Перелом кубовидной кости рентген

Внутрисуставные переломы пяточной кости

П. Никитин,Центр спортивной травматологии НУФВСУ г. Киева, Украина

75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными. Внутрисуставные переломы пяточной кости составляют 2% от всех переломов костей скелета и 60% всех переломов предплюсны. В 10% случаев являются открытыми и в 10% сопровождаются компартмент-синдромом. В 15% случаев имеется двустороннее повреждение, а в 25% сопровождается каскадными повреждениями костей скелета.

Основными механизмами травмы являются падение с высоты и ДТП.

Первичная линия перелома определяется давлением таранной кости и проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку и образует передне-медиальный и задне-латеральный фрагменты (рис. 1).

При продолжении действия травмирующей силы наблюдается раскалывание пяточной кости на 6 фрагментов эффект «колуна» (рис. 2):

1. передне-медиальный
2. передне-латеральный
3. сустентекулярный
4. фрагмент латеральной стенки
5. фрагмент задней суставной фасетки
6. фрагмент бугра пяточной кости

Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков (рис. 3). В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Высокоэнергетическая травма приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессинного перелома с депрессией задней суставной фасетки.

Визуализация костных повреждений предполагает проведение рентгенологического обследования в четырех стандартных проекциях:

• латеральная проекция
• аксиальная проекция
• косая проекция Бродена
• передне-задняя проекция стопы

С помощью передне-задней проекции стопы оценивается конгруентность в пяточно-кубовидном суставе(рис. 4). На рентгенограмме в латеральной проекции определяются углы Белера(рис. 5) и Гиссана(рис. 6), а также оценивается дисконгруентность подтаранного сустава за счёт ротации или ступенеобразной деформации.

Проекция Бродена (рис. 7): 30° внутренней ротации с подошвенным сгибанием стопы под 40°, 30°, 20° и 10°. На рентгенограммах в этой проекции оценивается конгруентность в подтаранном суставе (рис. 8).

Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях (рис. 9, 10): сагиттальной, коронарной и аксиальной.

Компьютерная 3D-реконструкция, не имеет решающего значения в определении дальнейшей тактики лечения (рис. 11).

Наиболее современной является компьютерно-томографическая классификация Sanders (рис. 12), которая в Украине пока не может найти практического применения, поскольку КТ при таких повреждениях практически не выполняется. В основу классификации положено расположение первичной линии перелома, проходящей по подтаранному суставу и количество фрагментов.

После проведения рентгенологического обследования необходимо произвести оценку состояния мягких тканей. Повреждение кости – не всегда совершенное отражение степени повреждения окружающих мягких тканей, но это хороший гид! Костное повреждение статично, но хорошо поддаётся оценке по результатам рентгенографии, повреждение мягких тканей динамично, его трудно сразу оценить и оно является накопительным.

Клинические примеры.

Пример 1.

Языкообразный перелом пяточной кости (рис. 26). На компьютерной томограмме виден подвывих языкообразного фрагмента практически под наружную лодыжку (рис. 27).

Данная ситуация требует оперативного вмешательства. Выполнена фиксация с использованием пластины и стягивающего винта (рис. 28).

Пример 3.

Суставная депрессия. Случай стал причиной долгих дискуссий о необходимости оперативного лечения в институте ортопедии и травматологии. Рентгеноргафия в Броденовской проекции также не убедила докторов (рис. 33). И только данные о разрушении суставной поверхности, полученные благодаря КТ (рис. 34), убедили докторов в необходимости оперативного лечения. Была произведена фиксация пластиной (рис. 35).

После выполнения остеосинтеза, особенно при внутрисуставных переломах, рекомендуется делать контрольную КТ. Исследования показали, что в 30% случаев на контрольной томографии после остеосинтеза пяточной кости было выявлено неправильное проведение винтов и даже проникновение их в сустав. Это данные ведущих клиник, в которых обязательно выполняется рентгенологический контроль во время выполнения операций.

Пример 4.

Падение с высоты 7 этажа привело к каскадному повреждению костей стопы (рис. 36):

• перелом пяточной кости
• компрессионный перелом кубовидной кости
• вывих плюсневых костей в суставе Лисфранка

Пришлось выполнить фиксацию пластиной, костную пластику кубовидной кости, репозицию и фиксацию плюсневых костей в суставе Лисфранка (рис. 37).

Пример 5.

Суставная депрессия. После выполнения рентгенографии в проекции Бродена встал вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства (рис. 38). Выполнена отсроченная операция остеосинтеза пластиной (рис. 39). КТ после проведения операции (рис. 40).

Послеоперационное введение пациента:

• возвышенное положение конечности3 -4 дня
• ранняя разработка движений в суставах
• снятиешвовна12 -14 сутки
• ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки на стопу 8 недель
• рентген-контроль через 6-8 недель и 12 недель с момента операции
• весовая нагрузка на стопу частичная через 2, полная через 3 месяца с момента операции

Осложнения:

• некроз краев послеоперационной раны, нагноение, остеомиелит
• артроз подтаранного сустава
• нейропатияn. suralis, n. tibialis posterior
• тендиниты сухожилий малоберцовых мышц и задней большеберцовой мышцы
• варус заднего отдела стопы

Причинами некроза краев послеоперационной раны (рис. 41): курение пациента, неправильный выбор сроков проведения операции (5-е сутки) и погрешности техники выполнения доступа (не соблюдена перпендикулярность выполнения разреза, что привело к повреждению перфорантных артерий, питающих лоскут).

Нейропатия n. tibialisposterior. Длинные винты раздражали n. tibialis post (рис. 42), в результате пациента беспокоили сильные простреливающие боли, иррадиирующие в 1 и 2 палец стопы. Только перепроведение винтов смогло избавить пациента от болей.

Осложнение – проседание заднего суставного плато. Репозицию отломков можно охарактеризовать как удовлетворительную (рис. 43). Пациент через 3 недели после операции решил наступать на больную ногу. В результате на рентгенографии через 3 месяца после операции проседание заднего суставного плато.

Результат после удаления металлоконструкций через 1,5 года после операции (рис. 44).

Осложнение – перелом провизорной спицы Киршнера (рис. 45, 46). Несколько раз такое осложнение встречалось в нашей практике. Чтобы в случае поломки спицы иметь возможность удалить фрагмент со стороны передней поверхности стопы, необходимо проводить спицу выше (рис. 46). Фрагмент введенной низко спицы (рис. 45) вытащить затем не представляется возможным.

Заключение

• Тактика лечения определяется тяжестью повреждения
• Качественное обследование пациента определяет тяжесть повреждения
• Консервативное лечение при переломах с незначительным смещением дает хороший результат
• Время оперативного вмешательства определяется степенью тяжести повреждения мягких тканей
• При правильном выполнении технологии операции возможно получить хорошие отдаленные результаты
• Восстановление анатомии суставных поверхностей и тела пяточной кости дает лучшие результаты лечения
• Спустя 3 и более недели после травмы выполнение операции крайне затруднено.
• Послеоперационное лечение это ранние движения и поздняя нагрузка

Правильная последовательность действий определяет успех лечения.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.