Перелом костей носа клинически

12.02.2021
0
Главная › Перелом › Перелом костей носа клинически
Перелом костей носа клинически thumbnail

Перелом костей носа – нарушение целостности костно-хрящевой структуры носа в результате механической травмы. Проявляется интенсивной болью, нарушением формы носа, кровотечением и слизистыми выделениями из носовых ходов, затруднением носового дыхания, отечностью и синюшностью близлежащих мягких тканей. Диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и пальпации, передней риноскопии, рентгенографии костей носа в прямой и боковой проекции. Лечение – репозиция, тампонада, антибиотики, сосудосуживающие средства, физиотерапия. При тяжелых переломах показана ринопластика.

Общие сведения

Перелом костей носа – часто встречающееся повреждение в оториноларингологии, что обусловлено выстоянием органа и хрупкостью его костно-хрящевой основы. Занимает первое место по распространенности среди травм лицевого отдела черепа. Чаще диагностируется у мальчиков и мужчин молодого возраста. Соотношение пациентов мужского и женского пола составляет примерно 3:1. У детей пик травматизма приходится на возраст 7-12 лет. В 20% случаев перелом сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Существенных сезонных колебаний не выявлено, количество бытовых повреждений у детей и криминальных травм у взрослых несколько увеличивается в летний период.

Перелом костей носа

Перелом костей носа

Причины

Перелом костей носа возникает вследствие прямого, реже бокового удара. Возможно повреждение при падении лицом на твердую поверхность. Самыми распространенными причинами являются:

  • Спортивная травма. Обычно переломы диагностируются у боксеров, спортсменов, занимающихся иными единоборствами и подвижными травмоопасными видами спорта с высокой вероятностью падений.
  • Бытовая травма. К данной группе относятся криминальные переломы (полученные в драке), повреждения при падении в результате потери сознания, эпилептического припадка или выраженного алкогольного опьянения. У детей причиной травматизма нередко становится падение во время активных игр, особенно на площадках с твердым покрытием (асфальт и пр.).
  • ДТП. Переломы костей носа развиваются при ударе о стекло или переднюю панель вследствие столкновения с препятствием либо другим транспортным средством, часто сочетаются с ЧМТ и переломами иных костей лицевого черепа, выявляются в составе сочетанной и комбинированной травмы.
  • Повреждения на производстве. Обычно являются следствием нарушений правил техники безопасности. Чаще выявляются у строителей, работников сельского хозяйства (например, в результате удара копытом животного). Могут возникать при ударе отлетевшей деталью во время работы на станке.
  • Военные травмы. Диагностируются у военных, принимающих участие в учениях или боевых действиях.

Патогенез

При ударе возможен перелом носовых костей и/или перегородки. Травматическое воздействие высокой интенсивности может сопровождаться нарушением целостности стенок пазух и лобных отростков верхнечелюстных костей, реже – сошника, носовых раковин, стенок орбиты, решетчатой кости. В последнем случае существует риск обильного кровотечения, обусловленного повреждением решетчатой артерии. Характерной особенностью переломов костей носа является формирование большого количества отломков. Типичное направление смещения фрагментов – кзади, кнаружи и кнутри. При прямом ударе в нижнюю часть органа иногда определяется изолированное повреждение хряща перегородки. В первые годы жизни переломы костей носа встречаются редко, что обусловлено эластичностью твердой основы данной области. У детей старшей возрастной группы может наблюдаться расхождение швов между костями.

Классификация

С учетом наличия либо отсутствия повреждения кожи различают открытые и закрытые переломы. Для оценки характера травмы российские отоларингологи используют классификацию Волкова, согласно которой выделяют следующие типы переломов костей носа:

  • Без смещения. Считаются самыми легкими переломами, не сопровождаются изменением формы носа в отдаленном периоде.
  • Со смещением. Возникают при интенсивных травматических воздействиях. При отсутствии репозиции исходом перелома становится деформация носа различной степени выраженности.
  • Повреждение носовой перегородки. Может быть изолированным либо сочетаться с переломом носовых костей и соседних структур.

Симптомы

В момент травмы появляется острая боль, некоторые больные слышат хруст. Отмечается кровотечение различной интенсивности. При смещении отломков форма носа нарушается. В последующем присоединяется быстро нарастающий отек в области носа и нижних век, позже в перечисленных зонах возникает синюшность. При разрыве слизистой носа может выявляться подкожная эмфизема. В последующем болевой синдром сохраняется, при прикосновении и попытке пальпации боль резко усиливается. Возможно продолжение кровотечения, появление слизистых выделений. При одновременном переломе костей основания черепа наблюдается ликворея. Перелом костей носа сопровождается нарастающими расстройствами носового дыхания вследствие отека и изменения соотношения структур носа. Некоторые пациенты жалуются на тошноту и головокружение, что должно стать поводом для исключения сотрясения головного мозга.

Читайте также:  Как оплачивается больничный при переломе руки

Осложнения

В первые часы после травмы возможно обильное кровотечение, особенно при тяжелых повреждениях с нарушением целостности решетчатой кости. К осложнениям раннего периода относятся гематомы, абсцессы, нагноение мягких тканей. При тяжелых открытых переломах существует опасность распространения гнойного процесса на кости, в том числе – формирующие переднюю черепную ямку. После сращения при отсутствии вправления может выявляться эстетический дефект. Часто наблюдается искривление носовой перегородки, сопровождающееся расстройством носового дыхания, при этом повышается вероятность развития синусита и ринита. Реже дыхание через нос полностью блокируется.

Диагностика

Для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики проводятся следующие диагностические мероприятия:

  • Консультация отоларинголога. Включает выяснение жалоб, уточнение механизма и давности травмы, внешний осмотр и пальпацию. В ходе осмотра отмечается значительный отек области носа с распространением на нижние веки, могут выявляться кровоизлияния в кожу и конъюнктиву, при открытых переломах видны повреждения кожи. При ощупывании может определяться боль, деформация, костный хруст, иногда пальпируются края отломков.
  • Передняя риноскопия. Исследование позволяет уточнить локализацию источника кровотечения, выявить разрывы слизистой, нарушение формы носовой перегородки, повреждение раковин.
  • Рентгенография костей носа. Производится в прямой и боковой проекциях. Назначается для подтверждения перелома, определения его вида и локализации, оценки направления и выраженности смещения фрагментов.

КТ головы. Перелом костей носа со смещением отломков влево

КТ головы. Перелом костей носа со смещением отломков влево

Лечение

При легких травмах лечение осуществляют амбулаторно, при тяжелых переломах больных госпитализируют в отоларингологическое отделение. Пациентам с переломами без смещения производят обработку ран, назначают антибиотики, выдают направление на физиолечение. При наличии смещения выполняют репозицию костей носа в день поступления. Больным с переломами основания черепа и ликвореей вправление проводят через 2-3 недели после травмы. Боковое смещение устраняют давлением пальца со стороны, противоположной искривлению. Коррекцию смещения отломков кзади производят с использованием узкого элеватора.

Для удержания фрагментов в правильном положении репозицию завершают тампонадой среднего и верхнего носовых ходов, в нижние ходы устанавливают резиновые трубки для дыхания. При необходимости применяют наружную фиксацию отломков валиками, прикрепленными с помощью лейкопластыря, или коллодиевой повязкой. Иногда фиксация не требуется. При тяжелых многооскольчатых переломах, невозможности консервативной репозиции и повторном смещении показана ринопластика, которая в случае повреждения перегородки сочетается с септопластикой. Для удержания костей в правильном положении накладывают повязку сроком на две недели.

Прогноз и профилактика

Прогноз при изолированных переломах в случае своевременного квалифицированного лечения обычно благоприятный. При неправильном сращении фрагментов возникает косметический дефект, отмечаются нарушения носового дыхания, что может потребовать проведения пластических хирургических вмешательств. У больных с разрывами и значительным отеком слизистой иногда образуются рубцы и синехии полости носа, которые становятся причиной нарушений обоняния и дыхания. При сочетанных повреждениях исход в значительной степени зависит от тяжести других травм (чаще черепно-мозговых).

Источник

Переломы костей носа, клиника, лечение

Переломы костей носа обусловлены выступающим положением носа и хрупкостью его скелета, что несомненно являются предпосылками для его повреждения.

Анатомическое строение носа

Наружный нос представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединены друг с другом по средней линии и образуют спинку носа. Вверху носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, образуют его боковые скаты. Хрящевая часть наружного носа образована парными латеральными (треугольными) большими и малыми крыльными хрящами. Перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решётчатой кости, сошником и носовым гребешком верхней челюсти, а также четырехугольным хрящом и дубликатурой кожи (подвижная часть перегородки). Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована тонкой решётчатой пластинкой решётчатой кости, которая при переломе костей носа может повреждаться. Это опасно возможностью развития ликвореи и вовлечением в воспалительный процесс оболочек мозга, профузным носовым кровотечением из решётчатой артерии.

Клиническая картина переломов костей носа

Переломы костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетающиеся с переломами верхней челюсти и другими костями лицевого скелета. Они могут являться следствием производственной, бытовой, транспортной и спортивной травм.
Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков):
– переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
– переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
– повреждения носовой перегородки.
Чаще повреждаются носовые кости, реже – лобные отростки верхней челюсти. Возможно повреждение носовых раковин и сошника, стенок орбиты, основания черепа в передней черепной ямке.
При ударе, наносимом на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой перегородки, возможен перелом её с образованием гематомы.
При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне. При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и кзади.
Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение.

Читайте также:  Что надо есть при переломе бедра

Варианты переломов костей носа

Схема вариантов перелома костей носа: 1 – норма; 2 – односторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь; 3 – двусторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломков; 4 – множественный перелом перегородки носа с деформацией спинки; 5 – искривление перегородки носа; 6 – перелом перегородки носа


При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию.
При разрыве слизистой оболочки носа иногда пальпаторно определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отёк мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Необходимо провести пальпацию передней стенки верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит.
При передней риноскопии возможно определить место кровотечения, повреждение раковин носа, возможную причину затруднённого носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа и деформацию перегородки.
Наличие перелома, его характер и локализация, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой.

Лечение больных с переломом костей носа

Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после неё – когда исчезнет отёк мягких тканей, затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции. Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.
Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.
При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.
Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.
После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря.
По показаниям применяют специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении.
Кровотечение является наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его удаётся остановить передней тампонадой носа. Её проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40-50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4-5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч.
Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна – с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см каждая. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.
Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.

Читайте также:  Срок нетрудоспособности при переломе челюсти

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Возможно заинтересует:

    Советуем прочитать:

      Источник

      Q†ËêºÃ>QåÓÙkž[¢àÃ,uj¤VÇdfß#*FZÎÀK!CхnW‰¤œX);oQL…W[ㄭÎàxÛ·:Ú;CÚI‚C«l™L…]
      Å0 Úñha1¬RdW¼©_7˜”&;®W)«óÜX3xxPà@”Àolì«h•òE!
      Ö,»­B·R.hâëÎÁ.ÉqGØ®îF#zcu7¨™GWˆ¨sÀ)è/‚(ìñu5àQ¡»ê¶?ˀúòWÂ?¸–±T®eJ{àâMx ΣT‡¥¬§
      ¼ÑèMéTIÓðñ¢S‰ú×{ç9æþ(Àus52„ûö$OŒ;4ܹTÇjeÛ¥ëºk-gj?F!ž2|.0ë¶`=
      ?É3/f”Û̄€ËB;d1wzŽ^”AÎÚª1″j BcÂó:Ôt˜àjB!å¥Ëcܟj]㩦œ™nZ¨ÄÔD@§„‘žQ¸[ “:šPäðpáWˆˆ¶r¾µ—°G¢eí êxRú׶í„ÆAӂƒÍ{*HJh‚‡ÄtÕ¢wlù5jCºUîX74á6
      ›€”O·Dœº¬pljá½ÁFïYáÍáAý>³w²Èå¾ÒF9Ê$ƒ0“­º”0qõÏä”ãóѳÙùT¹&‰ù×ۚžSB¤Q5·3i-Ñà,À>d¹ ¦&„”£¬`úƒts¤°Ò¦Ó$ £)ÄÎkn€
      ½Dïvu‡YÚì°¡Ë’°i=³Ø/‘[Ó¢-t‰ èŸZ,eæôɟ¤ÁÙwD™WfÜì­$,…tMªA-¼Š€!O ZvþŒú=¡Œv/›3©œjeм74ì´?£V“ÓàÓÞ^ÚæLÉ횦pD3¹¯ÊÌ«d“+ف
      ró)}BR’µjIÕ&ò³z%_d)’9Ñ iZafO.5»%a:ÍÙ=®«W²»€LEãK•³Bä”Ý7a[2Ô¨˜væx«†lßG#
      ƒ#_c˜0ñk|8¤2êé7ß죵P4™£m¯ÄÂ꿓u ‡tõ| œSAO•²úÌþ$C ôãüˆÙ6″”S3ë[ÇÅ,rºpm))°‰bvݛ¥¦Ám–³û ³Å&:`?ªAò¤7&¤’Ѐ†}”@ ‚(
      Â6݊¢¸E©âp·~llB¥2¶7•¨L²iìlò³Ëù_IBøè ¾*˳x3—£w³#«^,¦i˜½ÔÜ~øko>¸î™YÜnï9(†¼B`¬>~ÝÚô„À´‡ðaŽ£0*¾Ú’NÙópZn$[*!ˆMšF9Žîû 6çPÛc—Oe_ *eX
      Ýp¨­­Æk=Àcù²@{äÁ.á”&kägk$…OK’Ê„÷¼ìòSŒYé.¬åýÂbIeR=&E׉akŸ’îI3z„mŽû`°ðØÒ. &u_€s7[·tOoPëÂ&󊤑èʲӻ%òÛ¨Š%ûʦÔéu-(ý4nÖµ Тp]gIkS%Q0wÛ¥XS2ÿ+SZ9S6]îjšR{á®0äq­uWÀ€:ƒ©¥I¿4 Û®™‘°éú.löXwÐâPã2ìiãä©Þy¨uܘ4ëálÆFžqöÁgқÄÂZÙ]jGR†…›0èÐüX”©Ý`¢
      &nÒÕ)5îÞ]¶
      ï“6ðF|ä§í”U;ðéî4hvœ¨/­i¤T¸¿sߞ[×q‚Õü8Ì[êÄF«ZûŠÍ¹âAN‡,.ìç’ú³RìÖ9¥¤Ø5©+fŸq
      }•Ë¸—¨ÊyèshIjrlÊßÈÑ÷Cu䌛u!4›æ›~®ÔdPeºcÞTºÓ)dZÙ¾[‰^iWp÷}­SSj¯@tMI»dԔÌý¦EÝaJãf]SÍþo¦DЄÁF¸d5¿ÃT2+xäÙÙþavª¡÷”©é i{]¸^L+xž­°q(²ñ®5Poï÷ظ”v¦aãú6Ž$ÜÉÆAÛ{Ø8lIoY#æD—®^¡¥¿–ù‚-ªãêN—®Ÿ]„¨~œ&‹Ôï”ØHÔ:DMšõ
      6c!ŠÙ(‘eÌï,]WB§üB3X9hL?4âÉW¡HÅ:_ðeð¾÷ÂASïµB¾’9ÚþÊæø9f±
      endstream
      endobj
      14 0 obj
      >
      endobj
      15 0 obj
      >
      endobj
      16 0 obj
      [ 17 0 R]
      endobj
      17 0 obj
      >
      endobj
      18 0 obj
      >
      endobj
      19 0 obj
      >
      endobj
      20 0 obj
      >
      endobj
      21 0 obj
      >
      endobj
      22 0 obj
      >
      endobj
      23 0 obj
      >
      endobj
      24 0 obj
      >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 25 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
      endobj
      25 0 obj
      >
      stream
      xœµKo·¿Ðwø_(@LóÍ% Ð_¶ŠÐƒonOÚS¿ÿµÜår8Ã!¹”ì&ˆ£¬øš×o^dn_þ~{zúòçë_¿Þäóóíþõõvÿþðé˛½Eýíû¿>©›L«›’A8{Ƌxûþ߇OòöŸý¿u5Ë°YV
      ïñ¬’©ýýù³qORJ“~ˆéKPϟ­O?¸·ü+í_җH¾ÄôÅî?„òÃö|}ìè„tä؟Ž£°±=¶O’ñyß|l¯Î“¸¯åËVŽýš¾2ØäÁÕǟÆX}{Œq/’±uº?9ƒ×¹¤ÚH)T˜
      «5»áÐÛ·?_o7¤²jUe•ÚŸ+bM5ï×T¼ÔŠÒªŠ¦uµ®ÏÛç?ˆ¦ÎÒ§ôwí5E{ée/ímúbðàªEéC>O¬Š}žŽ’„-dú²í_¾¥/’X
      œ0–-z»Ãl”(ÆÅt”PŸT^Kºs¢û6ýM£àR¾å/ˆz`hz¡(Nc8éÞʧòÃ0N_R0›½ùˆ¯âHÛ;K¸€u©.8+“‹˃Ñɀxø׆w”x¢’R©kpÐ2
      ­0is‹×Ä♵m&™{âT°b«zbc«¹@4p8´«°ÛU(pAʯŠ.ª¼º#“Ì? ówÃQäKY§n&G¦„·gv[wÅÀ&«¢œ:„—†i°ÇK; @&L(+ê|&q¾ƒ8ÀÊX ÃæQ‡lÝÌô…i³u:+T…¦·ñ*I6ñ‡ê°ßâ`o_›Ãn®Ø Ùû)N3¯ƒÀòÑ@ùx4¡nmÜ/¢—un£±ò6¿s÷¢+¶¨aq´Ì¿âùóøÈ|ìÿÜð⟑cš+Ÿ1”Ǹè¼
      sÞîÂy÷åTë¿Ê’î>¹+)HQ×æ»1»¬xÍXLÐä°3¤qÑX12ð;¤ÆíB€+ùõDÌÍqœ¯äóHëep•bH³µçèFÀZ‘ †2©
      w4$ŽB+}Œ×wk`섚8¾ÕÊ/¤JºK8€,
      |gA8ÈIˆJ”ÇaG_eMs¾¡/MÄN|ªm.j! r@‘Þ™N}‡X”Ø׈M?ÝóöR#U®p´HK·l£R¾ž³`¡Æ
      ê>´uŒ™Kçünxþët?™™RD ÿxü=ûQ¥?ãc¼NšKé€j„øNÆô#(«ZGÙe㤔Rx5CÏ
      #dék5J˜ªÅ ê¹…ŽŒ?©³ÃÒ ÒÝ¢²ê¥(HÑuG”2DDKi¡JñŒÂäÏÓBCÒB͖Óz/A9’…Y*,Y²žbë¹ ZOGá«xÈv¥Š2àìÂÉÿNžÙ¡_…¸3u×Ô]Iý¼¶.ëË@;Ï)qK ³ÛÓpÃæ~´ß`
      䧥–XŒ¡®!2X5©f?°òV§YNãuhl‚=ªmÎFgúngZ¯
      )Ä¢øžÁ¸/ÆÁL8fË@‡–njì7ÊyèHË Î˜PÐy ^W!:ØÂí±nŠxvۄíʼn݀ÇV‰Æu¦ †Hè3¤X‘œé&…ÝnßÿõãQ©•ŽƒK±&™¾Ï%@YO4ùÌRمƒíÜì½R–Þe[ïhx¦Ò×Cŧ”eµ€ÀŠ9)0uŒ}µHf(œiՂ€íê0ué¼Æn½[”Äw‚¼D˜3K§ÊQ¹‘¢/mJkܚ’æß:ÿ ô~Å«Ä01ºÎÍÖ±™N‚W¡þÒÍ.VRЦ Eô”>Ê2,oâLÀòûJì÷.æÈãoשõÑ棌œºŠn%ÇnS³ê7YÍƬ-YÇ:
      »€6I|{8×(IGýy
      Lrñn•ÌR֜%V°ÆŸ¬zՖUÛ#AZcQ0Zcij׆±^Ä^ƒ§Óx÷Øk=͍Ù!ÃDNv&:

      «ñ”ÌZ^
      ¯‘C}?;ödìŠwÛá´(‘%äJÀ¤b ++ö+
      ƒ^Me+¢ÍäÊ£-¿DŸ¬O+h+Q>5zÿ¤þZ-± Ø&À6)Á ᨀ+_QÄ-°;kovmeڋæ/´)ËlªI.x$ՋµH;}n.ùy›„†X¸Ð~í¦R,máÚØMÙ(B cWܔ3„V0M۞[„‡/EÁ–ªÑìe„á1Y2ï/Ê ­vd“nq½€Öíô‡v¦D€ZIû×.UØKìó¹—1AñúK
      $R÷”Q
      &×Îp¯Ô¹úOõ
      ŒÓb
      3&oyT`LÊsLõæ[ Ž
      à† wˆ¬¾Á“tÚ߈ÝúX±‰ ±‹u´¥Øí35K“´=C’É«gò“Hpp•FҜÃ:
      ŒjdÁ[‘Ø·9–&䣑 ͱ ídÀü®4Ù}Œ¾O„Ê—m¸öÚDªP@ÊPàqXjýÔe `Í0¼8óó¾SÅA´‚õ6
      ¡•™ŠkA£I”›Ë°°‡¾¹Kê=YǗU>­+Xñ¤–ûc¸óÛtÏw±•]CšW”8″Ý¡k5IT¤c«IIfJýZ”†/‰RÖBêBLoe؛NäT(°*!.¡à¦…=JgßÃ(±ZíM*gª ÆK+Øj7$ÉU%Eñ¤Sžò9·ŽÌ{…Xv/m^íýÌUÕ2Uí÷t»Y/´&‡’où¾7»tMÜ ÅÈǚª$EVóÜÂhäQc1q|W5ƒý{ad‚”vE~-ˆ¤(V›5ɓ$Þ-cÜaåÑĒ ÚS2ñܶ·Ò¦g©à§«c÷²»ÍàñÛpLðGĈge¸Y yS{ ¡%ùC×V£Cê‰É+š vzf8″UÕºU‹‹*ó‰IRﷅ!3ãXÚ
      ’Ih0eðBօ¢m¿ŒŽÏ4¢ýÒº„D)1Ô-ÕDßi Wûð¸ÎaYD»1“K³POZJg:Ž©d™Qʌt2‡2#ˆÝóeO™v= ŒF{?Ò¸öA[Ã3¦=ƒæ´iŠ—å°õž¹Í½h÷ÚìAͧì‚s¨í¬æ­†ž}¹…ì‹B¦¹OÝ¡v|í4ºSâäO”ð3©‹ËߘRž,6LìFw
      Ûx–_ý[æüBô5f¹ “=îù4‰ƒHpÚïßÐø‘ù®¼ÐÖOÈú×­_$å;o§ø‰ðÝ)Z鿋¨T»7´R«qäÆéåÍ +D*£÷?Ýê½xðЮ»óEýíñÄo¡Ñ1¾6}ÐèÕEõ¨oÙ6ÉÎïVS@î´(ïF{~!þüċ?/Lû*ïä5KK,¿È¯-sÐ_¢ˆUÓ:›¯d÷ŸžKó›ÁüN#¾ÇšÎ^>3WQu´ AEÁçó,tŒŸåÜýúœ+¸ ¤íÓoN*ÿ±øÝXüÔÂɝҲ[[2›>Lä(̲ǎúãéÞLNDßÜ°[43ux%² ǯb?ü¤Õdœÿۋ˜…+2Y÷¦pà]õ«÷›‘®@#oÛÁUâô4…OÐM8b¹ä@/0À
      K õ¢bë|+Û¼v‡‘íƗì?Ìå dšÑ}SҊŸ«Q·ÄÒ¶
      BE~Ø£ð©‚=åþôëÝJ°g÷ËÛP]«â€S«‹g§M„Xnu“I•–’ŸYQyŸ…8.Ô±Tß%qOK•ºx©pîÆ=7÷œo,ʹ~/†÷—•ª•0ª+‚ßÇVBš#Ç¿Ò³Ãvwui°·ëÒÄ̓ø×,p ¨Á4×ì”iÛ)Uuߐ,äv(5,Ê-¾q%ùGž¿õýÎÂýØ_ñƵæñáçœõUg¥ÿ$.ïÚArÈÃ!GbmM’>5öÉ¥6š wÂ.öòã· î»_¾ÏuÖøùÙÛÈN6Ï ¦¤a½ëÉw¦¬:LCØ^Ü
      ^.Ož÷þ0‘ÿw¹ôªH)’z§.^åõ¢ÑVä°»6^áCÙÛŘ&Τÿqù,
      endstream
      endobj
      26 0 obj
      >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 27 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
      endobj
      27 0 obj
      >
      stream
      xœ½ËŽå¸
      Ý7Pÿp—“E«-KòhPÏ È¢wƒ¬$«ùÿíø%Šä¡dßêꠁêÛzQ‡ä!)ûöí_·ïß¿ýþò×[÷øx{~}¹=ÿxøòí=Ü|ûñ߇/þÖ-ÿümêŠñ6†ÁÍ·>|énÿ[ÿüýáËß»>N_øüž—iý1>~qý±Þš—é%?“oiù±]–[Ãú£ßou]8Z
      q¹ÖëÃ{†
      ‘¯Œþè’½çi,ó‰IôC̓Ò*ðá9_Y–{¾@z&=åAëCÄùFÆJk?qܯ”gÆD—…@·Æ)Oãåè‡&ŸŸéüëã¿o?þùðåmÙÜ}ƒ£Þà0{çÛà?~»ýM·XÄ>¸ày+!ê§,™IM€ÚÇÞ
      Aµ/«%ÉfY¯ûºIÖØi@C¾Õù·åŠÌ{Þ¤6>å~ŽÙwÝû¹ÔRˆ®ï«R»½ýþr»1-ó×´Ì®Šeõ^+…!Pɂó,àq(«ßÁ³ÊlØ¡6æyЯÛ1ÛzBc䙭ھã»^‘²u”žô¬+ÍbžL|!Ô>½Yæ”ÉËø?÷KÔAä£mm1O›T?|ü±ã4ã²i³hÙˏ´Ýz}üê·KGa²-ê+ƒs¬t-6;r ½°õs˜âm˜“KE¿=̚laÞGš~ه,þ+[µÙ¼h/lÁÈmÍ(( FìáÞ¡)1¬é”*l¦ ã.ºö™ Hc¨ëèh)7‰·áo3¶Ë~ÍZ,Å._„=ß6äÛÁ—–ùhÑyÁ@ûq1©ÀmÝ_2ÐÃÝTtöÜw‚”ƒÝG[øbÕñ3”•O6dQX!Ú*@Õ:³4
      ÏÊÏðÁˆÁdâb¸·lMs{û$åH+Z´cèàé(§MhÎܬt”¡&TñhŊ¾2“p4Ó{dI»˜4©¥’ím1r “kûŸ™í_Û§è|ËÂ
      §ý+¨##@·²M+€Y ÀR×µN£ÐðrÉ0Š´h¨ºÊbû~vƒW‹]ñ“¤£­vr¤Ö“â¡=h½×G×´Æ:ó#ÃBâ‡G2¦½ë⎹g,+Š÷ óhFîeÎ,;¥BªÑÀ玼¿
      ÑdF7jÕ6 ñ‰¶2u³-‘ÕãM¢#®ôqYX‡é”÷§
      ôž”ö½ò»ù­ŒÏƒ£þ¸Tg}Bçs,3⁐yŒjÚÌ8´’D·(X¦hïŠdrs©FÇ~^ä´¾wc±«˜º ÊZÈÞCߜ*†z¼k‹™[È]“%u”5@êB$šÒšQÒñ1(´^/
      ¶]7€E¢y¯ïþû!Ù|ñ“fšHƏ-_Jë@¤—ŽtƧ(Ñj肺 Ž.†Ä›¥&øÒÜ»nhçe~•Å:£Ø>mQ™gFáú
      OœBÈÍVYumdÞ“B!&ä]óö’‰µL°œg‘lÑtCjz¶û½XqF”‡À=^ ׆+Ù³‰ÐÃéœ/ ReØvŠÚÑ»°öÖ¹– ì?zŸ·YÙMÇÑ͝lz4kD¦
      Dd
      Ù*• d½jˆÌ N€ÙY²Á;Ç]Dm!#®í»àºYÊjX—ü›ïÏÓ¶½œ
      qú”%01^0œ°Ò–ó!Ÿó®e+ø¾’ö=õÈ°Ÿ™ö m•Lî
      m…ž
      FŒÐâH8yŒbCŽbU ûaok^êÖlŒÎNC‰£Š †`ù°á±ê­õ4X?Ègh•=LÕLsH‹™­¼Æ4
      žÔÃEÒ³I(=鉑¯º’itã,6¸’y0ï†~ÌOO…Þ¦N-Ā9Qé+G•4Ö`2″öA`|Íع-pÀ škí#ÄF“GB„£kàž¢Gåjµ%á]HV•§)Zš›êÅÅîKmÈÝUS©Þ+2ú6A]ˆêºÙõ¡Ak2c­’â —.¦éÃÝizk0K°YÃ喎>)÷nÉAŽÖC k¡ðLckD0µAgDÉ©–Æœ ýÒ̆]ê¢K“†]Õӹ†ìNN!§ÉE–’ø¹ó²ÀY”ÛF ‡Û”j¹J )F¸16fõZ+å5ɔS,ñO¯… ý¤bRÓÄf
      p˜Í‡‰¢àÃ@Ÿ;Os&:O
      Ðy‘È…”V@ÃYÚËÿÅ()æp®ïÖ¬æ)sçE÷T/[œóõok7vQì!`·œ]ø„JÒ5„`¦íó)jú“´ Ľ±HDðãÞá–lŠÄÊI‹8e¬Òwgõ3Õuº>Ñ+Œ+OlI&gäC ’#lPà?Î5!Ž®³’Áp^ ÍÚX÷6vཽ!Å9¶)E”—oˉ,Êg•ÆŽ®¹»IõÒXѓÍ쏍Kc´ÇPv‘u„ŒŽ
      ЍºÖ^C–6ʧzÔ+yÞ¾dµÛ í™ñDˆf}¶ëðv=üŒu&i{ T¼óúq v±€vÌ/ż±Kn(Zðð¯ÔvQ¶÷K|}C±¶¥,řkû|’°ú1ÎiçÞùç3S„Ðăàj®9BȜ€ÊBëIÄÏN¨õð€9‚—Ÿ%YäÜ@=óëN!¾ï¥–S¦ä:f.øøb¸GB薠?Ó¬»Þ—öžÛ¨r“ÝC˜â‰ŽleXÖ=s4öZ³8µp4o €kàŬø!‚%H¨Õu‹`!³îauöZYª
      Ã!ºÀØÓ¯ˆ;ûI>±¶ãRDX-
      K©Œ~֑ڎ¾}BñêèÚYUM͇í[è8$÷‰Ì[š- H)D%Lòõ†Ó¨þœ-öâ܈µW‘J‰`™ñÇ6€cXŸaŽçÃ>, âÚG%IÀ@Q’҉ÄûJ}¥ë{’¥”‡ï.E+vro¬+ æl@ì-
      ˞.>Qoi;³sÌ${2tr”M™„’RÇz´9BÃñœq™ÀUŽçüðÉ÷¾w3³×ä~wy±a“ZxI“OŽë˃Œg“ã^ÑÉ «f…òJÒY^šã°‰2»£þƇ…0
      ³N`yûvú)ÕÓOž†
      w§ŸD)`ïh}§N†™lÒþ€‘=‡v×»ž©½N93iéÙ’)ÓÑd
      ûA¥aÈ5ž¼²åÕá`2’œùɉ”v–w-ïìå+ËÔÃ1QÖuÃñ7ÎìÙí’‰¿zá‰ãýä]1ê;‰%eõ/݊’`
      ¥çCØç$­[¹ž]Nò¤]Y};ז ×Ɗ†Œ ñ~‰
      ‡8SµJ¦âá; ‹*ሒH9([ ßÚ+oÕ^ÈÁÅÞ»y`jçà’ÈÁõpp-kGÔ/ö7ˆþ|­¿0»¹¤8ÂہM›ödº›™MˆÙ†MûþåÔåî¶V¡®/yo¾¨Â!ãìz;ŽWNóL.yѲ-…QIui7X¹ÍÞÏ.ú«ëŽ…*mƒÑÃìü¤zؚã[ä°¾ónœxÛmžV‘oX¬$Mחϡ٢n•Çƒ_ˏúñcSXïõ‰‹Éåä×3¼³+ïËû”V±ª9з jG(„áć6Å¥Ç,±]¤V摔$Ê­£ó&Å2T1ëY¡FšQˆ•¢L!œË©¿¥.ðÏ&Æ®fŒ]ùæBœ†&ˆ@’U¡ -ô>­=úyr#9ïnB›’¬¶óª¼­iԄ0.šÖ5!nÕ9S&b(]¼Þ¦ê¤$õ‚‰x+¨ñ¾T
      f?Àțޠ˜@TéÈ´B”óUP®‡ô§‚’µ½”ífUPŠ™Vޏ–œÌ~“F&ãGç;¯3]–¸Œy@ÜæëŠäÑ*P“ö?w¿`•à«Š¯ûøçwÐ}QÕ_ï£wÝó£3ï&£gSáN8v¿òž¸pÜ´†n´‡©6Ñ؄3DX–ï阁UëÝÓr(CחÃd]±9}XŒM‚8ùŽŽþUÕè„ÍÅ~Ìè°¶÷v³ªÑ35åVØ×.k –Ñ^řG¾Z“Rîe¢úA¦ñ»ÇݕåÔ äÕSdN(>jGþLýÌÐ5Sn–¬ÛGu²Y ?G£qá|Ù}åi§·$ç0Èû“ŽHaÅ{6vqœ…VõhFþ[~ ¯b>`‡Žw>ÙWUåêG¯ ãG*ûù x§ë7Ì8&OLºþ6ZͤÏiË4|Ȥó¶w˜ô“f5“.gú1鍷ÞHiÉ.pö©Bx`Nö§/þ—>/€W°„=krtM±)-JyƒQɹrҚ´M½èw±À-ÎJˆå(ÝøDY3å
      endstream
      endobj
      28 0 obj
      >
      endobj
      29 0 obj
      >
      endobj
      30 0 obj
      >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 31 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
      endobj
      31 0 obj
      >
      stream
      xœ½I‹Ë¾ôú(&U¹UVhPÏblxàƒnÂ’ƒ}òÿ¿º¶ŒŒ-³²fôMSk¬_,Õ·oÿ¼}ÿþíç¿¿Ü†ûýöxy¾=~~þôíÍ߬»ýüÏçOö6,ÿìÍÖwK~4óíçÿ>nÿ]ÿûÛçO¿¾n÷§à×ÓýÉÏë‡qù0.âcùjXŸ¸åCX?¤üžüȳòôø¼|Hë‡õ«Hfå)cÆ·åÉ2k|^g>ÆķۘGžž¯LŒy²Lݝ®3ñ•×Á~ˆé?ŽY’>ewAç4sîä¯Ðʒ•ÃòaÒGÄܸm1äcä+[{ÿ×íç?>z]Dk¯ÀÅ+¤dæ€ÄëחÛ×2ëöúÇó톤Õiu·ÙÌ#Yp²ft˂v4nÜV¼
      fX>ýû×g¾òÊ
      ³±[a›~³¦-iÂsµiVN|ÚBÈðÊèÃm4–^±qÏ®ŸwvîBµrkáϸÆÎáMZ
      Gg¼ÀãП¸
      ÝVzE³Ÿ•óŠÇäcUk·•ùŅuY¤ÆQüG–Di9&¦šØÎBüm¶I “R›³>e]ÙUT#’AÅpeM—g%ºâ6úåþdaí]Âes’Æ|µ¶åÒVìÂ|ã”!»¦×˜Œá6ÎÑÄ”³ ?6 ûW`Z`i‘œ`uÚ¼aj§s«ÐvƒFê0™Zá]Œ0藿’–z$ÿNJѵuÉÄ’ÛI.è0ðhz¦^9ÐAF¼}vOeÐ[Õ~Ø*c¨w©‹»‚K†sd1Äó±‹8ÉCJ:‚ö‚Ç|Óg·Ø–Ù̄,”¾’?¹R9‘PèUÉõ(TNJ™”µGä(à$ûÜÕÚ2P!Yì¢[‹dvß5Ly¸ ³¼b¹YL]/¤]

      2ŸG’ÎXs#Pn­D·¦ôI±/œ{ÔíK7V‰Të“ÐϝĠ˜ui)@¤H¯€)ãƒPõò($®jž¨¬”k˜4ûB’ý«Ð*´@,Úƒ®!
      F—áÄm8A÷8lZ9¤ÜÅ·#tûy0vf¢Ÿ,Z…5ËBã¶Ð!ø¸l)êž«‘¶+ˆ=
      #šç÷Þd„¯ÈqÏ{Ã-åY%¡”~c‘+†¬|¡M‚:À¬W$ÎNŠs%hùJÔ$À¿4í¤£ÁèNŸ, Q 3ƒÊÌ«#ï‰Õü茵„Áí`͵SG¨6Zgȋ_›ï:;jf° ˆŽ_–¸x~=’P؀±qÇ]#±ƒ(ǖ~¯.{à>#Á8öXá0‘ŒzJ%L©âê^†hà ?Z”0?[:Iô†ýmÄ@øM“g·¥ ¸I&¸”Äg›IeÀ¬mÈ­…-²6Q±ý¸çØïƒÀ‡°2÷ãÎ8îª7Ö.µ)ãÊo†!¥Ï’é¸NaÎûËpÿxr.jɯHœD÷qgF ƒ-zŸÂVÇOd“„“ŽÖ§º¡Âбp¶Á.‘/©ÒF):žI”>5#ùJ12{P³AÌ ÊxNM˜æ£a–…Èo—Íž.1Ñkê“IL;cëCÆÁŒhI~ƒðSèc a€¸M1Z¿2WûÂuÁ4j‘‰8¢ÀÓD¦œfÉ´ÈHPbû°¾vX™œÙf,Bß³s)ëpÛ1hŸ™×ýPòB0¥ÎT8ü>ʵÏçh¨›Í”dˆ ø0‘¸SòDu¨P±€1C–1C–:b¡¤ÖÖqò”“0:§IjEÑ:P²ÍJtœv•ÀC
      ,],ѯcE$–¹4W‚-Ùq;®²Ce7È{2#3¡plî`ðÚíäf þ¬ wäÆÚòƒ[LÎ9*vE¯?Lf)µ°4öX‘JŸ¾/=©Ð»l;Øxº%zóžàËÓWÎŽ&%:Ö×Æ:ol¯«”2ãÌ9Bu@9“
      oÚiA« •D(æ{-â’å[ ±¤E€üV©U*Ö¶6rûGG¹ÖM&Î}ÜÞK8xL˜¶Rªj“Âhl “¶¼î‰“ÐÆ7)óWxO÷NE’£Ø¥”Y%²uM3¦É„$kn½i‹uÿíHŽ¤Ñ£“Ð.´m^¨’²[G;º$ŒÎq/ΧU«!`Ä!bߨ߱㭍ª—_†Ä”t¦q4*‘b+ý§ çvˆê¼@Åñ,VâqWt‚å1ùêåO¹‰R?C+¶`ù;!Í}Üyé ]-¤¤½”KR²¸ÒyK]É5ž¬;w«n4ƒ%içZ}W®5„d†¢EÐ ¨·ÓaSÔ&‚È ‚¦»€´(ÁJ=ÁÀIq…ÐZ)‡Ú:

      †Jtp8f‘5ìŽ;ššÙ§ñ3*5=-&†D(¶š;¢:KrݞÙóWaàzmו‘øàemT驓¹/–íM$^P©×‹B-W–@‡´P)­{•Ì–¿+™ ™Õ¤ÁmËHz,ª¸|i [+Š_«ÅR45—®FǸah4®g¦ÚŠÙÑ!š4C[^£UäH꼄Œ¸ˆÅ˜Ö(ïÉb’­Q¯Û†&!©²zãz$Ȧ•Ê»ÛÜãO£I‰Ïa‰:â u/9Q d•U“¿ý~0/¤[;è˜ci€l²ò€°û)‰>,¢O(ۊ
      ã§h–㠚±Æ÷fö¦#¯#”lNÀºìâÏ
      ÊÊ¿ÅC±gÄPC »„àìÒÉ]O²)!AG–âŒJht¥$Nºå 6õ ð謙'”Ám º ¸}R ¸Ú ûd ¿=l:äd0bc~2!’ Z„ê阫–šÑ
      (÷×Úr^DÁ‹c¨ÄáÄFïâ“
      iµ‘2… µžç”|,˜v~ì!=-Ö´@|­AÖ»>Ø5ÐU6ôÁ›ÑvUe.µT6Rrì«+¹Smí—êÙ$IÊiÛy€#{…s-A=uMNòtm_Q¶öd©«„%)E šÉÇö‘¨g“Y
      éVª†”âTžëÃ×ηŽØeTEÃQÿÛbßÕnë3sêlüÑWš½œXér{p9PHƒó ‘ä¼E)ø‚ë—@¨îF•¸S”Ä`ÖV:=CB¿b•S°YØBøÀE*h°+¥¢Ã¸««qÖØ3¸íècç+h~pÆYö
      š¿ò
      Yáâ+hhî•WÐ𴅒aµ¦iW3l¯~m”¶“ÛæŠÇ–Eßå×¼=¶×J@v~Ó,Í^3[´x¹¿_­H¦ÕÁӀ¢_钢威%9TᯠˆÒw5ÈÐ=?õǨçÊ噺Û-Ý¢ ñb+7i5Æt‘YGםBqb!àØðqFdJÍÜx֙.©¦Ò¼(çÌn¿û-åãhj…õ…(7’Ù=ü”ÐXéƒVrË2ñ8WãÙi»¡Át̤ ]ål¢•¬ñâBO9žd˜üvþ’bŒª”Cæ?iðØ¢ùFåUž$i -vûV›í!ç‹öË®DJu¼—M²„£ŠÇNÁ’gb‚±¹l¾ºT†¤ïòSÔ}mA7ãYδ#XìÉAôՕøva0VK|wԃ-+ÚoOÖ{a}ŽôY²)Nij—ªÕD„·,­Ê{åë¯)eÓLÚµŸ“¸‚´ƒŸM´D˜ÚH{ìDÚK™W,H;AÚd…
      ÒV ó†´ÑÜ
      UºWíôÎVqʌ݅²òÃÁËĪ2:ë¯&°áû/0¬GÑÖåW Юôáw”s!”RqñÃLÎߖ‡DäAðã;Ok—áAÁ¦=N°â…§¸76ü€kÁ2¹^îÐ²ú•^v‹Œ^Ä0ÎywÏÙ±cRì²h÷ìVοÞ+•Îý‚“žUÒ+¥WjøÇÒ’‰ë}ÐG³`sՊcF#3X֗ú‰8¤s“oô65Øõçm&åe`i‘;SS¥Ÿ¾©×’È·AÏÄ:Ú`I±ÉIMn²g‡#5^
      tq*sÿÎ?×jÂq«ÜP övþeg*yRY)ëë
      œ—p“*€ OæÔ íú»¯ûîîр=|qÁ¢ GšzÅN¥F{j¬];zgý }w·qçÂ׿ȩª¼
      L¢¼ÿ†½2ӑwíéé
      Ü8©´Æ½Á­>t÷§6±º¡€(+̈Ë>~»›³ OIœ%js×_ñÁS`#î`}ZPÑÙ4ùSq°GvÐDÖgnIAéÖÊW9.P®¶U’= ÿŽÐ‘Ýç‰ F`!O½åJYðÝþƒu,ԓC–ÿz™LnE°UAÊ2÷*‹ë»•ïR4õŠ²´§U•…ô¯UY
      Ûւ܎½éåq¥¿©§¦³‰1v‡Æ0«žo­¢>i~åuURäòß欉û·(ö=⎧^÷“i5q§Õ¸¨v1Vñ$òô€s ³ËÊ•ækQYO…UåWQÿgæYÉ®Ò~ƒúÕ3SLìÿ{ė
      endstream
      endobj
      32 0 obj
      >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 5>>
      endobj
      33 0 obj
      >
      stream
      xœÅIä¶¾Ðÿ¡ŽÎ¡9â&J@£€é-H 9ÌÍÈ)@ròÿ¿Z,‰o#ÅêîØ0ì.«Äí­ß[X—ïÿº¯—éz½|ûþî/Ö]~þ÷᛽LÛ?ö²$ã—pI~6ëåçïߦËÿòþþðí·§ÉÍËõѯùÃËõ1¸ü!n&òÕ¼}˜ó‡°}åñWqåÓÓ4M¾¼¼nï„ãp{ò¼}ñÌñ}rµ¿ó£Lø^^Æóì3Ûëc¼=qÇWi*ï8öa²öúïËÏ>|{ÛȲ“&pÒ¸0™èi~ûåò·:êòöëËå‚(mO(mÍì6JÛÙ¸yŸoÛQXv
      ¹øV蚎ÍÆ嬜®7Â̑P&­…DÇDûKóŠg*ü@ìò•‰€1„yÇjςüÀ™íC k ¯êÑ@vÜÁ«º!t4Ê`Ǻ˜%rúåݖM¶H!0»œŽŸ–rêã«iz­qaBH½ ú ñ«ŒÜ^ŽŽˆñF‘˜)’æÂãÂþiü!´
      ×ëD ý¯×G»bbשAʆÚTŸ7ûÂe^£‰•èrù$ˆþÚ~ÌÃ+¾@$uÎ2cUÝÍdX¢ÐeõgažšV ½ãÅÜRÂëx8Q™ºciЌ ØؾßÁ¸g>wåãrHHhÕ¹wÄÐàIJ‘Š!VÃ]քòs‚HփláùàqHý­m¿M#†aKÁ,HŁ6RÈàÜ°ˆ4Lœ6Èôٖֆ®}¹°ƒÍª:#åÇûreEÚ/Ï!vãËFvöM
      ±e¾Úèèn¼B”3ÂÛÉqKY•Îˆu•¬ý !ß;îs,¦>Æ`l•Bé–%p¯àd/;”ÑBëˆÃ‘¢¦s>˜¸ØuNJËZq|ìùvKSÄ2ŠS~oPßOÁ„Qÿ2mÿ¿a©ÿÜØo­1tÃ+Z†I¯zȦQ‘yx©‚*P‡â°MwWžÛPHC•hÇHµY2Mj²˜ë¶
      6¬
      ã‹rÔv´UÄ°>ív‘‹à­_ÍâÈî‚o u2àçgâòÏ¤²‰pÔûµƒmËྲྀ‰a«Þ¬œ’VzO&RÀ—ä)òíФb6î$
      12±mÿ¼n( xN 3vX]ÇЌu&Õp‚*`F…%Ö®GÒ Ô€ ¬(7q¬ûøðºcnô˜¤ (ÝÛØ”ˆ7#]#°-Ó?PŽ¾”a to=ŒäÃÖ8!Mæ6Ó,™óöÙªÅ(”©›|_¼õVM›àïðù!¨æ’&ÄY3‘Š‘BMqufBvSæiÀ¤µ)12{„…í’
      ÁÁêTß6Fä”Ì š‚a‡>Å|Nü%c±éÊ´˜È~ ±NM°MُL6´C¢:OÕüNöD.*õý™™yˆcÑð6¦-@±‹§Åæ^¨ /
      [ñÆú2ž¬ñ_èð»¤EwÑ:#Í*p u&ÚÇb2Àä¨WÝØ!¡«ŠÑ*P¯ÑÀù>k9`U/wÔ1‘dˆ”>¦&~€26Š!@¶ïdžeÎ8÷—ÇsV›¥ŒHƒæ&¤Ö±ûŠ’3{’œ=‹«ªnï̎|upm([oÝd”Ù@?[õÑm!DEo>k{ªù
      tÄv¾1‹HœñɪÏQÝÑNt-dæÖÉãø6L2DB¿âc™9ٞªÐ£»˜â*¥¥àÏøöù¹@`Á«€+•T*Ü7ÝÉ£žê×´ç;àªJ%Á¾JL/Ó4؆†4 ,‚ Q ‹c¢±Dd£
      äƒq« ijå¥5C&&1VVVÍt’2ö€(@В8ï}|•7a5¤‡’aɈ!ÐóJa¦9LwŠ§ÇсôDÙ¾µUH”Æ7ã›®„e1¡Úcç‰T°!º÷=~Ùg,Ù҈_Îé¥(O”ñ©HædS¨Ùk—ˆâӅIïž0qÄÁ°Â-©îDžõ„ÃYžô¶ê4=»†$xÙÍÖ4½…d.öÍf“h± [Ä —£œÜÞZޑ.šaÃqá
      ÜþhÀ..Æ/wKP˜]ƃ‚0ÃÃEà’
      ¬Tô-Y_M·¿‹/ÙûMڏ,üª( ®É¤…
      -ãFŒ#7|{¹¼‘–¼@ˆž´íO]TÍÝ72ÞDmÎr”)ULR9³@X¡¹ðt@cõp¶ºš¾e@
      g¶iŽM©‹Ò²¬jÌFÓ`çæ6 Œ‚tèȹü‡d&”ô•G„øº(‚ö#YPæšåa‹‰ä«Œ2Nal×5AXœJ§$‹^uºãÑ» ²Ì,à€`FP_V-Y£E©!”òÈÄb)ßf^zn6áO[íN¨I«vé‰ÛM
      –!œ$öˆ×À”ÇÂ^lîƒî?HKSóüŸŒ¤µE ÷ ;’¨];JQк¡MUi}`£Aû†ÌÈ°@OÑÌIÉT

      ­âj»M†aµ’vbò„RRÍBß¹Š¥F=ÏfZïMª¡2^ïNVjD=;)YÆÉ6†i1«%çï§ýPºÑ/ÑLÕÌB‚¨WýÜûòdq)’¥N›–Û1i;Ô©a#ªNø:“•Þ
      ¨ï B‰tŠâMÊ(hÙ×1³Ñ¤HÄ¢/f‰Ùj֙¥É]ŽÇüŒÅ^iùþµ±³‰d¨ÒN£tá$c—³aJšd2óÌ6úÙ¶Dåҁà‹bMq=‹6Y“*~œøËTûNÚM[-4íþeu0u™Š$Â0ßûOÞiG^Ò ßQŠ²Ó-©âƒ7³íe
      m`[ÕCWŽõÁ`‹Šàr*­03`»~§(ä¿Yü€ë™,h-‘¥‚!䓑¦.n4ØþMÍП Wí€z0Àóbœ#ÂÔ7ÀqÔ oÖ`4ôÜÖ4Àd£šíZ+Óu4̧ap
      Rؒõ¸iªá`+^¿£­yuÜEk‚JQ«­>ÕFÞ?C:ß(´ÂôŸk|’ö9ËûÒ>Jû䌳“v4ôiïkJ;Ùè_7H÷9-¦Èèø,¥¦§²)f·Å^š½*yõ˜ðËwÐêÂÓýɉ-…ôSVA¤¬Îr˜Øt!‰Û¢¼˜dɹ®/k~H$҈
      2ëEQ²ëáðḢ´êƒ¤{–Š!ïKá,H)ð%è Cb(ä÷)årfbß8¦¡“5³T‹r«­ŸLtÈF;€ƒmêÑrÀ*”uO¾Ãx@‘2ÜÕÊçÇê!W!R‚a”™–h·å ‹Öq™è•A©,Ÿ3=“V¤‘
      ­·æÆÛ/ì‹ì‡kH¨Ö¨Ùs,-»`¾q“PÉÇ#Ùê&bó-{›deA®vVPÖd£+½RI.|áGjòŒ´u‚ѶZ’´í/q‰^»»œso;i˜•æGfw‹Dk¬cöÖWÁ%²ß2KóàþëAή&X
      ªE=äˆ:-À2Fs“67ØRk7ãè,yŠ¾Û[ˆÛ³
      ·g׍ÿڔ·´ý÷¿Pç¯×½ ½Ý.KËM²5ÍÈþ ‹{&áþÿù»´îs-Ó.°¥ÞQÆÆcú´?ÊC7êäµìo—ŒÖ1¨lðTž¶@ÏÌ+;*ܲêý@ƒâ;¹aΆËþ0rµ˜]öÁÕmækÛAŽÄWR/ŸóÛNív®^Í셛‘|X·h£Ý@Þºˆø¯Ê£bj!¤ØÜÄN¨ås?/Q¯c–™-¾¼G—Ðóm–‘ú©ÁÓ=ˆÖ~5.Ppˆ£›‘Í{±ùÎ
      P¶yQûït)‘²el [±ù/øIpÙÒޗñ˜ÿ*·µ³Ë²_´ÿHƒF¿ËF‡‘¾Î}|ý‘»ú¤›‘mê‹$zÀìÏI;)SׁèHº‹hm£qªÞ•þpt¼¯ú…}ÚåÒiü¼Ìpx`ýœ›k;t÷¤Ï~§Çê²>ÐðÁ~Bˆ‰‘ãòÔîÂ@ib°4º0R4Þs
      µ4b‡ÄwW!¤°È¨Ê ©ñüÒ!ý-!rjĺ‹`¦Mlfš¥üM+RÎÃg„,ç@Àôφi¨©ÈÚhÖjYý› Û6bÈ8/¶k.q½RÑÌlO,֞»Bé»K,‘ÔX†‘/Ô4X}ésȗ: K„$œ2b ›X/։úG®áH2$–‚¾È¼Æ-LDP@ªàÿÿw݈o¡½¬ÃñèódŸH÷í¬bàwÝZY龓F§(9½Ã¼=ö‘±Ó„;)O¢ñº¸y™êä2×-OðZLi“
      endstream
      endobj
      34 0 obj
      >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 6>>
      endobj
      35 0 obj
      >
      stream
      xœÅKÜ¸¾0ÿ¡NË¢ø’ c€yx‚X`¾9f÷”ËþÿC¤–X¬âW¤Ø½/Û
      µø*V}üêÁ¾|ùõòõë—_^ÿõvŸž./o¯——ï_ÞíÅL—ï¿=>˜Ë¸þ1—ëÜ%Ú0,—ïÿ{|/¿oÿüóñáÇ×q
      ñé³sëÿþôÙúíÉtjæõɲ}xI­ÖwÜ´~ˆaý`¿Žãø¾¿3Žö鳟··ýú¶Å„Œñ|tMïøoë;c9¼;žFMëà¡Ñh!´ê­ƒ ×w曗ŸÇ_Ù ¶÷o©#êÑíí¯r¸Ÿ7&r€~øðŒJ«§ix•v(–êÜXÚ”|à/ýçòýߏßVÞô¸T^†)µ÷‡X?M‰&@³}©ùÊ ÆLë(å bƈýOâfßŘV·-ÓðYL4ošåŸ2Ÿ)Îû>G0
      Ü[´Þ8–O„A]¯lñ¨±4m¶‡ˆhÕI%Hq”ygD]“@i²L²,˜kº„¡c?MjVê?¿.Ú­oÕå’ÍbK[_öS‡!„Å>Ûî5îG‚*4Öl N½ŠYÓ($+Ö!±bcCsÖ¬ÇKqJó’…DƒÆ
      U!î˜íŠ‰»ç³‡,,›
      c–QýŽU“®¡ @ØqC¹L…’B

      Источник

      Предыдущая статья
      Когда снимут гипс трехлодыжечный перелом
      Следующая статья
      Медицина переломы верхних конечностей
      © Аптека о переломах