Перелом костей составляющих коленный сустав

Классификация переломов области коленного сустава

По мере изучения механизма травмы при различных видах переломов области коленного сустава, накопления знания и опыта в клинике, диагностике и лечении таких повреждений рядом отечественных и зарубежных авторов были предложены различные классификации переломов, построенные на основании определенных анатомических и клинических признаков. Каждая классификация отвечала поставленным требованиям и соответствовала своему современному уровню развития травматологии. При этом, каждая классификация обобщала накопленные знания и опыт и определяла основные направления в лечении.

Одним из первых в нашей стране Е.А. Бок (1927) на основании экспериментальных данных и клинических наблюдений представил классификацию внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости. В классификации выделены следующие типы переломов:

1) перелом занимает только суставную часть мыщелка;

2) переломы наружного или внутреннего мыщелка большеберцовой кости, сопровождающиеся переломом межмыщелкового возвышения;

3) компрессионные переломы наружного или внутреннего мыщелка;

4) переломы обоих мыщелков типа Т-образных, а также оскольчатые. Необходимо отметить, что классификация Е.А. Бока дает представление о локализации и характере только переломов мыщелков большеберцовой кости. Кроме того, в ней не нашли отражение переломы дистального суставного конца бедра.

Б.И. Шкуров (1940) приводит классификацию с учетом состояния конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой кости: переломы без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой кости; переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой кости.

И.Г. Кочергин (1941) на основании локализации переломов костей, составляющих коленный сустав, приводит следующую классификацию:

1) изолированные переломы наружного или внутреннего мыщелка бедренной кости;

2) многооскольчатые и Т-, Y-образные переломы бедра;

3) изолированные переломы наружного или внутреннего мыщелков большеберцовой кости;

4) многооскольчатые переломы;

5) переломы в области межмыщелкового возвышения.

А.В. Каплан (1956) приводит клиническую классификацию переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей:

Переломы мыщелков бедренной кости:

1) переломы внутреннего мыщелка;

2) переломы наружного мыщелка;

3) переломы обоих мыщелков.

Переломы мыщелков большеберцовой кости:

1) переломы внутреннего мыщелка;

2) переломы наружного мыщелка;

3) переломы обоих мыщелков.

В.С. Балакина (1958) приводит клинико-анатомическую классификацию переломов мыщелков большеберцовой и бедренной костей; в данной классификации выделены следующие виды и типы переломов:

Переломы мыщелков большеберцовой кости:

1) изолированные переломы одного из мыщелков большеберцовой кости;

2) переломы обоих мыщелков типа оскольчатых Т- или Y-образных;

3) переломы обоих мыщелков или одного из них, сопровождающиеся подвывихом или полным вывихом.

При всех типах переломов мыщелков выделяются переломы без смещения отломков, со смещением отломков, а также компрессионные переломы.

Переломы мыщелков бедренной кости:

1) изолированные переломы одного из мыщелков бедренной кости;

2) переломы обоих мыщелков типа оскольчатых Т- или Y-образных.

Здесь также выделяются переломы без смещения и со смещением отломков.

Н.П. Новаченко (1968) приводит простую очень удобную в клиническом аспекте классификацию переломов мыщелков большеберцовой кости:

1) переломы мыщелков без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей (трещины и незначительные вдавливания суставной поверхности, краевые переломы суставной поверхности без смещения, переломы без смещения или с незначительным смещением суставных поверхностей);

2) переломы мыщелков от раскалывания или вдавливания с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей костей.

а) переломы одного из мыщелков со смещением;

б) компрессионные переломы мыщелков;

в) переломы обоих мыщелков T- V-образные и оскольчатые со смещением;

г) переломы одного или обоих мыщелков с подвывихом голени.

Наиболее полной и имеющей большое практическое значение в настоящее время является классификация типов переломов М.Е. Мюллера, М. Альговера, Р. Шнайдера, К. Вилингера (1996). Переломы в ней подразделяются в зависимости от уровня, локализации, характера повреждения и степени смещения фрагментов костей. В данной классификации применительно к переломам области коленного сустава выделяются два сегмента:

1) «бедро, дистальный сегмент»,

2) «большеберцовая – малоберцовая кости, проксимальный сегмент».

Раздел «бедро, дистальный сегмент» включает следующие типы переломов:

1) околосуставные (или надмыщелковые) переломы бедренной кости: околосуставные переломы простые (А1), околосуставные переломы с наличием метафизарного клина (А2), околосуставные переломы сложные или оскольчатые (А3);

2) неполные внутрисуставные переломы: неполные внутрисуставные переломы латерального мыщелка (сагиттальные) (В1), неполные внутрисуставные переломы медиального мыщелка (сагиттальные) (В2), неполные внутрисуставные переломы фронтальные (В3);

3) полные внутрисуставные переломы: полные внутрисуставные переломы (суставные простые, метафизарные простые) (С1), полные внутрисуставные переломы (суставные простые, метафизарные оскольчатые) (С2), полные внутрисуставные переломы оскольчатые (С3).

Раздел «большеберцовая-малоберцовая кости, проксимальный сегмент» включает следующие типы переломов:

1) околосуставные переломы: околосуставные переломы, отрывные (А1), околосуставные переломы, метафизарные простые (А2), околосуставные переломы, метафизарные оскольчатые (А3);

2) неполные внутрисуставные переломы: неполные внутрисуставные переломы, чистое раскалывание (В1), неполные внутрисуставные переломы, чистое вдавливание (В2), неполные внутрисуставные переломы раскалывание с вдавливанием (В3);

3) полные внутрисуставные переломы: полные внутрисуставные переломы, суставные простые, метафизарные простые (С1), полные внутрисуставные переломы, суставные простые, метафизарные оскольчатые (С2), полные внутрисуставные переломы оскольчатые (С3).

Приведенная международная классификация переломов области коленного сустава, несмотря на сложность, имеет несомненное большое клиническое значение, и вызывает интерес в плане выбора метода лечения, способа репозиции и фиксации, а также прогнозирования исходов лечения.

Клиническая классификация переломов области коленного сустава

Нами разработана и применяется в клинике рабочая классификация видов и типов переломов области коленного сустава, основанная на особенностях анатомии и биомеханики, а также механизма травмы в каждом случае повреждения. Предлагаемая классификация учитывает особенности и характер повреждения суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав. Классификация проста, удобна при применении, не противоречит Международной классификации переломов. В рабочей классификации обобщен более, чем 40-летний опыт лечения переломов коленного сустава. В ней также выделены два сегмента конечности: дистальный суставной конец бедренной кости и проксимальный суставной конец большеберцовой кости. Каждый из сегментов разделен на две группы – внесуставные и внутрисуставные переломы. Внутри каждой из групп выделены отдельные типы повреждений.

Переломы дистального суставного отдела бедренной кости.

Внесуставные переломы:

• Переломы дистального метафиза или метадиафиза простые.

• Переломы дистального метафиза или метадиафиза оскольчатые.

Внутрисуставные переломы:

• Переломы внутреннего мыщелка.

• Переломы наружного мыщелка.

• Переломы обоих мыщелков (T-, V-, Y- образные).

• Многооскольчатые переломы дистального эпиметафиза.

• Переломы дистального эпиметадиафиза бедренной кости.

Переломы проксимального суставного конца большебеоцовой кости.

Внесуставные переломы:

• Переломы проксимального метафиза или метадиафиза простые (с переломом или без перелома малоберцовой кости).

• Переломы проксимального метафиза или метадиафиза оскольчатые (с переломом или без перелома малоберцовой кости).

Внутрисуставные переломы:

• Переломы внутреннего мыщелка:

Простые от раскалывания

Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные

Импрессионно-компрессионные оскольчатые

• Переломы наружного мыщелка:

Простые от раскалывания

Простые от вдавливания – импрессионно-компрессионные

Импрессионно-компрессионные оскольчатые

• Переломы обоих мыщелков T- ,V-,Y-образные

• Многооскольчатые импрессионно-компрессионные переломы проксимального эпиметафиза

• Переломы проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости.

Предлагаемая рабочая клинико-анатомическая классификация переломов дистального суставного отдела бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой костей определяет тактику и выбор наиболее оптимального метода лечения различных видов и типов повреждений коленного сустава.

Прежде, чем приступить к изложению различных методов оперативного лечения переломов области коленного сустава, считаем необходимым осветить некоторые вопросы анестезиологического обеспечения операций на области коленного сустава.

В образовании коленного сустава участвуют мыщелки бедренной, большеберцовой кости и надколенник (рис. 110). Нарушения их целост- ности относят к внутрисуставным повреждениям коленного сустава. Раз-личают переломы наружного или внутреннего мыщелков бедренной и большеберцовой костей, переломы обоих мыщелков, которые могут быть V- и Т-образными, переломы надколенника.

Переломы бедренной и большеберцовой костей

Механизм травмы преимущественно непрямой. Это избыточное от­клонение голени или бедра кнаружи или кнутри, избыточная нагрузки по оси, а чаще — сочетание факторов. Так, при избыточном отведении голени может возникнуть перелом наружного мыщелка бедренной или большеберцовой кости, при чрезмерном приведении голени происхо­дит перелом внутренних мыщелков тех же сегментов.

Клиническая картина и диагностика

Характерна травма в анамнезе. Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности. При ос­мотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию колен­ного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе, при этом отмечают флюктуацию и баллотирование надколенника, положительный симп­том осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болез­ненны и могут сопровождаться хрустом. При помощи рентгенографии коленного сустава в двух проекциях подтверждают диагноз.

Лечение

При переломах без смещения отломков производят пункцию колен­ного сустава, удаляют жидкость и вводят 20 мл 2% раствора прокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе до угла 115° конеч­ность. Если сломан один мыщелок бедренной или большеберцовой ко­сти, то фиксацию конечности осуществляют с дополнением гиперкор­рекции — отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т.е. в здоровую сторону.

Переломы одного мыщелка бедренной или большеберцовой кости со смещением лечат консервативно. Устраняют гемартроз. В полость сустава вводят 20 мл 2% раствора прокаина и выполняют репозицию путём максимального отклонения голени в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Пальцами прижимают отломок к материнско­му ложу. Манипуляцию выполняют на разогнутой конечности. Дос­тигнутое положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от конца пальцев до паховой складки в функционально выгодном поло­жении.

Сроки постоянной иммобилизации при переломах одного мыщелка Ведренной кости 4-6 нед. Свободную ходьбу с нагрузкой на ногу разре­шают не ранее 4-5 мес. Занятие физическим трудом – через 18-20 нед.

Тактика при переломах мыщелков большеберцовой кости такая же. Сроки постоянной иммобилизации 4-6 нед, съёмной – 8 нед, занятие физическим трудом разрешают через 14-20 нед.

При переломах двух мыщелков со смещением отломков сопоставле-ние осуществляют тягой по оси конечности и (давлением мыщелков с боков руками или специальными приспособлениями (тисками). Конеч­ность фиксируют циркулярной повязкой. Если репозиция не удалась, накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 7-9кг.

Хирургическое лечение состоит в максимально точном сопоставле­нии отломков и плотном их скреплении шурупами, болтами и т.д. (рис 111). При лечении внутрисуставных переломов следует придержи­ваться правила: «ранняя функция и поздняя нагрузка».

Переломы надколенника

Переломы надколенника составляют 1,5% всех переломов костей. Воз­никают они преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. При­мером непрямого физического воздействия служит перелом (разрыв) над­коленника от резкого перенапряжения четырёхглавой мышцы бедра.