Перелом гомілки диференційний діагноз

 
 
 

Перелом гомілки зустрічається в 10% випадків пошкоджень кісток скелета. Від отримання такої травми не застраховані ні дорослі, ні діти. Переломи гомілки бувають різними. Від сили і місця пошкодження залежить курс лікування.
Обов’язково потрібна тривала іммобілізація для повноцінного зрощення кісток, а потім інтенсивний курс реабілітації для відновлення функціональності кінцівки.  
 
 
 
 
 
 
 

Загальні відомості про пошкодження

Гомілку — це ділянка скелета ноги, розташований між гомілковостопним і колінним суглобами. Кістки гомілки (велика і мала гомілкові) в результаті травми можуть пошкодитися як обидві, так і окремо, хоча випадки, коли зламана тільки мала, зустрічаються досить рідко. Ступінь тяжкості ушкодження визначається по:

• ділянці перелому кістки;
• розташуванню кісткових уламків;
• силі пошкодження м’яких тканин, судин, суглобів;
• наявністю ускладнень.

На підставі зазначених ознак пацієнтові ставиться діагноз і підбирається спосіб лікування. Не можна однозначно сказати, що такий перелом простий або складний, оцінка проводиться індивідуально в кожному випадку.

Легкою формою перелому вважається пошкодження кісток тільки в області гомілки, без травмування інших кісток скелета і м’яких тканин. Важкою формою вважаються травми, отримані в результаті серйозних аварій, падіння з висоти тощо.

Класифікація переломів

Деякі види переломів гомілки
Види каліцтв класифікуються за МКБ 10 (Міжнародна класифікація хвороб). Так блок В «Травми коліна і гомілки» включає 10 розділів за видами можливих травм, а ті в свою чергу класифікуються за типами. МКБ 10 прийнята в 1999 році. А в 2015 в планах МОЗ опублікувати 11 редакцію класифікації, поки ж в практиці охорони здоров’я застосовується МКБ 10.

Поодинокі і множинні переломи

Вид травми залежить від кількості уламків кістки. Якщо розрив відсталих тканин виявлено тільки в одному місці, тобто є два вільних кінця — то це одиничний. Множинний — порушення цілісності кістки в декількох місцях.

Прямий, косою і спіралевидні перелом

Визначення виду залежить від характеру лінії зламу:

• рівно поперек — прямий перелом кісток гомілки;
• по діагоналі — косою;
• нерівна лінія зламу — спіралевидні.

Рівний і осколковий

У першому випадку краю відламків мають однакову лінію розлому, яку можна акуратно підпиляти. З оскольчатим видом перелому складніше, так як відламки мають нерівні злами, зубчасті, різної форми і довжини.

Перелом гомілки зі зміщенням і без

Зсув визначається характером розташування уламків відносно один одного. Якщо краї кістки легко поєднуються і утворюють кістку, то це без зміщення. Зміна положення уламків відносно один одного і неможливість легкого з’єднання кінців говорить про зміщення. Щоб відновити цілісність кістки, для початку відламки слід повернути на місце, і тільки після цього краю з’єднуються.

Закритий, відкритий і внутрішньосуглобової переломи

Відкритий і закритий перелом

Закритий перелом гомілки характеризується відсутністю ушкоджень м’яких тканин шкірного покриву, тканини м’язів пошкоджені помірно, відламки залишаються в товщі. У разі відкритої форми на місці зламу спостерігається рана, кровотеча, відламки визирають назовні.

Внутрішньосуглобове і позасуглобовий

У першому випадку спостерігається пошкодження колінного або гомілковостопного суглоба, такий вид травми вважається важким. Позасуглобовий перелом характеризується тільки зламом кісток гомілки.  
 
 

Пошкодження однієї або обох гомілкових кісток, злами на верхній, середній або нижній третині

Кістки мають певну форму: на кінцях потовщення (епіфізи), довга частина — диафиз. Ділянки ближче до колінного суглобу називаються проксимальними, ближче до стопи — дистальними. У проксимальній зоні є два виросту-виростка, які утворюють колінний суглоб, до них кріпляться зв’язки.
У даній категорії є свої підкласи:

• ушкодження проксимальної частини (верхня третина гомілкових кісток);
• ушкодження діафіза (середня третина);
• ушкодження дистальної частини (нижня третина).

Перші два види вважаються важкою формою перелому, тому що пов’язані з травмою гомілковостопного або колінного суглобів.

Симптоми травми

Залежно від місця локалізації зламу симптоматика може відрізнятися. Однак можна виділити кілька проявів, властивих для таких травм. Слід зазначити:

• сильний біль;
• набряклість м’яких тканин;
• зміна кольору шкіри;
• неможливість спертися на забиту кінцівку;
• при тому, що промацує ноги чується хрускіт кісток через тертя уламків;
• втрата функціональності кінцівки;
• на нозі утворилася шишка через зміщення уламків;
• візуальне подовження або вкорочення кінцівки;
• зяюча рана з стирчать осколками;
• розрив малогомілкового нерва характеризується В «свісаніемВ» стопи;
• розрив кровоносних судин супроводжується блідістю або синюшністю.

І все ж в окремих випадках спостерігаються й інші ознаки.

• нога зігнута в колінному суглобі;
• зміщення гомілки назовні або всередину;
• пошкоджені виростків деформуються, під колінним суглобом утворюється шишка;
• при тому, що промацує відчувається локальний біль;
• шум при терті уламків;
• рухливість надколінка;
• рухливість коліна при вирівнюванні ноги;
• скутість рухів кінцівкою;
• часткова втрата функціональності.

• найсильніша біль;
• набряклість;
• посиніння шкірного покриву;
• деформування гомілки;
• відхилення стопи назовні;
• прослуховується хруст уламків;
• неможливість спертися на кінцівку при травмі великогомілкової кістки;
• надлом малогомілкової — спиратися на ногу можливо.

• нестерпний біль;
• набряклість кінцівки;
• неприродний поворот стопи;
• повна відсутність опори на ногу.

Діагностика

Наявність ознак перелому — перший крок діагностики. Поставити більш точний діагноз, визначивши характер травми, можна тільки після рентгенографії, МРТ або комп’ютерної томографії. У випадках, коли виникає підозра на пошкодження внутрішньої структури колінного суглоба, проводиться артроскопія (хірургічне дослідження стану суглоба).  
 
 

Перша допомога потерпілому

Іммобілізація перелому гомілки
Найперше, що потрібно зробити, накласти шину, щоб зафіксувати місце перелому щоб уникнути можливих ускладнень. Шину потрібно використовувати в будь-якому випадку, іммобілізірующую пристосування можна зробити з підручних засобів. Транспортування потерпілого особливо з осколкової травмою повинна проводитися дуже акуратно, щоб не спровокувати відкриту форму перелому. При кровотечі слід накласти джгут.
Потерпілому можна допомогти знеболюючим. Забезпечити умови спокою хворій нозі. Обов’язково викликати швидку.  
 
 

Терапевтичний вплив

Залежно від характеру отриманої травми переломи гомілки лікуються по-різному. Однак можна виділити кілька обов’язкових заходів. Головні цілі будь-якого лікування перелому гомілки — знизити біль, відновити цілісність кісток, повернути функціональність кінцівки.

Медики проводять такі процедури:

• Репозиція уламків. Проводиться вручну одномоментно під місцевим наркозом, за допомогою скелетного витягнення або хірургічним шляхом. Оперативні заходи потрібно при відкритій формі або якщо інші способи репозиції не дали результату.
• Фіксація відламків. Для цього використовуються різні пристосування: гвинтові хворі, петлі, пластини, спиці і так далі.
• Знерухомлення кінцівки. Для цього використовують шину, гіпсову лонгету, компресійно-дистракційний апарат. Іммобілізація триває кілька тижнів або навіть місяців. Знімати шину не можна до тих пір, поки не утвориться кісткова мозоль, тобто, поки кісткові тканини не відновляться.

Вибір методики і матеріалів залежить від характеристик травми. Зауважимо, що в період лікування переломів гомілки неефективні терапевтичні заходи замінюються іншими.

Особливості терапії в конкретному випадку

Пацієнту, що надійшов на лікування, в місце травми відразу вводять препарат, заспокійливий біль. Потім береться пункція суглоба і видаляється скупчилася в ньому рідина.

Проксимальная травма

Закрита без зміщення форма іммобілізірующую мінімум на 30 днів у гіпсі. Після зняття гіпсової шини призначається курс інтенсивної фізіотерапії для відновлення функціональності кінцівки. Десь через 2-25 місяця після травми ноги настане повне одужання.
Пошкодження зі зміщенням вимагає більше зусиль. Проводиться репозиція уламків, а гіпсовий лангет носиться 15-2 місяці. У разі використання методу скелетного витягування іммобілізація триває місяць-два. Тільки після цього використовується туга перев’язка або гіпсова лангету. Таке лікування триває як мінімум 90 днів.
Останнім часом частіше застосовується гвинтовий або пластинковий апарат Ілізарова. Гіпсова іммобілізація тут не потрібно.

Переломи діафіза

Доставленого в лікарню пацієнтові з травмою гомілки знімають тимчасову шину, проводять діагностику. При переломах великогомілкової або обох кісток ноги з’єднання уламків проводиться під місцевою анестезією, щоб не відчувалася біль. Гіпсовий фіксатор від середини стегна до кінчиків стопи носиться до 90 днів. Але після такої іммобілізації спостерігається значна тугоподвижность суглобів коліна і стопи. Сьогодні частіше вдаються до використання стрижневих апаратів.
Складні пошкодження однієї або обох кісток спочатку місяць лікуються методом скелетного витягування, а після цього ще два з половиною місяці носиться гіпс майже на всю ногу. В період реабілітації пересуватися пацієнт може тільки з тростиною або милицями. Повне відновлення настане не раніше, ніж через півроку.

Травми нижньої третини гомілки

Це важка форма травми нижньої кінцівки. З’єднання уламків відбувається хірургічним шляхом. Фіксуються частини спицями, пластинками або болтами. Обов’язково на місяць-півтора накладається V-подібний гіпс (від середини гомілки до пальців). Якщо присутня велика набряклість, ногу спочатку укладають на шину Белера з системою скелетного витягування, поки все не зійде, і тільки після цього гіпсують.
Усунення пошкодження головки великогомілкової кістки проводиться оперативно. Потім 30 днів скелетного витягування і ще мінімум 90 днів в гіпсовому В «чобітки». Витягування потрібно для того, щоб суміщені кісточки правильно зрослися. Одужання настає через півроку. Проте профілактики потрібно продовжувати ще кілька місяців.  
 
   
 
 
Притупляти біль допомагає відповідне медикаментозне лікування. А після зняття гіпсових пов’язок у всіх без винятку випадках призначається комплекс реабілітаційних заходів:

• масаж;
• лікувальна фізкультура;
• розтирання;
• фізіотерапія;
• спеціальне дієтичне харчування.

Будь-яке каліцтво заподіює людині страждання. А якщо травмовані нижні кінцівки, то це може привести до більш серйозних наслідків — часткової або повної втрати можливості ходити. Ні в якому разі не варто займатися самолікуванням, якщо після травми ноги виникли підозри на перелом. Тільки вчасно надана кваліфікована допомога дозволить, в прямому і переносному сенсі, поставити пацієнта на

Для пострадавшего повреждение костей голени означает повреждение малоберцовой или (и) большеберцовой кости. Значение имеет линия излома, количество отломков, от этого зависит тактика лечения и сроки срастания. От всех повреждений подобная травма составляет 10%, каждая десятая травма – перелом голени. Повреждаются обе кости примерно посредине, но могут и в разных местах.

Аспекты анатомии

В состав скелета голени входят две кости: мощная и опорная для нижней конечности – большеберцовая, второй является малоберцовая. Соединены они между собой межкостной мембраной. Основная нагрузка приходится на большеберцовую кость, которая располагается кнутри и массивнее. Верхняя часть кости имеет расширение в виде двух площадок, между которыми расположено межмыщелковое возвышение, к нему крепятся передняя и задняя крестообразные связки. При помощи этого участка, который носит название мыщелков и происходит образование коленного сустава.

Под мыщелками спереди имеется большеберцовая бугристость, она служит для фиксации собственной связки надколенника. Тело имеет треугольное сечение, передний его край можно легко прощупать под кожей, он не прикрыт тканями. Внизу большеберцовая кость расширена, нижняя ее площадка служит для образования голеностопного сустава, ограниченного с внутренней стороны одноименной лодыжкой.

Малоберцовая кость существенно тоньше, и расположена по внутренней стороне. Вверху она имеет головку, которая сочленяется с большеберцовой костью под мыщелками. Тело кости трехгранной формы, нижняя часть расширена и внизу образует наружную лодыжку. Это образование участвует в стабилизации голеностопного сустава.

Причины травмы

Наиболее частой причиной перелома костей голени является ДТП, а сама травма сопровождается осложнениями. В каждом отделе костей голени можно выделить свои причины, приводящие к повреждению.

Факторы, приводящие к повреждению межмыщелкового возвышения зачастую непрямые. Сила не действует непосредственно на коленный сустав, примером может стать падение с высоты на вытянутую ногу.

С мыщелками обстоятельства состоят немного иначе, воздействующих сил может быть две. Выделить можно:

1. Прямую травму, когда сила повреждения непосредственно действует на колено. Это может быть падение, удар или автокатастрофа.
2. При непрямой травме повреждающая сила воздействует в другом месте. Пострадавший может упасть с большой высоты на прямую ногу.

Повреждение тела большеберцовой кости ввиду отсутствия мягких тканей также имеет прямой или непрямой механизм повреждения. Примером прямой травмы может стать:

• удар по телу большеберцовой кости;
• падение тяжелого груза;
• сдавление между предметами (к примеру, между машиной и стеной во время аварии).

Непрямой механизм проявляется как:

• падение с большой высоты на прямую ногу;
• резкий поворот при условии фиксированной стопы.

В последнем случае перелом имеет название винтообразного, линия излома проходит по спирали.

Свои причины имеются и при переломе лодыжек, наглядно они представлены на фото. Чаще всего стопа подворачивается кнутри или кнаружи с нагрузкой по оси конечности собственного веса. Повредиться кость может в результате удара или падения на кость тяжелого предмета.

Классификация повреждений голени

Повреждения могут иметь открытый, когда есть рана с отломками в дне или закрытый характер (без повреждения кожных покровов), а также быть со смещением или без него. Также переломы могут быть без отломков или многооскольчатыми. Повреждение может быть по типу трещины или неполными, а также на весь диаметр кости. Выделяют переломы костей голени:

• межмыщелкового возвышения большеберцовой кости;
• в области мыщелков;
• переломы тела больше- и малоберцовой костей;
• повреждения лодыжек.

Для межмыщелкового возвышения характерны повреждения без смещения, с частичным или полным смещением.

Своя классификация разработана для повреждений мыщелков большеберцовой кости. При вертикальном ударе повреждение имеет V- или Т-образную форму. При отклоненной голени кнутри или кнаружи повреждается один из мыщелков.

Переломы наружных лодыжек могут быть супинационными (при развороте стопы кнаружи) и пронационными (поворот стопы кнаружи).

Симптомы повреждения различных отделов голени

Свои симптомы имеет перелом костей голени в любом отделе, с ними предстоит разобраться более подробно. Для межмыщелкового возвышения характерны:

• болезненность в области коленного сустава;
• отечность сустава и увеличение его в объеме;
• движения в суставе резко ограничены;
• кровоподтеки под кожу и в полость коленного сустава;
• осевая нагрузка на пятку приносит боль внутри колена.

Для мыщелков большеберцовой кости характерна несколько иная симптоматика. От остальных повреждений признаки перелома голени в области мыщелков отличаются. Характерно:

• значительное увеличение в объеме коленного сустава;
• боль в колене резкого характера, за счет которой движения в нем невозможны;
• при нажатии на колено боль становится сильнее;
• отклонение голени в сторону при смещении отломка;
• в коленном суставе скапливается кровь;
• осевая нагрузка на область пятки резко болезненна.

Более яркая клиническая симптоматика характерна для повреждения тела большеберцовой и малоберцовой кости. Пострадавшего беспокоит:

• выраженная болезненность, усиливающаяся при пальпации;
• отечность в месте повреждения;
• кровоподтек под кожей;
• голень деформирована;
• движения в коленном и голеностопном суставах резко ограничены из-за боли;
• ось голени искривлена;
• западение при прощупывании переднего края большеберцовой кости;
• патологическая подвижность и крепитация;
• открытый перелом голени характерен тем, что в ране видны отломки кости, они могут торчать над кожей.

Малоберцовая кость не имеет настолько выраженных симптомов, заподозрить ее повреждение можно по боли, усиливающейся при пальпации. Связано это с массивом тканей, которыми укрыта кость. Человек может ходить на своих ногах, незначительно прихрамывая, место повреждение незначительно припухлое. Симптоматика более яркая, когда имеет место двойной перелом голени с повреждением обеих костей.

У ребенка средняя треть голени ломается по типу «зеленой ветки», когда повреждается кость, отличающаяся эластичностью за счет низкого содержания кальция. Надкостница не повреждается и удерживает отломки на своем месте, препятствуя смещению.

Не менее яркая клиническая симптоматика сопровождает пострадавшего после перелома лодыжек (внутренней и наружной). У пострадавшего отмечается:

• отечность в области голеностопного сустава;
• сильная болезненность;
• кровоподтеки и подкожные гематомы;
• движения в голеностопном суставе резко ограничены ввиду боли и отека;
• неестественное положение стопы;
• поколачивание по пятке приносит резкую боль.

Диагностика повреждений

Очень важно своевременно диагностировать перелом кости голени, на основании полученных данных врачом рекомендуется дальнейшее лечение. Сразу после поступления пострадавшего в больницу его осматривает врач, диагностируя характерные симптомы, собирает обстоятельства получения травмы. В любой ситуации показано выполнить рентгеновский снимок обязательно в двух проекциях для более точной диагностики. При повреждении отдельных частей необходимо специфическое обследование, особенно если закрытый перелом голени без смещения.

При любом внутрисуставном повреждении показано проведение артроскопии, особенно при переломе межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Также методика позволит установить степень повреждения мыщелков и связок в полости сустава (крестообразных). В условиях операционной специальной видеокамерой врач осматривает полость сустава. Специальными инструментами проводится лечение.

При подозрении на повреждение внутрисуставных структур, что часто наблюдается при повреждении мыщелков, показано проведение МРТ. Методика позволяет на срезах установить состояние мягкотканых структур.

При возникновении сомнений на рентгеновском снимке или переломе с большим количеством отломков показано проведение КТ. При помощи этого метода врач на срезах четко видит состояние костей голени, расположение и количество отломков.

Лечение

Перелом костей голени требует своевременного и грамотного подхода к лечению. Наиболее часто применяются пластины при переломе голени и штифты, поскольку повреждения со смещением. Если повреждение не имеет смещения, проводится консервативное лечение путем наложения гипсовой повязки. Целесообразно рассмотреть лечение переломов в различных участках.

Лечение повреждений межмыщелкового возвышения

Тактика зависит от степени тяжести повреждения, при отсутствии смещения показано консервативное ведение пациента.

Показано:

• пункция коленного сустава, во время процедуры врач в полость сустава вводит иглу и извлекает кровь или жидкость. Может быть наложена гипсовая лангета на срок от 1,5 до 2 месяцев;
• реабилитация после снятия гипса заключается в применении тепловых процедур, гимнастики и массажа.

Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости

Пострадавший в обязательном порядке должен быть госпитализирован в стационар. Тактика лечения подбирается врачом в зависимости от степени смещения отломков.

При переломе без смещения проводится:

1. При напряженном гемартрозе проводится пункция сустава и удаление жидкости или крови. Анестезия местная. После процедуры накладывается гипсовая лангета от кончиков пальцев до ягодичной складки.
2. Через 2-3 недели начинается лечебная гимнастика и обязательно без нагрузки, она позволяет восстановить подвижность. Лангета снимается только на период проведения гимнастики, а потом помещается на свое место.
3. Через 1-2 месяца гипс снимают, однако, человек ходит при помощи костылей без опоры на конечность.
4. Спустя три месяца после травмы рекомендовано опираться на конечность во время ходьбы, нагрузка постепенная. Параллельно назначаются физиопроцедуры и массаж.

Как вариант лечения может быть применено скелетное вытяжение, суть которого состоит в проведении спицы через пяточную кость. Через систему блоков подвешивается груз, который начинается с 6 килограмм и постепенно увеличивается.

Многих сразу может заинтересовать вопрос о том, когда можно наступать на ногу, однако, только через 2 недели возможна лечебная физкультура в виде движений в колене. Через 6 недель вытяжение демонтируется, лечебная физкультура проводится более активно и сочетается с массажем. Спустя 2 месяца после травмы врачом разрешается нагрузка на ногу. Опора частично возможна спустя 3-4 месяца, ходить в этот период рекомендуется при помощи костылей. Работоспособность восстанавливается спустя 5-6 месяцев после получения человеком травмы.

Лечение T- и V-образных повреждений мыщелков

При переломе без смещения врачом накладывается циркулярный гипс на срок от 3 до 4 месяцев. Его через 2 месяца меняют на лангету, которая снимается, в этот период показаны гимнастика, массаж и физиопроцедуры.