Перелом лучевой кости на рентгеновском снимке
Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)а) Терминология: 1. Синонимы: • Перелом Коллиса, перелом Смита, перелом Бартона, обратный перелом Бартона, перелом водителя, перелом Хатчинсона 2. Определения: • Перелом Коллиса: поперечный перелом через метафиз с тыльным угловым отклонением и смещением • Перелом Смита: (обратный перелом Коллиса): поперечный перелом через метафиз с ладонным угловым отклонением и смещением • Перелом Бартона: тыльный краевой внутрисуставной перелом • Обратный перелом Бартона: ладонный краевой внутрисуставной перелом • Перелом водителя (Хатчинсона): косой внутрисуставной перелом шиловидного отростка лучевой кости • Полулунный нагрузочный перелом вдавленный перелом полулунной ямки • Сложный внутрисуставной перелом: обычно три внутрисуставных отломка, часто с угловым отклонением • Травматический остеолиз: неравномерный лизис дистального метафиза, прилежащего к ростковой пластинке
(Справа) На боковой рентгенограмме у женщины 63 лет определяется перелом Бартона. Сдвигающее повреждение приводит к тыльному смещению дистального отломка, причем кости запястья сохраняют анатомическое взаимоотношение с отломком перелома. Это открытый перелом с воздухом в мягких тканях. (Справа) На боковой рентгенограмме виден внутрисуставной обратный перелом Бартона с ладонным смещением краевого отломка . Этот оскольчатый перелом слегка смещен вниз. Кости запястья сопоставлены с отломком перелома. (Справа) На фронтальной МРТ Т1В И виден косой внутрисуставной перелом Хатчинсона (водителя), пересекающий основание шиловидного отростка лучевой кости. Сопутствующее повреждение ладьевидно-полулунной связки приводит к увеличению ладьевидно-полулунного промежутка. б) Визуализация: 1. Рентгенография при переломе луча в типичном месте: • Перелом Коллиса: о Поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости о Тыльное угловое отклонение крупного дистального отломка (возврат к нормальному ладонному наклону дистального конца лучевой кости) о Сочетается с диффузным остеопорозом • Перелом Смита (обратный перелом Коллиса): о Поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости о Ладонное угловое отклонение крупного дистального отломка (увеличение нормального ладонного наклона) о Плотность костей обычно нормальная • Перелом Бартона: о Внутрисуставной перелом края лучевой кости о Может быть тыльным или ладонным (обратный перелом Бартона) о Фрагмент лучевой кости и кости запястья смещаются вместе как одно целое о Нестабильный перелом • Перелом водителя (Хатчинсона): о Косой внутрисуставной перелом шиловидного отростка лучевой кости о Отломок часто сочетается со смещением запястья; проверяют запястные дуги о Может сочетаться с отрывом/повреждением лучезапястной связки • Полулунный нагрузочный перелом: о Оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза лучевой кости: – Возникает в результате прямого давления запястья на дистальный эпиметафиз лучевой кости о Легкий разрыв первой и второй запястных дуг • Перелом Салтера-Харриса: о II тип самый частый: – В заднепередней проекции часто не находят изменений, поскольку ростковая пластинка смещена, но не повреждена – В латеральной проекции видно смещение эпифиза, а также ассоциированный отломок метафиза • Симптом жировой подушки квадратного пронатора: о Смещение/уменьшение жировой клетчатки между пронатором и сгибателем пальцев кпереди о Ненадежный показатель наличия или отсутствия перелома 2. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография запястья в 3 проекциях: заднепередняя, боковая, пронированная косая о КТ, если требуется дальнейшее определение смещения/углового отклонения перелома о МРТ, если требуется оценка мягких тканей
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием видно значительное раздробление и за падение на 3 мм суставной поверхности полулунной ямки в результате сдавливания полулунной костью (нагрузочный полулунный перелом). (Справа) На фронтальной MPT Т2 ВИ виден нагрузочный полулунный поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости с внутрисуставным продолжением в лучезапястный и дистальный лучелоктевой суставы. Отломки не опустились, а суставные поверхности ладьевидной и полулунной ямок интактны. (Справа) На боковой рентгенограмме определяется перелом Салтера-Харриса II типа у девятилетнего мальчика, упавшею с игровою комплекса. Перелом проходит через зону роста, выходя через метафиз. Благодаря этому эпифиз, связанный с крупным отломком метафиза, остается интактным. в) Патология: 1. Общая характеристика: • Этиология: о Падение на вытянутую руку может привести к различным видам переломов и переломовывихов о Наиболее частый вид повреждения при падении на вытянутую руку связан с возрастом пациента: – 4-10 лет: перелом дистального метафиза лучевой кости и поперечный перелом дистального метафиза локтевой кости, часто неполный – 11-16 лет: дистальный конец лучевой кости, обычно II тип Салтера-Харриса – 17-40 лет: ладьевидная кость ± трехгранная кость – >40 лет: перелом Коллиса о Типы переломов дистального эпиметафиза лучевой кости представляют собой разнообразные повреждения в зависимости от: – Направления 3D нагрузки – Величины и продолжительности силы – Положения кисти и запястья при травме – Биомеханических свойств пораженных связок/костей о Перелом Коллиса: – Из-за остеопороза кость становится восприимчивой к перелому – Низкоэнергетическое падение на вытянутую руку в положении тыльного сгибания кисти – Механизм сгиба: Разрыв при растяжении губчатой метафизарной кости на ладонной стороне и разрушение при сжатии на тыльной стороне – Отрыв шиловидного отростка локтевой кости треугольным фиброзно-хрящевым комплексом у 60% пациентов о Перелом Смита: – Редкий в связи с необычным механизмом, который приводит к перелому: падение на заднюю поверхность согнутого запястья о Перелом Бартона/обратный перелом Бартона: – Механизм сдвига – Низкоэнергетическое повреждение о Перелом водителя (Хатчинсона): – Механизм прямого удара – Низко- или высокоэнергетическое повреждение о Полулунный нагрузочный перелом: – Компрессионный механизм – Низко- или высокоэнергетическое повреждение о Сложный перелом дистального эпиметафиза лучевой кости: – Механизм высокоэнергетической осевой компрессии – Сила передается через полулунную (или ладьевидную) кость на суставную поверхность дистального эпиметафиза лучевой кости – Могут быть ассоциированные повреждения мягких тканей и разрыв дистального лучелоктевого сустава • Сопутствующие патологические изменения: о Перелом Коллиса: сочетается с переломами шейки плечевой и бедренной костей 2. Стадирование, градации и классификация перелома луча в типичном месте: • Авторы многих опубликованных классификаций: о Признают сильные и слабые стороны каждой системы • Классификации переломов: о Узнают по ссылкам на хирургов
г) Клинические особенности: 1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Деформация после падения на вытянутую руку о Боль и припухлость 2. Демография: • Возраст: о Перелом Коллиса: >40 лет о Переломы Салтера-Харриса: 11-16 лет • Пол: о Перелом Коллиса: М<Ж; другие не имеют особенностей, связанных с полом • Эпидемиология: о Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости относится к самым частым переломам (15-18% от всех переломов, которые встречаются в острых случаях) о Переломы Коллиса особенно часто встречаются у пожилых женщин с остеопорозом о 44% переломов Салтера-Харриса встречаются в дистальном эпиметафизе лучевой кости 3. Течение и прогноз: • Исход зависит от анатомического сопоставления • Неанатомическое сопоставление может привести к: о Уменьшению силы хвата кисти о Уменьшению объема движений о Укорочению лучевой кости, которое создает относительное положительное локтевое отклонение, сочетается со сдавливанием костей запястья о Вторичному остеоартриту • Может осложниться комплексным локальным болевым синдромом 4. Лечение: • Основная цель: восстановить околоанатомическое сопоставление: о Локтевое отклонение: лучевая кость в норме на 0-2 мм длиннее, чем локтевая кость о Лучевое отклонение: лучевая суставная поверхность в норме находится под углом 20-25° по отношению к локтевой кости о Ладонный наклон: лучевая суставная поверхность в норме наклонена на 10-12° по направлению к ладони о Полулунная кость должна соединяться концентрически с лучевой суставной поверхностью • Репонируют и иммобилизуют с помощью лонгеты: о Делают повторный снимок через 1 -2 недели для подтверждения стабильности репозиции • Если репозиция не анатомическая, рассматривают открытую репозицию с внутренней фиксацией: о Уменьшение длины лучевой кости относительно локтевой кости (>3 мм) о Суставной диастаз отломков перелома (>2 мм сочетается с остеоартритом) о Уменьшение приемлемого ладонного наклона или лучевого отклонения
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется уменьшение нормального ладонного наклона и незначительное расширение между ладонными и тыльными участками перелома полулунной ямки. (Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется тыльное угловое отклонение и смещение тыльного отломка полулунной ямки. Кости запястья остаются на одной оси с тыльным отломком, аналогично перелому Бартона. (Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента через шесть недель определяется повторное смещение отломков перелома с миграцией спиц . Имеется западение лучевой суставной поверхности на 4 мм и возвращение исходного локтевого положительного отклонения. д) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • Перелом Коллиса является только первым подтипом перелома дистального эпиметафиза лучевой кости; не описывает точно весь класс повреждений 2. Советы по интерпретации изображений: • Все переломы дистального эпиметафиза лучевой кости следует специально исследовать для выявления: о Уменьшения ладонного наклона, лучевого отклонения, высоты лучевой кости, внутрисуставного расширения, разрыва запястной дуги, перелома шиловидного отростка локтевой кости о Сопутствующих повреждений 3. Рекомендации по отчетности: • Описывают смещение, внутрисуставное расширение, наличие/тяжести раздробления, ассоциированных повреждений • Знакомятся с системой степеней, которой пользуется направляющий клиницист е) Список использованной литературы: 1. Porrino JA Jr et al: Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization. AJR Am J Roentgenol. 203(3):551-9, 2014 2. Fallahi F et al: Explorative study of the sensitivity and specificity of the pronator quadratus fat pad as a predictor of subtle wrist fractures. Skeletal Radiol. 42(2):249-53, 2013 3. Randsborg PH et al: Fractures in children: epidemiology and activity-specific fracture rates. J Bone Joint Surg Am. 95(7):e421-7, 2013 4. Belloti JC et al: Are distal radius fracture classifications reproducible? Intra and interobserver agreement. Sao Paulo Med J. 126(3): 180-5, 2008 – Также рекомендуем “Признаки полулунного нагрузочного перелома” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.10.2020 Оглавление темы “Лучевая диагностика травм.”:
|
(Слева) На рисунке показан классический перелом Бартона с внутрисуставным тыльным краевым переломом дистального эпиметафиза лучевой кости. Обратите внимание, что запястные кости смещаются дорсально и проксимально с отломком перелома и больше не совпадают с осью диафиза лучевой кости.
(Слева) На рисунке определяется обратный перелом Бартона (ладонного края). Внутрисуставной перелом располагается на ладонной стороне, а отломок смещен в ладонную и проксимальную сторону. Кости запястья перемещаются вместе с отломком, что характерно для перелома Бартона.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется перелом Хатчинсона (перелом водителя) у пациента 37 лет. Края перелома несколько нечеткие, поскольку это подострый перелом. Кроме того, имеется едва заметный отрыв шиловидного отростка локтевой костив.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется подострый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза лучевой кости со значительным западением полулунной ямки. Этот полулунный нагрузочный перелом возникает в результате осевой нагрузки с ударением полулунной кости о дистальный эпиметафиз лучевой кости в полулунной ямке. Укорочение лучевой кости и возможный разрыв ладьевидно-полулунной связки являются показателями плохого прогноза.
(Слева) На фронтальном рисунке показан внутрисуставной переход нагрузочного полулунного перелома дистального эпиметафиза лучевой кости в лучезапястный сустав, разделяющий ладьевидную ямку от полулунной ямки.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется резорбция дистальною метафиза лучевой кости у гимнаста подросткового возраста. Рентгенологическая картина свидетельствует о рахите, но на этом снимке также можно видеть хроническое повреждение Салтера-Харриса I, связанное со значительным многократным давлением.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме у мужчины 37 лет после ДТП на мотоцикле определяется раздробление дистального эпиметафиза лучевой кости с образованием четырех отдельных отломков: диафиз лучевой кости, шиловидный отросток лучевой кости, ладонная полулунная ямка и тыльная полулунная ямка. Этот перелом переходит на лучезапястный сустав, но не затрагивает дистальный лучелоктевой сустав.
(Слева) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента определяется первичная послеоперационная рентгенологическая картина после закрытой репозиции с помощью подкожной фиксации спицами. Четыре спицы Киршнера пересекают шиловидный отросток и диафиз лучевой кости, восстанавливая высоту и угловое отклонение лучевой кости. Стекловолоконная лонгета на месте.Источник
Сейчас в самом разгаре зима, на улицах гололед, участились падения, к тому же многие ездят кататься на коньках, горных лыжах и сноуборде, откуда в травмопункты (РТО) поступают один за другим с переломом эпиметафиза лучевой кости. Где же этот мифический эпиметафиз?
Все достаточно просто: это участок кости примерно в 2 см от края со стороны кисти, там кость ломается легче и чаще всего, поэтому такие переломы часто называют переломами луча в типичном месте. Такие переломы составляют 20-25% от общего числа переломов костей рук и 90% от переломов костей предплечья.У женщин переломы лучевой кости в «типичном месте» встречаются в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. Возможная причина этого в том, что прочность костей у женщин в среднем в 1,3-1,5 раза меньше, как и толщина костного (плотного) слоя кости.
Наиболее часто переломы лучевой кости в «типичном месте» отмечаются у женщин старше 40 лет и у детей от 6 до 10 лет.
Если говорить о механизме травмы, то, как Вы наверняка догадались, чаще всего это падение с упором на кисть (согнутую или разогнутую), реже – прямой механизм травмы (например, удар по предплечью).
Диагноз ставится на основании рентгена. Трещин у взрослых людей не бывает (в отличие от детей), диагноз при наличие таковой будет звучать “перелом без смещения” и это чаще всего не влияет на метод лечения и сроки пребывания в гипсе, поскольку от смещения никто не застрахован.
Дальше попробую просто рассказать про виды переломов, какие из них опасны, какие нет, на что обратить внимание и как их можно лечить. При получении травмы лучше всего в течение 1-2 часов попасть в ближайший травмопункт, чтобы успеть до нарастания отека. Для той же цели лучше руку обездвижить (положить на картонку, дощечку) и держать выше пояса (своей силой или на широкой косынке (обязательно не на тонкой веревочке, поскольку это будет только усиливать отек). Далее схема примерно такая:
1. Если перелом открытый, Вам предложат ложиться, сделают прививку от столбняка (тут желательно помнить, когда Вас прививали, если прививали, до этого). При отказе от госпитализации назначат антибиотики, сделают анестезию и положат гипсовую лонгету (не циркулярную гипсовую повязку, а пластинку из гипса на тыльную и ладонную сторону предплечья). Это очень важный момент, поскольку первые 3-5 суток идет активное нарастание отека и при наличие такой циркулярной повязки может нарушиться кровообращение руки и кисти. Поэтому в первые 3 дня после травмы наложение циркулярной повязки противопоказано! Если же такой повязки избежать не удалось, то следить за рукой самостоятельно: пальцы должны быть обычной окраски (а не синими) , отек не должен нарастать, должна сохраняться возможность двигать пальцами, гипс не должен давить. Для помощи самому себе к руке надо прикладывать холод (заморозить бутылку со льдом) и держать руку выше пояса (своей силой или на косынке). Если же появляются и постепенно нарастают вышеперечисленные симптомы, то надо гипс снимать, чем быстрее, тем лучше. Да, это вызовет смещение отломков, но это можно поправить, а Вы себя обезопасите от очень неприятных вещей.
2.
Если перелом закрытый и простой (не касается сустава, то есть не внутрисуставной)
, то актуально описанное выше с момента анестезии и наложения гипсовой лонгеты.
На картинке крайней левый перелом – “простой” (внесуставной): остальные – варианты внутрисуставных переломов
Через 3-5-7 дней (в зависимости от сроков обращения после травмы) врач травмопункта должен рекомендовать Вам повторный прием по месту жительства, чтобы сделать повторный снимок (через гипс! Я знаю истории, когда врачи этот гипс умудрялись снять и вся репозиция была испорчена). Почему именно до конца 1-ой недели? потому что к этому времени при Вашем содействии должен уйти отек, а значит, лонгетка обязательно разболтается и перестанет удерживать отломки в нужном положении. Тут еще один важный момент: если Вы сами это почувствовали дома, то возьмите эластичный бинт и намотайте его сверху, подмотав повязку. Далее варианта развития 2:
а) отек был небольшой и/или Вы вовремя подмотали гипс, смещение не увеличилось и отломки стоят “красиво”. тогда Вам фиксируют повязку (гипсом циркулярно или бинтом) и Вы так ходите еще 4-5 недель.
б) появилось так называемое вторичное смещение. Тогда Вам делают повторную репетицию, заново кладут гипс, теперь уже можно сразу циркулярный на те же 4-5 недель.
Перед снятием гипса необходимо сделать рентген и убедиться, что кость срастается (картина на рентгенограмме отстает от реального состояния костной ткани). Потом гипс снимают и – вуаля, мы приступаем к довольно энергоёмкой и не очень приятной части – ЛФК.
Обездвиженный в течение 5-6 недель лучезапястный сустав после снятия гипса не захочет сразу работать. Потребуется какое-то время, чтобы его разработать и вернуть ему былую подвижность. Начните с теплых ванночек с морской солью (температура 37 градусов): опустите туда руку минут на 10, потом начинайте движения: сгибание, разгибание кисти. Запаситесь терпением. Чтобы не тратить время на ванночки на работе, делайте упражнения без них. Не забывайте вернуться к нормальной жизни и стараться делать то, что делаете обычно по дому и на работе: это обычно помогает гораздо лучше. По возможности, запишитесь в поликлинику на физиотерапию.
Про внутрисуставные переломы, операции и сложности с репетициями расскажу в следующем посте.
Источник