Перелом головки и шейки лучевой кости со смещением
Переломы головки и шейки лучевой кости. Диагностика и лечение
Переломы головки и шейки лучевой кости у взрослых встречаются довольно часто. Для полной и безболезненной пронации и супинации важно, чтобы движения головки лучевой кости были плавными. При ее раздроблении или смещении может развиться артрит с ограничением движений. Выбор метода лечения должен в первую очередь основываться на восстановлении и сохранении полного объема движений. Следующая классификация основана на принципах лечения. В целом при переломах I типа выполняют закрытую репозицию (по крайней мере вначале), в то время как переломы II типа требуют открытой репозиции. Относительно методов лечения больных с этими переломами, особенно в посттравматическом периоде во время иммобилизации, существуют две точки зрения, которые будут обсуждаться ниже.
Чаще всего встречается непрямой механизм травмы – падение на вытянутую руку. При разогнутом локте действующая сила толкает лучевую кость на головчатое возвышение плечевой кости, что приводит к краевому перелому головки или перелому шейки лучевой кости. По мере нарастания силы может произойти раздробление, вывих или смещение фрагментов. Типы переломов у взрослых и детей варьируются вследствие различной прочности проксимального отдела лучевой кости. У взрослых типичны внутрисуставные краевые и оскольчатые переломы головки или шейки. У детей чаще наблюдаются смещения по линии эпифизарной ростковой зоны или шейки лучевой кости, в то время как внутрисуставные повреждения встречаются редко.
Наличие признака выпячивающейся жировой подушки спереди или сзади указывает на значительное растяжение суставной капсулы.
Аксиома: при травме локтевого сустава, когда перелом не выявляется рентгенологически, наличие признака жировой подушки сзади позволяет предположить перелом головки лучевой кости.
Над областью головки лучевой кости отмечают болезненность и опухание вследствие гемартроза. Боль усиливается при супинации предплечья и связана с ограничением подвижности в суставе. У детей с эпи-физеолизом опухание может быть незначительным, но боль усиливается при пальпации или движении. Если больной жалуется на боль в области запястья, предполагают разрыв дистального лучелоктевого сустава.
Аксиома: боль в области запястья при наличии оскольчатого перелома головки лучевой кости предполагает разрыв дистального лучелоктевого сустава.
Сопутствующее повреждение головчатого возвышения подозревают во всех случаях перелома проксимального отдела лучевой кости.
Аксиома: при всех переломах головки или шейки лучевой кости тщательно обследуют головчатое возвышение на наличие перелома.
Лечение перелома головки и шейки лучевой кости
Некоторые авторы рекомендуют раннюю аспирацию выпота из полости сустава для уменьшения боли и ускорения восстановления движений. Методика пункции сустава заключается в следующем:
1. Обработайте кожу над областью локтевого сустава.
2. В латеральном отделе локтевого сустава постройте воображаемую фигуру треугольника, соединив 3 точки: головку лучевой кости, латеральный надмыщелок и локтевой отросток. В этой области суставная капсула укрыта только кожей и локтевой мышцей и нет важных сосудисто-нервных образований.
3. Обезбольте кожу ксилокаином.
4. Используя шприц емкостью 20 мл и иглу 18-го размера, проколите суставную капсулу, направляя иглу медиально и перпендикулярно коже. После введения иглы в полость сустава аспирируйте кровь (обычно 2-4 мл).
Класс Б: тип IA (краевые без смещения). При переломах головки лучевой кости, если повреждено менее трети суставной поверхности или если смещение менее 1 мм (краевые переломы или минимальные компрессионные переломы), лечение ограничивается большой задней лонгетой для верхней конечности или циркулярной гипсовой повязкой (см. Приложение). Через 2 нед ношения поддерживающей повязки большинство хирургов рекомендуют начинать двигательные упражнения.
Класс Б: тип IБ (переломы шейки без углового смещения), тип IB (оскольчатые переломы головки). Переломы шейки с образованием угла менее 30° лечат иммобилизацией в длинной задней лонгете, больного направляют к ортопеду. Этот метод лечения остается спорным, и некоторые хирурги рекомендуют удаление головки. При переломах типа IБ следует попытаться уменьшить угол, в то время как при переломах типа IB возможно консервативное лечение.
Лучеголовчатая линия, проведенная через центр лучевой кости, должна пройти через центр головчатого возвышения плечевой кости на снимке в боковой проекции. Б. У больных с переломом лучевой кости и незакрывшейся эпифизарной зоной роста этот снимок может помочь поставить диагноз. В. Это особенно справедливо при скрытом переломе, показанном здесь
Класс Б: тип IIА (со смещением). Переломы со смещением и повреждением менее трети суставной поверхности необходимо репонировать; двигательные упражнения начинают как можно раньше.
Если смещение более 1 мм или длина участка вдавления превышает 3 мм с разрушением более трети суставной поверхности, рекомендуется резекция головки. Однако вопрос о целесообразности хирургического лечения остается спорным. Авторы рекомендуют в центре неотложной помощи ограничиться пункцией сустава, аспирацией и наложением длинной задней лонгеты с локтевым суставом, согнутым под углом в 90 градусов в нейтральном положении предплечья. При всех переломах этого типа показано раннее направление к специалисту.
Класс Б: тип IIБ (со смещением), тип IIB (оскольчатые). При угловом смещении головки более 30° или ее сильном раздроблении рекомендуется ранняя (в течение первых 5 дней) резекция.
Класс Б: Переломы головки и шейки лучевой кости – эпифизеолизы у детей
Класс Б: I тип (без углового смещения). Переломы с угловым смещением менее 15° лучше всего лечить иммобилизацией в течение 2 нед в длинной задней лонгете. Следующие за этим активные упражнения выполняются с поддерживающей повязкой. Угловое смещение в процессе роста постепенно выправится.
Самое безопасное место для пункции локтевого сустава – это центр треугольника, образованного при соединении наружного надмыщелка плечевой кости, локтевого отростка и головки лучевой кости. Пункцию производят, вводя иглу по центру этого треугольника, под которым лежит локтевая мышца, а сразу за ней находится полость сустава
Класс Б: II тип (с угловым смещением). При угловой деформации более 15° руку следует иммобилизовать задней лонгетой и направить больного для репозиции под общей анестезией. Попытки репозиции без адекватной анестезии сложны для выполнения и чреваты осложнениями.
Угловое смещение более 60° рассматривается как переломовывих и обычно требует открытой репозиции. Закрытая репозиция редко бывает успешной.
Этим переломам часто сопутствуют осложнения, нарушающие функцию конечности.
1. Пациенты с переломами головки или шейки лучевой кости, сопровождающимися вывихом в локтевом суставе, подлежат раннему направлению к ортопеду, поскольку костные фрагменты, лежащие над плечевой мышцей, могут привести к оссифицирующему миозиту с ограничением и болезненностью движения в суставе.
2. Ранние движения должны быть строго ограничены только до медленных активных упражнений. Пассивное растяжение или интенсивные упражнения противопоказаны, ибо они часто заканчиваются увеличением отека и развитием более обширного спаечного процесса с вторичной контрактурой сустава.
3. В результате неадекватной репозиции или иммобилизации может произойти неправильное сращение, что часто приводит к ограничению объема движений в суставе.
4. Вальгусная деформирующая сила часто приводит к повреждению локтевой коллатеральной связки с последующим рецидивирующим вывихом.
5. Переломы головчатого возвышения часто связаны с переломами головки лучевой кости.
6. У 50% больных после удаления головки лучевой кости отмечаются боль и подвывих в дистальном лучелоктевом суставе.
7. У детей не столь редким осложнением является отрывной перелом медиального надмыщелка вследствие действующей в вальгусном направлении силы.
8. Повреждения нервов – редкие осложнения. Лучевой нерв повреждается чаще, чем локтевой или срединный.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Переломы венечного отростка. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей запястья, предплечья”:
- Перелом ладьевидной кости. Диагностика и лечение
- Перелом трехгранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом головчатой кости. Диагностика и лечение
- Перелом крючковидной кости. Диагностика и лечение
- Перелом кости трапеции. Диагностика и лечение
- Перелом гороховидной кости. Диагностика и лечение
- Классификация переломов лучевой и локтевой костей
- Перелом локтевого отростка. Диагностика и лечение
- Переломы головки и шейки лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы венечного отростка. Диагностика и лечение
Источник
Перелом головки лучевой кости – это повреждение верхней части лучевой кости, расположенной в области локтевого сустава. Относится к внутрисуставным переломам. Проявляется отеком, ограничением функции и болями по наружной поверхности локтевого сустава. Боли усиливаются при попытке выполнить вращательные движения предплечьем. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию, МРТ и КТ. В зависимости от особенностей перелома лечение может быть оперативным (фиксация с помощью металлоконструкции, эндопротезирование головки) или консервативным (иммобилизация гипсовой повязкой).
Общие сведения
Перелом головки лучевой кости относится к числу достаточно распространенных повреждений. Составляет примерно 20% от общего числа травм локтевого сустава, встречающихся в травматологии и ортопедии. В каждом втором случае сочетается с повреждением медиальной боковой связки и других мягкотканных структур локтевого сустава. В 10% случаев возникает одновременно с вывихом костей предплечья. Левая рука страдает чаще правой. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом головки лучевой кости
Причины
Причиной перелома головки луча обычно становится бытовая или спортивная травма. У спортсменов такие переломы костей предплечья обычно образуется при падении на разогнутую и пронированную руку. При бытовой травме чаще страдают женщины пожилого и среднего возраста, у них перелом головки, как правило, возникает при падении на локоть. Иногда повреждения головки луча наблюдаются при высокоэнергетических травмах: автодорожных происшествиях, падениях с высоты, несчастных случаях на производстве и т. д. При подобных травмах возможны сочетания с переломами и вывихами других костей, ЧМТ, повреждением грудной клетки и тупой травмой живота.
Симптомы перелома
При переломе головки луча появляется резкая боль в локтевом суставе. При осмотре выявляется деформация сустава, отек, гемартроз и ограничение движений. Особенно резкое ограничение определяется при попытке совершения ротационных движений (вращения предплечьем). При сочетании перелома головки с вывихом предплечья деформация более грубая, движения в суставе отсутствуют, достаточно часто наблюдаются нарушения чувствительности и кровоснабжения в дистальных отделах.
Осложнения
Перелом головки луча, как и другие внутрисуставные повреждения, относится к категории сложных переломов лучевой кости, что обусловливает значительное количество возможных осложнений. В раннем послеоперационном периоде в 3% случаев наблюдаются инфекционные осложнения. В отдельных случаях, как при консервативном, так и при оперативном лечении возможно сохранение остаточной деформации, ноющие боли, развитие ишемической контрактуры Фолькмана, сосудистые или неврологические нарушения (обычно наблюдаются при открытых повреждениях).
Диагностика
Для уточнения диагноза используют рентгенографию локтевого сустава, выполняемую в двух стандартных и одной дополнительной (косой) проекции. Переломы без смещения зачастую тяжело распознаются из-за нечетко видимой линии излома, поэтому в сомнительных случаях назначают МРТ и КТ локтевого сустава. Кроме того, КТ применяют при определении тактики хирургического лечения многооскольчатых переломов со смещением отломков. Скелетная травма области локтевого сустава нередко сочетается со сдавлением или разрывом нервов и сосудов, поэтому у всех пациентов проверяют пульс на периферических артериях и исследуют чувствительность дистальных отделов конечности. При подозрении на повреждение сосудов и повреждение нервов назначают консультации сосудистого хирурга и нейрохирурга или невролога.
Лечение перелома головки луча
Лечение осуществляется в травматологическом отделении. Основными задачами являются устранение препятствия ротационным движениям, восстановление стабильности и движений в локтевом суставе, а также профилактика посттравматического артроза. Консервативную терапию применяют при изолированных переломах без смещения фрагментов или с минимальным смещением. На согнутую под углом 90 градусов руку накладывают гипс на 2-3 недели, в последующем гипс заменяют специальным ортезом, позволяющим совершать движения в суставе.
Показаниями к хирургическому вмешательству считаются открытые переломы, разрывы или сдавление нервов или сосудов, сегментарные переломы, неэффективность консервативной терапии, переломы со смещением 2 и более мм, а также сопутствующие повреждения дистального лучевого сочленения или боковой связки. Операция противопоказана при тяжелом состоянии больного и наличии серьезной соматической патологии. В зависимости от вида перелома используются различные металлоконструкции (винты, мостовидные пластины), выполняется резекция или эндопротезирование головки.
Винты используют при изолированных переломах головки и косых переломах шейки луча. Накостный остеосинтез с использованием Т-образной или мостовидной пластины выполняют при вколоченных и многооскольчатых переломах головки. При тяжелых многооскольчатых повреждениях осуществляют резекцию головки луча. Если при проведении открытого остеосинтеза не удается восстановить стабильность локтевого сустава, дополнительно проводят спицы Киршнера или монтируют шарнирные аппараты внешней фиксации. К числу показаний для эндопротезирования относятся нестабильные переломы со значительной деформацией области локтевого сустава и многооскольчатые переломы в сочетании с вывихом предплечья.
Все оперативные вмешательства выполняют под жгутом, под общим наркозом, с использованием двойного или переднего доступа. После установки металлоконструкции рану послойно ушивают и дренируют. Руку фиксируют при помощи съемной функциональной повязки. После уменьшения болей и исчезновения отека в области локтевого сустава пациентам назначают ЛФК. Повязку снимают через 6 недель. Нагрузку на руку ограничивают до полного сращения перелома.
Прогноз и профилактика
Достаточно часто исходом таких переломов становятся более или менее выраженные ограничения движений, в 50% случаев наблюдается ограничение разгибания. В 10-20% случаев возникает асептический некроз головки луча. После травмы возрастает вероятность развития посттравматического артроза, обусловленного как нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, так и рубцовыми изменениями, возникшими вследствие травмы или оперативного вмешательства. Профилактика заключается в предупреждении бытовых и спортивных травм.
Источник
17.08.2020
Методы оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости
При переломах головки и шейки лучевой кости со смещением показано оперативное лечение.
В современной травматологии переломы головки и шейки лучевой кости встречаются достаточно часто. В отделение травматологии No1 КМХЦ с данной патологией за период 2005-2008г. обратились 54 человека, 42 из которых потребовалось оперативное лечение. Нередко встречаются раздробленные, много оскольчатые внутрисуставные переломы головки лучевой кости, которые приводят к ограничению сгибания, разгибания, ротации предплечья и утрате трудоспособности на длительный период. Несомненно, данная проблема требует разработки оптимальных способов ее решения, направленных на максимально полное восстановление функции конечности и скорейшую социальную реабилитацию пациента.
В настоящее время существует несколько вариантов решения данной проблемы.
Известен способ, предложенный А.В. Капланом [1]. В этом случае удаляют головку лучевой кости, а образовавшийся дефект заполняют локтевой мышцей, отделяемой от проксимального участка локтевой кости. Данная методика приводит к неудовлетворительным отдаленным анатомо-функциональным результатам. Итог относительного укорочения лучевой кости подвывих головки локтевой кости и лучевая косорукость. Пациенты предъявляют жалобы на боли и слабость кисти и предплечья. Лечение данного состояния оказывается весьма непростым.
Представляет интерес способ остеосинтеза головки лучевой кости, предложенный группой швейцарских ученых АО [2]. В своей работе авторы предлагают классическим дорсолатеральным доступом обнажать место перелома и осуществлять репозицию костных отломков специальными узкими щипцами, использующимися в хирургии кисти, или тонкими спицами Киршнера. При наличии вдавленных областей предлагается их репонировать, а возникшие дефекты заполнять губчатой костью из расположенного рядом надмыщелка. Стабилизация достигается шурупами 1,5 мм или 2,0 мм, которые вводят в различных плоскостях и на разных уровнях с погружением их головок в хрящ суставной поверхности (рис. 1).
Однако, как показывает лечебная практика, данный метод хорош для крупнооскольчатых переломов головки лучевой кости, хотя довольно часто мы сталкивались с многооскольчатыми переломами и переломами шейки лучевой кости. В этих случаях оперировать методом, описанным выше, затруднительно, поскольку фиксация мелких осколков одними лишь винтами нестабильна, а в случаях переломов шейки лучевой кости-фиксация головки невозможна.
Головка лучевой кости является важнейшим элементом локтевого сустава и в известной степени определяет его функционирование. Данный сустав является очень важным для верхней конечности, поскольку, благодаря в том числе и ему, человек адаптирован к ручному труду. Мы считаем, что для сохранения функции локтевого сустава необходимо стремиться к максимально возможному восстановлению его анатомии. Это создает оптимальные условия для восстановления качества жизни пациента. Поэтому поиск способов разрешения проблемы остеосинтеза головки и шейки лучевой кости представляется весьма актуальным. Решение ее возможно посредством применения конструкций, обеспечивающих стабильную фиксацию в том числе и мелких отрепонированных отломков головки лучевой кости, что позволит применять раннюю ЛФК и максимально быстро восстановить качество жизни пациента.
В нашей клинике был предложен и разработан метод остеосинтеза оскольчатых переломов головки и шейки лучевой кости, который предполагает использование накостных мини-фиксаторов «Aesculap», применяемых в лечении переломов костей кисти (подана заявка на патент).
За основу метода нами был принят способ остеосинтеза, предложенный группой АО (Швейцария) [2]. Доступ к месту перелома осуществляем по Кохеру на разгибательной поверхности предплечья непосредственно над головкой лучевой кости, ориентируя разрез с учетом хода глубокой ветви лучевого нерва. Операцию выполняем под гемостатическим жгутом. После вскрытия плечелучевого сустава мягкие ткани аккуратно отделяем от поврежденной головки, при этом обращаем особое внимание на проходящую рядом глубокую ветвь лучевого нерва. Кольцевидная связка пересекаеми берем на держалки. При выделении отломков по возможности сохраняем их питание и осуществляем репозицию непосредственно в ране, без отсечения питающих тканей, что, по нашим наблюдениям, существенно влияет на сроки консолидации и отдаленные результаты.
Временную фиксацию репонированных костных фрагментов головки, как и группа АО, мы выполняем тонкими спицами Киршнера, что предотвращает раскол мелких отломков. Возникающие анатомические дефекты мы по возможности заполняем губчатой костью из расположенного рядом надмыщелка или локтевого отростка.
Для стабилизации отрепонированной головки и фиксации ее к лучевой кости используем накостные минификсаторы с шурупами, применяемые для остеосинтеза мелких костей.
При этом, как правило, для достижения удовлетворительной стабилизации перелома достаточно 2, реже 3 пластинок для создания опорной конструкции, напоминающей по своему виду «корзинку». После стабилизации перелома восстанавливаем кольцевидную связку, тщательно ушиваем суставную капсулу, мягкие ткани и кожу. Операционную рану дренируем резиновыми (перчаточными) полосками. После операции обязательна косыночная иммобилизация, ограничивающая движение в локтевом суставе, сроком на 2- 4 недели в зависимости от стабильности остеосинтеза(рис 2).
Разработку локтевого сустава проводим после снятия косыночной повязкис постепенным увеличением объема движений(нагрузка и сроки разработки движений подбираются строго индивидуально в зависимости от прочности остеосинтеза).
В тех же случаях, когда фиксация отломков невозможна ввиду мелкооскольчатого характера перелома либо при состояниях после резекции головки лучевой кости, с июня 2008 года мы применяем эндопротезирование имплантатом «Biomet» с цементной или бесцементной фиксацией.
Доступом по Кохеру выполняем разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по линии, идущей по наружной поверхности плеча от точки на 3-4 см выше латерального надмыщелка, затем по наружнозадней поверхности предплечья до головки лучевой кости. При этом плечелучевой сустав становится широко вскрытым. Кольцевую лучевую связку разделяеми фиксируемя на 2 свободные лигатуры. Следующим этапом операции осуществляем резекциюшейки лучевой кости. При помощи элеватора головку лучевой кости вывихиваем в рану и удаляем. Осцилляционной пилой линию перелома делаем ровной для наилучшего контакта протеза и кости. Обработку внутрикостного канала осуществляем риммером, под прямым углом относительно тела кости. Вращательными движениями ввод им его в костномозговой канал.
Формируем канал для ножки протеза. Примерочными протезами проверяем объем пассивных движений в суставе, взаимоотношения имплантата и головчатого возвышения плечевой кости, тем самым определяя размер устанавливаемого имплантата. После окончательного определения размера имплантата расширяем внутрикостный канал еще раз. Протез с умеренным усилием имплантируем во внутрикостный канал бесцементно либо на костный цемент в зависимости от плотности костной ткани. Кольцевая лучевая связка восстанавливается. Операционную рану послойно зашиваем(рис. 3, 4).
В нашей клинике на базе травматологического отделения (ныне отделение травматологии No 1 КМХЦ) за 2005-2008 годы пролечено 42 пациента с переломами шейки и головки лучевой кости с давностью травмы от 4-26 дней, возрастом 27-63 года. Во всех случаях пациентам оказано оперативное лечение. Используя собственный опыт и классификацию группы АО (Швейцария) [3], для выбора оперативного пособия нами была разработана собственная классификация в зависимости от локализации и характера перелома.
Согласно ей, распределение пациентов выглядит следующим образом.
1. Внесуставной перелом проксимального отдела (шейки)лучевой кости(27):
A. Простой (без нарушения целостности головки лучевой кости) (21);
B. Оскольчатый (с распадом головки лучевой кости на 2 и более отломка)(6).
2.Внутрисуставной перелом проксимального отдела (головки) лучевой кости (15):
A. Простой (шейка интактна, не более 1 свободного отломка) (6);
B. Оскольчатый (шейка интактна, 2 и более свободных отломка) без дефекта костной ткани (7);
C. Оскольчатый (шейка интактна, 2 и более свободных отломка) с дефектом костной ткани (2). В случае 1.
A стабильная фиксация достигалась использованием 2 мини-фиксаторов, расположенных диаметрально, при 1.
B использовались 2 Т-образных мини-фиксатора.
В случае 2.A для стабилизации перелома использовался метод АО.
При переломах типа 2.B и 2.Cв дополнение к мини-фиксаторам применялись имплантаты NiTi (ω-образные скобы).
Дефект костной ткани (тип 2.C) заполнялся костью из расположенного рядом локтевого отростка. При удалении конструкции (через 8-15 мес.после оперативного лечения) у 29 пациентов отмечались отличные (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и лучелоктевом суставах).
В 8 случаях -хорошие (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и с ограничением до 15° лучелоктевом суставах), в 5 случаях −удовлетворительные (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и с ограничением до 30°лучелоктевом суставах). В одном случае наблюдали асептический некроз головки лучевой кости.
Анализ отдаленных результатов проведенного лечения с использованием данной методики операции позволяет сделать следующие выводы.
1.Точной репозицией, надежной стабилизацией перелома проксимального отдела лучевой кости с использованием мини-фиксаторов«Aes-culap»и имплантатов NiTi достигаются в большинстве своем отличные и хорошие результаты, позволяющие пациентам в полном объеме вос-становить их качество жизни.
2.Несмотря на получаемые результаты, в некоторых случаях при мелкооскольчатых переломах, надежная стабилизация представляется затруднительной и ее приходится дополнять гипсовой иммобилизацией. Учитывая данный факт, в настоящее время в клинике разрабатываются новые варианты металлоконструкции, позволяющие увеличить надежность и упростить метод стабилизации переломов проксимального отдела лучевой кости.
3. В случае невозможности остеосинтеза головки лучевой кости мини-фиксаторами для скорейшего и полноценного восстановления функции локтевого сустава показано эндопроте-зирование.
ЛИТЕРАТУРА
1.Закрытые травматические повреждения костей и суставов / А. В. Каплан [и др.]. -М. : Медицина, 1982. -568 c.
2.Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу : методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. -М. : AdMarginem, 1996. -С. 138-140.
3.Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу : методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. -М. : AdMarginem, 1996. -С. 130-131
Сведения об авторах:
1.Тютюнников Александр Валерьевич -врач травматолог-ортопед травматологического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»; 8(3821)-77-59-67;
2. Горячев Анатолий Николаевич − врач травматолог-ортопед травматологического отделения ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», д.м.н.
3.Резник Л.Б. -заведующий кафедрой травматологии-ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии, д.м.н.
4.Гегер М.Э -заведующий травматологическим отделением ГУЗ «Клинический Медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области»
Теги: шейка лучевой кости
234567 Начало активности (дата): 17.08.2020 16:08:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: головка, шейка лучевой кости, перелом, наружная фиксация, методика АО, эндопротезирование
12354567899
Источник