв
синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и
кзади.

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного: Жалобы на
боли в области правой голени.

На основании общего осмотра:

1. при пальпации голень болезненна на
   всём протяжении, патологическая
   подвижность и крепитация в верхней
   трети голени, видимая деформация, отёк.

2. данных измерения:по линиям левой и
   правой ноги – передне-верхняя ость
   подвздошной кости – щель коленного
   сустава – верхушка медиальной лодыжки
   S = 79cм; D
   = 78cм

длина голени щель коленного сустава
– верхушка медиальной лодыжки S=41cм;
D=40cм

объём движений в коленном суставе
сгибание/разгибание S=140/0/5
D=100/0/0

подвижность надколенника на правой
не определяется

объём движений в голеностопном
суставе сгибание подошвенное/тыльное
S=45/0/20 D=0/0/0

На основании данных рентгенологического
исследования: Перелом внутренней лодыжки
заднего края большеберцовой кости,
разрыв синдезмоза, подвывих стопы
кнаружи и кзади.

Выставляется диагноз: Перелом внутренней
лодыжки правой голени, заднего края
правой большеберцовой кости, нижней
трети малоберцовой кости, подвывих
стопы кнаружи и кзади.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагноз следует проводить с полным
вывихом голени, при котором нога
выпрямлена, укорочена, имеется
штыкообразная деформация в коленном
суставе, активные движения в коленном
суставе отсутствуют; подвывихом голени,
сопровождающимся деформацией, отсутствием
укорочения, отсутствием активных и
резким ограничением пассивных движений
с резкой болезненостью

Основную роль в постановке окончательного
диагноза играют рентгенография в двух
проекциях с характерными данными.

Лечение

1. Операция 09.09.05

Закрытая репозициявнутренней и наружней
лодыжки правого голеностопного сустава
с фиксацией голеностопа. под проводниковой
анестезией в положении больной на спине,
после обработки операционного поля
йодонатом 2 раза.

2. Операция 29.09.05

Открытая репозиция остеосинтез внутренней
лодыжки правого голеностопного сустава
под проводниковой анестезией в положении
больной на спине, после обработки
операционного поля йодонатом 2 раза.

В проекции перелома внутренней лодыжки
продольным разрезом до 6 см послойно
осуществлен доступ к месту перелома.
Гемостаз. При ревизии перелом внутренней
лодыжки, интерпонирующие ткани между
отломками удалены. Отломки сопоставлены
и фиксированы 2 спицами. Остеосинтез
стабильный. Рана промыта раствором
антисептика.

Послойное ушивание ран с оставление
резиновых выпускников. Спирт-йодная
асептическая повязка. Наложена задняя
гипсовая лангета. В/в введено Cefazolini
2.0.

3Анальгин
50% – 2 мл при

Димедрол 1% – 1 мл болях

4 Перевязки: обработка спиц спиртом 70
Град 30,0, обработка раны раствором
антисептика.

Дневник курации

Прогноз

Спустя 4 недели после проведения операции
больной показано снятие спиц и выписка
на амбулаторное лечение в травмопункте
по месту жительства в течение 3 месяцев
с ежемесячным контролем рентгенографии.
После чего показано удаление спицы
фиксирующей внутреннюю лодыжку.

Перелом голени — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей голени [6].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: “Переломы костей голени”
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости
S82.4 Перелом только малоберцовой кости
S82.5 Перелом внутренней [медиальной] лодыжки
S82.6 Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7 Множественные переломы голени
S82.8 Переломы других отделов голени
S82.9 Перелом неуточненного отдела голени

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
 
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: больные с переломами костей голени
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник
 

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО  (Ассоциации остеосинтеза) [1]

По локализации переломы голени разделяются на три сегмента с одним исключением:
1. Проксимальный сегмент
2. Средний (диафизарный) сегмент
3. Дистальный сегмент
Исключение для дистальной голени:
4. Лодыжечный сегмент

1. Переломы проксимального сегмента делятся на 3 типа:
1А. Околосуставные, при этом типе перелома суставная поверхность костей не повреждается, хотя линия перелома проходит внутри капсулы.
1В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, в то время как остальная часть остается связанной с диафизом.
1С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

2. Диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между отломками после репозиции:
2А. Линия перелома только одна, она может быть винтообразным, косым или поперечным.
2В. С одним или более осколком, которые сохраняют некоторый контакт после репозиции.
2С. Сложный перелом, с одним или более осколком, фрагментом, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.

3. Переломы дистального сегмента делятся на 3 типа на основании степени распространения перелома на суставную поверхность:
3А. Околосуставные, линия излома может быть винтообразной, косой, поперечной с осколками.
3В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, другая часть остается соединенной с диафизом.
3С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.

4. Переломы лодыжек подразделяются на 3 типа на основании уровня повреждения наружной лодыжки по отношению к уровню синдесмоза:
4А. Подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости).
4В. Чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости).
4С. Надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, осколчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур).
 

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография
4. Исследование кала на яйца гельминтов
5. Микрореакция
6. Определение глюкозы
7. Определение времени свертываемости и длительности кровотечения
8. ЭКГ
9. Биохимический анализ крови
10. Определение группы крови и резус-фактора

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Компьютерная томография
2. Тропонины
3. BNP (по показаниям)
4. Д-димер
5. Гомоцистеин (по показаниям)

Диагностические критерии.
 
Жалобы: на боли в голени, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.

Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу.

Лабораторные исследования – неинформативны.

Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. При переломах проксимального сегмента голени типа 1А, 1В, 1С (S82.1)  для уточнения степени компрессионного перелома требуется компьютерная томография.
 
Показанием для консультации специалистов является сочетание переломов голени с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания. В связи с чем, при необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, уролога, терапевта. 

Цель лечения: устранение смещения костных отломков, восстановление опороспособности конечности.
 
Тактика лечения
 
Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
– обезболивание ненаркотические анальгетики – (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
– при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 – 100 мг в/в, или  морфин 1% – 1,0 мл в/в, или   тримеперидин 2% – 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).

Дополнительные лекарственные препараты:
– при явлениях травматического шока: инфузионная терапия – кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% – 500,0-1000,0, декстроза 5% – 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран – 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).

Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.
 
Хирургическое вмешательство:
79.16 – Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.36 – Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.06 – Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;
78.17 – Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
78.47 – Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза [2,3]:
– внеочаговый;
– экстрамедуллярный;
– интрамедуллярный;
– комбинированный.

Профилактические мероприятия:
Препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты, дезагреганты), вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков [4, 5].
Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон  – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м), метронидазол 100*2 р/д и инфузионная терапия по показаниям.
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях.
Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям. 

Реабилитация
Время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничи­вающие его подвижность.

ЛФК
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
– повороты в постели;
– дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
– активные движения в крупных и мелких суставах пле­чевого пояса и верхних конечностей;
– изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
– приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму  или трапецию, подвешенную над постелью. 

Специаль­ные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности,  применяют:
– изометрическое напряжение мышц  бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
– активные  многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же  упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения  поврежденной конечности);
– идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это  движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных движений; 
– упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);  
– постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено  на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло­жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять  в течение дня. Время процедуры пос­тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут.  Чередование  пассивного сгибания с последующим разгиба­нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
– упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц  сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
– упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
– упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
– облегченные  движения в  суставах оперированной конечности  выполняют   с самопомощью, с  помощью инструктора ЛФК. 

Механотерапия
Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном  или голеностопном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость), например, на аппаратах «Артромот».
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.
Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в преде­лах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить впе­ред одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед  не оперированной  ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В против­ном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все  группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).

Массаж
Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности.   Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения  направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма  мягких тканей в зоне операции. Применяют:
– локальную криотерапию;
– ультрафиолетовое облучение;
– магнитотерапию;
– лазеротерапию. 
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
– удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
– восстановление функции поврежденной конечности.