Перелом кісток у дітей

Що таке Переломи кісток удітей –

Анатомічні особливості будови кісткової системи дітей та її фізіологічні властивості обумовлюють виникнення деяких видів переломів, характерних тільки для цього віку.

Відомо, що діти молодшого віку часто падають учас рухливих ігор, але при цьому у них рідко бувають переломи кісток. Це пояснюється меншою масою тіла і добре розвиненим покривом м’яких тканин дитини, а отже, ослабленням сили удару при падінні. Дитячі кістки тонше і менш міцні, але вони еластичнішою, ніжкістки дорослого. Еластичність і гнучкість залежать від меншої кількості мінеральних солей в кістках дитини, а також від будови окістя, яка у дітей відрізняється більшою товщиною і рясно забезпечена кров’ю. Окістя утворює як би футляр навколо кістки, якийнадає їй більшу гнучкість і захищає при травмі. Збереженню цілості кістки сприяє наявність на кінцях трубчастих кісток епіфізів, з’єднаних з метафіза широким еластичним паросткові хрящем, який послаблює силу удару. Ці анатомічні особливості, з одного боку,перешкоджають виникненню перелому кістки, з іншого, – крім звичайних переломів, що спостерігаються у дорослих, обумовлюють наступні типові для дитячого віку пошкодження скелета: надлами, поднадкостнічние переломи, епіфізеоліз, остеоепіфізеолізи і апофізеолізи.

Надломи і переломи за типом зеленої гілки або вербового прута пояснюються гнучкістю кісток у дітей. Цей вид перелому спостерігається особливо часто при пошкодженні диафизов передпліччя. При цьому кістка злегка зігнута, по опуклій стороні зовнішні шари піддаютьсяперелому, а по увігнутою зберігають нормальну структуру.

Патогенез (що відбувається?) Під час Перелому кісток у дітей:

Поднадкостнічние переломи характеризуються тим, що зламана кістка залишається покритою окістям,цілість якої зберігається. Виникають ці ушкодження при дії сили уздовж поздовжньої осі кістки. Найчастіше поднадкостнічние переломи спостерігаються на передпліччя і гомілки; зміщення кістки в таких випадках відсутня або буває дуже незначним.

Епіфізеоліз і остеоепіфізеолізи – Травматичний відрив і зсув епіфіза від метафіза або до частини метафіза по лінії паросткового епіфізарного хряща. Вони зустрічаються тільки у дітей і підлітків до закінчення процесу окостеніння.

Епіфізеоліз виникаєчастіше в результаті прямої дії сили на епіфіз і за механізмом травми подібний вивихів у дорослих, у дитячому віці спостерігається рідко. Це пояснюється анатомічними особливостями кісток і зв’язкового апарату суглобів, причому має істотне значення місцеприкріплення суглобової капсули до суглобових кінців кістки. Епіфізеоліз і остеоепіфізеолізи спостерігаються там, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хрящу кістки: наприклад, променевозап’ястний і гомілковостопний суглоби, дистальний епіфіз стегнової кістки. У місцях, десумка прикріпляється до метафізу так, що паростковий хрящ покритий нею і не служить місцем її прикріплення (наприклад, кульшовий суглоб), епіфізеоліза не буває. Це положення підтверджується на прикладі колінного суглоба. Тут при травмі виникає епіфізеоліз стегновоїкістки, але не буває зміщення проксимального епіфіза болипеберцовой кістки по епіфізарного хряща.

Апофізеоліз – відрив апофіз по лінії паросткового хряща. Апофіз на відміну від епіфізів розташовуються поза суглобів, мають шорстку поверхню і служать дляприкріплення м’язів і зв’язок. Прикладом цього виду ушкодження може служити зміщення медіального або латерального надвиростка плечової кссті.

Симптоми Перелому кісток у дітей:

При повних переломах кісток кінцівок зі зміщенням кістковихуламків клінічні прояви практично нічим не відрізняються від такої у дорослих. У той же час при надлому, поднадкостнічний переломах, епіфізеоліза і остеоепіфізеолізах без зміщення у відомій мірі можуть зберігатися руху, патологічна рухливістьвідсутня, контури пошкодженої кінцівки, яку щадить дитина, залишаються незміненими і тільки при обмацуванні визначається болючість на обмеженій ділянці відповідно до місця перелому. У подібних випадках тільки рентгенологічне дослідження допомагаєпоставити правильний діагноз.

Особливістю переломів кісток у дитини є підвищення температури тіла в перші дні після травми від 37 до 38 ° С, що пов’язано з всмоктуванням вмісту гематоми.

Діагностика Перелому кісток у дітей:

У дітей важко діагностувати поднадкостнічние переломи, епіфізеоліз і остеоепіфізеолізи без зміщення. Складність у встановленні діагнозу виникає також при епіфізеоліза у новонароджених і дітей грудного віку, так як навіть рентгенографія не завжди вноситьясність через відсутність ядер окостеніння в епіфізах. У дітей молодшого віку більша частина епіфіза складається з хряща і прохідна для рентгенівських променів, а ядро ??окостеніння дає тінь у вигляді невеликої точки. Тільки при порівнянні зі здоровою кінцівкою нарентгенограмах у двох проекціях вдається встановити зсув ядра окостеніння по відношенню до диафизу кістки. Подібні труднощі виникають при пологових епіфізеоліза головок плечової і стегнової кісток, дистального епіфіза плечової кістки і т. п. У той же час у більшстарших дітей остеоепіфізеоліз без зміщення діагностується легше, тому що на рентгенограмах відзначається відрив кісткового фрагмента метафіза трубчастої кістки.

Помилки в діагностиці частіше спостерігаються при переломах у дітей молодшого віку. Недостатністьанамнезу, добре виражена підшкірна клітковина, яка утрудняє пальпацію, і відсутність зміщення відламків при переломах поднадкостнічний ускладнюють розпізнавання. Нерідко при наявності перелому ставлять діагноз забиття. В результаті неправильного лікування в таких випадкахспостерігаються викривлення кінцівки і порушення її функції. У ряді випадків повторне рентгенологічне дослідження, виконане на 7-10е добу після травми, допомагає уточнити діагноз, який стає можливим в зв’язку з появою початкових ознак консолідаціїперелому.

Лікування Перелому кісток у дітей:

Провідним принципом є консервативний метод лікування (94%). У більшості випадків накладають фіксуючу пов’язку. Іммобілізацію здійснюють гіпсової лонгетой, як правило, всреднефізіологіческом положенні з охопленням 2/3 окружності кінцівки і фіксацією двох сусідніх суглобів. Циркулярну гіпсову пов’язку при свіжих переломах у дітей не застосовують, оскільки існує небезпека виникнення розладів кровообігу внаслідокнаростаючого набряку з усіма витікаючими наслідками (ішемічна контрактура Фолькманна, пролежні і навіть некроз кінцівки).

В процесі лікування необхідний періодичний рентгенологічний контроль (раз на тиждень) за положенням кісткових відламків, так якможливо вторинне зміщення кісткових фрагментів.

Витяжка застосовують при переломах плечової кістки, кісток гомілки і головним чином при переломах стегнової кістки. В залежності від віку, локалізації і характеру перелому використовують Лейкопластирна абоскелетневитягування. Останнє застосовується у дітей старше 3 років. Завдяки витягнення усувається зміщення відламків, проводиться поступова репозиція і кісткові фрагменти утримуються під виправлення положенні.

При переломах кісток зі зміщенням уламківрекомендується одномоментна закрита репозиція в максимально ранні терміни після травми. В особливо складних випадках роблять репозицію під періодичним рентгенологічним контролем з радіаційної захистом хворого та медичного персоналу. Максимальнаекранування і мінімальна експозиція дозволяє виконати репозицію під візуальним контролем.

Важливе значення має вибір методу знеболення. Хороша анестезія створює сприятливі умови для проведення репозиції, так як зіставленняуламків повинно проводитися щадним способом з мінімальною травматизацією тканин. Цим вимогам відповідає наркоз, який широко застосовується в умовах стаціонару. В амбулаторній практиці репозицію проводять під місцевою або провідникової анестезією.Знеболювання здійснюють введенням в гематому на місці перелому 1% або 2% розчину новокаїну (з розрахунку 1 мл на один рік життя дитини).

При виборі методу лікування дітей та встановлення показань до повторної закритою або відкритою репозиції враховуютьможливість самовиправлення деяких видів залишилися зсувів в процесі росту. Ступінь корекції пошкодженого сегмента кінцівки залежить як від віку дитини, так і від локалізації перелому, ступеня та виду зміщення відламків. У той же час при пошкодженніпаросткової зони (при епіфізеоліза) по мірі росту дитини може виявитися деформація, якої не було в період лікування, про що завжди треба пам’ятати, оцінюючи прогноз.

Спонтанна корекція залишилася деформації відбувається тим краще, чим менше вік хворого.Особливо добре виражено нівелювання зміщених кісткових фрагментів у новонароджених. У дітей молодше 7 років допустимі зміщення при діафізарних переломах по довжині в межах від 1 до 2 см, по ширині – майже на поперечник кістки і під кутом не більше 10 °. У той же час ротаційнізміщення в процесі зростання не коригуються і їх слід усувати. У дітей старшої вікової групи необхідна більш точна адаптація кісткових відламків і обов’язково усунення прогинів і ротаційних зміщень. При всередині і навколосуглобових переломах кісток кінцівокобов’язкове точна репозиція з усуненням всіх видів зсувів, так як неусунуті зсув навіть невеликого кісткового уламка при внутрішньосуглобовому переломі може привести до блокади суглоба або викликати варусної або вальгусное відхилення осі кінцівки.

Оперативне втручання при переломах кісток у дітей показано в наступних випадках:

Відкриту репозицію проводять з особливою ретельністю, щадним оперативним доступом, з мінімальною травматизацією м’яких тканин і кісткових фрагментів і закінчують в основному простими методами остеосинтезу. Складні металеві конструкції в травматології дитячого віку застосовують рідко. Частіше за інших для остеосинтезу використовують спицю Кіршнера, яка навіть при трансепіфізарном проведення не робить істотного впливу на зростання кістки в довжину. Стержень Богданова, цвяхи ЦИТО, Соколова можуть пошкодити епіфізарний паростковий хрящ і тому використовуються для остеосинтезу при діафізарних переломах великих кісток. При неправильно зростаються і неправильно зрощених переломів кісток, хибних суглобах посттравматичної етіології широко використовують компрессионнодистракционные апарати Ілізарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза та ін

Терміни консолідації переломів у здорових дітей коротші, ніж у дорослих. У дітей ослаблених, які страждають на рахіт, гіповітамінозом, туберкульозом, а також при відкритих пошкодженнях терміни іммобілізації подовжуються, так як репаративні процеси в зазначених випадках уповільнені.

При недостатній тривалості фіксації та ранньої навантаженні можливі вторинне зміщення кісткових відламків і повторний перелом. Незрощені переломи і несправжні суглоби в дитячому віці є винятком і при правильному лікуванні зазвичай не зустрічаються. Уповільнена консолідація області перелому може спостерігатися при недостатньому контакті між відламками, интерпозиции м’яких тканин і при повторних переломах на одному і тому ж рівні.

Після настання консолідації та зняття гіпсової лонгет функціональне та фізіотерапевтичне лікування показано в основному дітям з всередині і навколосуглобових переломами, особливо при обмеженні рухів в ліктьовому суглобі. Лікувальна фізкультура повинна бути помірною, делікатної і безболісною. Масаж поблизу місця перелому, особливо при всередині і навколосуглобових пошкодженнях, протипоказаний, оскільки ця процедура сприяє утворенню надлишкової кісткової мозолі і може привести до міофасцити, міозити і часткової осифікації суглобової сумки.

Діти, які перенесли пошкодження поблизу епіметафізарной зони, потребують тривалого диспансерному спостереженні (до 15-2 років), так як при травмі не виключається можливість пошкодження паросткової зони, що може в подальшому призвести до деформації кінцівки (посттравматична деформація типу Маделунга, варусна або вальгусное відхилення осі кінцівки, вкорочення сегмента і т. п.).

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

• надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
• поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
• эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
• апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

• припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
• ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
• укорочение конечности;
• видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
• костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

• вправлять отломки при открытом переломе;
• пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
• причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

• внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
• при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
• открытые переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
• патологические переломы;
• повреждение магистрального сосуда или нерва;
• межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
4. Упражнения в воде.
5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.