Перелом костей и сахарный диабет 2 типа

Наш эксперт – старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, доцент кафедры эндокринологии Лариса Марченкова.

Повышенный риск

Основные факторы риска остеопороза – нехватка в организме витамина D и кальция. У больных диабетом к этому добавляется дефицит инсулина – гормона, который не только регулирует уровень сахара в крови, но и принимает непосредственное участие в формировании костей.

При его недостатке страдает процесс минерализации и образования костной ткани. Это особенно заметно у детей с диабетом первого типа (инсулинозависимым). У них развивается дефицит костной массы, и, став взрослыми, они могут заболеть остеопорозом очень рано – в 25-30 лет. Ослаблены кости и у людей с диабетом второго типа, когда инсулина в поджелудочной железе вырабатывается достаточно, но он плохо усваивается тканями организма. В целом, по данным научных исследований, патологические изменения костной системы встречаются примерно у половины диабетиков. Вот почему эндокринологи сегодня все чаще называют остеопороз «недооцененным осложнением сахарного диабета».

Страдающие «сахарной болезнью» особенно уязвимы для переломов. При диабете второго типа женщина старше 50 лет рискует сломать шейку бедра почти вдвое больше, чем ее здоровые сверстницы. При диабете первого типа цифра еще более впечатляющая: переломы шейки бедра в этом случае бывают в 7 раз чаще, чем у неболеющих.

Основная причина подобных травм – падения. От них не застрахован никто. Однако факторы риска при сахарном диабете очень специфичны и часто обусловлены осложнениями болезни.

Пациенты могут потерять сознание и упасть из-за гипогликемии – состояния, когда резко понижается уровень сахара в крови. К факторам риска относится также нарушение зрения из-за развития диабетической катаракты или ретинопатии. Больные диабетом нередко теряют равновесие – из-за автономной или периферической невропатии, а также из-за возможного снижения артериального давления. И наконец, у многих пациентов наблюдается синдром диабетической стопы, который уменьшает устойчивость.

Профилактика возможна!

К счастью, остеопороз, при всей своей необратимости, – одно из немногих заболеваний, которые можно предотвратить. В настоящее время фармацевтическая промышленность выпускает различные антиостеопоротические препараты. Наиболее хорошо изучены соли кальция и витамин D, именно они составляют основу профилактики и любой терапевтической программы лечения остеопороза. Другие обязательные составляющие в борьбе с недугом – содержащая кальций диета и активный образ жизни.

Каких-либо особенных схем лечения остеопороза у больных сахарным диабетом нет. Главная задача – компенсировать основное заболевание, не допускать кризисных состояний и скачков уровня сахара в крови (как его повышенного содержания, так и резкого снижения). А также по возможности устранить или снизить факторы риска. Если диабетик будет тщательно следить за своим состоянием, не нарушать время инъекций инсулина и приема сахаропонижающих препаратов, соблюдать диету и технику безопасности, регулярно заниматься физкультурой, он сможет существенно снизить риск развития остеопороза.

Особую роль в профилактике остеопороза при диабете играют занятия гимнастикой. Они помогают повысить мышечный тонус и подвижность суставов, избавляют от болей в спине, формируют «мышечный корсет», который поддерживает позвоночник. Кроме того, гимнастика благоприятно влияет на обмен веществ, что крайне важно для людей с диабетом.

Не стоит отказываться диабетикам и от занятий спортом: плавания, бега трусцой, ходьбы и танцев. Но здесь важно знать меру. Два коротких занятия с интервалом в 8 часов лучше, чем одно длинное. Очень полезны упражнения на равновесие и гибкость – они увеличивают силу мышц спины, живота и ног, а это – важная составляющая профилактики падений.

Что у вас на обед?

Чтобы кости были прочными, необходимо обеспечить постоянное поступление в организм кальция и витамина D, без которого кальций не усваивается. Сегодня во многих странах разработаны клинические рекомендации оптимального суточного потребления этих веществ в разные периоды жизни. Так, специалисты Национального института здоровья США рекомендуют повышенное потребление кальция (1200-1500 мг/сутки) подросткам, беременным и кормящим женщинам. Для женщин в возрасте 25-50 лет и для мужчин в возрасте 25-65 лет ежедневная норма кальция должна составлять 1000 мг/сутки. Женщины старше 50 и мужчины старше 65 лет должны потреблять за день не менее 1500 мг кальция.

В реальной жизни наш рацион часто не дотягивает до этих показателей: как правило, он содержит не более 600-800 мг кальция в сутки.

Чтобы исправить положение, необходима хорошо сбалансированная диета, богатая растительным и животным белком, минералами и витаминами, с ограниченным потреблением кофе, поваренной соли и алкоголя. Много кальция содержат сыры, морская рыба, овощи и зелень, семена и орехи, злаковые и фрукты. Но больше всего его в молочных продуктах: 1 литр молока или кефира – это суточная норма. Понять, сколько кальция вы получаете за день, можно, применив простую формулу: кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг (усредненная цифра содержания кальция во всех остальных продуктах питания, съеденных за день).

Потребность в витамине D у мужчин и женщин моложе 50 лет составляет 400 МЕ, старше 50 лет – 800 МЕ в сутки.

Лучший его источник – солнечные лучи, под влиянием которых он синтезируется в коже. Но витамин D можно получать и с пищей. Он содержится в молоке, сливочном масле, жирной морской рыбе (лосось, сардины в масле, атлантическая сельдь, скумбрия), яичном желтке и говяжьей печени.

Источник

Остеопороз – это заболевание, при котором уменьшается плотность костной ткани и снижается прочность костей, что увеличивает риск переломов.

В норме костная масса накапливается в детстве и в подростковом возрасте, достигает пика к 20-30 годам и остается стабильной до 35-40 лет, после чего постепенно уменьшается. У 34% женщин и 27% мужчин в возрасте старше 50 лет есть остеопороз.

Костная ткань постоянно изменяется, в ней одновременно происходит два противоположных процесса – образование кости остеобластами и ее разрушение остеокластами. От баланса между ними зависит состав и прочность наших костей. На работу этой системы влияет множество факторов: пол, возраст, степень физической активности, уровень кальция и витамина D в организме, а также многие гормоны, в частности паратиреоидный, кальцитонин, глюкокортикостероиды, эстрогены. О взаимодействии их между собой можно написать не одну статью или даже книгу, но для нас с вами важнее всего знать факторы риска развития остеопороза:

Возраст старше 50 лет;
Малая масса тела (ИМТ<19к кг/м2) или резкое снижение веса;
Переломы при незначительных травмах в прошлом, в том числе и у близких родственников;
Недостаточное потребление кальция;
Дефицит витамина D, препятствующий усвоению кальция;
Наступление менопаузы у женщин и, как следствие, уменьшение эстрогенов в организме, что смещает баланс в костной ткани в сторону разрушения костей;
Заболевания, связанные с нарушением всасывания питательных веществ (например, целиакия);
Длительный прием глюкокортикостероидов;
Курение;
Употребление более 3 порций алкоголя в день.

Первичный остеопороз – самостоятельное заболевание, в то время как вторичный представляет собой осложнение других болезней или побочный эффект длительного приема лекарств (например, глюкокортикостероидов или антидепрессантов).

При сахарном диабете риск развития остеопороза выше. Механизмы этой взаимосвязи недостаточно изучены, но известно, что при СД 1 риск остеопороза обусловлен, главным образом, снижением активности остеобластов. Установлено также, что риск переломов заметно возрастает у людей, у которых есть осложнения сахарного диабета. Отчасти это связано с большей вероятностью падений при диабетической нейропатии нижних конечностей или бессимптомной гипогликемии. Это еще одно доказательство того, как важен хороший контроль диабета и предотвращение его осложнений.

К общим принципам профилактики остеопороза относят:

Регулярную физическую нагрузку, поскольку было доказано, что мышечная работа способствует набору костной массы;
Употребление в пищу продуктов, содержащих кальций и витамин D;
Дополнительный прием препаратов витамина D при необходимости;
Отдельной мерой профилактики остеопороза для женщин после наступления менопаузы может быть заместительная гормональная терапия, но только после консультации гинеколога с учетом всех возможных рисков.

Симптомы остеопороза

Коварство остеопороза в том, что он может длительно протекать незамеченным, ведь пострадавшие кости не болят, не чешутся и не ноют. Единственным проявлением заболевания будет перелом кости, который может случиться при минимальной травме, такой как падение с высоты собственного роста. Если переломы костей конечностей достаточно очевидны, то распознать переломы позвонков бывает трудно. Стоит помнить, что они проявляются ноющей болью или усталостью в спине, уменьшением роста, невозможностью полностью выпрямить спину, а иногда и болью за грудиной, затрудненным дыханием, изжогой, запорами. Эти симптомы являются следствием уменьшения места в грудной и брюшной полости для внутренних органов.

Диагностика

Рентген позвоночника. Свидетельством в пользу остеопороза будут исключительно переломы, но не косвенные признаки, например, увеличение рентгенопрозрачности;
Оценка 10-летнего риска переломов по алгоритму FRAX, разработанному всемирной организацией здравоохранения для людей старше 50 лет. Этот алгоритм учитывает факторы риска развития остеопороза и определяет показания для начала его лечения.
Рентгеновская денситометрия – исследование минеральной плотности костей. Денситометрия позволяет подтвердить остеопороз, а также оценить эффективность лечения. При проведении денситометрии может быть выявлена остеопения – состояние, при котором костная плотность снижена, но еще не достигла остеопороза. Чаще всего остеопения не требует лечения, но нуждается в энергичной профилактике развития остеопороза. Но в случае высокого риска переломов ваш врач может назначить лечение и на стадии остеопении.

Лечение

Лекарства для лечения остеопороза делятся на две группы:

Антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), подавляющие работу остеокластов и разрушение костей;
Анаболические (терипаратид), увеличивающие продолжительность жизни остеобластов и способствующие наращиванию костной массы.

Вне зависимости от выбранного лекарства, лечение остеопороза должно сопровождаться приемом препаратов кальция (500-1000 мг в день) и витамина D (не менее 800 МЕ в день).

Источник

Остеопороз – системное обменное заболевание костной системы человека, которое характеризуется снижением плотности костной ткани и ухудшением микроструктуры костей, что приводит к их повышенной хрупкости, а также увеличивает восприимчивость к появлению переломов [1]. Остеопороз является наиболее распространенным заболеванием среди пожилого населения. Поскольку данное заболевание может привести к переломам, это становится важной проблемой социального здоровья населения [2].

Сахарный диабет (СД) является хроническим заболеванием, которое поражает многие системы организма с различными клиническими и биохимическими изменениями. 2 тип сахарного диабета составляет более 90% всех случаев диабета и является наиболее распространенной формой [3]. Распространенность диабета составляет 16,5%, что соответствует 6,5 миллионам взрослых людей в Турции [4]. Наряду с увеличением частоты сахарного диабета также возрастает количество его осложнений. В последние годы проводится все больше научных исследований о неблагоприятных последствиях диабета на костную ткань. Связь диабета и остеопороза называется «диабетопорозом», и этот термин был впервые использован Международным фондом остеопороза. Сложная взаимосвязь между метаболизмом глюкозы, жировым обменом и костными структурами приводит к увеличению риска перелома.

Учитывая все вышесказанное, целью данного исследования было определить будет ли взаимосвязь между диабетом и остеопорозом увеличивать риск развития переломов.

Материалы и методы

В данном исследовании приняло участие 120 пациентов в возрасте от 40 до 90 лет. В связи с диагностированным остеопорозом они проходили лечение амбулаторно в клинике физиотерапии и реабилитологии. Исследовательская группа, учитывая основы доказательной медицины, осуществляла выборку пациентов. В данном исследовании были зарегистрированы такие демографические данные, как возраст, пол, показатели массы тела пациентов.

Пациенты были опрошены относительно наличия и течения сахарного диабета 2 типа, а также наличия в прошлом каких-либо переломов. Измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводились с использованием метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в области поясничного (1-4) и бедренного (шейка бедренной кости) участков. 10-летний риск перелома крупной кости и перелома бедра был рассчитан с помощью шкалы оценки вероятности возникновения переломов (FRAX).

Алгоритм на основе шкалы оценки вероятности возникновения переломов (FRAX) включал в себя следующие объективные данные пациентов: возраст, пол, вес тела, данные о предыдущих остеопорических переломах. Кроме того, для оценки риска развития переломов учитывалось наличие переломов бедренной кости у родственников, наличие вредных привычек (курение, алкоголь и другие). Очень важным критерием являлось применение глюкокортикоидов (более 3 месяцев, в дозе более 5 мг/сут), ревматоидный артрит, а также другие причины вторичного остеопороза были определены как факторы, используемые для определения абсолютного риска перелома у участников исследования [5].

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ обработки статистических данных (SPSS), версия 16.0. Для анализа данных использовали независимый t-тест и U-тест Манна-Уитни. Значения принимались за статистически значимые при p<0,05.

Результаты

Из 120 пациентов, включенных в исследование, мужчин было 21 и 99 женщин. У 20 пациентов был диагностирован сахарный диабет 2 типа. По средним значениям группа пациентов с сахарным диабетом 2 типа была старше, чем группа без сахарного диабета 2 типа (p<0,05).

Существенных различий в отношении уровня индекса массы тела МПКТ и FRAX не было.

Обсуждение результатов

Основным результатом проведенного исследования было отсутствие существенного влияния взаимосвязи остеопороза с сахарным диабетом 2 типа (диабетопороз) на риск возникновения переломов. При остеопорозе; плотность костной ткани уменьшается, и это является серьезной проблемой со здоровьем у пожилых людей, особенно у женщин в постменопаузе. Поскольку остеопороз считается бесшумной болезнью, она обычно диагностируется уже после возникновения перелома костей. Переломы, связанные с остеопорозом, оказывают серьезное влияние на качество жизни пациента и требуют высоких затрат на здравоохранение [6,7]. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия считается золотым стандартом для диагностики остеопороза [8].

Известно, что метаболические заболевания, такие как диабет, влияют на ремоделирование кости. Хотя взаимосвязь между диабетом 2 типа и остеопорозом была широко изучена, некоторые детали остаются достаточно спорными [9]. Диабет 2 типа может влиять на метаболизм костей через многие механизмы [10]. Исследования, касающиеся связи между диабетом 2 типа и плотностью кости, показали противоречивые результаты: в некоторых исследованиях сообщалось, что диабет увеличивает МПКТ [11], в то время как другие сообщали, что он либо уменьшается [12], либо не влияет на МПКТ у пациентов с остеопорозом [13].

В нашем исследовании показатели МПКТ как значений минеральной плотности поясничных позвонков, так и бедренных костей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа были выше, чем у группы пациентов без диабета, но этот результат не был статистически значимым. Сахарный диабет характеризуется значительным увеличением риска перелома, который частично отражается на снижении показателей МПКТ, наблюдаемых при сахарном диабете 1 типа, и недооценивается при СД 2 типа, при котором обычно МПКТ увеличивается.

В то время как уровень минеральной плотности костной ткани, полученные с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии или денситометрии, помогает стратифицировать риск развития переломов у пациентов с диабетом, дополнительные данные, которые могут быть получены с помощью этого же метода, помогают выделять пациентов с повышенным риском перелома. Включение этой информации в модель прогнозирования риска может помочь избежать систематической недооценки риска переломов, связанных с остеопорозом, у пациентов с диабетом [14]. Число пациентов с переломами в предыдущие годы составило 24, а двое из них страдали СД 2 типа. При таком ограниченном числе результатов невозможно четко оценить влияние наличия СД 2 типа на развитие переломов в сочетании с остеопорозом. В то же время не было никакого дополнительного скрининга для оценки наличия переломов позвонков у пациентов в этом исследовании.

Шкала оценки вероятности возникновения переломов помогает рассчитать риск развития перелома с использованием клинических факторов, таких как возраст, пол, индекс массы тела, длительное использование глюкокортикоидов, курение, потребление алкоголя, наличие переломов шейки бедра у родственников, вторичный остеопороз, ревматоидный артрит, остеопоротические переломы в анамнезе и (необязательно) уровень плотности шейки бедренной кости или показатель Т (Т-score). Данный показатель представляет собой разницу между показателями минеральной костной массы и плотности костной ткани у обследуемого и среднетеоретическим пиком этих показателей в возрасте 40 лет. Показатель Т не зависит от возраста и именно он является наиболее важным при постановке диагноза остеопороз. Диабет не является основной переменной в шкале оценки вероятности возникновения переломов в последнее время [15]. Все эти результаты позволяют включить СД 2 типа в алгоритмы для оценки риска развития перелома.

Таким образом, в нашем исследовании было выявлено, что остеопороз с сахарным диабетом 2 типа не может существенно влиять на риск перелома. При этом взаимоотношения между диабетом и плотностью костных структур следует определять на большой популяции пациентов, а сахарный диабет 2 типа необходимо вносить в алгоритмы, которые оценивают риск развития переломов.

Список литературы:

Gokce Kutsal Y: Osteoporoz. In Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Beyazova M, Gokce Kutsal Y, Eds. Ankara, Gunes Kitabevi Ltd Sti, 2000:1872-93.
Tuzun F, Akarırmak U, Dinc A: Osteoporozun Tanımı ve Sınıflandırılması. In Kemik ve Eklem Dekadında Osteoporoz Tuzun F, Akarırmak U, Dinc A, Eds. İstanbul, Aventis Pharma, 2002:9-13.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes Care. 2014;37(1):14-80.
Ilhan Satman, Beyhan Omer, Yildiz Tutuncu, Sibel Kalaca, Selda Gedik, Nevin Dinccag Karsidag K, Genc S, Telci A, Canbaz B, Turker F, Yilmaz T, Cakir B, Tuomilehto J; TURDEP-II Study Group. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol. 2013;28(2):169-80.
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/.jsp
Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens ement. 2000;17(1):1-45.
Lewiecki EM, Borges JL. Bone density testing in clinical practice. Arq Bras Endocrinol bol. 2006;50(4):586-95.
Eryavuz Sarıdoğan M: Osteoporozun Tanımı ve Sınıflandırması. In Modern Tıp Seminerleri 19: Osteoporoz Gokce Kutsal Y, Ed. Ankara, Guneş Kitabevi Ltd. Şti.,2001:1-5.
Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes-a -analysis. Osteoporos Int. 2007;18(4):427-44.
Abdulameer SA, Sulaiman SA, Hassali MA, Subramaniam K, Sahib MN. Osteoporosis and type 2 diabetes mellitus: what do we know, and what we can do? Patient Prefer Adherence. 2012;6:435-48.
Melton LJ, Riggs BL, Leibson CL, Achenbach SJ, Camp JJ, Bouxsein ML, Atkinson EJ, Robb RA, Khosla S. A bone structural basis for fracture risk in diabetes. J Clin Endocrinol b. 2008;93(12):4804-9.
Bauer DC, Browner WS, Cauley JA, Orwoll ES, Scott JC, Black DM, Tao JL, Cummings SR. Factors associated with appendicular bone mass in older women. The Study of Osteoporotic Fractures Re Group. Ann Intern Med. 1993;118(9):657-65.
Tuominen JT, Impivaara O, Puukka P, Rönnemaa T. Bone mineral density in patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care. 1999;22(7):1196-200.
Schacter GI, Leslie WD. DXA-Based measurements in diabetes: Can they predict fracture risk? Calcif Tissue Int. 2017;100(2):150-64.
Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385-97.

Источник:

Medicine Science International Medical Journal

Does Osteoporosis with Type 2 Diabetes Mellitus (Diabetoporosis) increase the risk of fracture?

Raikan Buyukavci, Semra Akturk, Yuksel Ersoy

Inonu University Turgut Ozal Medicine Center Depermant of Pyhsical Therapy and Rehabilitation, Malatya, Turkey

Received 11 July 2017; Accepted 17 August 2017

Available online 11.12.2017 with doi: 10.5455/medscience.2017.06.8684

диабетопорозостеопорозсахарный диабет 2-го типа

Источник