Перелом коленного сустава вред здоровью

УК РСФСР 1960 г. предусматривает четыре градации тяжести телесных повреждений в отличие от трех по УК РСФСР 1926 г. Это позволяет при экспертной оценке более четко индивидуализировать различные телесные повреждения. Определить тяжесть повреждения при закрытых переломах крупных суставов нижних конечностей часто бывает трудно, так как подобные экспертизы, как правило, производятся в острый период, т. е. в ближайшие дни после причинения повреждения. В результате этого одинаковые по виду и течению внутрисуставные переломы эксперты могут квалифицировать по-разному.

В травматологической литературе опубликовано много работ, посвященных течению и исходам внутрисуставных переломов. В судебно-медицинской же литературе мы не встретили работ, специально посвященных квалификации их тяжести.

С целью определения основных критериев при оценке тяжести внутрисуставных переломов в соответствии с действующим УК РСФСР 1960 г. мы изучили 45 судебномедицинских экспертиз живых лиц с закрытыми переломами в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Были проанализированы истории болезни, ренгтеновские снимки, заключения комиссии по определению утраты трудоспособности и т. д. Сопоставлялись вид и течение переломов, а также исходы их с экспертными заключениями по УК РСФСР 1926 г., литературные данные о длительности и исходах лечения с анализируемыми экспертными данными применительно к УК РСФСР 1960 г.

Среди пострадавших мужчин было 24 и женщин — 21, 32 перелома были у лиц в возрасте 21—50 лет. Тяжесть переломов (по УК РСФСР 1926 г.) была определена экспертами следующим образом (табл. 1).

Следовательно, почти 25% переломов были отнесены к тяжким телесным повреждениям. В 12 случаях экспертиза произведена по документальным данным без освидетельствования потерпевшего.

Характеристика срока, истекшего после травмы, приведена в табл. 2.

Таким образом, в 17 случаях экспертиза проведена в первые 4 недели.

Мы наблюдали 2 случая переломов в тазобедренном суставе. В одном из них, у гр-на М., 39 лет, имелся медиальный перелом шейки бедра со смещением отломков. Произведен остеосинтез штифтом. Судебномедицинским экспертом повреждение отнесено к тяжким на 30-й день лечения. Аналогичный перелом у гр-на С., 36 лет, отнесен к легким с расстройством здоровья «по длительности лечения» при освидетельствовании также на 30-й день проводившегося консервативного лечения.

По литературным данным (В.В. Гориневская, А.В. Каплан, Н.М. Волкович, Ж.М. Мальгень и др.), трудоспособность при переломах тазобедренного сустава восстанавливается через 3—6 месяцев. В отношении отдаленных результатов при консервативном методе лечения вколоченных переломов медиальной шейки бедра А. В. Каплан из 39 больных у 4 наблюдал плохие результаты, Н. П. Алексеенко из 24 больных такой же результат наблюдал у одного больного. При переломах медиальной шейки бедра со смещением у 45 из 55 больных отдаленные результаты плохие (С. Е. Кошкаров). Эти же результаты получены В. Г. Вайнштейном в 35,6% случаев, М. Д. Веревкиным—-в 56%, С. Г. Рукосуевым — в 86%, Я. Л. Цивяном — в 100% случаев (цит по С. Е. Кошкарову). При оперативном лечении переломов медиальной шейки бедра отдаленный результат после остеосинтеза был плохой у С. Е. Кошкарова в 17,6% случаев, Б. А. Петрова и Е. Ф. Ясно-ва — в 12,3%, Я- Л. Цивьяна — в 17,6% случаев. Таким образом, исход переломов медиальной шейки бедра в значительном числе случаев неудовлетворительный, прогноз менее благоприятен при смещении отломков. Возможно образование ложного сустава, тугоподвижности и т. п., что ведет к утрате общей трудоспособности не менее чем на 1/3, т. е. квалифицируется экспертом как тяжкое телесное повреждение.

Таблица 1

Нами изучено 16 экспертиз, произведенных по поводу переломов в коленном суставе; среди них переломы наружного мыщелка бедра были в одном случае, внутреннего мыщелка бедра — в 3, наружного мыщелка бедра и головки малоберцовой кости — в одном, наружного мыщелка большеберцовой кости — в 4, внутреннего мыщелка большеберцовой кости — в одном, обоих мыщелков большеберцовой кости — в 3, эпифизов обеих костей голени — в 2, надколенника — в одном случае.

Длительность нетрудоспособности при этих переломах составляла от 29 до 81 дня.

К тяжким телесным повреждениям отнесены 2 случая оскольчатых переломов обеих костей голени со смещением, перелом внутреннего мыщелка бедра со смещением, перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения. Так, гр-н В., 31 года, лечился консервативно 81 день по поводу перелома внутреннего мыщелка бедра со смещением. Освидетельствован по окончании лечения. Движения в суставе резко ограничены, что соответствует 40% утрате общей трудоспособности (тяжкое телесное повреждение). К тяжким повреждениям эксперт отнес также перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения у гр-ки Е., 80 лет. Заключение дано на Ю-й день, поврежденная конечность находилась в гипсе, лечение (консервативное) протекало благополучно. У гр-ки П., 49 лет, имелся перелом наружного мыщелка бедра со смещением, перелом головки малоберцовой кости. Лечение консервативное. Повреждение квалифицировано на 13-й день заболевания как легкое с расстройством здоровья вследствие длительности лечения (экспертиза проведена по медицинским документам).

Длительность нетрудоспособности при различных переломах коленного сустава, по данным А.Н. Абрамовой, В.С. Балакиной, Е.А. Бок, А.М. Косициной и др., колеблется от 11/2 до 5 месяцев. При оперативном лечении гвоздь удаляют через 4—6 месяцев после остеосинтеза. Наиболее благоприятно протекают переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей без смещения; переломы их со смещением требуют длительного лечения и нередко дают плохие исходы. Часты неудовлетворительные результаты лечения при переломах межмыщелкового возвышения. Из 31 больного у 10 получены плохие отдаленные результаты (В.С. Балакина); из них у одного — после перелома наружного мыщелка, у 4 — обоих мыщелков большеберцовой кости, у 5 — после переломов межмыщелкового возвышения.

В 27 экспертизах по поводу переломов в голеностопном суставе были следующие переломы: наружной лодыжки — в 6 случаях, внутренней лодыжки — в 2, обеих лодыжек — в 5, наружной лодыжки и эпифиза большеберцовой кости — в одном, внутренней лодыжки и эпифиза малоберцовой кости—в 2, трехлодыжковые — в 5, эпифизов больше- и малоберцовых костей — в 6 случаях. В 11 случаях имелся подвывих в суставе кнаружи или кзади. Длительность нетрудоспособности составляла 32—122 дня. К тяжким телесным повреждениям экспертами было отнесено 7 случаев переломов и среди, них переломы трехлодыжковые (2 случая), оскольчатый перелом внутренней лодыжки и косой перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы, оскольчатый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. Гр-ка И., 51 года, освидетельствована через 31/2 месяца после нанесения повреждения. Находилась на консервативном лечении 101 день по поводу трехлодыжкового перелома. В момент осмотра имелась неподвижность в голеностопном суставе под тупым углом к’ голени (45% утраты общей трудоспособности). Повреждение отнесено экспертом к тяжким. У гр-ки Ю., 49 лет, имелся оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости без смещения, перелом внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы. Лечилась консервативно. На 10-й день заболевания повреждение отнесено экспертом (по медицинским документам) к легким с расстройством здоровья вследствие длительности лечения.

По данным Н. М. Волкович, М. Ф. Ерецкой, В. В. Гориневской, А. П. Повельненко, Д. Ф. Шпаковского и др., длительность нетрудоспособности при изолированных переломах лодыжек составляет 4—8 недель, при переломах лодыжек или дюпюитреновских переломах со смещением отломков и подвывихом стопы — 3—31/2 месяца, при чрес-лодыжечных переломах и дюпюитреновских переломах с одновременными переломами заднего или переднего отдела большеберцовой кости и с подвывихом стопы — 3—41/2 месяца. Отдаленные результаты вполне благоприятны в 52—57%, неудовлетворительные исходы бывают в 3—6% случаев (Ф. Р. Богданов, А. П. Повельненко и др.). По данным М. Ф. Ерецкой, большинство неудовлетворительных исходов наблюдается при чреслодыжечных или дюпюитреновских переломах с одновременным переломом большеберцовой кости и с подрывихом стопы (в 4 из 23 случаев).

Выводы

1. Анализ приведенного материала применительно к УК РСФСР 1960 г., позволяющему более дифференцированно оценивать тяжесть повреждений, дает основания считать, что переломы внутри крупных суставов нижних конечностей могут быть квалифицированы при незаконченном лечении на основании сопоставления вида и клинического течения перелома с наиболее вероятным исходом его.
2. К тяжким телесным повреждениям (ст. 108 УК РСФСР) следует относить медиальные переломы шейки бедра со смещением, переломы обоих мыщелков бедра или большеберцовой кости со смещением, переломы межмыщелкового возвышения, трехлодыжковые переломы со смещением и подвывихом стопы как вызывающие утрату или ограничение функции суставов, соединенные со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на 1/з.
3. К менее тяжким телесным повреждениям (ст. 109 УК РСФСР) рекомендуется относить переломы наружного или внутреннего мышел-ка бедра и большеберцовой кости без смещения надколенника, одной или двух лодыжек, дюпюитреновские переломы без смещения в связи с тем, что они сопровождаются стойкой утратой трудоспособности менее чем на Уз (15—30%) или длительным расстройством здоровья (свыше 4 недель).

Дело, о котором поведаю в настоящей публикации, началось с банального наезда автомобиля на пешехода, удар передним бампером которому пришелся в область колена.

По факту обращения в травмпункт были выполнены осмотр потерпевшего, рентгенография левого коленного сустава и поставлен диагноз: разрыв внутренней боковой связки, медиального мениска, гемартроз коленного сустава левого коленного сустава.

Далее выполнена магнитно-резонансная томография, по результату которой врач Гордеев дал следующее заключение: МР картина дегенеративного повреждения медиального мениска. Синовита, супрапателлярного бурсита. Деформирующего гонартроза II ст. Посттравматические изменения костного мозга латерального мыщелка большеберцовой кости.
При описании магнитно-резонансных томограмм признаков повреждения гиалинового суставного хряща установлено не было.

В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы, назначенной инспектором ГИБДД Колосовым Н.А. в рамках возбужденного дела об административном правонарушении, судебному эксперту Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы были предоставлены лишь медицинские карты и протокол описания МРТ.

На основании предоставленных медицинских документов судебно-медицинский эксперт пришел к выводам о том, что потерпевшей была причинена закрытая травма левого коленного сустава в виде разрыва медиального мениска, гемартроза, что подтверждается данными осмотра при поступлении в стационар; данными пункции левого коленного сустава; данными протокола МРТ.

Закрытая травма левого коленного сустава в виде разрыва медиального мениска, гемартроза квалифицирована экспертом как вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья (временное нарушение функций, продолжительностью свыше 3-х недель).

Далее административный материал был направлен для рассмотрения по существу в районный суд, который именем Российской Федерации признал моего будущего Доверителя виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ст. 12.24 КОАП РФ.

Спустя некоторое время, пешеход обратился в суд, предъявив иск о взыскании с водителя компенсации морального вреда в сумме 300 000 рублей.

На данном этапе ответчик (водитель автомобиля) заключает со мной соглашение об оказании юридической помощи по гражданскому делу.

В ходе проведения судебного разбирательства гражданского дела суд вынес на обсуждение вопрос о проведении по делу судебно-медицинской экспертизы, которая по ходатайству стороны истца была назначена.

Комиссия экспертов на основании исследования серии магнитно-резонансных томограмм, помимо прочего установила неровность гиалинового хряща в области латерального мыщелка большеберцовой кости, деформацию кортикальной пластины, со ссылкой на п. 6.11, 6.11.7 Приложения к Приказу МЗСР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н сделав вывод о наличии у потерпевшей перелома наружного мыщелка левой большеберцовой кости, и, соответственно, посчитала возможным расценить данную травму как тяжкий вред здоровью.

Перед истцом открылась перспектива значительного увеличения размера исковых требований, а перед ответчиком — еще большие финансовые потери.

Согласно п. 6.11, 6.11.7 упомянутого выше приложения, медицинским критерием квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью является: 
«значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов).
К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:
6.11.7. открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника».К костям из п. 6.11.7 Мы вернемся чуть позже…

Жизненно сложилось так, что элементу удачи Я отводил и отвожу далеко не самое последнее место. И именно здесь, в этом деле, моя удача мне сопутствовала.

Два года назад для написания кассационной жалобы на приговор суда ко мне обращался Д., осужденный за совершение преступления, предусмотренного ст. 112 УК РФ, т.е. умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в ст. 111 УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

По фабуле уголовного дела имеющий некоторую боевую подготовку Д. выполнил лоу-кик в область левого колена штангисту К., от которого, как и у нашего пешехода, образовался перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости.

В ходе производства предварительного расследования по уголовному делу было проведено три судебно-медицинские экспертизы, результатом чего были безоговорочные выводы экспертов о причинении К. тяжкого вреда здоровью, квалифицирующим признаком которого являлся перелом того самого наружного мыщелка левой большеберцовой кости, и, соответственно, предъявление обвинения по ч. 1 ст. 111 УК РФ.

В ходе судебного разбирательства уголовного дела была назначена и проведена четвертая, уже комиссионная судебно-медицинская экспертиза, в ходе которой комиссия, состоящая из экспертов Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, пришла к выводу об образовании у К. вреда здоровью средней тяжести, по тому же квалифицирующему признаку — перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости.

Основанием для установления вреда здоровью средней тяжести послужило письмо Министерства здравоохранения РФ от 08 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3598, которым устранялась некорректная формулировка п. 6.11.7 «открытый или закрытый перелом

костей

, составляющих коленный сустав», поскольку таковая приводила к разночтениям и для выработки единой практики Министерством здравоохранения РФ экспертам

повторно

было направлено разъяснение, содержащееся в указанном выше письме, где ясно прописали, что «для установления тяжкого вреда здоровью необходимо диагностировать переломы

не менее двух костей

, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника».

В судебном заседании прокурор переквалифицировал обвинение в отношении Д. с ч. 1 ст. 111 УК РФ на ст. 112 УК РФ. Суд постановил обвинительный приговор, освободив Д. от уголовного наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

При написании кассационной жалобы на приговор суда уголовное дело в отношении Д. было изучено досконально. Предшествующий опыт как раз и виделся той удачей, способной повернуть исход гражданского дела по иску пешехода.

Доля огромного разочарования подстерегала меня, когда стало известно об отзыве письма Министерства здравоохранения РФ от 08 ноября 2012 г. № 14-1/10/2-3598 более поздним письмом того же Министерства здравоохранения РФ от 04 февраля 2014 г. № 14-1/10/2-723. Одновременно Минздрав РФ сообщал, что в целях реализации положений Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации разработан и проходит внутриведомственное согласование проект приказа Минздрава России «Об утверждении Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее — проект приказа).

Отзыв письма связан с нарушением процедуры его подписания.

Нелепость ситуации заключалось в том, что, отозвав разъяснения, Минздрав РФ не оставил никакого ориентира относительно толкования п. 6.11.7 Приложения к Приказу МЗСР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н в той части, перелом какого количества костей, образующих коленный сустав, за исключением надколенника, необходимо диагностировать для установления тяжкого вреда здоровью.

Вопрос о толковании п. 6.11.7 повис в воздухе.

В ходе дальнейшего судебного разбирательства гражданского дела в судебном заседании был допрошен судебный эксперт Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы Чеченин Е.С., входивший в состав комиссии судебных экспертов, проводивших комиссионную судебно-медицинскую экспертизу по гражданскому делу.

В ходе допроса эксперт внятно и обстоятельно отвечал на задаваемые вопросы, поведав участникам процесса уже и без того известную историю об отзыве разъяснений Минздрава РФ.

На вопрос суда и участников процесса: «Чем Вы руководствовались при толковании п. 6.11.7 Приложения к Приказу № 194н?» — эксперт Чеченин Е.С. дал ответ: «На местном, т.е. областном уровне, эксперты Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы провели совещание, решив, что для установления тяжкого вреда здоровью достаточно диагностировать перелом одной кости, образующей коленный сустав, за исключением надколенника. Данное разъяснение доведено до всех подразделений области. Какая практика в иных регионах по обозначенному вопросу и в вышестоящем экспертном учреждении мне неизвестно».

«Приехали» — подумал Я, перейдя к заявлению ходатайства о назначении по данному гражданскому делу повторной судебно-медицинской экспертизы в Российском центре судебно-медицинской экспертизы, что явно не понравилось ни суду, ни прокурору, ни стороне истца, ибо перспектива вынесения судебного решения откладывалась месяцев на пять.

В судебном заседании был объявлен перерыв, в ходе которого участникам процесса стало достоверно известно, что при повторной судебно-медицинской экспертизе Москва установит вред здоровью средней тяжести, поскольку в п. 6.11.7 речь идет о переломе двух костей и более, за исключением надколенника. Аналогичной позиции придерживаются и эксперты соседнего Новосибирска.

После недолгих раздумий стороны заключили по делу мировое соглашение, условия которого устроили всех: в течение четырех месяцев ответчик выплачивает истцу 80 000 рублей, судебные издержки стороны относят на себя и друг другу не возмещают.

Р.S. На этом повествование можно было бы и закончить. Однако хочется подвести некоторый итог, сделав анализ эффективности функционирования социальных институтов.

Один из вопросов касается правильности постановки диагноза потерпевшей — имел ли место перелом мыщелка и кто допустил ошибку врач Гордеев или комиссия экспертов?

Другой вопрос касается возможных выводов эксперта при производстве судебно-медицинской экспертизы при проведении административного расследования инспектором ГИБДД, предоставь инспектор на исследование эксперту собственно магнитно-резонансные томограммы, а не только медицинские карты с протоколом описания МРТ.

Судебный эксперт в свою очередь мог, хотя, полагаю, должен был запросить собственно магнитно-резонансные томограммы, но не сделал этого.

В случае установления наличия перелома наружного мыщелка левой больщеберцовой кости, руководствуясь решением «местных светил науки» эксперт установил бы тяжкий вред здоровью, что послужило бы основанием для возбуждения в отношении водителя уголовного дела по ст. 264 УК РФ.

Министерские разработчики редакции п. 6.11.7 допустили некорректную формулировку, приводящую к явным разночтениям относительно количества костей, перелом которых необходимо диагностировать для установления тяжкого вреда здоровью.

Отозвав разъяснения относительно толкования п. 6.11.7, Министерство здравоохранения РФ вновь породило неопределенность относительно его толкования.

Эксперты Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, как Я полагаю, самовольно вторглись в компетенцию Министерства здравоохранения, позволив себе принять на местном уровне решение о толковании указанного выше пункта 6.11.7.
 
Суд… В ряде случаев Мы сетуем на суд, считая его необъективным и явно пристрастным. Однако в описанном гражданском деле суд проявил редкую въедливость, принципиальность и мудрость, вовремя предложив сторонам рассмотреть вопрос о заключении по делу мирового соглашения, что, скорее, связано с личностью председательствующего, чем с характером гражданско-правового спора.