Перелом костей хирургия
1. Понятие перелома Перелом кости – это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.
2. Классификация переломов Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.
Врожденные переломы возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.
Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.
Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.
Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.
По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.
В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.
Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава.
Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.
В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.
Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых.
Переломы от сдавления и сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.
Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы.
Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти полное раздробление кости.
Переломы от сгибания кости происходят в результате прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается.
Переломы от скручивания по продольной оси называются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом 1 конец кости фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси.
Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.)
В зависимости от степени повреждения переломы могу быть полными – на всю толщину кости и неполными, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости.
Трещина (fissura) – неполное нарушение кости, при котором плоскость перелома не зияет.
У детей до 10 лет наблюдаются переломы костей без нарушения целости надкостницы, это так называемые поднадкостничные переломы. Они как правило без смещения отломков, по типу “зеленой ветки”.
В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые. Т-образные или У-образные переломы.
Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко.
Винтообразные, или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси. Плоскость перелома имеет вид спирали.
В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множественными, когда переломов много в одной кости или в нескольких костях.
Переломы костей бывают неосложненными и осложненными. К осложеннным переломам относится перелом костей черепа с повреждением головного мозга, переломы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов.
К комбинированным относятся такие переломы, которые сочетаются с повреждением других органов, находящихся вдали от места перелома, например, перелом черепа и разрыв печени.
Источник
Перелом
(fractura)
— частичное или полное нарушение целости
кости. Чаще всего переломы возникают
при внезапном воздействии на кость
значительной механической силы, когда
костная система не изменена. Такие
переломы называются механическими
(травматическими).
Целость и непрерывность кости может
быть нарушена также развивающимся в
ней патологическим процессом. Такой
перелом называется патологическим
(спонтанным).
Он может возникнуть без какого-либо
внешнего воздействия или оно бывает
очень незначительным.
Нарушение
целости кости под действием механической
силы всегда сопровождается повреждением
мягких тканей. Степень повреждения
последних, а также и характер перелома
во многом зависят от силы механического
воздействия. Нарушение целости кости,
когда связь между ее частями не нарушена
полностью, принято называть трещиной
(fissura).
В
клинической практике переломы встречаются
довольно часто. Так, по данным Института
скорой помощи им. Склифосовского в г.
Москве переломы различных костей
выявлены в 33,2% случаев, т. е. почти каждый
третий больной, поступающий с травмой,
имел перелом кости. При этом переломы
чаще всего локализовались в костях
конечностей (62,1%). По статистическим
данным поликлинических отделений
значительное место среди переломов
костей занимают переломы костей
стопы и кисти (62,5%).
Большинство
случаев переломов встречается в возрасте
от 20 до 40 лет у мужчин. Частота отдельных
видов переломов тесно связана с
определенными сезонами. Так, переломы
позвоночника чаще встречаются летом
во время купального сезона, а переломы
лодыжек и эпифизарные переломы костей
чаще наблюдаются зимой при падении на
обледенелых дорогах. Переломы нижних
конечностей чаще бывают
связаны
с транспортной травмой, а переломы
верхних конечностей — с производственной.
В
зависимости от того, сообщается ли
костная рана с внешней средой через
поврежденные ткани тела или нет, все
переломы следует делить на закрытые
и открытые.
Такое деление переломов принципиально
очень важно, так как при открытых
переломах всегда имеется опасность
проникновения в рану патогенных
микроорганизмов и развитие в зоне
перелома гнойного или гнилостного
воспалительного процесса. Это всегда
необходимо учитывать при оказании
первой помощи пострадавшему с переломом,
а тем более при лечении перелома.
Классификация.
По
локализации переломы делятся на
диафизарные, метафизарные и эпифизарные.
Эпифизарные
(внутрисуставные)
переломы являются наиболее тяжелыми.
При них резко нарушается конфигурация
сустава и очень часто остается стойкое
нарушение движений в нем. В некоторых
случаях (особенно у детей) бывает
отрыв эпифиза, так называемый эпифизиолиз,
который чаще наблюдается в области
эпифиза плечевой, лучевой и большеберцовой
костей.
Метафизарные
(околосуставные)
переломы нередко бывают фиксированными
за счет сцепления одного отломка кости
другим. Иначе они называются вколоченными.
Надкостница при этих переломах часто
не повреждается. Поэтому такие переломы
чаще имеют характер трещин в виде
продольных, лучистых и спиральных линий.
В
клинической практике чаще приходится
встречаться с диафизарными
переломами.
С
учетом механизма образования перелома
принято разделять переломы от
сдавления по оси, от сгибания, от
скручивания.
В основе механизма различных видов
переломов костей лежат законы механики,
по которым молекулы под влиянием травмы
или приближаются друг к другу (сжатие,
компрессионные
переломы), или удаляются друг от друга
(отрывные
переломы), или, наконец, перемещаются
по отношению друг к другу как по
винтовой нарезке (спиральные,
винтообразные переломы).
Степень разрушения кости зависит от
продолжительности воздействия на
кость внешнего травмирующего фактора
и направлении силы этого фактора.
Переломы
от сдавления или сжатия могут произойти
как в продольном, так и в поперечном
по отношению к оси кости направлении.
Длинные трубчатые кости чаще повреждаются
при сдавлении их в поперечном направлении,
чем в продольном. Сдавление этих костей
в продольном направлении приводит к
образованию вколоченных переломов.
Часто переломы от сдавления локализуются
в позвоночнике, тела позвонков
которого как бы сплющиваются.
Переломы
от сгибания происходят от прямого и
непрямого насилия. Кость сгибается
до предела своей упругости и ломается.
При этом на выпуклой стороне кости
возникает разрыв поверхностных ее
частей, образуется ряд идущих в
различных направлениях трещин. Кость
ломается, образуя иногда осколок
треугольной формы.
Переломы
от скручивания по продольной оси кости
называются торзионными,
спиральными
или винтообразными.
Эти переломы локализуются в больших
трубчатых костях (бедро, плечо,
большеберцовая кость). Перелом обычно
располагается вдали от точки приложения
силы.
Отрывные
переломы
происходят вследствие резкого мышечного
сокращения, наступающего внезапно. При
этом отрываются участки кости, к которым
прикрепляется резко сократившаяся
мышца.
В
зависимости от степени нарушения целости
кости переломы принято делить на
полные и неполные (трещины).
При полном переломе кость повреждается
на всем протяжении ее ткани, что позволяет
костным отломкам смещаться по
отношению друг к другу (переломы
со смещением).
При неполных переломах смещения отломков
кости не происходит (переломы
без смещения).
Типичным примером неполного перелома
может быть поднадкостничный перелом,
встречающийся у детей в возрасте до 15
лет.
По
направлению линии перелома кости принято
говорить о переломах поперечных
(линия перелома располагается
перпендикулярно к оси кости), продольных
(линия перелома идет вдоль оси кости),
косых
(линия
перелома направлена к оси кости под
углом), винтообразных
или
спиральных
(скручивание отломков кости по ее оси).
В
зависимости от того, как изменяется
осевая линия кости при переломе,
различают переломы без
смещения
и переломы со
смещением. Последние
могут иметь различные виды смещения
костных отломков по отношению друг к
другу. При этом смещение может быть по
ширине (боковое), длине, оси
и по
периферии.
Причины,
которые приводят к смещению костных
отломков при переломе костей, можно
разделить на три вида: 1) первичное
смещение,
возникающее под действием физической
силы, и направление ее действия; 2)
вторичное смещение, обусловленное
сокращением мышц, прикрепляющихся к
сломанной кости; 3) третичное смещение,
образующееся при воздействии вторичных
внешних механизмов на поврежденную
кость (неправильная транспортировка с
места травмы, беспокойное поведение
больного). При смещении костных отломков
между ними могут вклиниться мышцы,
сухожилия, нервы, что значительно
осложняет течение перелома и влияет на
его лечение (интерпозиционные
переломы).
В
зависимости от количества поврежденных
участков кости принято различать
одиночные и множественные переломы. О
множественных переломах говорят и
в тех случаях, когда у пострадавшего
сломано несколько костей.
Если
при переломе кости происходит повреждение
органов, находящихся в зоне расположения
перелома, то такие переломы называются
осложненными.
Если перелом не сопровождается
повреждением органов, то он называется
простым.
Однако следует отметить, что на самом
деле простых переломов не бывает, так
как при переломе всегда имеет место
повреждение мягких тканей в зоне его
расположения. Но поскольку эти повреждения
тканей не требуют специального лечения,
то эти переломы считают неосложненными.
Осложненными
считают переломы костей черепа с
повреждением ткани мозга, переломы
костей таза с повреждением органов
малого таза, открытые переломы, переломы
костей с повреждением крупных сосудов
и нервов.
Классификационная
характеристика переломов (схема 1) имеет
большое значение для выбора лечебной
тактики, поэтому знание ее необходимо.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Содержание статьи
Переломы костей представлены тяжелыми травмами с нарушением структуры костной ткани. Повреждения появляются в момент падения или силы, по интенсивности превышающего характеристики прочности данной кости, или при ухудшении минерального состава в результате болезни. Выраженность и разнообразие симптомов зависит от характера и числа травмированных костей. Повреждения такого типа осложняются потерей крови, болевым шоком и требуют длительного восстановления, чтобы вернуть человека к привычной жизни.
Характеристика и механизм появления
Кость человека состоит из органических и неорганических соединений. Органическая составляющая представлена коллагеном и отвечает за эластичность костной ткани. Минеральные вещества занимают большую часть от общей массы и включают кальций, фосфор и другие микроэлементы.
При правильном соотношении костная ткань обладает гибкостью и прочностью, что наиболее выражено в молодом возрасте.
Чтобы произошло полное или частичное разрушение кости, прилагается немалая сила. Травматическое воздействие должно превышать предел прочности костной ткани. Распространенный тип повреждения имеет множество предпосылок от падения до ранения из огнестрельного оружия. Наиболее опасными считаются переломы нескольких костей, которые сочетаются с открытыми ранами и ожогами.
Иногда травме предшествует нарушение метаболизма костных составляющих и дисбаланс минеральных элементов. В этом случае кости становятся хрупкими и ломаются гораздо чаще. Патологическая перестройка кости может быть вызвана рядом болезней или появиться у людей пожилого возраста, костная ткань которых постепенно истончается и стареет.
Отличительным признаком патологического перелома костей является его этиологические особенности. Он возникает без силового воздействия или при легком травмировании. Кроме того, еще до повреждения человек испытывает боль и неприятные ощущения в месте будущего перелома.
Причины появления
Непосредственной причиной нарушения структуры кости является силовое воздействие, которое способно ее разрушить. Для молодых людей угрозу представляет падение или прямой удар, в пожилом возрасте нарушение целостности происходит при незначительном характере травмы. Виной всему патологический процесс, снижающий характеристики прочности костной ткани.
Тяжелые повреждения могут появиться в результате:
- прямого удара;
- падения;
- во время аварии на дороге;
- стихийных бедствий – землетрясения;
- крупных техногенных катастроф – обрушение дома, авария на производстве.
Помимо травматического фактора, большую часть причин, вызывающих переломы костей, занимает негативное влияние патологического процесса. Хрупкость кости развивается по следующим причинам:
- дефицит минеральных соединений при остеопорозе;
- воспалительное поражение с гнойно-некротическим процессом – остеомиелит;
- наследственные патологии, когда костная ткань замещается хрящевой;
- размягчение кости – остеомаляция;
- плохо зажившая застарелая травма;
- инфекционное поражение – туберкулез;
- злокачественные новообразования.
Косвенное влияние на структуру оказывают эндокринные патологии (сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы), а также никотин, который вызывает спазм сосудов и нарушение кровоснабжения.
Разновидности переломов костей
Повреждения костей различаются по многим показателям, которые объединены в большую классификацию переломов.
Первоначально различают врожденные и приобретенные переломы костей. Врожденный являются дефектом, который появляется в момент внутриутробного развития, к приобретенным относятся травмы, полученные под влиянием внешнего насилия или заболевания.
Типы переломов костей, появившихся под влиянием провоцирующих факторов:
- травматический – при влиянии механической силы во время аварий с участием любого вида транспорта, происшествиях на рабочем месте и других катастрофах;
- паталогический – при остеомиелите, кистах, метастазах.
Одновременно с костью разрушению подвергаются и близлежащие ткани – мышцы, кожа, сосуды, нервы. По типу повреждения различают:
- Открытые травмы, которые характеризуются нарушением целостности кожного покрова. Сообщение с окружающей средой подвергает раневую поверхность риску присоединению инфекционного фактора. Поэтому любой открытый перелом костей принято считать бактериально-загрязненным.
- Закрытые травмы могут сопровождаться небольшими порезами и царапинами.
Обособленную группу занимают огнестрельные повреждения. Они бывают пулевые, оскольчатые, миновзрывные, шариковые. По степени травмы:
- полные – кость разделена на два фрагмента;
- неполные – разлом расположен не по всей длине костного образования (трещины, надломы).
Локализация разрушения по длине кости бывает разной, в зависимости от нахождения линии переломы костей различают:
- Эпифизарные расположены на костях кости. Чаще всего это внутрисуставные травмы, которые поддаются только хирургическому лечению, могут осложниться контрактурой или анкилозом.
- Метафизарные локализуются около суставов, чаще всего относятся к вколоченным, что затрудняет правильную диагностику.
- Диафизарные – самые распространенные, линия разлома находится на теле трубчатой кости.
Учитывая направление перелома, встречаются прямые, косые, поперечные, винтообразные переломы костей. Травма со смещением характеризуется сдвигом отломков кости, который бывает:
- первичным – появляется под влиянием травмирующего агента;
- вторичным – после рефлекторного воздействия мышц, которые растягивают отломки в разные стороны, причем, чем больше вокруг мышечной ткани, тем более выражено смещение.
В травматологии существует понятие стабильный и нестабильный перелом. Стабильное повреждение имеет четкую линию разлома кости, нестабильное (косые, винтообразные) всегда сопровождается смещением.
С учетом направленности и этиологии травмирующей силы:
- При сгибании – перелом кости в месте чрезмерного растяжения.
- От сдвига – во время приложения силы к одной кости, она упирается в другую и разрушает ее.
- При вращении – в большинстве случаев страдает голень, когда туловище разворачивается, а ступня остается зафиксированной на одном месте.
- От резкого сокращения мышц – чаще происходит полное отделение пяточного бугра, внутренней лодыжки.
По количеству вовлеченных костей – единичные и множественные травмы. Кроме того перелом может осложняться большой кровопотерей, травматическим шоком, инфицированием с развитием остеомиелита, общего заражения крови. Такие повреждения называют осложненными.
Клинические проявления
Симптомы при травме с разрушением кости проявляются с разной выраженностью, которая зависит от места расположения, количества вовлеченных костей и степени повреждения окружающих тканей. Большая группа признаков делится на косвенные, которые встречаются и при других видах травм, и абсолютные, характерные только для переломов костей.
К относительным признакам относят:
- пронзительная боль при пальпации поврежденного участка;
- гематома – подкожное кровоизлияние может пульсировать, что говорит о продолжающемся кровотечении;
- деформация конечности;
- двигательная дисфункция.
Достоверные симптомы перелома костей:
- появление подвижности вне сустава;
- укорочение поврежденной конечности;
- при осмотре видны острые края кости, торчащие из раны при открытых травмах или под кожей;
- хруст от трения костных отломков (крепитация) при пальпации.
При определении типа травмы следует помнить, что чрезмерное физикальное воздействие в месте перелома может спровоцировать вторичные осложнения.
Диагностика перелома костей
Визуальное обследование и жалобы пациента позволяют поставить предположительный диагноз. Подтвердить возможный перелом можно только после объективной оценки результатов рентгенографического обследования. На снимке видны степень и выраженность повреждения. Внутрисуставные травмы определяются в ходе компьютерной томограммы или при использовании ядерно-магнитного резонанса (МРТ). Точное определение вида травмы и сопутствующих повреждений влияет на дальнейшую тактику лечения.
Доврачебные действия
На месте происшествия после оценки общего состояния важно провести грамотные манипуляции, чтобы снизить интенсивность боли и не допустить повреждения мягких тканей.
Алгоритм действий:
- В первую очередь необходимо вызвать скорую помощь. Если такой возможности нет, транспортировкой придется заняться самостоятельно.
- При наличии кровотечения, его останавливают, рану закрывают стерильной салфеткой.
- Для перевозки больного укладывают на ровную поверхность, не двигая травмированную область. При признаках перелома позвоночника, пострадавшего перевозят на жестком щите.
- Покой обеспечивают иммобилизацией подручными средствами. Используют палки, лыжи, зонт, картон, или аккуратно фиксируют больную нижнюю конечность к здоровой ноге или руку к туловищу. Следует помнить, что обездвиживать необходимо суставы, расположенные выше и ниже травмы.
- Дать обезболивающее средство – Кетанов, Баралгин.
Чтобы не вызвать вторичных осложнений, для безопасного перекладывания больного на носилки или в транспортное средство, потребуется не менее трех человек. Во избежание дополнительного травмирования не нужно пытаться освободить поврежденную часть от обуви или одежды, при необходимости ткань разрезают.
Методы лечения
После госпитализации пациенту оказывается первая врачебная помощь. Травматолог проводит первичную обработку раны, удаляет некротические участки кожи и накладывает асептическую повязку. После получения результатов рентгенографии выстраивается дальнейшая врачебная тактика. К классическим способам терапии при переломах относятся репозиция отломков, лечебная иммобилизация и восстановительная терапия.
Репозиция
Данный этап предназначен для сопоставления отломков костей в правильном положении. Перед манипуляцией больную проводится местная или общая анестезия. Существует два способа репозиции:
- одномоментная – выполняется ручным или аппаратным методом;
- длительная – вытяжение, аппараты чрезкожного остеосинтеза.
Выбор методики зависит от тяжести перелома, количества времени, прошедшего после травмирования, степени повреждения окружающих тканей и общего функционального состояния больного. Репозицию не проводят при сильном отеке, неудовлетворительном состоянии кожного покрова (некротические участки, ожоговые травмы).
Лечебная иммобилизация
Переломы костей лечатся соединением разрушенного участка на время сращения поврежденных участков. В травматологической практике существуют четыре метода иммобилизации:
- скелетное вытяжение с постепенным увеличением груза;
- фиксация повязкой из гипса или полимерных бинтов;
- внутриочаговый остеосинтез – медицинская металлоконструкция, которая крепится с задействием очага разрушения;
- внеочаговый метод – когда остеосинтез не задевает место повреждения.
Хирургическое лечение
Часто при переломах костей используется хирургическое лечение. Возможность оперативного лечения ускоряет сроки выздоровления пациента. Противопоказаниями к проведению операции является:
- шоковое состояние пациента;
- сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации;
- при тяжелом течении сахарного диабета;
- нарушение дыхательной функции;
- воспалительный процесс в месте перелома;
- не проводится в возрастном промежутке от 10 до14 лет;
- при переломах бедра у лиц с ожирением, а также детям до 6 лет.
Реабилитация
Период восстановительного лечения начинается с момента снятия фиксирующей повязки. Реабилитационные мероприятия при переломах костей делятся на медицинские и социально-адаптивные. Главной целью реабилитации является скорейшее восстановление физиологической функциональности больного.
Методы медицинской реабилитации:
- Обеспечение сбалансированного питания, обогащенного протеином, минералами и витаминами.
- Назначение лекарственных препаратов, улучшающих регенерацию тканей – Актовегин, Милдронат, Полиглюкин.
- Физиотерапевтические процедуры, улучшающие кровоснабжение и питание тканей – ультразвук, электрофорез, магнитотерапия, иглоукалывание.
- Сеансы массажа и лечебной физкультуры. Комплекс упражнений и терапевтическая нагрузка рекомендуется врачом.
- Психологическая помощь для адаптации к особенностям жизни с временным ограничением способностей.
Социальная реабилитация заключается в подготовке комфортных жилищных условий, выработки навыков самообслуживания. С точки зрения трудовой занятости проводится профессиональное переобучение или оборудование условий труда в связи с возможной инвалидизацией.
Профилактика переломов
К предупреждающим мерам относится соблюдение мер безопасности в быту и при выполнении трудовой деятельности, ношение удобной обуви и ограничение увлечением экстремальными видами спорта. Чтобы предотвратить патологические переломы костей, важно правильно питаться и вести активный образ жизни. Наличие хронических заболеваний предполагает своевременное их лечение.
Лицам, в анамнезе которых присутствуют патологии, придающие хрупкость костям, носить профилактические защитные приспособления и использовать средства опоры для самостоятельного передвижения. Если травмы не удалось избежать, с визитом к травматологу медлить нельзя, упущенное время может ухудшить состояние и привести к получению статуса инвалида.
Источник