Перелом лобной кости у младенца

Ребенок растет, постепенно развивается и в это время бесстрашно познает мир. Он набивает шишки и учится на своих ошибках. К сожалению, многие из таких промахов далеко не безобидны. Только в 2016 году травмы и ожоги получили более 2,5 млн детей до 14 лет по всей России [1] . К числу опасных относятся в том числе и тяжелые повреждения головы: черепно-мозговая травма по частоте возникновения занимает среди этих случаев первое место и составляет 30-40% от общего количества [2] . ЧМТ влияют на здоровье ребенка, ухудшают его развитие и нередко приводят к инвалидности.

Причины, виды и специфика ЧМТ у ребенка

Черепно-мозговая травма – не совсем исчерпывающее название. Объективнее звучит определение на английском – injury, или повреждение головы. Сюда относится много разных травм, которые не обязательно сопровождаются переломами черепа.

Травмы могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности мягких тканей головы). При наличии перелома можно выделить повреждение костей свода и перелом основания черепа.
По тяжести черепно-мозговые травмы могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Тяжесть состояния у детей сложно определить сразу после травмы, ведь оно может ухудшаться.
По типу повреждения мозга (от легкого к более опасному) выделяют сотрясение, ушиб и сдавление мозга.

Основными причинами ЧМТ у детей являются:

падения;
дорожно-транспортные происшествия;
удары по голове (или удары головой);
нападения (криминальные травмы) и другие.

Для каждого возраста характерны свои причины нейротравмы. По данным Центра контроля и предотвращения заболеваний (США) [3] , до четырех лет основной причиной являются падения, с пяти до 14 лет среди причин появляются еще и удары по голове и ДТП, а дети старше 15 лет получают травмы головы одинаково часто при ДТП, падениях и в результате криминальных причин.

Согласно данным ВОЗ [4] , Россия лидирует среди стран Европы и СНГ по уровню смертности детей от дорожно-транспортного травматизма. Из всех несмертельных повреждений, получаемых в ДТП детьми, 43% приходится на травмы головы.

Признаки травмы головы у детей

Симптомы ЧМТ у ребенка быстро проходят. Кроме того, детям труднее описать свое состояние. Поэтому определить истинную картину только по внешним признакам может быть сложно. Однако можно выделить следующие особенности проявления ЧМТ у детей разного возраста:

Младенец (дети до года-двух лет)

Один из признаков ЧМТ у грудного ребенка – это постоянный крик, плач малыша либо, наоборот, вялость, отсутствие реакции, сонливость. Вместо такого симптома ЧМТ, как тошнота, могут быть частые срыгивания. Возможно резкое повышение температуры.

Малыши и дошкольники (с двух-трех до шести лет)

У детей дошкольного возраста нередко происходит потеря памяти после травмы. Потеря сознания не всегда заметна (она может быть всего на несколько секунд), ребенок после ЧМТ заторможен, не реагирует на слова и раздражители, речь становится бессвязной. Также дети нередко жалуются на головную боль, тошноту и рвоту.

Школьники (с шести лет и старше)

Черепно-мозговая травма у детей в этом возрасте чаще сопровождается теми же симптомами, что и у взрослых. Наиболее частые признаки травмы головы у ребенка:

Нарушение или отсутствие сознания – от нескольких минут в легких случаях до нескольких дней или недель при тяжелой ЧМТ. Для оценки сознания используется педиатрическая шкала комы Глазго.
Головная боль, головокружение.
Потеря памяти.
Тошнота и рвота.

Реже встречаются очаговые симптомы, их появление говорит о более тяжелом состоянии:

Напряжение мышц или судороги.
Зрачки отличаются по размеру между собой (или не реагируют на свет).
Нарушение дыхания, пульс ускоряется или замедляется.
Нарушение глотания.
Повышение температуры.

Признаки перелома основания черепа:

Выделения прозрачной желтоватой жидкости (может быть с примесью крови) из носа или ушей.
Кровоподтеки за ушами или в форме очков (вокруг глаз).

Первая помощь ребенку при ЧМТ

Самое главное при черепно-мозговой травме – как можно быстрее доставить ребенка в специализированный стационар (рекомендуется сделать это в течение часа). По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, более половины детей, поздно поступивших в больницу, имеют различные осложнения [5] . Поэтому первое, что нужно сделать, – вызвать скорую медицинскую помощь.

Это важно!

В Москве телефонный номер для вызова скорой помощи – 103, он также работает для всех мобильных операторов. При необходимости можно попросить переключить на справочную, где врач расскажет, что нужно сделать. Для вызова с мобильных телефонов используется и номер Единой службы спасения – 112. Звонок по нему доступен даже при заблокированной SIM-карте.

Что нужно сделать до приезда скорой?

Нет пульса, ребенок не дышит – необходимо проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
Ребенок без сознания – нужно очистить дыхательные пути, уложить голову на бок.
Лучшее положение – лежа, даже если пострадавший хорошо себя чувствует. Сидящий ребенок может упасть, если его состояние резко ухудшится. Головной конец лучше приподнять. Не нужно без необходимости перемещать ребенка, нельзя оставлять его без присмотра.
Если на голове есть рана, аккуратно наложите стерильную повязку. Если в ране находятся отломки кости, инородные предметы или осколки, ни в коем случае не трогайте их! В этой ситуации повязку накладывают вкруговую, обходя инородные тела.
Приложить холод. В домашних условиях это может быть, например, упаковка замороженного горошка или лед, насыпанный в пластиковый пакет. Источник холода заворачивают в полотенце, чтобы предотвратить обморожение, и после этого прикладывают к месту травмы.

Диагностика черепно-мозговых травм у детей

Стандартным исследованием является рентген черепа – краниография – в прямой и боковой проекциях. С помощью рентгенографии легко выявить наличие переломов, так как кости черепа на снимках хорошо просматриваются.

При ЧМТ оптимально использовать компьютерную томографию (КТ). Она позволяет быстро оценить состояние мозга, определить наличие повреждений, внутричерепных кровоизлияний, их расположение. Это важно для выбора метода лечения.

Для более точной оценки состояния мозга используют магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ лучше выявляет ушибы мозга и определяет участки ишемии. Метод также полезен для диагностики диффузного аксонального повреждения.

Если нет возможности провести КТ или МРТ, то для детей до года можно использовать нейросонографию – ультразвуковое исследование головного мозга. С помощью УЗИ можно увидеть очаги кровоизлияний и другие внутричерепные повреждения.

Лечение

Независимо от вида травмы лечение ЧМТ у детей следующее.

Строгий постельный режим . Длительность зависит от степени тяжести: от одного-трех дней при легком сотрясении и до нескольких недель. При улучшении состояния врач разрешает сначала садиться в постели, а затем и вставать, но под присмотром специалистов.
Охлаждение. Используют для уменьшения кровоизлияния и отека мозга, снижения интенсивности головной боли. Применяют пакеты со льдом или специальные приспособления. Через каждые два-три часа необходимо делать перерыв.
Прием успокоительных и снотворных препаратов. Позволяют создать условия покоя для поврежденного органа (мозга), продлить естественный сон.
Прием антигистаминных препаратов.

Назначение остальных средств зависит от клинической ситуации:

Для уменьшения отека мозга применяют мочегонные средства.
С целью снижения давления ликвора проводят разгрузочные спинномозговые пункции.
Для защиты нейронов используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, уменьшающие потребность мозга в кислороде.
При повышении температуры – противовоспалительные средства.
Антиагреганты и антикоагулянты – для профилактики тромбозов.
При судорогах назначают противоэпилептические препараты.

При тяжелых ушибах, сдавлении мозга может потребоваться нейрохирургическая операция.

Последствия и осложнения в детском возрасте

Тяжелые ЧМТ у детей не обходятся без последствий. Их проявления заключаются в нарушении тех или иных функций организма и зависят от того, какой именно участок мозга поражен. Наиболее опасны проблемы с дыханием или глотанием. В этом случае показано реанимационное лечение: ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания, а питательные вещества получает внутривенно или через зонд. Но и применение таких мер может оказаться безрезультатным, тогда исход будет летальным.

Менее тяжелые последствия заключаются в нарушении двигательных или когнитивных функций. Бывают случаи, когда ребенок перестает говорить, снижаются его интеллектуальные способности. Здесь большую роль играют реабилитационные мероприятия.

Возможно и такое, что спутником ребенка, перенесшего тяжелую ЧМТ, надолго станет такой диагноз, как посттравматическая энцефалопатия. Ее проявления зависят от тяжести заболевания: оно может привести как к проблемам со сном, так и к судорогам, психозам, снижению интеллекта. Высока вероятность развития эпилепсии. Тогда ребенку придется пожизненно проходить противосудорожную терапию.

Некоторые последствия черепно-мозговых травм могут быть отсроченными. Так, развитие лобных долей головного мозга длится до 16 лет. При травме, полученной в совсем раннем возрасте, ее осложнения могут проявиться через достаточно большой срок. Это касается, в частности, проблем с мелкой моторикой и функциями речи.

Какими бы ни были последствия ЧМТ, от дальнейшего наблюдения у невролога отказываться нельзя. Перед врачом стоит задача контролировать процесс развития ребенка, чтобы вовремя заподозрить отклонение от нормы и подобрать методы коррекции.

Особенности реабилитации детей после ЧМТ

Оптимально начинать курс реабилитации уже с первого месяца после травмы. В реабилитационном процессе можно условно выделить три этапа.

Первый этап происходит одновременно с процессом лечения. Задача – максимально сохранить здоровье мозга, чтобы дальнейшее восстановление было успешным.
Второй этап направлен на реабилитацию утраченных функций ребенка.
Третий этап необходим для перехода и приспособления к повседневной жизни. Он направлен на дальнейшую адаптацию к учебе, общению со сверстниками и самообслуживанию.

Восстановление после ЧМТ у детей часто совмещается с обучением, закреплением новых навыков, с физическим и психическим развитием ребенка.

Какие применяются методы реабилитации после травмы головы у детей?

Нейропсихологическая реабилитация. Подразумевает работу с нейропсихологом. В занятия входит работа по восстановлению памяти, контроля над эмоциями и поступками, по повышению концентрации внимания.

Психотерапия может потребоваться даже при легких травмах головы. Психотерапевт работает со страхами, тревожностью, которые часто сопровождают травму, помогает корректировать другие психические нарушения. Для работы с детьми используется игровая и арт-терапия, музыкотерапия. Занятия в группах позволяют налаживать коммуникативные навыки.

Логопедическая реабилитация. Занятия с логопедом актуальны при нарушениях речи. В качестве вспомогательных методик может выступать специальная артикуляционная гимнастика и логопедический массаж, работа над растормаживанием речи.

Акватерапия . Нахождение в воде облегчает движения, успокаивает, снимает напряжение. Использование различных механизмов, емкостей, игрушек помогает в развитии тактильной чувствительности и тонкой моторики.

Бобат-терапия . Суть метода – в формировании новых нейронных связей взамен утраченных. Пациент с помощью терапевта много раз повторяет движение, максимально близкое к нормальному. Движение запоминается благодаря вновь образованным нейронным связям. У метода существуют противопоказания. К их числу относится эпилепсия, шизофрения или судорожная готовность.

PNF-терапия . Идея данного метода в том, что у каждого человека есть нереализованный потенциал движений. Терапевт стимулирует проприоцепцию (через «датчики», информирующие мозг о положении тела), чтобы получить ответ от нервной системы в виде адекватной работы мышц.

Экзарта. Это система подвесов, которая позволяет прицельно работать с каждой отдельной мышцей. Экзарту применяют при любой патологии, чтобы снизить боль, улучшить контроль движения, повысить выносливость.

Нейропсихологическая реабилитация требует немало времени и сил. Однако, если реабилитационные программы своевременно начинать и проводить в полной мере, у детей они дают замечательный результат. Современные методики помогают детям восстанавливаться даже после тяжелых черепно-мозговых травм и жить полноценно.

Каадзе Анастасия Геннадьевна Ответственный редактор

Мнение редакции

Для реабилитации после травм детям требуется не только помощь врачей, но и внимание родителей. Беседы с ребенком помогут ему восстановить эмоциональный фон, а логопедические игры и занятия могут проводить мамы и папы. Лечебной физкультурой тоже можно заниматься всей семьей. Это позволит ребенку чувствовать себя комфортнее, а процесс восстановления при этом может только ускориться.

Источник

Легкая травма головы может сопровождаться рвотой, бледностью, раздражительностью или сонливостью без потери сознания или каких-либо очевидных признаков повреждения мозга. Если симптомы сохраняются больше 6 часов или усиливаются, необходимо более углубленное обследование ребенка, чтобы исключить возможность тяжелой травмы.

Сотрясение мозга характеризуется временной потерей сознания, развивающейся немедленно после травмы головы. Обследовать ребенка следует быстро, даже если потеря сознания продолжается не больше минуты. Часто ребенок не может вспомнить обстоятельства травмы и непосредственно предшествовавшие ей события, но никаких других симптомов повреждения мозга не имеется.

В результате травмы головы возможны ушиб или разрыв ткани, кровеносных сосудов, а также оболочек головного мозга, что чревато кровотечением и отеком головного мозга. Наиболее часто повреждение головного мозга сопровождается диффузным (распространенным) повреждением его клеток. Оно вызывает набухание клеток мозга, в результате чего увеличивается давление в полости черепа (внутричерепное давление). При этом может утрачиваться сила тех или иных мышц или чувствительность какой-либо области тела; возникает сонливость или бессознательное состояние. Подобные симптомы предполагают тяжелое повреждение головного мозга, которое способно стать необратимым; обычно в таких случаях возникает потребность в последующей реабилитации. По мере нарастания отека происходит увеличение внутричерепного давления, и тогда даже неповрежденная ткань может быть сдавлена костями черепа. Это сдавление вызывает ее необратимое повреждение и может вести к смерти. Отек мозга и его опасные последствия обычно развиваются в первые 48-72 часа после травмы.

Если происходит перелом черепа, повреждение головного мозга может быть более тяжелым. Однако повреждение головного мозга часто возникает без перелома черепа, а перелом черепа не всегда ведет к повреждению головного мозга. Переломы основания черепа обычно происходят в результате сильного воздействия, поскольку здесь кости черепа относительно толстые. Такие переломы часто не могут быть выявлены при рентгенологическом обследовании или при компьютерной томографии (КТ). Однако этот вид перелома предполагают следующие симптомы:

из носа или ушей вытекает цереброспинальная жидкость (прозрачная жидкость, которая окружает головной мозг);
скопление крови за барабанной перепонкой или, если барабанная перепонка разорвана, кровотечение из уха;
образование синяков позади уха (симптом Баттла) или вокруг глаз («глаза енота»);
скопление крови в придаточных пазухах (может быть видно только на рентгенограмме).

У маленького ребенка оболочки, окружающие головной мозг, могут выпадать через место перелома и ущемляться, формируя заполненный жидкостью мешок, называемый растущим переломом. Этот мешок образуется в течение 3-6 недель после травмы и иногда является первым симптомом перелома черепа.

При вдавленных переломах черепа один или несколько отломков кости оказывают давление на головной мозг. Развивающийся ушиб головного мозга может провоцировать судороги.

Судороги возникают в первые недели после тяжелой травмы головы приблизительно у 5% детей старше 5 лет и 10% детей младше 5 лет. Если судороги начинаются вскоре после травмы, менее вероятно, что в дальнейшем они будут рецидивировать, чем если они возникают через 7 или более дней спустя.

Опасное, но относительно редко встречающееся осложнение травмы головы у детей – кровоизлияние в пространство между оболочками, окружающими головной мозг, или непосредственно в головной мозг.

Эпидуральная гематома – скопление крови между черепом и оболочкой, которая выстилает его (твердой мозговой оболочкой), – может оказывать давление на головной мозг. Ее образование является следствием повреждения артерий или вен, которые проходят в полости черепа. Симптомы эпидуральной гематомы у взрослых – мгновенная потеря сознания; восстановление сознания, называемое «светлым промежутком»; затем усугубление симптомов сдавления головного мозга, например сонливость и потеря чувствительности или силы тех или иных мышц. Однако у маленького ребенка «светлого промежутка» не имеется – в течение нескольких минут или часов происходит постепенная потеря сознания из-за увеличивающегося сдавления головного мозга.

Субдуральная гематома – скопление крови под твердой мозговой оболочкой, что часто сочетается с существенным повреждением ткани головного мозга. Быстро развиваются сонливость до степени бессознательного состояния, потеря чувствительности или силы и патологическая двигательная активность, в том числе судороги, хотя иногда при легком повреждении эти явления развиваются более постепенно.

В результате травмы может возникать кровотечение во внутренние пространства (желудочки) головного мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние), непосредственно в ткань головного мозга (внутрипаренхиматозное кровоизлияние) или в оболочки, покрывающие поверхность головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние). Эти разновидности кровотечений – признаки очень тяжелой травмы головного мозга, которая обычно сопровождается его серьезным повреждением.

Источник

Библиографическое описание:

Абдумаджидов, М. А. Вдавленные переломы костей черепа и их коррекция у детей / М. А. Абдумаджидов, Д. А. Мирсадыков, Р. Б. Файзуллаев. – Текст : непосредственный // Молодой ученый. – 2014. – № 20 (79). – С. 47-50. – URL: https://moluch.ru//79/14061/ (дата обращения: 20.04.2021).

В статье представлены некоторые аспекты тактики ведения и стратегии хирургического вмешательства при вдавленных переломах костей черепа у детей. Адекватно проведенное при вдавленных переломах черепа хирургическое лечение позволило предупредить целый ряд осложнений. Очагового или эпилептического симптомокомплекса у этих пациентов отмечено не было.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, вдавленные переломы черепа, хирургическое лечение черепно-мозговой травмы.

Актуальность. Большое число детских смертей вследствие травм связано с травмами головы и их осложнениями. В результате тяжелых травм головы может серьезно повреждаться развивающийся головной мозг, что приводит к нарушению физического, интеллектуального и эмоционального развития ребенка и отдаленным осложнениям [2].

Степень возможного восстановления функции головного мозга зависит от того, насколько тяжелой была травма, от возраста ребенка, как долго он был без сознания и какая часть головного мозга повреждена. Почти 5 миллионов детей получают травмы головы каждый год. Из них 4000 умирают и 15 000 требуется длительная госпитализация [4, 5]. Среди детей с тяжелыми травмами головы, у которых бессознательное состояние продолжалось более 24 часов, у 50 % возникают отдаленные осложнения, в том числе существенные физические, интеллектуальные и психические нарушения; от 2 до 5 % остаются тяжелыми инвалидами. У маленьких детей, особенно детей первого года жизни, перенесших тяжелую травму головы, смертельный исход более вероятен, чем у более старших детей [8].

Одним из важнейших и часто встречающихся компонентов ЧМТ у детей являются переломы костей черепа. Их общая частота достигает 27 %, причем 2/3 из них приходится на долю закрытой ЧМТ [10].

Вдавленные переломы возникают при воздействии на череп ребенка предмета с относительно небольшой поверхностью. На детский возраст приходится около половины всех вдавленных переломов, причем третья часть – на возраст до 5 лет. Чаще всего повреждается теменная и лобная кости. Необходимо выделить открытые и закрытые вдавленные переломы, поскольку они требуют различного лечения [3, 7].

Закрытые переломы составляют приблизительно треть от всех вдавленных переломов и более характерны для младшего возраста. При них возможность развития внутричерепной инфекции мала [6, 9].

Особенности самого перелома могут значительно влиять на неврологические проявления травмы и непосредственно определять лечебную тактику. Основное значение имеет локализация перелома и глубина вдавления костных фрагментов. Эти данные можно получить при рентгенографии черепа, причем при этом часто необходимо проведение дополнительных снимков, касательных области перелома [3, 4].

Основная опасность открытых переломов – инфекция, поэтому дообследование и операция должны быть выполнены быстро. Обычно инфекционные осложнения не превышают 5 %, если операция проведена в течение 48 часов после ЧМТ. Инфекционные осложнения являются причиной увеличения числа неврологических расстройств, судорог и смерти [7].

Вдавленные переломы черепа, хотя, как известно, и не являются строго самостоятельной клинической формой ЧМТ, но требуют комплексного подхода на протяжении диагностического и лечебного процессов [3, 4, 11]. Принимая во внимание то обстоятельство, что между костями черепа, твердой оболочкой и головным мозгом существует тесная функциональная связь, особенно у детей, диктуется необходимость стремления во время хирургического вмешательства к сохранению по возможности каждого из поврежденных компонентов [1]. Такой подход обусловлен еще и тем, что для пластики дефекта черепа у детей, в отличие от взрослых, использование многочисленных искусственных трансплантатов в силу известных причин нецелесообразно [4, 5, 7, 12, 18].

Адекватно проводимое при вдавленном переломе черепа лечение позволяет избежать целого ряда осложнений, таких как синдром трепанированных, эпилептический синдром, менингит, ликворея, гидроцефалия, абсцесс мозга, гнойный синусит, нарушения зрения и обоняния, глазодвигательные нарушения и др. [2, 3, 9, 10]. Достижения современной нейрохирургии способствуют улучшению результатов лечения пострадавших с вдавленным переломом черепа. Следование принципам органосохранения наиболее актуально в педиатрической хирургии в целом и в детской нейрохирургии, в частности.

Цель исследования: разработать методы коррекции при вдавленных переломах черепа у детей

Материалы и методы исследования: Пролечены 10 детей в возрасте от 8 мес до 17 лет с ВП костей свода черепа, из них 6 мальчиков и 4 девочки.

Больным проводилось комплексное нейрохирургическое обследование, которое включало в себя общесоматическое, клинико-неврологическое, нейропсихологическое, офтальмо-неврологическое обследования, лабораторные исследования, электроэнцефалографию, рентгенорадиологическое, в том числе, компьютерную томографию (КТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с поли- позиционной 3D-реконструкцией в костном режиме.

Причинами ЧМТ у этих детей послужили следующие обстоятельства: падение младенца с рук старшего брата, удар в голову металлической конструкцией трактора, падение на голову стеклянной бутылки с верхних этажей жилого дома, падение ребенка с высоты и удар при этом головой в грунт, удар в голову копытом лошади (2 пациента), удар в голову глиняным камнем, дорожно-транспортные происшествия (3). У 8 детей черепно-мозговая травма трактовалась как открытая (в 4 наблюдениях была проникающей), у 2 как закрытая. Раны покровов черепа, совпадающие с участком повреждения кости, имели место у 7 детей. Вид ВП у 8 детей носил характер импрессионного, а степень внедрения отломков в полость черепа оценивалась как III у 7 детей и II – у 1, у 2 пациентов перелом был депрессионным. Травматический шок сопровождал ЧМТ в 5 наблюдениях. Перелом у 4 детей локализовался в лобной кости, в 2 наблюдениях – в теменной кости, в 1 – на стыке лобной и височной костей, в 1 – на стыке теменной и затылочной, в 1 – на стыке височной и теменной и в 1 наблюдении – в височной кости. У 7 пациентов вдавленные переломы свода сочетались с переломами костей основания черепа.

В клинической картине у всех детей имели место общемозговые симптомы. Кроме того, в неврологическом статусе были отмечены стволовые симптомы (нистагм, парез взора вверх, сходящееся косоглазие, двусторонние патологические стопные рефлексы), менингиальные симптомы (в 3 наблюдениях), эпилептический синдром (1). Эпилептический синдром в виде генерализованных припадков имел место в наблюдении, когда вдавленный перелом сочетался с подлежащей внутримозговой гематомой. Очаговая неврологическая симптоматика была крайне скудной, и ее возможно было выявить в основном при ней- ропсихологическом тестировании. Так, были выявлены предметная агнозия, аграфия, нарушение слухоречевой памяти. У одного пациента, у которого вдавленный перелом сочетался с эпидуральной гематомой, прослеживалась гемигипестезия. По шкале ком Глазго оценка состояния больных варьировала в диапазоне от 8 до 15 баллов.

Офтальмологическая картина в ряде наблюдений была представлена частичной нисходящей атрофией зрительных нервов, паралитическим сходящимся косоглазием, левосторонней гемианопсией, спазмом сосудов сетчатки.

Показанием для хирургического лечения явилась III степень (более чем на толщину кости) вдавления отломков костей. Хирургическое устранение вдавленных переломов выполнено 9 детям. В одном наблюдении, при II степени вдавления отломков (на толщину кости) хирургическое вмешательство не проводилось.

Суть проводимого хирургического вмешательства была следующей: вне зависимости от наличия травматической раны, через различные лоскутные разрезы широко обнажали зону вдавления. При этом старались по возможности сформировать раздельно кожно-подкожный и надкостнично-апоневротические лоскуты. Скелетировали кость и из 4-5 фрезевых отверстий выпиливали (традиционным способом – пилой Джигли) фрагмент кости с участком вдавления в центре и извлекали его из раны. По показаниям рассекали твердую оболочку мозга и производили ревизию субдурального пространства (у 2 детей обнаружены и удалены субдуральные гидромы, у 2 – внутримозговые гематомы). Извлеченный фрагмент кости тщательно промывали в растворах антисептиков, затем при помощи «струбцины» (специальное устройство для репозиции костей черепа, внедренное в практику сотрудниками кафедры детской нейрохирургии РМАПО) [5] производили репозицию отломков. По достижении первоначальной конфигурации кривизны отломков фрагмент кости укладывали на материнское костное ложе и фиксировали несколькими лигатурами. У двоих детей свободно лежащие отломки кости были сопоставлены и склеены при помощи гистоакрила. Рану поэтажно закрывали, при необходимости производили первичную хирургическую обработку травматических ран.

Принципиальным вопросом хирургической стратегии считаем срок выполнения оперативного вмешательства. Общепризнанным является то положение, что в экстренном порядке хирургическая операция при ВП черепа должна быть выполнена при открытом характере ЧМТ и в условиях нарастания патологической неврологической симптоматики [7]. Мы только отчасти придерживались данного положения. В экстренном порядке были оперированы трое детей. У одного из них в результате автомобильной аварии образовалась проникающая скальпированная рана головы с пролапсом мозгового детрита через разрыв твердой оболочки сквозь вдавившиеся отломки костей. В двух других наблюдениях при динамическом наблюдении проявились нарастающие расстройства дыхания, что и послужило в основном поводом для экстренного вмешательства. В остальных случаях хирургическое вмешательство проводилось в отсроченном порядке (от 2 до 7 сут. после травмы). При наличии небольшой травматической раны над участком вдавления ткани в ее окружности инфильтрировали раствором антибиотика и рану зашивали. Резерв времени до основного хирургического вмешательства использовали для предоперационной подготовки и для полноценного дообследования больного.

Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее полную информацию о характере вдавления костей свода черепа получали при МСКТ в костном режиме с полипозиционной 3D-реконструкцией. Оценка состояния травматической деструкции костных структур предусматривала измерение площади вдавления, глубины залегания вдавленных отломков, скелетотопическую локализацию, взаиморасположение участка вдавления со швами черепа и с лобной пазухой (при возрастной сформированности пазухи). В этих случаях отпадала необходимость в выполнении краниограмм. Церебральные осложнения травмы по КТ у ряда детей были представлены в виде наличия оболочечных и внутримозговых гематом, суб- дуральных гидром, контузионного очага, ушиба мозга 3-4 типов.

У 3 детей в связи с тяжестью состояния (сочетанная открытая ЧМТ с явлениями шока) в остром периоде фрагменты костей, содержащие участок вдавления, были выпилены костно-пластическим способом и законсервированы в слабом растворе формалина. В сроки от 1 до 3 мес им была произведена пластика дефектов черепа консервированной аутокостью (после предварительного репонирования и склеивания).

В ближайшем послеоперационном периоде каких-либо осложнений (нагноение, отторжение фрагментов костей и др.) отмечено не было. Заживление операционных и травматических ран во всех наблюдениях было первичным. Все дети в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара. За детьми продолжается проведение катамнестического наблюдения.

Не во всех наблюдениях удалось добиться воспроизведения идеальной конфигурации кривизны фрагмента кости. Но, тем не менее, даже в этих наблюдениях удалось устранить сдавление головного мозга и твердой оболочки. Все перечисленное явилось важным обстоятельством в плане профилактики осложнений, которые весьма вероятны при традиционной хирургической стратегии лечения вдавленных переломов.

При контрольном КТ-исследовании в сроки от 6 мес до 1 года выявлены различные томографические проявления травматической болезни головного мозга. Консолидация костей была вполне удовлетворительной.

Следовательно, результаты предпринятой лечебной тактики оказались вполне оправданными. Широкое обнажение зоны повреждения черепа с адекватным доступом позволило решить несколько лечебно-тактических задач:

– удалить очаги размозжения и внутричерепные гематомы;

– восстановить целость твердой оболочки мозга и тем самым восстановить герметичность полости черепа;

– выполнить реконструкцию вдавленных участков костей свода черепа.

Таким образом, сохранение отломков костей при ВП черепа у детей способствовало адекватному восстановлению герметичности полости черепа и первичному заживлению ран, что, в свою очередь, создавало благоприятные условия для минимизации негативных проявлений травматической болезни головного мозга.

Выводы

1. Наиболее перспективным направлением при лечении вдавленных переломов черепа у детей является стремление сохранять отломки костей, что весьма оправданно и обоснованно как с точки зрения хирургической тактики, так и в плане профилактики возможных последствий

2. Хирургическое лечение вдавленных переломов у детей наиболее целесообразно рассматривать не как традиционную хирургическую обработку черепно-мозговой раны, а как реконструкцию краниоцеребрального повреждения. Такой стратегический подход подтверждается результатами лечения.

Литература:

1. Бухер М., Цех Д., Лазарев А., Чурсин С. Использование первичной краниопластики в остром периоде черепно-мозговой травмы. Всероссийская научно- практическая конференция (Поленовские чтения). – СПб., 2007. – С. 316.

2. Геворков А. В., Давыдов Е. А. Использование оригинальных демпферных никелид-титановых кранио-фиксаторов с термомеханической памятью формы и саморегулирующейся компрессией при хирургическом лечении многооскольчатых вдавленных переломов костей черепа. Всероссийская научно- практическая конференщя (Поленовские чтения), СПб., 2007. – С. 318.

3. Карахан В., Лихтерман Л. Б. Вдавленные переломы черепа // Медицинская газета. – 2001. – № 27.

4. Комаревский А. В., Джинджихашвили С. И., Ко- ливашко Ю. Н., Дмитриев А. Б. Пластика дефектов костей черепа титановыми имплантатами. Всероссийская научно-практическая конференция (Поленовские чтения), СПб., 2007. – С. 327

5. Левченко О. В., Шалумов А. З. Реконструкция лобно-глазничной области в остром периоде краниофациальной травмы. Всероссийская научно-практическая конференция (Поленовские чтения), СПб., 2007. – С. 44.

6. Мартиросян М. М. Особенности клинического течения и лечения вдавленных переломов черепа у детей с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями // Тезисы докладов Первой Всероссийской конференции по детской нейрохирургии. – М., 2003. – С. 156-157.

7. Мирсадыков А. С. Клиника, диагностика, лечение детей с травматическим сдавлением головного мозга и профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. – Ташкент, 1995. – 42 с.

8. Орлов Ю. А. Руководство по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей. – Киев, 2002. – 160 с.

9. Потапов А. А., Крылов В. В., Лихтерман Л. Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы//Вопросы нейрохир. – 2006. – № 1. – С. 3-8.

10. Akram Khan М., Olumide А. А. Injury Caused by an Ostrich: A Rare Entity //Pediatric Neurosurgery. – 2006. – Vol. 42. – P. 308-310.

11. Djientcheu V. de P., Njamnshi A. K., Ongolo-Zogo P. et al. Depressed Skull Fractures in Children: Treatment Using an Obstetrical Vacuum ctor // Pediatric Neurosurgery. – 2006. – Vol. 42. – P. 273-276.

Основные термины (генерируются автоматически): ребенок, вдавленный перелом черепа, головной мозг, III, наблюдение, перелом, хирургическое вмешательство, Хирургическое лечение, твердая оболочка, черепно-мозговая травма.

Источник