Перелом головки плечевой кости снимки

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Перелом хирургической шейки, перелом проксимальной трети плечевой кости

2. Определения:

• Перелом проксимальной трети плечевой кости

о Обычно включает хирургическую шейку (метафизарный перелом)

о Также изолированный перелом большого бугорка

• Головка плечевой кости (внутрикапсулярный перелом):

о Перелом анатомической шейки

о Суставной перелом по типу трещины (трещина головки)

о Также вдавленный перелом Хилла-Сакса после вывиха

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Линия косого и поперечного перелома сразу ниже бугорков:

– Может быть смещение или отклонение

• Локализация:

о Хирургический перелом шейки плечевой кости:

– Кроме того, может иметь место перелом большого бугорка, малого бугорка или суставной поверхности

о Головка плечевой кости:

– Перелом анатомической шейки с переломами 4-х частей

о Малый бугорок

о Большой бугорок:

– Может быть изолированный перелом, особенно, у пожилых после вывиха плеча

• Размер:

о Отличается от перелома без смещения до тяжелого раздробления и смещения отломков

• Морфология:

о Переломы описаны с учетом отдельных отломков и степени смещения и отклонения

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом хирургической шейки плеча и переломы, включающие большой бугорок и малый бугорок. Переломы бугорков изолируют суставной отломок, что приводит к повышению риска а васкулярного некроза.

(Справа) На осевой КТ у этого же пациента визуализируются смещенные костные отломки в результате перелома головки плечевой кости и малого и большого бугорка. Поскольку произошло как смещение >1 см, так и отклонение >45° при всех трех видах переломов, это перелом из четырех сегментов.

2. Рентгенография:

• Передне-задняя, аксиллярная и лопаточная Y-проекции:

о Часто требуются все три проекции для правильной классификации перелома

о Оценивают смещение и отклонение

• Рентгеноконтрастная линия перелома проходит через хирургическую шейку/головку плечевой кости или бугорок:

о Линию бывает сложно заметить вследствие нарушения остеогенеза, ожирения, наложения отломков или при отсутствии смещения

о Вдавленные переломы могут быть приняты за линии склероза о Бывает сложно отличить отломок оскольчатого перелома хирургической шейки от перелома бугорка

• Липогемартроз на прямой рентгенограмме

3. КТ при переломе головки и шейки плечевой кости:

• КТ кости:

о Помогает при определении степени смещения/или отклонения отломков:

– Полезна при выявлении сопутствующего вывиха плечевого сустава

– Можно увидеть ассоциированный перелом суставной впадины

о Более чувствительная при переломах без смещения

о Можно увидеть липогематроз

о Помогает при планировании операции

4. МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости:

• T2BИ FS:

о Оценивают разрыв сухожилий или связок ротаторной манжеты

о Полезна для выявления переломов большого бугорка без смещения

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Передне-задняя, лопаточная Y- и аксиллярная проекции плечевого сустава

• Рекомендация по протоколу:

о КТ для лучшей характеристики расположения перелома

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом хирургической шейки. Сложно сказать, является ли медиальный край головки плечевой кости отдельным отломком перелома или остеофитом.

(Справа) На 3D КГ с реконструкцией у этого же пациента определяется перелом хирургической шейки и подтверждается, что медиальный край является большим остеофитом.

в) Дифференциальная диагностика перелома головки и шейки плечевой кости:

1. Вывих плечевого сустава:

• Потеря сочленения головки плечевой кости с суставной впадиной:

о Может сочетаться с переломом головки/шейки плечевой кости

о У более взрослых пациентов может выявляться перелом большого бугорка

• Менее выраженный отек мягких тканей

2. Краевой перелом суставной впадины:

• Обычно после вывиха плеча

3. Незамкнутая ростковая пластинка:

• Может имитировать перелом у пациента с незрелым скелетом

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки и шейки плечевой кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом плечевой кости Ниера из одного сегмента. Имеется липогемартроз, указывающий на внутрисуставное поражение, и сниженный мышечный тонус, вызывающий легкий нижний подвывих.

(Справа) На передне-задней рентгенограмме можно видеть сопоставление, а также и закрывающую пластину и фиксацию шурупами при оскольчатом переломе хирургической шейки. Оперативная фиксация предупреждает неправильное срастание, которое часто приводит к хронической боли и слабости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Падение на вытянутую руку в положении максимального отведения плечевого сустава

• Сопутствующая патология:

о Травма подмышечного нерва: наиболее часто повреждаемый нерв:

– Реже: подлопаточный нерв, кожно-мышечный нерв, плечевое сплетение

о Травма подмышечных сосудов

о Зажатое между костными отломками сухожилие длинной головки двуглавой мышцы:

– Мешает репозиции перелома

о Остеонекроз головки плечевой кости:

– Особенно, переломы анатомической шейки

2. Стадирование, градации и классификация перелома головки и шейки плечевой кости:

• Классификация Ниера:

о Четыре основных отломка: головка, диафиз, большой и малый бугорки

о Классифицируется не по числу линий перелома, а по количеству основных смещенных/отклоненных отломков

о Перелом одной части: ни один отломок не смещен >1 см или не отклонен под углом >45°:

– Отломки расположены близко друг к другу, удерживаются вместе мягкими тканями

– Также называется «перелом проксимальной трети плечевой кости с минимальным смещением»

о Перелом двух сегментов: один отломок смещен >1 см или отклонен под углом > 45°

о Перелом трех сегментов: два отломка смещены >1 см или отклонены под углом >45°

о Перелом четырех сегментов: три отломка смещены >1 см или отклонены под углом >45° относительно других:

– Классический перелом четырех сегментов: перелом/вывих

– Вальгусно-вдавленный перелом четырех сегментов: перелом головки плечевой кости с ротацией кверху

• Классификация АО

о Унифокальный (простой перелом) внутрисуставной:

– А1: большой бугорок

– А2: хирургическая шейка (метафизарный); вдавленный

– А3: хирургическая шейка; невдавленный

о В: Биофокальный (большой бугорок и метафизарный) внесосудистый:

– В1: с вдавлением метафиза

– В2: с без вдавления метафиза

– В3: с вывихом плечевого сустав

о С: Суставной (анатомическая шейка):

– С1: легкое смещение

– С2: вдавление и значительное смещение

– С3: Вывих отломка головки плечевой кости

• Также следует обратить внимание на поражение суставной поверхности

о Вдавленный перелом головки плечевой кости:

– Градация: процент пораженной суставной поверхности

о Перелом головки плечевой кости с раскалыванием:

• 80% переломов шейки плечевой кости без смещения (один сегмент)

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Костные отломки смещаются в местах прикрепления сухожилий:

о Диафиз плечевой кости смещен малой грудной мышцей в медиальном направлении

о Большой бугорок смещен кверху от надостной мышцы, кзади от подостной мышцы

д) Клинические особенности:

1. Проявления перелома головки и шейки плечевой кости:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль, припухлость

о Припухлость может увеличиваться в течение нескольких дней

• Другие признаки/симптомы:

о Деформация в случае смещения отломков

2. Демография:

• Возраст:

о Взрослые пациенты:

– Нарушения остеогенеза

– Перелом хирургической шейки обычно оскольчатый

о Молодые пациенты:

– Высокоэнергетическая травма

– Различный тип перелома:

Может быть перелом только бугорка или головки плечевой кости

• Пол:

о Пожилые: М<Ж:

– Остеопороз

• Эпидемиология:

о 2-3% переломов верхней конечности

о 1% всех переломов

3. Течение и прогноз:

• Переломы без смещения могут срастаться при консервативном лечении:

о Небольшое отклонения может легко переноситься в связи с компенсацией объема движений в плечевом суставе

о Для срастания необходим контакт костей

• При переломах со значительным смещением или ротацией отломков может потребоваться хирургическое лечение

• При снижении мышечного тонуса возможен нижний псевдоподвывих

4. Лечение:

• Возможности, риски, осложнения:

о Остеонекроз: после переломов со смещением или перелома анатомической шейки:

– Сниженный риск у пожилых или при медиальном выступании метафиза <8 мм или смещении > 2 мм

о Остеоартрит при внутрисуставном переломе

о Гетеротопное образование кости

о Травматический разрыв ротаторной манжеты

• Срочная операция при сдавливании нервно-сосудистого пучка

• Перелом с минимальным смещением:

о Постепенная иммобилизация и физиотерапия

о Пожилые и сидячие пациенты: смещение >1 см в некоторых случаях можно лечить как переломы без смещения, поскольку имеется контакт костных отломков

• Перелом хирургической шейки из двух сегментов:

о Первоначально, пытаются вправить закрытым способом

о Операция, если невозможно вправить при переднем отклонении на <45° или, если смещение вызвано зажатым сухожилием двуглавой мышцы

• Перелом большого бугорка из двух сегментов:

о Операция при смещении кпереди >5 мм или при смещении кзади >10 мм

• Перелом большого бугорка из двух сегментов:

о Закрытое вправление, если отломок не блокирует внутреннюю ротацию

• Переломы из трех или четырех сегментов:

о Обычно оперативное вправление и фиксация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Повреждение подмышечных сосудов

• Повреждение плечевого сплетения или подмышечного нерва

• Сопутствующую травму, перелом грудной стенки, повреждения шеи, головы

2. Советы по интерпретации изображений:

• Для полной оценки переломов проксимальной трети плечевой кости необходимы передне-задняя, подмышечная или лопаточная Y-проекции:

о Необходимо исключить наличие перекрывающихся отломков и вдавления

о При первичном изучении рентгенограмм могут быть ошибочно диагностированы переломы бугорков

• КТ может быть полезна при характеристике сложных переломов проксимальной трети плечевой кости:

о Переломы бугристости обычно хорошо видны при КТ

о Ротацию фрагментов хорошо видно при КТ

ж) Список использованной литературы:

1. Sandstrom СК et al: Acute shoulder trauma: what the surgeon wants to know. Radiographics. 35(2):475-492, 2015

2. Maier D et al: Proximal humeral fracture treatment in adults. J Bone Joint Surg Am. 96(3):251-61, 2014

3. Mutch J et al: A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical implications. Bone Joint J. 96-B(5):646-51,2014

4. Ramappa AJ et al: Using computed tomography to assess proximal humerus fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 43(3):E43-7, 2014

5. Cuny C et al: AST classification of proximal humeral fractures: introduction and interobserver reliability assessment. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(1):35-40, 2013

– Также рекомендуем “Признаки плечевого сустава игрока в бейсбол малой лиги”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2020

Источник

Фото: Рентгенологический снимок перелома головки плечевой кости

Перелом головки плеча по сравнению с другими видами травм встречается в довольно редких случаях. Чаще всего он является сопутствующей проблемой, сочетаясь с переломами шейки плечевого сустава (анатомической или хирургической).

Характерной особенностью данной травмы является высокий риск дробления или сплющивания этой головки, что может произойти в результате сильного удара или интенсивного давления в течение значительного времени.

Этиопатогенез травмы

Перелом плечевой головки принадлежит к надбугорковым или внутрисуставным травмам плеча. Получить подобную травму возможно из-за прямого удара или во время автодорожных происшествий. Кроме прямого механизма воздействия на плечевую кость, переломы головки плечевой кости могут быть спровоцированы и косвенными факторами.

Например, человек может упасть на локоть, когда рука оказывается в отведенном положении. С анатомической точки зрения, когда сломана головка плечевого сустава она может либо согнуться, либо расколоться на несколько отдельных частей.

Поврежденная головка плечевого сустава

Довольно редкими считаются случаи, когда вследствие полученной травмы разрушенным оказывается весь проксимальный эпиметафиз.

Менее распространенными причинами, способными привести к возникновению подобного перелома, оказываются следующие:

когда человек падает на руку в вытянутом положении;
если человек падает с большой высоты;
когда человек ныряет в воду со значительного размера вышки;
получение сильного удара тяжелым предметом по плечу в любом месте;
если человек падает на руку, которая приведена к туловищу;
получение травмы производственного происхождения;
участие в транспортных авариях;
повреждения спортивного характера.

Перелом головки плеча как результат предрасположенности организма

В современной медицине чаще всего встречается перелом головки плечевой кости у пожилых людей. Кроме того, предрасполагать к получению подобной травмы может климактерический или постклимактерический периоды в женском организме.

Чаще вышеуказанное повреждение головки плеча встречается у пациентов в детском возрасте, чем во взрослом. К тому же, переломы и вывихи головки плечевой кости весьма часто встречаются у профессиональных спортсменов и тех, кто ведет активный образ жизни (катается на роликах, лыжах, коньках, прыгает с парашютом и тд). Развитие остеопороза в любом возрасте также повышает риск получения вышеуказанной травмы.

Симптоматика перелома головки плечевой кости

Наиболее выраженным признаком того, что произошел перелом в области, где расположена головка плечевого сустава, является боль интенсивного и резкого характера. Свидетельствовать о наличии вышеуказанной травмы может и нарушение функциональных возможностей всего плечевого сустава.

Кроме того, симптоматическими проявлениями вышеуказанного диагноза оказываются:

Нарушенная конфигурация плечевого сустава, которую можно определить при пальпации во время осмотра специалистом.
В области полученной травмы возникают гематомы и небольшие кровоизлияния под кожным покровом.
Плечевой сустав может потерять свою нормальную, округлую форму.
Пассивные движения сопровождаются хрустом отломков плечевой кости.
Внешним проявлением считается укорочение поврежденной конечности на несколько сантиметров.
Нарушается ось плеча.
Осуществление активных движений является возможным, но сопровождается выраженным болевым синдромом.
Болезненные ощущения появляются и при пальпации области, где находится головка плечевой кости.
В редких случаях возможно почувствовать на ощупь один из острых концов костных фрагментов.
Поврежденная конечность становится синюшной, появляется ощущение мурашек (парестезия) и отечности, что связано со сдавливанием сосудисто-нервного пучка, нарушением венозного оттока.

Болевой шок при переломе головки плечевой кости

В соответствии с рекомендациями, которые публикует медицинская инструкция, в случае возникновения подозрений на перелом Хилл Сакса головки плечевой кости необходимо как можно скорее обездвижить место полученной травмы. Таким образом, возможно предупредить развитие травматического шока, который является опасным из-за своих многочисленных осложнений.

Важно! Иммобилизовать данную область перелома следует при помощи подручных средств или специальной шины, после чего необходимо сразу же обратиться для диагностики, подтверждения подозреваемого диагноза и назначения соответствующего лечения к специалисту-травматологу.

Особенности диагностических обследований, первой медицинской помощи и лечения при переломе головки плечевой кости

Если произошел перелом головчатого возвышения плечевой кости, в первую очередь лечащий травматолог занимается общим анамнезом, изучая при этом все жалобы пациента, которые могут быть связаны с полученной травмой. После сбора сведений врач приступает к объективному осмотру больного, сравнивая здоровый плечевой сустав с поврежденном суставом второй верхней конечности.

В обязательном порядке, чтобы подтвердить внутрисуставной перелом головки плечевой кости (данный диагноз ставиться весьма редко и может быть определен исключительно с помощью рентгенологического аппарата), проводится один из ниже указанных методов исследования:

компьютерная томография;
рентгенологическое исследование;
ядерно-резонансная томография.

Следует обратить внимание, что внутрисуставной перелом большой головки плечевой кост характеризуется наличием на рентгенологическом снимке двух или большего количества осколков кости, а также нарушенной целостностью сумки плечевого сустава (см. также Как определить ушиб или перелом руки произошел – различия в симптомах и на рентгене.)

Чаще всего диагностика осуществляется на основе двух снимков:

В переднезаднем направлении.
В аксиальном направлении.

Аксиальный рентгенологический снимок перелома головки плеча

Как видно в видео в этой статье, именно благодаря проведению аксиальной рентгенографии возможно узнать о том, если ли боковые смещения периферических костных отломков, что невозможно узнать на основе переднезадней рентгенограммы. Необходимо обратить внимание на то, что первая медицинская помощь оказывается аналогичной, как и в случае перелома шейки плеча (учитывая тот факт, что обе травмы чаще всего встречаются вместе).

Таким образом, идет речь о следующих обязательных процедурах:

Обезболивание	Провести обезболивание места получения травмы необходимо для предотвращения возможного травматического шока. В современной медицине для этого используются ненаркотические анальгетики и кеторол, что вводится внутримышечно. Обезболивание как обязательный этап первой помощи при переломе
Иммобилизация	Обеспечить обездвиженность поврежденной верхней конечности может лестничная шина или другое подручное средство с плоской основой. Таким образом, возможно прибинтовать травмированную руку с плечевым суставом к туловищу, что позволяет пациенту не осуществлять никаких активных или пассивных движений, сопровождающихся интенсивными и резкими болезненными ощущениями. Накладывания иммобилизирующей лестничной шины
Обработка места травмы	Если вышеуказанная травма сочетается с другими открытыми переломами или же в том случае, если повреждение головки плечевого сустава отличается разрывом мягких тканей предварительно необходимо обработать эту поверхность с помощью антисептика и наложить стерильную повязку. Использование стерильной косынки после антисептической обработки
Транспортировка	Транспортировать больных с подозрением на перелом головки правой плечевой кости можно исключительно с помощью носилок и предварительного обезболивания, обездвижения верхней конечности. Правила транспортировки травмированных пациентов

Как и в случае с другими видами подобных травм, так и импрессионный перелом головки плечевой кости может лечиться консервативными и оперативными методами. Следует отметить, что лечащий врач-травматолог назначает наиболее эффективный вариант лечения в соответствии с видом полученной травмы, степенью смещения отломков плечевой кости, возрастной категорией и общим состоянием пациента.

В современной медицине более эффективными считаются оперативные способы лечения. Естественно, цена консервативного лечения оказывается ниже, чем оперативного, но по сравнению с консервативными, хирургические методы позволяют на самом деле полностью восстановить целостность плечевой кости во всех ее частях и функциональные возможности поврежденной верхней конечности.

Лечение переломов головки плечевого сустава посредством остеосинтеза

Одним из наиболее распространенных и рекомендованных консервативных вариантов считается лечение перелома головки плечевой кости посредством репозиции. Данная хирургическая процедура может быть осуществлена, как вручную, так и благодаря использованию специального аппарата.

В случае наличия смещенных отломков плечевой кости травматологу приходится прибегнуть к использованию вытяжения плечевой кости по длине. После этого конечность должна быть установлена в положении небольшого бокового отведения от 45 до 80 градусов. Это позволяет наложить шину с целью иммобилизации с применением повязки и гипсовых бинтов.

Проведение операции рекомендуется, если:

костные отломки плечевого сустава сместились под значительным углом;
отломки и фрагменты плечевой кости почти полностью разъединены, из-за чего их невозможно правильно сопоставить в ходе закрытой репозиции.

Хирургическое вмешательство как метод лечения переломов плеча

Оперативные вмешательства с целью восстановления перелома головки плеча должны проводиться в стационаре. Обязательным в данном случае является общий наркоз. Разрез в ходе операции делается в области переднемедиальной части плечевого сустава.

В случае необходимости удержать костные отломки рекомендуется процедура остеосинтеза, которая заключается в установке специальной пластины (если перелом головки у ребенка – могут быть применены специальные спицы в качестве материала для остеосинтеза).

Проведение эндопротезирования плечевого сустава

Редким, но серьезным осложнением является сплющивание или раскол головки (раздробление плечевой кости в верхнем отделе). Это может спровоцировать развитие асептического некроза в области, где располагается головка плечевой кости.

Если на рентгенологическом снимке подтверждается наличие раздробления плечевой кости необходимо провести эндопротезирование данного сустава. С этой целью в современной медицине могут применены однополюсные эндопротезы. Наиболее редко проводится тотальное эндопротезирование, которое заключается в замене всей плечевой кости.

Решение об эндопротезировании принимается в зависимости от возрастной категории, физического состояния больного организма и индивидуальных противопоказаний к проведения данной хирургической процедуры. В случае невозможности осуществления эндопротезирования может быть выполнен артродез.

Источник