Перелом лонной кости и боковой массы крестца

Таз человека состоит из двух тазовых костей, крестца и копчика. Спере­ди таз соединен лонным сочленением (лобковым симфизом), сзади – двумя крестцово-подвздошными сочленениями, замыкающими тазовое кольцо (рис. 48).

Каждая из тазовых костей до 16-17-летнего возраста образована тремя костями: седалищной, лонной и подвздошной, отделенными друг от друга слоем хряща. У взрослых, срастаясь, они составляют единое целое.

Крестец образуется путем сращения пяти крестцовых позвонков в воз­расте 20-25 лет. Он несет на себе тяжесть верхней части тела и посред­ством тазового пояса переносит ее на нижние конечности.

Крестец соединяется с подвздошной костью посредством крестцово-подвздошных сочленений, заключенных в толстую суставную сумку, ко­торая усиливается передними, задними и межкостными крестцово-подвздошными связками, ограничивающими подвижность сочленений и обеспечивающими необходимую эластичность тазового кольца.

Задний отдел тазового кольца составляют крестец, задние отделы под­вздошных костей, соединенных между собой плотными и крепкими связка­ми. Большая толщина костей в задних отделах определяет значительную прочность и устойчивость к внешним воздействиям.

Наиболее слабыми местами в тазовом кольце являются горизонтальная ветвь лобковой кости в подвздошно-лобковом возвышении, восходящая ветвь седалищной кости в месте перехода ее в лобковую и нисходящая ветвь лобковой кости.

Лонное сочленение обладает большей прочностью на растяжение, чем ветви лонной кости, что обусловлено наличием волокнистого хряща, име­ющего внутри полость и выполняющего роль амортизатора между концами лонных костей.

К костной основе таза присоединены мышцы и клетчатка, в которой локализуются сосудистые, лимфатические и нервные образования.

Повреждение сосудов таза сопровождается массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей, тяжелым шоком, обусловленным раздражением рефлексогенной зоны, о чем следует помнить, оценивая степень тяжести травмы.

Таз укреплен мощным связочным аппаратом, который, являясь опорой для туловища, играет важную роль в статике и движении человека. Одной из функций таза является передача нагрузки туловища на нижние конечно­сти, что обусловлено целостью тазового конца. Таз, будучи вместилищем внутренних органов, защищает их от повреждений. Условно таз делят на малый и большой. В малом тазу находятся прямая кишка, мочевой пузырь, простата, семенные пузырьки (у мужчин), матка и влагалище (у женщин); в большом тазу размещаются органы нижнего этажа брюшной полости.

Переломы костей таза возникают в результате прямого удара, сдавления и их сочетания в месте приложения силы, а также непрямого воздей­ствия – удара и растяжения. Перечисленные виды травматического воз­действия вызывают образование переломов от изгиба, сдвига, сдавления (компрессии), отрыва.

Переломы костей таза делятся на открытые и закрытые, без нарушений тазового кольца и с нарушением тазового кольца, с повреждением тазовых органов. В отдельную группу выделяют огнестрельные переломы таза.

Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца

Эти переломы возникают вследствие удара, сдавления и их сочетания как в месте приложения силы, так и на отдалении.

Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется через сочленения и другую половину. К таким повреждениям относят: переломы крыла, остей и бугра подвздошной кости, дна вертлужной впадины, крест­ца ниже крестцово-подвздошного сустава, переломы копчика, односторон­ние или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой или седа­лищной костей, переломы одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой.

Краевой перелом причиняют прямые удары и сдавления, а также растя­жения сокращающимися мышцами и сухожилиями, сопровождающиеся отрывом части верхней и нижней передней остей подвздошной кости, седалищного бугра, ости седалищной кости во время бега, прыжка, игры в футбол и пр. Краевой перелом располагается в костях, не участвующих в образовании тазового кольца – остей, седалищных бугров, копчика. Поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения наблюдается при падении с высоты на ягодицы.

Перелом вертлужной впадины

Этот перелом образуется от непрямого или бокового сдавления в обла­сти больших вертелов либо при нагрузке на большой вертел на стороне повреждения.

Среди переломов вертлужной впадины различают: перелом края верт­лужной впадины, сопровождающийся вывихом (чаще задневерхним) бед­ра; перелом дна вертлужной впадины, сопровождающийся центральным вывихом бедра – смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Перелом края вертлужной впадины с задним вывихом бедра (перелом типа щитка управления автомобилем, приборного щитка), образуется в момент фронтального столкновения транспорта с преградой от удара согнутыми коленями о щиток управления автомобилем и передачи энергии вертлужной впадине.

При согнутом и незначительно приведенном бедре параллельно направ­ленный бедру удар вызывает вывих с отделением суставного хряща заднего края вертлужной впадины или с узким фрагментом.

От удара согнутым и несколько отведенным бедром или сгибания его в промежуточном положении возникает вывих с большим одиночным фрагментом задневерхней поверхности вертлужной впадины.

Удар большей силы бедром, находящимся в указанном выше положе­нии, вызывает вывих с многооскольчатым переломом задневерхнего края вертлужной впадины, а также разрывы крестцово-подвздошных суставов, переломы лонных и седалищных костей, разрывы симфиза.

Перелом дна вертлужной впадины и центральный вывих бедра причи­няются ударом в область большого вертела, направленным по оси шейки бедра.

От удара согнутым и незначительно отведенным бедром наступает пе­релом дна вертлужной впадины со смещением внутрь таза или без смеще­ния головки бедра.

Удар снизу вверх в момент приземления на выпрямленные ноги сопро­вождается образованием непрямых переломов вертикальных боковых от­делов крестца, разрывами крестцово-подвздошных сочленений по типу деформации сдвига. Смещение поврежденного заднего полукольца в го­ловном и переднезаднем направлениях приводит к перелому верхней ветви лобковой кости. Вторичный удар о поверхность приземления крестцово-ягодичной областью вызывает поперечные либо оскольчатые переломы крестца или компрессионные переломы седалищных бугров.

Переломы верхнего края вертлужной впадины имеют косовертикальное направление от верхнего края впадины к седалищной кости и причиняются ударом головки бедра снизу.

Вторичный удар крестцово-ягодичной областью вызывает изгиб таза в области вертлужной впадины выпуклостью кнаружи и сдавление кости на внутренней поверхности перелома.

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца

Данные переломы возникают вследствие удара в месте приложения силы, сдавления без смещения и со смещением сдавливающих предметов, растяжения на отдалении от места приложения силы. Эти переломы обра­зуются сдавлением в переднезаднем или в боковом направлении при паде­нии с высоты, родовой травме.

При таких переломах каждая половина таза связана с седалищной, лобковой костью и крестцом только с одной стороны, в связи с чем наруша­ется опорность таза. К указанным переломам относят: переломы переднего и заднего отделов тазового кольца, одно- и двусторонние переломы переднего и заднего отделов таза, разрывы сочленений таза, вертикальный пере­лом крестца или перелом боковой части крестца, двойной вертикальный перелом таза, разрыв крестцово-подвздошных сочленений, вертикальный перелом подвздошной кости, перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон, перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), разрыв лонного сочленения. Переломы на отдалении оставляют сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лонной кости).

Переломы с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Малъгеня)

Указанные переломы возникают от удара, сдавления как в месте прило­жения силы, так и на отдалении (когда под действием тяги мышц спины и живота кости смещаются вверх).

Поврежденная половина таза полностью утрачивает связь с крестцом. Опорность таза нарушена. К таким переломам относятся: двусторонние переломы типа Мальгеня – при повреждении переднего и заднего полуко-дед с обеих сторон, односторонний и вертикальный перелом типа Мальге­ня – перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны косой или диагональный перелом типа Мальгеня (переднее полукольцо ломается р одной стороны, а заднее – с другой), вывих безымянной кости – разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза, сочетание разрыва симфи­за с переломами заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-под­вздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза, изолиро­ванные разрывы связок лонного или крестцово-подвздошного сочленения.

На характер и локализацию переломов таза и разрыв сочленений ока­зывают влияние направление, угол и вид травматического воздействия, площадь травмирующей поверхности предмета, а также анатомические особенности таза. Центральный прямой удар вызывает двусторонние пере­ломы, нецентральный прямой и косые удары – односторонние.

Наличие твердой опоры с противоположной поверхности причиняет сочетание повреждений от удара и сдавления.

Переднее полукольцо менее прочное, чем заднее, в связи с чем перело­мы его более обширные.

Однократный удар орудием с ограниченной поверхностью вызывает перелом в месте приложения силы. Удар орудием с распространенной поверхностью причиняет переломы не только в месте приложения силы, но и на отдалении.

Прямой удар спереди в область лонного сочленения образует переломы горизонтальных ветвей, лонных, седалищных костей и иногда разрывы лонных сочленений. От удара, нанесенного с большой силой, возникают переломы и в заднем полукольце, разрывы крестцово-подвздошных сочле­нений и задних отделов крыльев подвздошных костей.

Иногда при повреждении костей симфиз, являясь более прочным, оста­ется целым. Повреждения в заднем полукольце таза, нанесенные ударом спереди, возникают и в случаях расположения таза на твердой опоре.

Косой удар в область подвздошно-лонного возвышения формирует од­носторонний перелом одной или обеих верхней и нижней ветвей лобковой кости, неполный разрыв лонного сочленения и, редко, разрыв передних крестцово-подвздошных связок на стороне удара. Наличие твердой опоры формирует переломы на противоположной месту удара стороне.

Прямой удар сбоку причиняет переломы в наиболее выступающей ча­сти крыла подвздошной кости, иногда с одно- или двусторонним вертикаль­ным переломом. Удар, нанесенный с большой силой, вызовет не только переломы в месте удара, но и на отдалении, в области лонной и седалищной костей, как на стороне удара, так и на противоположной (по типу продоль­ной компрессии), разрыв крестцово-подвздошного сочленения. В месте соединения лонной и седалищной костей возникает черепицеобразный перелом от кручения. В заднем отделе тазового кольца образуется компрес­сионный перелом боковой части крестца на его передней поверхности.

Удар в область большого вертела по отведенной кнаружи и кзади ноге, когда головка бедра упирается в передневерхнюю стенку вертлужной впа­дины, образует переломы бедра и дна вертлужной впадины, вклиниваю­щейся головкой бедра. Иногда такие переломы сопровождаются многоос-кольчатыми переломами большого вертела, шейки и головки бедра. Кроме них возникают вертикальные переломы крестца на стороне удара с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения на этой же стороне или неполный его разрыв на противоположной, изредка образуются переломы верхней ветви лонной кости, вблизи лонного сочленения на стороне удара.

Прямой удар сзади вызывает поперечный перелом крестца, между 2-3 позвонками, иногда – вертикальный перелом с линией перелома, проходя­щей через крестцовые отверстия, одно- или двусторонние разрывы крест­цово-подвздошных связок, переломы задних остей подвздошных костей (ретросакральный перелом). Удар сзади и снизу причиняет переломы вос­ходящих ветвей седалищных костей и копчика.

Непрямое приложение силы образует переломы горизонтальной ветви лонной кости, восходящей и нисходящей ветвей седалищной, а также раз­рыв лонного сочленения.

При расположении переднего отдела таза на твердом основании возни­кают переломы в переднем полукольце.

Косой удар сзади (задний отдел крыла подвздошной кости) чаще вызы­вает разрыв крестцово-подвздошных сочленений, реже приводит к разрыву передних крестцово-подвздошных связок на противоположной удару сто­роне, вертикальному или косому перелому крестца на стороне удара. Из­редка косой удар сзади приводит к вертикальному перелому заднего отдела крыла подвздошной кости.

Непрямой удар в случаях падения с высоты на выпрямленные ноги при­чиняет вертикальные переломы боковых частей крестца или разрывы крест­цово-подвздошных сочленений по типу сдвига, переломы лобковых и седа­лищных костей. Вследствие вторичного удара о поверхность приземления крестцово-ягодичной областью формируются прямые поперечные или оскольчатые переломы крестца и иногда переломы седалищных бугров.

Сдавление без смещения сдавливающих орудий в переднезаднем на­правлении вызывает переломы лонных и седалищных костей, разрывы лона и крестцово-подвздошных сочленений с одной или обеих сторон, а также косовертикальные переломы вертлужной впадины.

Сдавление без смещения сдавливающих орудий в боковом направлении вызывает обширные разрушения на стороне воздействия и на противопо­ложной стороне крыльев подвздошных костей, боковых отделов крестца, образует разрывы крестцово-подвздошных сочленений, переломы лонных и седалищных костей.

Сдавление со смещением сдавливающих орудий

Сдавление со смещением сдавливающих орудий наблюдается в случаях перекатывания колес автотранспорта в переднезаднем направлении. На стороне въезда колеса возникают переломы верхних ветвей лонной и седа­лищной костей, сочетающиеся с переломом нижней ветви лонной кости. В заднем отделе тазового кольца образуются разрывы крестцово-под­вздошных сочленений. Въехавшее колесо разрывает симфиз. При крепости крестцово-подвздошных связок возникают вертикальные разрывные пере­ломы крестца или крыла подвздошной кости. Перекатывание колес автомо­биля большой грузоподъемности причиняет переломы нижнего отдела кре­стца. При этом могут образоваться вертикальные или горизонтальные переломы вертлужной впадины. Первые причиняет боковая поверхность колеса, вторые – беговая дорожка.

Переезд колесом легковой автомашины или краевой переезд по перед­ним поверхностям бедер вызывает переломы переднего полукольца.

Сдавление без смещения сдавливающих орудий в заднепереднем направлении сопровождается двусторонними разрывами крестцово-под­вздошных сочленений, переломами крестца, внедрением его в полость таза и вращением вокруг поперечной оси.

Перекатывание колесом в заднепереднем направлении приводит к попе­речному перелому свободной части крестца и задних отделов подвздош­ных костей. Иногда возникают переломы шипов крестцового гребня или оскольчатый перелом крестца. Переломы вертлужных впадин косовертикальны.