Перелом костей черепа кулаком

Травматизм в структуре причин смерти населения длительное время следует за сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. В РФ смерть в результате травм занимает второе место, а среди трудоспособного населения является ведущей причиной смерти [1].

В общей структуре травматизма ЧМТ занимает ведущее место. По данным КГБУЗ БСМЭ г. Хабаровска, различные формы черепно-мозговой травмы встречаются в 33,64 % случаев от общего количества механической травмы и в 5,9 % случаев от общего количества исследованных трупов.

В кругу широкой судебно-медицинской общественности не раз выносился на обсуждение и подвергался ожесточенной дискуссии вопрос о возможности причинения повреждений (переломов) костей черепа невооруженными лицами, и в частности, в случаях нанесения потерпевшему ударов в область головы рукой, сжатой в кулак. Бурные дискуссии об этом в настоящее время также разворачиваются и на страницах судебно-медицинских интернет-форумов: https://forens.ru и https://www.sudmed.ru.

В этой связи мы бы хотели представить вам для ознакомления и обсуждения следующие случаи из практики.

Случай 1. Пьяная драка. Гр. К., занимающийся ударными видами единоборств, из положения стоя нанес гр. А. кулаком резкий хук в левую височную область. На секции обнаружен линейный перелом левой височной кости, берущий свое начало в 0,5 см от чешуйчатого шва, распространяющийся в направлении сверху вниз, слева на право, в среднюю черепную ямку до уровня средней трети пирамиды височной кости. В отношении гр. К. возбуждено уголовное дело. В ходе поведенных следственных действий обвиняемый был задержан, вину свою полностью признал, в показаниях утверждал, что нанес удар невооруженной рукой, что впоследствии нашло свое подтверждение в показаниях свидетелей и данных судебно-медицинского исследования.
Случай 2. Небольшой приморский городок, праздничный день. Две подвыпившие компании. Молодой матрос выясняет отношения с гражданским лицом. Пьяная драка, результат – молодой матрос в тяжелом состоянии доставлен в приемный покой Н-ской больницы. Возбуждено уголовное дело. Вред здоровью пострадавшего по данным медицинских документов и при осмотре потерпевшего в отделе экспертизы живых лиц оценивается как тяжкий. Свидетели со стороны обвиняемого утверждают, что матрос упал сам и ударился головой о бетонное покрытие площадки перед входом в кафе-бар. Потерпевший сообщает о том, что обвиняемый ударил его рукой, сжатой в кулак, в височную область справа. К слову, обвиняемый бывший боксер-разрядник. Назначается судебно-медицинская экспертиза. По данным медицинских документов установлено: линейный перелом правой височной кости, распространяющийся на основание черепа. В проекции перелома эпидуральное кровоизлияние, контузионные очаги в правой височной доле на стороне, что в сочетании с признаками действия тупого твердого предмета с неограниченной поверхностью, в виде повреждений в области близлежащих возвышающихся анатомических образований (теменной бугор, скуловая кость), контузионных очагов на стороне противоудара, увеличением объема повреждений снаружи во внутрь свидетельствовало о ударном механизме причинения повреждения тупым твердым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью. * Данные судебно-медицинской реконструкции криминальной ситуации подтверждались показаниями случайных свидетелей.

К слову, хук (от английского hook – классический фланговый удар из традиционного бокса) является самым сильным приемом в боксе. Пик скорости при выполнении удара кулаком у хорошо подготовленного спортсмена достигает 56–64 км/ч, а величина развиваемой силы – 3000 Н/см3. Скорость 32 км/ч достаточна, чтобы разбить 5-сантиметровую деревянную дощечку. Секрет удара в каратэ заключается в концентрации этой энергии в небольшой ударной поверхности костяшек указательного и среднего пальцев [2].

В дополнение к сказанному, для возникновения перелома, как нам представляется, существенными должны быть следующие условия. Первое: удар, выражаясь языком спортсменов контактных единоборств, должен быть, что называется «поставленным» т.е. быть нанесенным фронтальной частью 2-й, 3-й пястных костей кисти, сжатой в кулак. Второе: голова должна быть относительно фиксирована, например, в момент удара мышцы, удерживающие голову, должны быть напряжены. Третье: удар должен быть точным, прицельным в подвисочную ямку. Четвертое: направление удара должно быть перпендикулярным (или близким к таковому) по отношению к травмируемой поверхности височной области головы. В противном случае удар не причинит существенных повреждений потерпевшему.

Таким образом, возможность причинения переломов костей черепа, и в частности чешуи височной кости, от ударов кулаком несомненна, о чем живо свидетельствуют описанные выше случаи из экспертной практики.

Список литературы:

Ладейщиков, В. М. Анализ смертности пострадавших с черепномозговой травмой по данным Пермского областного бюро судебномедицинской экспертизы / В. М. Ладейщиков, В. Н. Коротун, Л. И. Борисова // Проблемы экспертизы в медицине. – 2006. – Вып. 24.
Спортивные травмы клиническая практика и лечение / под общ. ред. П.А.Ф.Х. Ренстрѐма. – Киев: Олимпийская литература, 2003.

* Прим. авторов:
Предложение следует читать в следующей редакции: “…В проекции перелома эпидуральное кровоизлияние, контузионные очаги в правой височной доле на стороне удара, что в сочетании с признаками действия тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью, в виде отсутствия повреждений в области близлежащих возвышающихся анатомических образований (теменной бугор, скуловая кость), контузионных очагов на стороне противоудара, а так же увеличением объема повреждений снаружи во внутрь свидетельствовало о ударном механизме причинения повреждения тупым твердым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью…”

больше материалов в каталогах

Воздействия тупыми твердыми предметами

Черепно-мозговая травма

Источник

Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.

Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Перелом черепа

Причины

Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:

Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.

Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.

Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).

Классификация

Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.

Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:

Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.

Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.

КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.

Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.

Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.

Перелом основания черепа

При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» – кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.

Диагностика

Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.

Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).

На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков

Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.

Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

Консервативная терапия

На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.

Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.

Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.