Перелом кiстки

Підручник з Захисту Вітчизни. «Основи медичних знань». Дівчата. 10 клас. Гудима – Нова програма

Чи відомі вам приклади випадків переломів з вашого досвіду. І якщо так, то що вам відомо про причини травми, надання домедичної допомоги

Переломом називають часткове або повне пошкодження цілісності кістки, що спричинене впливом на неї механічної сили: насильно або в результаті падіння, удару, а також він може бути наслідком запалення чи ураження кістки патологічним процесом, пухлиною тощо.

У бойових умовах у результаті поранень кулями або уламками виникають вогнепальні переломи, які супроводжуються пошкодження цілісності м’яких тканин і шкірних покривів.

Залежно від причини виникнення розрізняють травматичні й патологічні (нетравматичні) переломи руки. Травматичні переломи руки утворюються внаслідок інтенсивного травматичного впливу на кістку, що має нормальну структуру. Патологічні переломи виникають унаслідок вроджених і набутих патологічних станів, що супроводжуються порушенням структури і міцності кісток, у тому числі за остеопорозу (це захворювання кісткової системи, пов’язане зі зменшенням маси і щільності кісток, витонченням їх каркасної структури); остеомієліту кістки (це запальний процес, який уражає кісткову тканину, окістя, що її оточує, і кістковий мозок); доброякісних та злоякісних пухлинах кістки і деяких інших захворювань.

Є кілька класифікацій переломів, найбільш важливою є та, що поділяє їх за пошкодженням зовнішніх покривів тіла на відкриті та закриті. Закритими називають переломи з частковим або повним порушенням цілісності кістки без пошкодження цілісності шкіри і слизових оболонок у ділянці перелому (іл. 32.1).

Іл. 32.1. Закриті переломи: а – передпліччя руки; б – гомілки ноги

Ознаками закритого перелому кісток кінцівки є неприродне положення кінцівки; біль в ділянці рани, деформації кінцівки; патологічна рухливість в кінцівці; крепітація (хрускіт) – тертя уламків кісток у місці перелому; гематома (збільшення кінцівки в об’ємі, що виникає унаслідок скупчення крові в тканинах у ділянці травми, яка утворюється від розриву кровоносних судин); порушення функцій ушкодженої кінцівки.

Відкритий перелом – це пошкодження цілісності кістки з одночасним пошкодженням шкірних покривів (появою рани або декількох ран) у ділянці перелому. За відкритих переломів шкіра може пошкоджуватися як від зовнішнього впливу, так і внаслідок травми кістковими уламками. Рана в цьому випадку стає вхідними воротами для збудників інфекції, тому для людини відкриті переломи значно небезпечніші, ніж закриті (іл. 32.2). Також може бути ушкодження нервів, м’язів, кровоносних судин з кровотечою та виникненням стану шоку в постраждалого (патологічного процесу, що гостро розвивається та загрожує життю).

Іл. 32.2. Відкриті переломи: а – передпліччя руки; б – гомілки ноги

Ознаки відкритого перелому кісток кінцівки: наявність рани в місці перелому; кровотеча з рани; біль у ділянці рани; порушення функції ушкодженої кінцівки; неприродне положення кінцівки; патологічна рухливість у кінцівці: крепітація (своєрідний хрускіт) у місці перелому; наявність уламків кістки в рані.

Переломи залежно від положення кісткових відламків стосовно один до одного, можуть бути без зміщення відламків (іл. 32.3) або з їх зміщенням. Частіше відбуваються переломи зі зміщенням, бо відламки рідко залишаються на місці (іл. 32.4).

Іл. 32.3. Переломи без зміщення відламків

Іл. 32.4. Переломи зі зміщенням відламків

Іл. 32.5. Види переломів: а – поперечний; б – косий; в – повздовжній; г – гвинтоподібний; д – уламковий; е – роздроблений

За першого виду переломів не потрібно проводити репозицію (відновлення нормальної анатомічної конфігурації кістки для правильного її зрощення), а за другого виду – треба.

Залежно від напрямку, у якому площина перелому перетинає кістку, розрізняють такі переломи: поперечні, косі, повздовжні, гвинтоподібні, уламкові, роздроблені (іл. 32.5).

Площина перелому перетинає кістку в разі поперечних – перпендикулярно кістці, косих – під кутом до кістки, поздовжніх – паралельно кістці, гвинтоподібних – лінія зламу подібна до спіралі, уламкових – утворюється три або більше уламка, роздроблених – утворюється велика кількість дрібних уламків.

За порушенням цілісності кістки переломи класифікують як повні (іл. 32.6.), так і неповні (іл. 32.7).

За повних переломів кістка розламується, як мінімум, на два відокремлених уламки, а за неповних – утворюється тріщина у кістці або її надлом, але кістка залишається з одного боку цілою. Особливий вид неповного перелому, коли кістка зламана, а її окістя залишається цілим і утримує уламки кістки від зміщення.

Іл. 32.6. Повний перелом шийки стегна

Іл. 32.7. Неповний перелом стегна

Іл. 32.8. Відкритий вогнепальний перелом гомілки

За кількістю переломів у людини розрізняють переломи одиночні та множинні. Вогнепальні переломи класифікують за видом снаряда, що ранить: кульові, осколкові, мінно-вибухові, унаслідок дії вибухової хвилі; за локалізацією перелому: посередині кістки чи на її кінцях; за характером поранення: відкриті, закриті, наскрізні; сліпі: дотичні, проникаючі та не проникаючі у суглоб; а також за іншими ознаками. Вони можуть бути як відкриті (іл. 32.8), так і закриті. До останніх відносять переломи внаслідок впливу дії вибухової хвилі, враховуючи її специфічні особливості, що має чимало схожого із загальним впливом кулі або уламку.

Ознаки переломів кісток поділяють на абсолютні, які достовірно указують на наявність перелому, та відносні, що свідчать про вірогідність перелому.

Абсолютними ознаками перелому можуть бути:

• виражена деформація кінцівки, коли чітко виражене неприродне положення кінцівки, наприклад, передпліччя руки вигнуте під кутом;

• рухливість кістки не в суглобі, а в місці пошкодження, нижній уламок кінцівки може вільно рухатися нижче за ділянку перелому;

• відчуття своєрідного хрусту (кісткова крепітація) під час випадкового руху кінцівок. Спеціально робити пошук крепітації категорично заборонено, це може спричинити травматизацію м’язів, судин і нервів у ділянці перелому.

Відносні ознаки перелому:

• відчуття постраждалим сильного болю в ділянці травми, особливо під час руху травмованої кістки або навіть бережного обмацування її, а також за осьового навантаження, наприклад, для підтвердження перелому гомілки – унаслідок спроби натискання на п’яту чи постукуванні по п’яті кулаком;

• наявність припухлості, набряку в ділянці травми, що свідчить про крововилив (гематому). Пульсація в місці травми є ознакою підшкірної кровотечі, яка ще триває; виникнення протягом короткого часу (15 хв – 2 год) набряку в місці перелому не є точним симптом, так як і удар по кінцівці може супроводжуватися набряком м’яких тканин;

• намагання повністю обмежити рухи ушкодженою кінцівкою зазвичай самим постраждалим та спротив напруженням м’язів кінцівки при спробі її рухати іншими;

• укорочення кінцівки.

За наявності лише одного з указаних вище симптомів не можна стверджувати про достовірність перелому, тому що вони можуть бути також і ознакою забою.

У сумнівних випадках щодо наявності перелому в постраждалого необхідно проводити всі заходи домедичної допомоги, як за точно визначеного діагнозу перелому. Ліпше перестрахуватися і надати її, ніж завдати шкоди без надання невідкладної допомоги постраждалому.

Основними ознаками вогнепальних переломів є наявність рани, кровотеча, сильний біль у місці перелому, зміна форми і положення кінцівки – деформація, поява рухомості в нетиповому місці з крепітацією (тертям) кісткових відламків, набряк тканин, а також порушення функції пошкодженої кінцівки.

Поняття про переломи кісток, їх класифікація. Ознаки переломів.

1. Що називають переломом?

2. Які виділяють переломи залежно від причини їх виникнення?

3. Як поділяють переломи за пошкодженням зовнішніх покривів тіла?

4. За якими ознаками переломи називають закритими?

5. За якими ознаками переломи називають відкритими?

6. Які бувають переломи залежно від взаємного положення кісткових відламків?

7. Які розрізняють переломи залежно від напрямку, у якому площина перелому перетинає кістку?

8. Як класифікують переломи за порушенням цілісності кістки?

9. Як класифікують вогнепальні переломи за видом снаряда, що ранить?

10. Назвіть ознаки переломів кісток, зокрема ознаки вогнепальних переломів.



Источник

Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.

Общие сведения

Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.

Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса, при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы, повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды.

Перелом

Причины перелома

Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.

Классификация

В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.

С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.

В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:

• Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
• Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
• Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.

С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.

Для оскольчатых переломов также характерно образование нескольких отломков, но расположенных «более тесно», в одной зоне кости (различие между полифокальными и оскольчатыми повреждениями достаточно условно, поэтому в клинической практике для их обозначения обычно используют общий термин «оскольчатые» переломы). В случае, когда кость разрушается и превращается в массу отломков на значительном протяжении, переломы называют раздробленными.

С учетом механизма травмы выделяют переломы от сжатия или сдавления, скручивания и сгибания, повреждения в результате сдвига и отрывные переломы. Повреждения от сжатия или сдавления образуются в области метафизов трубчатых костей и тел позвонков. Переломы от сгибания могут возникать под действием непрямой или прямой сил; для таких повреждений характерно образование поперечного разрыва кости с одной стороны и треугольного фрагмента с другой.

Повреждения от скручивания образуются при попытке форсированного поворота кости вокруг ее продольной оси (характерный пример – «полицейский перелом» плеча при выкручивании руки); линия излома проходит спирально или винтообразно. Причиной отрывных переломов является сильное мышечное напряжение, вследствие которого от кости отрывается небольшой отломок в области прикрепления мышц; такие травмы могут возникать в области лодыжек, надколенника и надмыщелков плеча. Повреждения от сдвига наблюдаются при воздействии прямой силы; для них характерна поперечная плоскость излома.

В зависимости от степени повреждения кости выделяют полные и неполные переломы. К неполным относят нарушения целостности кости по типу надлома (излом распространяется менее чем на половину диаметра кости), трещины (излом занимает более половины диаметра), растрескивания или вдавления. При неполных повреждениях кости смещения отломков не наблюдается. При полных переломах возможно смещение (перелом со смещением) по длине, под углом, по периферии, по ширине и по оси (ротационное).

Различают также множественные и изолированные переломы. При изолированных наблюдается нарушение целостности одного анатомо-функционального образования (перелом диафиза бедра, перелом лодыжек), при множественных – повреждение нескольких костей или одной кости в нескольких местах (одновременный перелом диафиза и шейки бедра; перелом обеих голеней; перелом плеча и предплечья). Если отломок кости наносит повреждение внутренним органам, говорят об осложненном переломе (например, перелом позвоночника с повреждением спинного мозга).

Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы. В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.

Симптомы перелома

Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.

Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия, тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.

Осложнения

К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит. При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия.

Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы. При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз. Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.

Диагностика

Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков.

Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии. К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.

Лечение перелома

Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.

На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки, скелетное вытяжение, а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.

Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.

Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка); повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.

В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ, индуктотермию и ультразвук. В дальнейшем применяют электростимуляцию мышц, УФ-облучение, электрофорез или фонофорез. Для стимуляции сращения используют лазеротерапию, дистанционную и аппликационную магнитотерапию, переменные и постоянные токи.

Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.

При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.

Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж, позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные, радоновые, хлоридно-натриевые, хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны, а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.

Источник