Перелом клеток решетчатого лабиринта
Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее частым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы военного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др.), а также возникшие во время припадка (например, эпилепсии).
В зависимости от силы действия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения травмы носа могут быть открытыми с повреждением кожного покрова или закрытыми – без повреждения кожного покрова.
Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно большой силе возникают переломы костей носа со смещением или без смещения, стенок околоносовых пазух, глазницы, скуловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (гифемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление глазодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся понижением зрения, вплоть до его полной потери (амовроз).
Открытые переломы могут быть проникающими или непроникающими в полость носа, что определяют при ощупывании раны зондом.
Наиболее частой причиной проникающих ранений является травма носа остроконечными предметами, при этом возникают повреждения слизистой оболочки с последующими носовыми кровотечениями, инфицированием полости носа и околоносовых пазух, образованием гематом перегородки носа с последующим абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызывать повреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся назальной ликвореей. Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или переломом носовых костей
В клинической практике уместно использовать классификацию наружных деформаций носа.
Риносколиоз – боковое смещение носа.
Ринокифоз – деформация носа с образованием горба.
Ринолордоз – западение спинки носа (седловидный нос).
Платириния – приплюснутый нос.
Брахириния – чрезмерно широкий нос.
Лепториния – чрезмерно узкий (тонкий) нос.
Моллериния – мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос.
Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перелому ее передней стенки, что обусловливает косметический дефект, западение в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.
Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровождаются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлением подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и крепитации, которые могут распространяться на лоб и на шею. Повреждение передней решетчатой артерии может сопровождаться опасным кровотечением в ткани глазницы.
Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи могут проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.
Перелом клиновидной кости – по сути, это перелом основания черепа; встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы, требующей вмешательства нейрохирурга.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического и КТ-исследований. При осмотре и пальпации выявляются болезненная припухлость тканей в области травмы. Внешняя деформация наружного носа со смещением в боковую сторону или вдавление определенно указывает на перелом носовых костей. В таких случаях при пальпации обнаруживают костные выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), патологическую подвижность костей, возможна крепитация костных отломков. Наличие подкожной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки.
Травма лицевого скелета часто сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы – «симптом очков», однако этот симптом может быть и признаком перелома основания черепа, травмы пещеристого синуса. Для уточнения диагноза в этом случае необходимо произвести поясничную пункцию. При переломе основания черепа характерно наличие крови в спинно-мозговой жидкости (субарахноидальное кровоизлияние). Подозрение на перелом основания черепа возникает при бессознательном состоянии больного, оглушенности, судорогах и др. Это обязывает врача фиксировать голову больного по отношению к туловищу (существуют специальные корсеты), транспортировать больного на жестких носилках. Даже рентгенологическое исследование нельзя делать сразу, поскольку при этом нужно поворачивать голову.
О переломе решетчатой пластинки с разрывом твердой мозговой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная при наклонах головы вперед. Сопутствующая носовая геморрагия может затруднить диагностику истечения ликвора. В первые сутки характерен симптом «двойного пятна», характеризующийся наличием наружного светлого кольца вокруг пятна крови. После прекращения носового кровотечения, выделения из носа при назальной ликворее становятся светлыми. При лабораторном исследовании выявление глюкозы в выделениях из носа указывает на наличие цереброспинальной жидкости.
Инструментальные методы исследования (рентгенография лицевого скелета, КТ, МРТ) дают ценные сведения о характере и распространенности травматических повреждений лицевого скелета и околоносовых пазух.
Лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без повреждения костных структур лицевого скелета производят первичную хирургическую обработку и останавливают кровотечение, при этом необходимо стремиться к максимальному сохранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление раны происходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы. При необходимости проводят переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме. Для уменьшения кровоизлияния и отека мягких тканей в первые 5-6 ч прикладывают лед на область травмы.
Источник
решетчатая кость (/ ˈɛθmɔɪd / ; от греч. Ethmos, «решето») – непарная кость в черепе , которая отделяет носовую полость от мозга . Он расположен на крыше носа , между двумя орбитами . Кубовидная кость легкая за счет губчатой конструкции. Решетчатая кость – одна из костей, составляющих глазницу.
Структура
Решетчатая кость – это передняя черепная кость, расположенная между глазами. Он влияет на медиальную стенку орбиты, носовую полость и носовую перегородку. Этмоид состоит из трех частей: решетчатой пластинки , решетчатого лабиринта и перпендикулярной пластинки . Решетчатая пластинка образует крышу полости носа, а также способствует формированию передней черепной ямки , решетчатый лабиринт состоит из большой массы по обе стороны от перпендикулярной пластинки, а перпендикулярная пластинка образует верхнюю две трети носовой перегородки. Между орбитальной пластинкой и носовыми раковинами находятся решетчатые пазухи или решетчатые воздушные клетки, которые представляют собой переменное количество небольших полостей в боковой массе решетчатой кости. .
Сочленения
Решетчатая мышца сочленяется с тринадцатью костями:
- двумя костями головного мозга – лобной и клиновидная (на клиновидном теле и на клиновидных раковинах ).
- одиннадцать костей висцерокраниума-, две носовые кости , две верхнечелюстные кости , две слезные , две небные , две нижние носовые раковины и сошник .
Развитие
решетчатая кость окостенел в хряще носовой капсулы тремя центрами: одним для перпендикулярной пластинки и по одному для каждого лабиринта.
Сначала развиваются лабиринты, в области которых появляются окостеневшие гранулы lamina papyracea между четвертым и пятым месяцами внутриутробной жизни и распространяется в раковину æ .
При рождении кость состоит из двух лабиринтов, маленьких и плохо развитых. В течение первого года после рождения перпендикулярная пластинка и crista galli начинают окостеневать из единого центра и присоединяются к лабиринтам примерно в начале второго года жизни.
пластина решетчатой формы частично окостенела от перпендикулярной пластины и частично из лабиринтов.
Развитие решетчатых клеток начинается во время жизни плода.
Функция
Роль в магнитоцепции
Некоторые птицы и другие мигрирующие животные имеют отложения биологического магнетита в их решетчатых костях, которые позволяют им определять направление магнитного поля Земли . У людей есть аналогичные отложения магнетита (трехвалентное железо), но считается, что они рудиментарны .
Клиническое значение
Перелом lamina papyracea , боковой пластинки решетчатой кости. лабиринтная кость, обеспечивает сообщение между носовой полостью и глазницей на той же стороне тела через нижнемедиальную стенку глазницы, что приводит к эмфиземе глазницы. Повышенное давление внутри носовой полости, которое наблюдается, например, во время чихания, приводит к временному экзофтальму .
. Хрупкая пористая природа решетчатой кости делает ее особенно уязвимой к переломам. Этмоид обычно ломается от направленной вверх силы к носу. Это могло произойти при ударе о приборную панель в автомобильной аварии или при приземлении на землю после падения. При переломе решетчатой кости фрагменты кости могут проникать в решетчатую пластину. Эта травма может привести к утечке спинномозговой жидкости в полость носа. Эти отверстия позволяют условно-патогенным бактериям из полости носа проникать в стерильную среду центральной нервной системы (ЦНС). ЦНС обычно защищена гематоэнцефалическим барьером , но отверстия в решетчатой пластине позволяют бактериям проникать через барьер. Гематоэнцефалический барьер чрезвычайно затрудняет лечение таких инфекций, потому что только определенные лекарства могут проникать в ЦНС.
Перелом решетчатой кости также может перерезать обонятельный нерв. Эта травма приводит к аносмии (потере обоняния). Снижение вкусовых ощущений также является побочным эффектом, поскольку оно во многом основано на запахе. Эта травма не смертельна, но может быть опасной, например, когда человек не чувствует запах дыма, газа или испорченной пищи. Фактически, вероятность смерти людей с аносмией за пять лет в четыре раза выше, чем у людей со здоровым обонянием.
История
Дополнительные изображения
Решетчатая кость сверху .
Перпендикулярная пластинка решетчатой кости.
Решетчатая кость (вид сзади).
Решетчатая кость с правой стороны.
Вид черепа сбоку.
См. Также
Ссылки
Эта статья включает текст из общественного достояния из стр. 153 20-го издания Gray’s Анатомия (1918)
Дополнительная литература
- Саладин, Кеннет С. (2010). Анатомия и физиология: единство формы и функции (5-е изд.). Нью-Йорк: Макгроу Хилл. ISBN978-0-07-128341-0 .
- Бэнкс, Питер; Браун, Эндрю Э. (2000). Переломы лицевого скелета. Оксфорд: Райт. ISBN0-7236-1034-7 .
Внешние ссылки
- http: //www.theregister. com / 2006/11/17 / the_odd_body_nose_compass /
- “Анатомическая диаграмма: 34256.000-1” . Roche Lexicon – иллюстрированный навигатор. Эльзевир. Архивировано из оригинала 27 декабря 2012 года.
Источник
В ЛОР-клинику 25.11.2014 госпитализирован больной Д., 45 лет, с жалобами на головную боль, боль в области лба и переносицы справа, иррадиирущую в правый глаз, слезотечение, косоглазие. Головные боли беспокоили в течение нескольких месяцев, периодически усиливались. Больной 2 дня находился на лечении в неврологическом отделении, консультирован ЛОР-врачом, назначена компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (ОНП). По данным КТ от 19.11.14: в правой лобной пазухе определяется содержимое, полностью выполняющее ее, плотностью от 40 до 50 ед. Хаунсфилда. В передних ячейках решетчатой кости справа визуализировано образование размерами 16×12×17 мм, имеющее обызвествленную капсулу и неоднородное внутреннее содержимое, блокирующее устье пазухи. В задних ячейках решетчатой кости определяется содержимое плотностью около 9 ед. Хаунсфилда (жидкостной плотности). Объем основных пазух уменьшен за счет «вдавления» задней стенки внутрь, костная стенка ее истончена, перегородка между пазухами частично отсутствует. Пазухи полностью выполнены содержимым плотностью 18-27 ед. Хаунсфилда. В устьях пазух наблюдается гиперплазия слизистой. Снижения воздушности верхнечелюстных пазух и левой лобной пазухи нет. Перегородка носа незначительно искривлена влево (рис. 1).
Рис. 1. Компьютерная томограмма больного Д., 45 лет.
Заключение: КТ-признаки фронтита справа; остеомы (под вопросом) и фиброзного полипа (под вопросом) передней ячейки решетчатой кости справа; этмоидита; полипозного риносинусита.
Проведена операция (26.11.14): вскрытие правой лобной пазухи и эндоскопическое вскрытие решетчатых пазух справа, эндоскопическая ревизия соустья правой лобной пазухи, среднего носового хода и полости носа.
Протокол операции: под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией 1% раствором лидокаина (10,0) рассечены мягкие ткани в области правого надбровья до кости. Правая лобная пазуха вскрыта фрезой через переднюю стенку. Из пазухи под давлением выделился очень вязкий и густой слизистый экссудат желто-серого цвета в большом количестве. Пазуха промыта физиологическим раствором. Область устья лобно-носового канала закрыта плотным образованием. Эндоназально проведена редрессация средней носовой раковины справа, в среднем носовом ходе обнаружена полипозно-измененная слизистая, которая была удалена. Вскрыты клетки решетчатой пазухи справа, в области лобно-носового канала обнаружена крупная остеома, блокирующая его. Через лобную пазуху остеома смещена и выведена из лобно-носового канала в средний носовой ход, откуда с трудом под контролем эндоскопа изогнутым зондом и ложкой удалена через правую половину носа. Извлечена компактная остеома неправильной формы, размером около 20 мм в диаметре, плотная, бугристая (рис. 2). Средняя носовая раковина редрессирована, прижата тампоном к боковой стенке полости носа. Трепанационное отверстие передней стенки лобной пазухи закрыто адекватным фрагментом деминерализированного костного трансплантата. Мягкие ткани ушиты наглухо. Йод. Асептическая повязка.
Рис. 2. Компактная остеома, удаленная в ходе хирургического вмешательства.
На следующие сутки после хирургического вмешательства головная боль и локальная боль в области лба справа и правого глаза исчезли, прекратилось слезотечение.
Остеомы – костные опухоли, которые нередко развиваются в ОНП, чаще всего медленно, с непредсказуемым направлением роста. Некоторые остеомы растут в сторону ОНП и орбиту, другие – в полость черепа, вызывая различные осложнения и соответствующие клинические признаки, прямо не имеющие отношения к наличию и развитию остеом. Об этом свидетельствуют рентгенограммы черепа или ОНП, на которых случайно во время обследования обнаруживают остеомы [1]. В преобладающем большинстве случаев остеомы локализуются в лобной [2, 3], значительно реже – в верхнечелюстной [4], еще реже – в решетчатой и клиновидной пазухах [5]. Рост остеом разрушает костные структуры лицевого и мозгового скелета, а мягкие ткани подвергаются длительному сдавлению с формированием как дегенеративно-дистрофических изменений, так и признаков, свойственных хроническому воспалению слизистой оболочки пораженной ОНП [6]. Остеомы лобных пазух или лобно-решетчатой области во время своего роста разрушают преимущественно орбитальную и лицевую стенки лобных пазух [1, 7].
Развитие остеом в лобных пазухах некоторые клиницисты чаще всего связывают с предшествующей травмой лобной области в различные сроки [8-10].
Лечение остеом лобных пазух только хирургическое. Доступ для их удаления осуществляется через мягкие ткани лица и костные структуры черепа. Непосредственное удаление остеом, плотность большинства которых равна плотности слоновой кости (компактные остеомы), происходит только после создания во время хирургического вмешательства условий для возможности вывихивания их наружу из костных структур.
При случайно выявленных остеомах лобных пазух или остеомах малых размеров, не проявляющих себя клинически, оправдана выжидательная тактика с обязательной контрольной рентгенографией перед осмотром не чаще 1 раза в год, что полностью совпадает с мнением Н.А. Захаровой [11] и В.Ф. Антонива [12]. Если же небольшая остеома локализуется в области устья лобно-носового канала и не только проявляет себя болью в месте проекции ее на стенку пазухи, но и характеризуется признаками воспалительного процесса, то задержка с удалением опухоли весьма нежелательна [13].
Подход к опухоли чаще всего мы, как и некоторые другие клиницисты [14], осуществляем через лицевую стенку пазухи и только значительное распространение остеомы далеко за пределы лобной пазухи вызывает необходимость поиска других подходов. Известно, что значительная часть остеом происходит из клеток решетчатой пазухи, распространяясь в лобную пазуху, или наоборот. После удаления остеом больших размеров образуются значительные дефекты стенок лобных и решетчатых пазух, требующие их хирургической коррекции и пограничных образований лицевого скелета, вовлеченных в процесс или поврежденных во время удаления опухоли [15]. Дефекты, образовавшиеся в орбитальной, лицевой или мозговой стенках лобных пазух после удаления остеом, ведут не только к появлению косметических недостатков, но и к нарушению функции пораженной пазухи или группы пазух. Сложной задачей становится восстановление структуры, конфигурации и функции лобной пазухи в случаях разрушения лобно-носового канала, а иногда и в сочетании с повреждениями дна пазухи, что еще больше усложняет задачу восстановления функции [10].
В период с 2005 по 2014 г. мы наблюдали 22 больных (10 женщин и 12 мужчин) с остеомами лобных пазух, из них 17 были госпитализированы и оперированы в плановом порядке. Пять больных с остеомами лобных пазух, выявленных случайно во время рентгенографии или КТ ОНП по различным поводам, были осмотрены амбулаторно. Остеомы были малых размеров, располагались в области межпазушной перегородки или в орбитальной стенке одной из лобных пазух. Клинически они никак не проявлялись, больным было рекомендовано обращаться для осмотра 1 раз в год с предварительно проведенной рентгенографией или КТ ОНП. Эти больные наблюдаются нами и по настоящее время в различные сроки, не превышающие 3 лет.
Остеомы у госпитализированных, а позднее оперированных больных имели самые различные размеры и локализацию, но 5 из них, классифицированные нами как остеомы малых размеров, располагались в просвете устья лобно-носового канала, обтурируя его и тем самым вызывая постоянную головную боль различной интенсивности, которая локализовалась преимущественно в области внутреннего края надбровья. Все эти больные были в возрасте 18-45 лет, а головная боль у них длилась от 1 до 3 мес.
Крупные остеомы были удалены с проникновением в пазухи через лицевые стенки и последующим расширением лобно-носового канала эндоскопическим путем. У 3 из 5 больных остеомы были удалены эндоскопически, у остальных – комбинированным подходом. У этой группы больных слизистая оболочка лобных пазух была отечна и инфильтрирована, а в одной из пазух имелся вязкий слизистый экссудат светло-коричневого цвета. Размеры остеом были от 2 до 6,5 мм в диаметре. Завершающим этапом вмешательства всегда служит тест на проходимость лобно-носового канала. У всех оперированных больных он был положительным. Обязательным элементом вмешательства являлась пластика костных структур поврежденных стенок ОНП. Просвет оперированных лобных пазух не дренировался. Каких-либо проявлений воспалительной реакции в оперированной пазухе или мягких тканях лобной области ни у одного больного не отмечалось.
После удаления остеом у всей группы больных локальная головная боль прекратилась и больше не возобновлялась. Послеоперационный косметический эффект оценен как удовлетворительный.
Особое мнение имеется у нас по поводу вмешательств при множественных остеомах лобных пазух, мы считаем, что такие опухоли должны удаляться сразу после их выявления и соответствующего обследования больного, аналогичное мнение мы видим и в других работах [16].
Обязательным мы считаем закрытие послеоперационных костных дефектов структур ОНП и поврежденных близлежащих образований лицевого и мозгового скелета в целях сохранения их анатомической и функциональной деятельности, для чего уже много лет с успехом используем деминерализованные костные трансплантаты.
1. В Ростовской области наблюдается выявление значительного количества остеом лобных и реже решетчатых пазух.
2. В случаях локализации остеомы в области устья лобно-носового канала и решетчатых пазух с наличием болевого синдрома или признаков развития воспалительного процесса задержка с удалением опухоли нежелательна.
3. При случайно выявленных остеомах лобных и решетчатых пазух или остеомах малых размеров, не проявляющих себя клинически, мы считаем оправданной выжидательную тактику с динамическим наблюдением за больным.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.В.
Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста и редактирование: А.В., Ю.Т., М.Т.
Источник