Перелом лодыжки операция спицы
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.
Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.
Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.
Ещё одну статью посвящённую переломам лодыжек вы можете посмотреть тут.
Источник
Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
а) Показания для операции при переломе медиальной лодыжки:
– Абсолютные показания: переломы медиальной лодыжки со смещением (изолированные переломы медиальной лодыжки редки и обычно сочетаются с переломами латеральной лодыжки).
– Противопоказания: инфекция, тяжелый остеопороз.
– Альтернативные мероприятия: консервативное лечение перелома без смещения.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: исключение вовлечения латеральной лодыжки или малоберцовой кости. Турникет на бедре. Операция в течение 8 часов после повреждения или через 5 дней.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение поверхностного малоберцового нерва (около 1% случаев)
– Аллергическая реакция на металл
– Инфекция
– Послеоперационное кровотечение
– Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине, нога в наружной ротации, управляемый турникет.
е) Этапы операции:
– Разрез кожи
– Очистка места перелома
– Репозиция и фиксация винтами I
– Репозиция и проволочная стяжка I
– Проволочная стяжка II
ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Предупреждение: большая подкожная вена, подкожный нерв и задняя большеберцовая артерия должны быть защищены.
– Под рентгенологическим контролем в проксимальный фрагмент лодыжки вводится шуруп с резьбой.
з) Меры при специфических осложнениях:
– Эвакуируйте гематомы как можно раньше.
– При ранних инфекциях требуется немедленная ревизия и хирургическая обработка.
– Избегайте кожных швов с натяжением.
и) Послеоперационный уход после операции на переломе лодыжки:
– Медицинский уход: приподнятое положение, местное охлаждение мягких тканей, удаление активного дренажа на 2-й день, удаление фиксаторов после 6 месяцев.
– Активизация: тыльное сгибание с 1-го послеоперационного дня. Частичный перенос веса тела (до 20 кг) после 1 недели, полная весовая нагрузка через 5 недель после операции.
– Физиотерапия: начало двигательных упражнений сразу же после удаления дренажей.
– Период нетрудоспособности: 6 недель.
л) Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и фиксация винтами I
4. Репозиция и проволочная стяжка I
5. Проволочная стяжка II
1. Разрез кожи. Осевой разрез кожи над медиальной лодыжкой углубляется до надкостницы через подкожный слой. Необходимо защитить большую подкожную вену, подкожный нерв, заднюю большеберцовую артерию и сухожилия сгибателя.
2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома идентифицируется диастаз между отломками. Любой загиб надкостницы, подвернутой между поверхностями перелома, осторожно извлекается, а края перелома экономно очищаются. Все небольшие свободные костные фрагменты и ущемленную мышцу необходимо удалить. Чтобы полностью визуализировать место перелома дистальный лодыжечный фрагмент оттягивается дистально маленьким костным крючком.
Место перелома обнажается так, чтобы обеспечить точную анатомическую репозицию фрагмента. После репозиции дистального лодыжечного фрагмента репозиционными щипцами выполняется временная фиксация.
3. Репозиция и фиксация винтами I. Удержание отломков достигается лодыжечными винтами или проволочной стяжкой. Предварительная фиксация обеспечивается введением проволоки Киршнера. Затем в качестве протяжных винтов вкручиваются два винта с короткой резьбой и шайбой для небольших фрагментов губчатой ткани. Положение винта и перелома проверяется под рентгенологическим контролем. Операция заканчивается активным дренированием, швом подкожной клетчатки и кожи, и возможно гипсовой лонгетой ниже коленного сустава.
4. Репозиция и проволочная стяжка I. После репозиции через место перелома в проксимальном направлении вводятся две проволочные спицы Киршнера. Для фиксации проволочной стяжки можно просверлить отверстие дрелью (2,5 мм, под прямым углом к конечности) или использовать винт. Не следует сверлить отверстие слишком поверхностно, поскольку проволочная стяжка может прорезаться.
5. Проволочная стяжка II. После проведения проволоки через отверстие, просверленное в большеберцовой кости, она обводится вокруг спиц Киршнера в виде восьмерки и закручивается с латеральной стороны. Спицы Киршнера загибаются, откусываются и погружаются в мягкие ткани. Операцию завершает гемостаз, активный подкожный дренаж, ушивание подкожного слоя и кожи. Конечность иммобилизируется на гипсовой лонгете, наложенной ниже коленного сустава.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки”
Оглавление темы “Техника операций при травме”:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник
Хирургическое вмешательство с целью фиксации костных отломков показано пациентам с нестабильными переломами латеральной лодыжки (конечного отдела малоберцовой кости), медиальной лодыжки (костного выроста в нижней части большеберцовой кости), либо обеих лодыжек, а также при переломах заднего края большеберцовой кости (изолированном или в сочетании с переломами лодыжек).
Неправильная консолидация переломов в области голеностопного сустава приводят к неравномерному распределению нагрузки на суставные поверхности и развитию в суставе дегенеративно-дистрофических изменений (артроза) в последующем. Если перелом лодыжек со смещением приводит к развитию нестабильности в голеностопном суставе, это является прямым показанием к операции (исключение составляют пациенты группы повышенного риска).
Переломы лодыжек с разрывом синдесмоза
Довольно распространенной травмой, которая может сочетаться с переломом лодыжек, является повреждение дистального межберцового синдесмоза – связок, удерживающих вместе малоберцовую и большеберцовую кости в нижнем отделе голени, на участке, где эти кости контактируют друг с другом. При разрыве синдесмоза возникает нестабильность (патологическая подвижность) в голеностопном суставе, что является показанием к операции.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК
Перелом латеральной (наружной) лодыжки
Для обеспечения доступа к месту перелома выполняется разрез кожи и мягких тканей в проекции малоберцовой кости по наружной поверхности голеностопного сустава. Анализируется состояние мышц, связок, костных отломков. При необходимости рана очищается, удаляются сгустки крови, после чего хирург с помощью специальных инструментов сопоставляет отломки кости, стараясь как можно точнее восстановить ее первоначальную анатомическую форму.
После репозиции костных отломков их необходимо зафиксировать в достигнутом положении (выполнить остеосинтез). Общепринятой методикой остеосинтеза в данном случае является фиксация с помощью металлической пластины и винтов, что позволяет добиться достаточно хорошей стабильности и предотвратить возможное смещение костных отломков в последующем.
Перелом медиальной (внутренней) лодыжки
Хирургический доступ к медиальной лодыжке осуществляется через вертикальный разрез с внутренней стороны голеностопного сустава. Таким же образом, как и в случае с переломами наружной лодыжки, производится ревизия перелома и отмывание сгустков крови. После предварительной подготовки хирург восстанавливает анатомическую целостность поврежденной кости, после чего отломки фиксируются обычно с помощью винтов и спиц.
Двулодыжечный перелом
При переломе обеих лодыжек выполняются два разреза с внутренней и наружной сторон голеностопного сустава соответственно. Цель операции в данном случае – добиться восстановления анатомической формы костей, фиксировать костные отломки, а также обеспечить надлежащую стабильность в голеностопном суставе.
Трехлодыжечный перелом
Трехлодыжечным называется перелом внутренней, наружной лодыжки, а также заднего края большеберцовой кости в ее дистальном (нижнем) отделе (примечание: в США и европейских странах для заднего края дистального отдела большебурцовой кости используется преимущественно термин “задняя лодыжка”). При планировании операции в подобных случаях обращают внимание на величину фрагмента заднего края большеберцовой кости – если оно составляет более 20% суставной поверхности большеберцовой кости, лечение не отличается от такового при двулодыжечном переломе, в противном случае необходимо осуществление репозиции костного отломка с фиксацией его винтами.
Операции при повреждениях синдесмоза
Если связки, фиксирующие между собой малоберцовую и большеберцовую кости, разорваны, необходима операция для их восстановления. Врач оценивает состояние синдесмоза с помощью рентгеновских методов исследования, определяя патологию путем оценки взаимного расположения суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей. Лечение в данном случае, обычно заключается в фиксации малоберцовой кости к большеберцовой с помощью одного или двух металлических винтов, которые удаляются, как правило, через 6 – 8 недель после операции. В некоторых случаях для восстановления синдесмоза врач может избрать другую тактику – наложение швов.
Восстановительный период после операций по поводу переломов лодыжек
Первые две недели после операции. В этот период происходит заживление послеоперационных ран. Проводятся перевязки. Нога может быть фиксирована гипсовой лонгетой. Передвижение возможно только при помощи костылей, но даже в этом случае требуется максимальное ограничение ходьбы для лучших условий заживление послеоперационных ран.
От 3 до 6 – 8 недель после операции. Пациентам, подвергшимся оперативному вмешательству при переломах лодыжек, обычно требуется около 6 недель для частичного восстановления. Ходьба при помощи костылей без нагрузки на оперированную ногу. Проводится лечебная гимнастика для восстановления движений в голеностопном суставе. Может проводится иммобилизация съемной гипсовой лонгетой или ортезом. Если проводилась фиксация синдесмоза винтами, последние обычно должны быть удалены в этот период.
По прошествии 6 – 8 недель после операции обычно начинается постепенное увеличение нагрузки на прооперированную ногу. В этом период еще может использоваться ортез на голеностопный сустав.
Через 8 – 12 недель после операции, в зависимости от результатов рентгенологического контроля, характера перелома и вида остеосинтеза, пациенты переходят к ходьбе с полной нагркзкой на оперированную ногу.
Источник