Перелом локтевой кости у детей лечение

Перелом локтевой кости – это нарушение целостности локтевой кости в результате травматического воздействия. Может сочетаться с вывихом лучевой кости либо быть изолированным. Патология проявляется резкой болью, отеком, нарушением движений. При переломовывихах возникают укорочение и деформация предплечья, а также выраженное ограничение движений в локтевом суставе. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию, реже – КТ. Лечение может быть консервативным (репозиция, иммобилизация гипсовой повязкой) или оперативным (фиксация спицей, шов или пластика кольцевидной связки).

Общие сведения

Перелом локтевой кости в клинической травматологии диагностируется относительно редко, чаще встречаются переломы обеих костей предплечья. Изолированные травмы, как правило, не сопровождаются выраженным смещением и протекают достаточно благоприятно. При сочетании перелома локтевой кости с другими повреждениями предплечья и локтевого сустава течение более тяжелое, возможно значительное смещение и повреждение нервов, чаще требуется оперативное лечение.

Перелом локтевой кости

Причины

Обычно травмы возникают в бытовых условиях и во время спортивных занятий. В анамнезе у некоторых пациентов выявляются криминальные инциденты с использованием палок, дубинок, железных прутков и пр.

Изолированные переломы локтевой кости могут встречаться у людей любого пола и возраста, причиной обычно становится прямой удар по предплечью.
Повреждения Монтеджи (переломы верхней трети локтевой кости в сочетании с вывихом головки луча) чаще наблюдаются у мужчин молодого и среднего возраста, активно занимающихся спортом, образуются при падении на руку или при защитном движении, когда человек пытается отразить удар согнутой рукой.
У детей перелом Монтеджи нередко формируется вследствие прямого удара по внутренней поверхности локтевого сустава.

Патогенез

Изолированный перелом, как правило, располагается в нижней трети, бывает поперечным, поэтому отломки хорошо удерживаются и редко смещаются. Смещение по оси и по длине нехарактерно, поскольку правильное положение фрагментов сохраняется благодаря целой лучевой кости. В ряде случаев наблюдается угловое смещение, которое обязательно требует устранения, так как в последующем может негативно влиять на функцию предплечья.

Повреждение Монтеджи является высокоэнергетической травмой. При таких переломах отломки локтевой кости смещаются, а предплечье укорачивается, вследствие чего головка луча вывихивается в проксимальном лучелоктевом сочленении. Подобные травмы требуют обязательной репозиции, в противном случае в отдаленном периоде формируется деформация предплечья, отмечается нарушение функции локтевого сустава.

Классификация

Различают изолированные переломы локтевой кости без смещения и со смещением отломков. Переломы Монтеджи всегда сопровождаются смещением, в зависимости от характера повреждения травматологи-ортопеды выделяют травмы четырех типов:

1 – головка луча вывихивается кпереди, отломки кости образуют угол, открытый кпереди.
2 – головка лучевой кости вывихивается кзади, отломки образуют угол, открытый кзади.
3 – головка вывихивается латерально, локтевая кость повреждается в проксимальном отделе.
4 – головка вывихивается кпереди, возникает перелом проксимальных отделов обеих костей предплечья.

КТ (3D-реконструкция) локтевого сустава. Перелом венечного отростка локтевой кости.

Симптомы

Изолированный перелом локтевой кости

При изолированной травме пациент жалуется на резкую локальную боль. Область повреждения отечна, иногда деформирована. Возможны кровоизлияния. Движения ограничены из-за боли, функция предплечья обычно нарушена умеренно, активное разгибание и сгибание локтевого сустава, супинация и пронация кисти осуществляются в небольшом объеме, ярче всего выражены нарушения ротации.

Пальпация зоны повреждения резко болезненна, при ощупывании ребра кости в случае перелома со смещением определяется «уступ». Патологическая подвижность при осторожном осмотре выявляется не всегда, производить интенсивные манипуляции для обнаружения этого признака не рекомендуется во избежание вторичного смещения. Осевая нагрузка болезненна.

Перелом Монтеджи

Локтевой сустав и предплечье отечны, деформированы, возможны кровоподтеки. Отек быстро нарастает. При сравнительном осмотре выявляется некоторое укорочение предплечья на стороне повреждения. При задних вывихах иногда удается пальпаторно определить смещение головки луча. В области перелома локтевой кости прощупывается «ступенька» или «уступ», возникшие из-за смещения фрагментов.

Активные движения отсутствуют, при попытке пассивных движений выявляется пружинящее сопротивление. Точки наибольшей болезненности определяются в проекции головки луча и в зоне нарушения целостности кости. При давлении по оси конечности возникает боль в проекции перелома. Возможна крепитация.

Осложнения

Для изолированных повреждений осложнения нехарактерны. Редко при наличии неустраненного смещения отмечается нерезко выраженная деформация предплечья, незначительное ограничение функций конечности. При переломах Монтеджи часто наблюдаются сопутствующие сосудистые и неврологические нарушения, особенно – повреждение лучевого нерва, сопровождающееся расстройством движений и чувствительности в зоне иннервации.

Иногда при повреждениях Монтеджи развивается компартмент-синдром, обусловленный повышением подфасциального давления в результате выраженного отека конечности. Признаками такого синдрома являются нарастающие упорные боли, боль при тяге за пальцы и усиление напряжения в области предплечья. После сращения кости при наличии перечисленных осложнений возможны расстройства функций предплечья, становящиеся причиной ограничения трудоспособности.

Диагностика

Диагностика переломов локтевой кости осуществляется врачом-травматологом. В процессе диагностического поиска используют данные анамнеза, результаты осмотра и инструментальных исследований. Программа обследования включает следующие процедуры:

Объективный осмотр. Выявляется отек, возможны гематомы, деформация конечности. Патогномоничными признаками перелома являются костный хруст, наличие «ступеньки» в зоне повреждения. О вывихе головки луча свидетельствует характерная деформация, пружинящее сопротивление при пассивных движениях.
Рентгенография. Является основным инструментальным методом. Для уточнения диагноза при изолированных переломах назначают рентгенографию предплечья в двух проекциях. При переломах Монтеджи выполняют рентгенографию предплечья с захватом локтевого и лучезапястного сустава, используя две стандартные и косую проекцию.
Другие визуализационные методики. Имеют вспомогательное значение при повреждениях локтевой кости. Иногда для детализации поврежденных структур назначают КТ кости, для изучения состояния мягких тканей – МРТ.

При подозрении на перелом Монтеджи обращают внимание на наличие нейрососудистых расстройств, оценивают пульс на лучевой и локтевой артериях. При выявлении признаков повреждения нерва или сосуда назначают консультации невролога или нейрохирурга и сосудистого хирурга.

КТ локтевого сустава. Перелом венечного отростка локтевой кости.

Лечение перелома локтевой кости

Лечение изолированного перелома

При отсутствии смещения возможно лечение в амбулаторных условиях. При смещении костных фрагментов показана госпитализация в травматологическое отделение.

Консервативное лечение. При повреждениях без смещения накладывают обычный или полимерный гипс на 6-10 недель. При наличии смещения выполняют репозицию, через 10 дней делают контрольный снимок, гипс сохраняют 10-12 недель.
Хирургические вмешательства. Операции проводят при неудачной репозиции и невозможности удержать фрагменты в правильном положении. Осуществляют остеосинтез диафиза локтевой кости пластиной или штифтом. Иммобилизация также продолжается 10-12 недель.

В послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, применяют УВЧ, анальгетики, антибиотики, ЛФК и массаж. Швы снимают через 8-10 дней, затем больного выписывают на амбулаторное лечение.

Лечение перелома Монтеджи

Пациента госпитализируют в травматологический стационар, выполняют закрытую репозицию.

При разгибательных повреждениях для предотвращения повторного вывиха иногда производят трансартикулярную фиксацию с использованием тонкой спицы.
При сгибательных переломах фиксация головки спицей обычно не требуется.

Накладывают гипс, делают контрольную рентгенографию, придают конечности возвышенное положение для уменьшения отека (укладывают руку на подушку или подвешивают к специальной подставке), назначают физиотерапевтические процедуры. Удаление спицы осуществляют через 2-3 недели. Через 4 недели гипс заменяют, изменяя положение конечности. Иммобилизацию прекращают через 8-12 недель.

Оперативное лечение чаще требуется при разгибательном типе перелома. Производят остеосинтез диафиза локтевой кости штифтом и шов кольцевидной связки. Если связку невозможно сшить, выполняют пластику с использованием аутотрансплантата, выкроенного из фасции пациента. Головку луча вправляют и фиксируют спицей.

При переломах шейки проводят резекцию головки луча, в таких случаях шов кольцевидной связки не требуется. Для ускорения сращения на фрагменты локтевой кости в некоторых случаях накладывают ауто- или гомотрансплантаты (небольшие пластинки губчатой кости). Рану зашивают. После операции назначают физиопроцедуры, массаж, лечебную физкультуру. Иммобилизацию осуществляют в течение 3 месяцев.

У детей оперативная тактика та же, что и у взрослых, единственное отличие – резекции головки стараются избежать при любом виде травмы, поскольку это может негативно отразиться на росте лучевой кости и функции предплечья.

Прогноз

При изолированных переломах прогноз обычно благоприятный. Повреждение Монтеджи относится к категории сложных переломов, плохо поддающихся лечению и нередко осложняющихся нарушением функции конечности. В раннем периоде у взрослых часто наблюдается несращение или замедленное сращение локтевой кости, обусловленное недостатком мягких тканей на локтевой стороне предплечья.

Исходом может стать угловое искривление или смещение головки лучевой кости. Иногда между лучевой и локтевой костями образуются синостозы (сращения), следствием которых становится ограничение ротационных движений. Возможны также подвывихи и вывихи головки локтевой кости в области дистального лучелоктевого сочленения.

Профилактика

Профилактика предполагает проведение мероприятий по снижению уровня травматизма. Необходимо соблюдать технику безопасности при выполнении различных работ в быту и на производстве, занятиях спортом, оборудовать игровые площадки с использованием нетравмоопасных материалов. Определенную роль играют меры по уменьшению количества криминальных инцидентов (драк).

Источник

Перелом руки у ребенка – это нарушение целостности плечевой кости, костей предплечья или кисти. Проявляется болью, отеком, костным хрустом, патологической подвижностью. При надломах, поднадкостничных повреждениях и поражениях зоны роста часть перечисленных симптомов отсутствует. Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных осмотра, рентгенологического исследования, УЗИ, других визуализационных методик. Осуществляется репозиция, иммобилизация гипсовой либо пластиковой повязкой, реже показано вытяжение. При невозможности сопоставления или удержания фрагментов необходима операция.

Общие сведения

Переломы руки являются наиболее распространенным повреждением костных структур у детей, составляют 84% от общего количества переломов костей конечностей. Первое место по частоте занимают травмы костей предплечья, второе – плечевой кости. Пик заболеваемости приходится на средний и старший детский возраст. Наибольшие диагностические трудности из-за незначительной выраженности симптомов и недостаточной информативности рентгенограмм представляют переломы рук у детей первых лет жизни.

Перелом руки у ребенка

Причины

Маленькие дети чаще травмируются в быту. Дети школьного и старшего дошкольного возраста получают переломы во время прогулок, активных игр, падений с качелей, деревьев, велосипедов, занятий различными видами спорта. Вид повреждения руки определяется характером травматического воздействия:

Плечевая кость. Нарушения целостности верхней части возникают в результате падения на плечевой сустав, средней – прямого удара, нижней – удара по локтю, падения на локоть.
Кости предплечья. Верхняя часть луча повреждается вследствие падения на вытянутую руку, локтевой отросток и средняя часть предплечья страдают при прямом ударе. Причиной травмирования нижней трети становится падение на ладонь.
Кости кисти. Мелкие кости запястья, пясти, пальцев ломаются после прямых ударов, падения тяжелых предметов, придавливания дверью. Травмы костей пясти могут быть получены в драке.

Патогенез

Разнообразие механизмов переломов руки у детей обусловлено наличием эластичной надкостницы и широких полосок хряща (ростковых зон) между эпифизом и метафизом. Наряду с обычными полными переломами у пациентов детского возраста встречаются надломы, повреждения по типу «зеленой ветки», при которых отломки удерживаются целой надкостницей, не смещаются, а располагаются под углом друг к другу.

Возможны также поднадкостничные переломы, при которых надкостница остается целой, угловое смещение костных фрагментов отсутствует. При эпифизеолизе ломается не кость, а ростковый хрящ, расположенный вблизи сустава. Все это обуславливает большое количество травм со сглаженными клиническими проявлениями, затрудняющими диагностику.

Классификация

С учетом локализации различают следующие типы переломов руки:

1. Плечо:

Проксимальная часть: хирургической шейки, чрезбугорковые, надбугорковые.
Диафиз: косые, поперечные, оскольчатые, винтообразные.
Дистальная часть: чрезмыщелковые, надмыщелковые, блока, головчатого возвышения, надмыщелковых возвышений.

2. Предплечье:

Проксимальная часть: шейки и головки луча, локтевого отростка.
Диафиз: изолированные лучевой либо локтевой кости, обеих костей предплечья, Монтеджи.
Дистальная часть: луча в типичном месте (с преобладанием эпифизеолизов).

3. Кисть: запястья, пястных костей, костей пальцев.

Переломы руки могут быть со смещением, без смещения, открытыми, закрытыми. Выделяют две разновидности открытых поражений: первично и вторично открытые. В первом случае в результате травматического воздействия возникает рана, сочетающаяся с переломом. Во втором кожа повреждается изнутри смещенным острым отломком.

Симптомы

Классическая клиническая картина включает боль, усиливающуюся при движениях, нарушения функции руки, припухлость, деформацию, патологическую подвижность, костный хруст. При первично открытых повреждениях на руке видна рана, через которую иногда просматривается кость. Вторично открытые поражения характеризуются небольшим дефектом кожи, в который может выстоять конец костного фрагмента.

Хруст, подвижность отломков нередко не выявляются, болевой синдром у детей выражен нерезко. При отсутствии смещения либо незначительном смещении деформация визуально не определяется. Все перечисленное становится причиной недооценки тяжести поражения. Постоянным признаком перелома является усиление болезненности при надавливании по оси, но этот признак рекомендуется проверять крайне осторожно, чтобы не усугубить тяжесть травмы.

Переломы плеча

При повреждении верхних отделов плеча пациент жалуется на боль в плечевом суставе. Рука ребенка свисает вдоль туловища, отведение ограничено или невозможно. Верхняя часть плеча отечна, дельтовидная мышца напряжена. При движении, ощупывании иногда определяется крепитация, однако, проверка этого симптома должна проводиться с осторожностью из-за риска повреждения нервов и сосудов.

Диафизарные переломы сопровождаются укорочением, деформацией руки, подвижностью, костным хрустом, резкой болезненностью, усиливающейся при малейших движениях. Поражения средней трети кости чреваты сдавлением либо разрывом лучевого нерва, поэтому у детей тщательно исследуют движения и чувствительность в области иннервации нервного ствола.

Травмы дистального отдела плеча бывают вне- либо внутрисуставными. При внесуставных повреждениях ребенок жалуется на боли. Визуально выявляются припухлость, ограничение движений, при выраженном смещении – деформация в виде нарушения оси конечности. Внутрисуставные поражения проявляются резкой болью, значительным прогрессирующим отеком, полной или практически полной утратой движений в суставе.

Переломы предплечья

Переломы головки и шейки луча характеризуются умеренным отеком, болями в проекции локтевого сгиба, ограничением вращения рукой при достаточной сохранности сгибательных и разгибательных движений. При травмах локтевого отростка наблюдаются отек, боль в локте, усиливающаяся при сгибании руки.

Поражения диафиза часто неполные или поднадкостничные, сопровождаются умеренной болью, незначительным отеком. Типичное смещение – к тылу сегмента, с образованием угла, открытого к разгибательной поверхности предплечья. Полные переломы обеих костей проявляются смещением отломков, резкой болью, патологической подвижностью, крепитацией. При переломах одной кости симптоматика сглаженная.

Перелом Монтеджи – повреждение локтевой кости в сочетании с вывихом головки луча. Боль в предплечье, как правило, выражена сильнее, чем в локтевой ямке. Среди травм дистальной трети преобладают эпифизеолизы. Симптоматика включает припухлость, незначительную либо умеренную болезненность, усиливающуюся при ощупывании. Хруст, патологическая подвижность отсутствуют. Визуально нередко обнаруживается штыкообразная деформация.

Переломы кисти

Среди костей запястья страдает ладьевидная, реже – полулунная. Наблюдаются припухлость, болезненность преимущественно по тылу кисти, ограничение движений. Травмы пястных костей проявляются локальной болезненностью, которая усиливается при осевой нагрузке на соответствующий палец. Наряду с отеком может наблюдаться угловая деформация. Верхушка угла направлена к тылу, расположена в дистальной части кисти. Переломы и эпифизеолизы фаланг сопровождаются отеком, умеренной болью, ограничением функции кисти, иногда – деформацией пальца.

Осложнения

Отсутствие репозиции становится причиной вальгусного либо варусного искривления оси конечности, укорочения сегмента. Излишнее воздействие на срастающуюся кость в ходе реабилитационных мероприятий может провоцировать оссифицирующий миозит. После внутрисуставных повреждений в ряде случаев наблюдаются ограничения движений различной степени выраженности, нестабильность сустава. В отдаленном периоде внутрисуставные травмы чреваты развитием посттравматического артроза.

Диагностика

Определением характера поражения занимаются детские травматологи. В процессе диагностики используются жалобы, информация об обстоятельствах травмы, данные объективного осмотра, дополнительных исследований. Из-за невозможности уточнить анамнез, отсутствия смещения, хорошо выраженной подкожной клетчатки, затрудняющей пальпацию, трудности в ходе диагностического поиска чаще возникают при обследовании детей младшего возраста.

По мере взросления клиническая картина все больше напоминает переломы руки у взрослых, количество диагностических ошибок уменьшается. Пациентам могут назначаться следующие визуализационные методы:

Рентгенография. Является базовым исследованием, производится в двух проекциях. По рентгеновским снимкам определяют уровень и вид перелома, наличие смещения отломков. Методика нередко малоинформативна при эпифизеолизах.
УЗИ. Дает возможность распознавать повреждения зоны роста при эпифизеолизе. В отличие от рентгенографии, предполагающей наличие малого количества статических проекций, предусматривает изучение области повреждения с различных точек, при разных положениях конечности.
КТ и МРТ. Применяются при неоднозначных данных рентгенографии и ультрасонографии, в период подготовки к хирургическому вмешательству. Область поражения изучается в различных плоскостях. Создание объемной модели позволяет точно установить направление и выраженность смещения, подобрать оптимальную оперативную методику.

Переломы рук у детей чаще всего приходится дифференцировать с ушибами. Из-за повышения температуры тела, которое нередко наблюдается у пациентов младшей возрастной группы, может потребоваться исключение гематогенного остеомиелита.

Лечение переломов руки у детей

Помощь на догоспитальном этапе

Раны закрывают стерильной салфеткой, выполняют перевязку. При отсутствии патологической подвижности руку фиксируют косыночной повязкой. При подвижности костных фрагментов требуется иммобилизация шиной. К области поражения прикладывают холод – грелку с холодной водой либо полиэтиленовый пакет, завернутый в полотенце. При выраженном болевом синдроме дают обезболивающее средство. Ребенка срочно доставляют в травмпункт или травматологическое отделение.

Консервативная терапия

Лечение чаще консервативное. Госпитализация показана при открытых поражениях, диафизарных переломах, переломовывихах, смещении, требующем постоянного наблюдения или проведения хирургического вмешательства, значительном отеке с угрозой возникновения компартмент-синдрома, повреждении сосудов и нервов. Пациентам с открытыми травмами выполняют ПХО. Для коррекции положения отломков и фиксации фрагментов используют следующие методы:

Репозиция. Производится под наркозом, у детей старшего возраста применяется местная анестезия. Показания к манипуляции определяются в соответствии с клиническими рекомендациями, учитывающими как способность детских костей к самостоятельной коррекции остаточных деформаций, так и риск развития осложнений при недостаточно точном сопоставлении отломков.
Иммобилизация гипсовой повязкой. Вначале на руку накладывают лонгету с захватом 2 соседних суставов. После спадания отека (через 5-8 дней) осуществляют циркуляцию. При увеличении отека, появлении нарастающих болей, онемения пальцев лонгету ослабляют для восстановления кровообращения.
Вытяжение. Клеевое либо скелетное вытяжение используют при травмах плечевой кости, которые плохо удерживаются с помощью гипса. Методика применяется у детей старше 4-5 лет, позволяет постепенно устранить смещение, фиксировать фрагменты в нужном положении. После образования первичной мозоли вытяжение снимают, руку фиксируют гипсом.

Детям назначают анальгетики, физиотерапию, ЛФК, витаминизированную диету. При ранах проводят антибиотикотерапию. Сроки иммобилизации определяют с учетом расположения перелома, возраста ребенка. Продолжительность фиксации при травмах руки у детей не превышает 1,5 месяцев, в среднем составляет около 3 недель. После снятия гипса продолжают ЛФК, физиотерапевтическое лечение. Массаж выполняют осторожно, без воздействия на область перелома, чтобы не допустить избыточной оссификации.

Хирургическое лечение

Показаниями к оперативному вмешательству являются две или три безуспешных попытки репозиции, интерпозиция мягких тканей между костными фрагментами, обширные открытые повреждения, неправильно сросшиеся переломы с угрозой развития деформации, тугоподвижности сустава. Пластины и другие массивные металлоконструкции у детей используют редко. Предпочтительными способами фиксации являются:

внедрение одного отломка в другой;
прошивание капроном, шелком или кетгутом;
металлоостеосинтез проволокой, спицей Киршнера или внутрикостным штифтом;
остеосинтез с использованием костного штифта из собственной кости больного, гомо- или гетерокости.

Чаще всего операции требуются при переломах диафиза плеча и предплечья со значительным смещением отломков, внутрисуставных и околосуставных травмах нижней части плеча. В послеоперационном периоде осуществляются те же реабилитационные мероприятия, что при консервативном ведении.

Прогноз

Исход обычно благоприятный. Кости хорошо срастаются, псевдоартрозы образуются крайне редко. Остаточные деформации со временем компенсируются, особенно в младшем возрасте. Объем лечения увеличивается при позднем обращении – отломки у детей очень быстро консолидируются, на второй неделе и позже для устранения смещения может потребоваться операция. Прогноз ухудшается при переломовывихах, внутрисуставных переломах со смещением, повреждении сосудисто-нервного пучка.

Профилактика

В основе профилактики лежат мероприятия по снижению уровня травматизма. Важными задачами являются создание безопасной среды, контроль техники безопасности при занятиях спортом, обучение правилам поведения, снижающим вероятность травм. Родителям необходимо внимательно относиться к жалобам детей на боли и другие симптомы после травмы, обращаться за специализированной помощью при малейшем подозрении на перелом.

Источник