Перелом головки бедренной кости классификация
Перелом головки бедренной кости.
Переломы головки бедренной кости (переломы Пипкина, Pipkin fractures) – встречаются в основном при высокоэнергетичной травме (автомобильная травма, падение с высоты или кататравма).
Подробно об анатомии тазобедренного сустава можно посмотреть здесь.
Клиническая картина перелома головки бедренной кости.
Пациент предъявляет жалобы на боли в области тазобедренного сустава, если имеется вывих головки бедренной кости кпереди – нижняя конечность укорочена, ротирована (повернута) кнаружи и отведена, если кзади – нижняя конечность ротирована кнутри, приведена, а также укорочена.
Лечебно-диагностическая тактика.
Обязательно у пациентов с политравмой выполняются рентгенограммы органов грудной клетки, позвоночника, черепа, обзорная рентгенография таза для исключения костно-травматических повреждений.
При поступлении выполняются все необходимые хирургические мероприятия согласно тактике контроля повреждений (хирургическая тактика «Damage Control»).
Как правило, перелом головки бедренной кости встречается в составе множественной и сочетанной травмы, поэтому зачастую бывает не диагностирован.
Для определения характера повреждений головки бедренной кости, вертлужной впадины помимо обзорной рентгенограммы таза выполняются рентгенограммы входа и выхода в таз. Обе рентгенограммы выполняются без перекладки пациента, что очень важно при нестабильной гемодинамике, происходит только вращение на 60 градусов рентгеновской трубки относительно пациента.
«Золотым стандартом» при подозрении на перелом головки бедренной кости является компьютерная томография (КТ) тазобедренного сустава c 3D реконструкцией, которая позволяет четко визуализировать все структуры тазобедренного сустава – головку, шейку бедренной кости, края, дно вертлужной впадины и другие структуры. При нестабильной гемодинамике выполнение КТ дискутабельно. На рисунке показаны данные КТ – срез через тазобедренный сустав во фронтальной плоскости, где четко определяется оскольчатый перелом головки бедренной кости 2 тип по Pipkin.
На рисунке представлена слева обзорная рентгенограмма таза, на которой определяется вывих головки бедренной кости кпереди, перелом головки бедренной кости (тип 2 по Pipkin) – показан белой стрелкой. Отрывной перелом головки бедренной кости остался фиксированный к вертлужной впадине круглой связкой. На правом рисунке продемонстрирована компьютерная томография с 3D реконструкцией того же пациента. На компьютерной томографии диагноз подтвержден.
При наличии вывиха головки бедра, вывих вправляется, а перелом Пипкина часто не определяется. Поэтому, если позволяет мощность лечебного учреждения сделать КТ и пациент стабилен, при вывихе головки бедренной кости компьютерная томография тазобедренного сустава должна быть выполнена.
Вовремя поставленный диагноз перелома головки бедренной кости дает шансы на сохранение жизнеспособности головки бедренной кости при своевременно выполненной операции, поскольку риск аваскулярного некроза головки бедренной кости прямопропорционален времени, затраченного на постановку диагноза.
Классификация переломов головки бедренной кости.
В 1957 году выделено 4 типа перелома Пипкина:
1 тип – перелом головки ниже ямки головки бедренной кости (при этом не происходит повреждения артерии, которая проходит в круглой связке).
2 тип – перелом головки над ямкой головки бедренной кости (при этом происходит отрывной перелом головки, оторвавшийся фрагмент остается фиксирован на круглой связке. При этом типе перелома нарушается питание головки бедренной кости).
3 тип – перелом головки бедренной кости любой локализации в сочетании с переломом шейки бедренной кости.
4 тип – перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины.
Лечение.
Переломы 1 типа зачастую без смещения и не требуют оперативного лечения. Показания к оперативному лечению – это смещение отломков относительно друг друга.
Переломы 2 типа – при незначительном костном фрагменте целесообразна консервативная терапия, при большом костном фрагменте оправдан внутренний остеосинтез винтами под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).
Переломы 3 типа – у молодых пациентов целесообразна открытая репозиция и фиксация отломков (причем одновременно и перелома шейки бедренной кости, и перелома головки), у пожилых – оправдано первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Переломы 4 типа – это показание к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Четких критериев величины фрагментов и возраста пациентов в литературе нет.
Что в будущем?
Переломы Пипкина относятся к внутрисуставным переломам, поэтому даже при своевременно выполненной операции, при «идеальной» репозиции (сопоставлении отломков) имеются все предпосылки для развития посттравматического коксартроза (деформирующего артроза) или аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Большинству пациентов, у которых был перелом головки бедренной кости, в последующем выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Поэтому, если имеется перелом головки или/и вертлужной впадины со смещением отломков, и позволяет общее состояние пациента, должен быть выполнен внутренний остеосинтез с полным сопоставлением костных фрагментов и поверхности сустава.
Кроме того, обязательное выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) через 3 месяца после операции остеосинтеза для исключения остеонекроза (аваскулярного некроза) головки бедренной кости.
Источник
С целью упростить постановку клинического диагноза, стратегически оценить тяжесть и прогноз травмы, а также создать «единый язык понятий» среди травматологов, Морис Э. Мюллер создал классификацию переломов длинных трубчатых костей AO.
Общие положения классификации переломов костей по AO
В общем плане переломы всех трубчатых костей в скелете человека Мюллер предлагает представить в следующем виде (смотрите схемы, рисунки, таблицы).
Система нумерации по AO/OTA с анатомической локализации переломов трех сегментов кости
Проксимальный сегмент = 1, диафизарный сегмент = 2, дистальный сегмент = 3
Буквенно-цифровая структура классификации AO переломов длинных костей для взрослых по Мюллеру
Обозначение анатомической локализации перелома по AO
Анатомическая локализация перелома обозначается двумя цифрами: первая для кости, вторая для ее сегмента (локтевая кость и лучевая кости, также как большеберцовая и малоберцовая кости расцениваются как одна кость). Проксимальный и дистальный сегменты длинных костей определяются с помощью квадрата, стороны которого имеют одинаковую длину, как и самой широкой части эпифиза (исключение 31- и 44-).
Определение типа перелома при переломе длинных костей у взрослых
Исключением являются переломы проксимального сегмент плечевой кости (11-), проксимального сегмент бедренной кости (31-), косточки (44-), подвертлужный перелом (32-)
| Сегмент | Тип | ||
| A | B | C | |
| 1 (проксимальный) |  Проксимальный внесуставной перелом Суставные поверхности не вовлекаются в перелом |  Проксимальный неполный внутрисуставной перелом Вовлечена часть суставной поверхности, остальная часть частично связана с метадиафизом |  Проксимальный полный внутрисуставной перелом В перелом вовлечена вся суставная поверхность; метафизарный перелом полностью отделяет суставной компонент от диафиза |
| 2 (диафизарный) |  Диафизарный простой перелом Одна линия перелома, кортикальный контакт между осколками после репозиции составляет более 90% |  Диафизарный клиновидный перелом При переломе образуются три или более осколков; основные осколки после репозиции контактируют |  Диафизарный сложный перелом При переломе образуются три или более осколков; основные осколки после репозиции не контактируют |
| 3 (дистальный) |  Дистальный внесуставной перелом Нет вовлечения суставной поверхности смещенным отломком кости |  Дистальный неполный внутрисуставной перелом В перелом вовлечена часть сустава; не вовлеченная часть имеет связь с метадиафизом |  Дистальный полный внутрисуставной перелом В перелом вовлечена вся суставная поверхность, причем происходит полное отделение суставной поверхности от диафиза |
Диафизарные переломы
Этапы диагностики диафизарных переломов
| Диафизарный перелом | ||
| Шаг | Вопрос | Ответ |
| 1 | Какая кость? | |
| 2 | Перелом крайней или среднего сегментов кости? | |
| 3 | Тип: простой или многооскольчатый перелом (если больше 2 осколков)? | Простой (X2-A) |
| Многооскольчатый – перейдите к шагу «3а» | ||
| 3а | Есть контакт между двумя осколками? | Осколки контактные, клиновидный (X2-B) |
| Осколки неконтактные, сложный (X2-C) | ||
| 4 | Группа: перелом простой или сложный? | Простой спиральный (X2-A1), или спиральный клиновидный (X2-B1), или сложный спиральный (X2-C1) |
| Простой косой (X2-A2), простой поперечный (X2-A3), клиновидный изгибающий (X2-B2), клиновидный многооскольчатый (X2-B3), сложный неправильный (X2-C3), сложный сегментарный (X2-C2) | ||
Классификация диафизарных переломов по трем группам
| Тип | Группа | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| А (простой) |  Спиральный |  Простой |  Поперечный |
| В (клиновидный) |  Спиральный |  Изгибающий |  Многооскольчатый |
| С (сложный) |  Спиральный |  Сегментарный |  Неправильный |
Сегментарные переломы
Этапы диагностики сегментарных переломов
| Сегментарный перелом | ||
| Шаг | Вопрос | Ответ |
| 1 | Какая кость? | Конкретная кость (Х) |
| 2 | Перелом крайней или среднего сегментов кости? | Конечный сегмент |
| 3 | Перелом проксимального или дистального сегментов? | Проксимального (X1) |
| Дистального (X3) | ||
| 4a | Тип: перелом захватывает сустав? | Внесуставной (XX-A), перейдите к шагу «6» |
| Внутрисуставной, перейдите к шагу «4b» | ||
| 4b | Тип: неполный или полный внутрисуставной перелом? | Если часть соединена с метафизом/диафизом, то – неполный внутрисуставной (XX-B) |
| Если часть не соединена – полный внутрисуставной (XX-C) | ||
| 5 | Групп: сколько линий перелома перекрещиваются на поверхности кости? | Если есть одна линия, это простой |
| Если больше 2 линий – это многооскольчатый перелом | ||
| 6 | Группа: перелом метафиза? | Простой внесуставной (XX-A1), или простой внутрисуставной (XX-C1) |
| Клиновидный внесуставной (XX-A2) | ||
| Сложный внесуставной (XX-A3), или простой внутрисуставной (XX-C2), или сложный внутрисуставной (XX-C3) | ||
Классификация сегментарных переломов по трем группам
| Тип | Группа | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| A (внесуставной) |  Простой |  Клиновидный |  Сложный |
| B (неполный внутрисуставной) |  Отлом мыщелка |  Вдавление суставной поверхности |  Отлом мыщелка и вдавление суставной поверхности |
| C (полный внутрисуставной) |  Простой внутрисуставной, простой метафизарный |  Простой внутрисуставной, сложный метафизарный |  Сложный внутрисуставной, сложный метафизарный |
Частные положения классификации переломов костей по AO
Классификация переломов плечевой кости по AO (1)
| 11-A | 11-B | 11-C | ||||||
| внесуставной унифокальный перелом | внесуставной бифокальные перелом | внутрисуставной перелом | ||||||
| 11-A1 | 11-A2 | 11-A3 | 11-B1 | 11-B2 | 11-B3 | 11-C1 | 11-C2 | 11-C3 |
| большого бугорка | с вколоченным метафизом | без вколоченного метафиза | вколоченный с импакцией | не вколоченный | со смещением суставной поверхности | вколоченный с незначительным смещением | вколоченный со значительным смещением | с вывихом |
 Внесуставной унифокальный перелом большого бугорка плечевой кости |  Внесуставной унифокальный перелом плечевой кости с вколоченным метафизом |  Внесуставной унифокальный перелом плечевой кости без вколоченного метафиза |  Внесуставной бифокальный вколоченый перелом плечевой кости с импакцией |  Внесуставной бифокальный не вколоченный перелом плечевой кости |  Внесуставной бифокальный перелом плечевой кости со смещением суставной поверхности |  Внутрисуставной вколоченный перелом плечевой кости с незначительным смещением |  Внутрисуставной вколоченный перелом плечевой кости со значительным смещением |  Внутрисуставной перелом плечевой кости с вывихом |
| 11 – проксимальный сегмент плечевой кости | ||||||||
| 12-A | 12-B | 12-C | ||||||
| простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
| 12-A1 | 12-A2 | 12-A3 | 12-B1 | 12-B2 | 12-B3 | 12-C1 | 12-C2 | 12-C3 |
| спиральный | косой (>30°) | поперечный (<30°) | cо спиральным клином | с изгибающим клином | с оскольчатым клином | спиральный | сегментарный | неправильный |
 Простой спиральный перелом плечевой кости |  Простой косой перелом плечевой кости |  Простой поперечный перелом плечевой кости |  Клиновидный перелом плечевой кости со спиральным клином |  Клиновидный перелом плечевой кости с изгибающим клином |  Клиновидный перелом плечевой кости с оскольчатым клином |  Сложный спиральный перелом плечевой кости |  Сложный сегментарный перелом плечевой кости |  Сложный неправильный перелом плечевой кости |
| 12 – диафизарный сегмент плечевой кости | ||||||||
| 13-A | 13-B | 13-C | ||||||
| внесуставной перелом | неполный внутрисуставной перелом | полный внутрисуставной перелом | ||||||
| 13-A1 | 13-A2 | 13-A3 | 13-B1 | 13-B2 | 13-B3 | 13-C1 | 13-C2 | 13-C3 |
| с отрывом апофизов | метафизарный простой | многооскольчатый метафизарный | сагиттальный латерального мыщелка | сагиттальный медиального мыщелка | фронтальный | простой, метафизарный простой | простой, метафизарный многооскольчатый | многооскольчатый |
 Внесуставной перелом плечевой кости с отрывом апофизов |  Внесуставной метафизарный простой перелом плечевой кости |  Внесуставной метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости |  Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом латерального мыщелка плечевой кости |  Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом медиального мыщелка плечевой кости |  Неполный внутрисуставной фронтальный перелом плечевой кости |  Полный внутрисуставной простой, метафизарный простой перелом плечевой кости |  Полный внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый перелом плечевой кости |  Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом плечевой кости |
| 13 – дистальный сегмент плечевой кости | ||||||||
Классификация переломов предплечья: лучевой и локтевой костей по AO (2)
| 21-A | 21-B | 21-C | ||||||
| внесуставной перелом | внутрисуставной перелом | внутрисуставной перелом обеих костей | ||||||
| 21-A1 | 21-A2 | 21-A3 | 21-B1 | 21-B2 | 21-B3 | 21-C1 | 21-C2 | 21-C3 |
| локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | обеих костей | локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | одной кости, внесуставной – другой | простой | простой одной и многооскольчатый – другой | многооскольчатый |
 Внесуставной перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Внесуставной перелом лучевой кости, локтевая интактна |  Внесуставной перелом обеих костей предплечья |  Внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая интактна |  Внутрисуставной перелом одной кости предплечья, внесуставной – другой |  Внутрисуставной простой перелом обеих костей |  Внутрисуставной простой перелом одной кости предплечья и многооскольчатый – другой |  Внутрисуставной многооскольчатый перелом костей предплечья |
| 21 – проксимальный сегмент | ||||||||
| 22-A | 22-B | 22-C | ||||||
| простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
| 22-A1 | 22-A2 | 22-A3 | 22-B1 | 22-B2 | 22-B3 | 22-C1 | 22-C2 | 22-C3 |
| локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | обеих костей | локтевой кости, лучевая интактна | лучевой кости, локтевая интактна | одной кости, простой или клиновидный – другой | локтевой кости, простой – лучевой | лучевой кости, простой – локтевой | обеих костей |
 Простой перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Простой перелом лучевой кости, локтевая интактна |  Простой перелом обеих костей предплечья |  Клиновидный перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Клиновидный перелом лучевой кости, локтевая интактна |  Клиновидный перелом одной кости предплечья, простой или клиновидный – другой |  Сложный перелом локтевой кости, простой – лучевой |  Сложный перелом лучевой кости, простой – локтевой |  Сложный перелом обеих костей предплечья |
| 22 – диафизарный сегмент | ||||||||
| 23-A | 23-B | 23-C | ||||||
| внесуставной перелом | неполный внутрисуставной перелом лучевой кости | полный внутрисуставной перелом лучевой кости | ||||||
| 23-A1 | 23-A2 | 23-A3 | 23-B1 | 23-B2 | 23-B3 | 23-C1 | 23-C2 | 23-C3 |
| многооскольчатый локтевой кости, лучевая интактна | локтевой кости, простой и вколоченный | лучевой, многооскольчатый | сагиттальный | фронтальный, тыльного края (Barton) | фронтальный, ладонного края (обратный Barton, Goyrand-Smith II) | простой, метафизарный простой | простой, метафизарный многооскольчатый | многооскольчатый |
 Внесуставной многооскольчатый перелом локтевой кости, лучевая интактна |  Внесуставной перелом локтевой кости (простой и вколоченный) |  Внесуставной перелом лучевой кости (многооскольчатый) |  Неполный внутрисуставной сагиттальный перелом лучевой кости |  Неполный внутрисуставной фронтальный перелом тыльного края (Barton) лучевой кости |  Неполный внутрисуставной фронтальный перелом ладонного края (обратный Barton, Goyrand-Smith II) лучевой кости |  Полный внутрисуставной простой, метафизарный простой перелом лучевой кости |  Полный внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый перелом лучевой кости |  Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом лучевой кости |
| 23 – дистальный сегмент | ||||||||
Классификация переломов бедренной кости по AO (3)
| 31-A | 31-B | 31-C | ||||||
| внесуставной перелом вертельной зоны | внесуставной перелом шейки бедра | внутрисуставной перелом головки бедра | ||||||
| 31-A1 | 31-A2 | 31-A3 | 31-B1 | 31-B2 | 31-B3 | 31-C1 | 31-C2 | 31-C3 |
| чрезвертельный простой | чрезвертельный многооскольчатый | межвертельный простой | субкапитальный с небольшим смещением | трансцервикальный | субкапитальный не вколоченный со смещением | по типу раскола | с вдавлением | с переломом шейки |
| Внесуставной чрезвертельный простой перелом вертельной зоны бедра |  Внесуставной чрезвертельный многооскольчатый перелом вертельной зоны бедра |  Внесуставной межвертельный простой перелом вертельной зоны бедра |  Внесуставной субкапитальный перелом шейки бедра с небольшим смещением |  Внесуставной трансцервикальный перелом шейки бедра |
|  Внутрисуставной перелом головки бедренной кости по типу раскола |  Внутрисуставной перелом головки бедренной кости с вдавлением |  Внутрисуставной перелом головки бедренной кости с переломом шейки |
| 31 – проксимальный сегмент | ||||||||
Внесуставной субкапитальный не вколоченный перелом шейки бедра со смещением| 32-A | 32-B | 32-C | ||||||
| простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
| 32-A1 | 32-A2 | 32-A3 | 32-B1 | 32-B2 | 32-B3 | 32-C1 | 32-C2 | 32-C3 |
| 32-A (1-3) . 1 = подвертлюжный перелом | 32-B(1-3). 1 = подвертлюжный перелом | 32-C(1-3). 1 = подвертлюжный перелом | ||||||
| спиральный | косой (>30°) | поперечный (<30°) | спиральный клин | изгибающий клин | оскольчатый клин | спиральный | сегментарный | неправильный |
 Простой спиральный перелом бедра |
Простой косой перелом бедра |
Простой поперечный перелом бедра |  Клиновидный перелом бедра: спиральный клин |  Клиновидный перелом бедра: изгибающий клин |  Клиновидный перелом бедра: оскольчатый клин |  Сложный спиральный перелом бедра |  Сложный сегментарный перелом бедра |  Сложный неправильный перелом бедра |
| 32 – диафизарный сегмент бедра | ||||||||
Классификация переломов голени: большеберцовой и малоберцовой костей по AO (4)
| 42-A | 42-B | 42-C | ||||||
| простой перелом | клиновидный перелом | сложный перелом | ||||||
| 42-A1 | 42-A2 | 42-A3 | 42-B1 | 42-B2 | 42-B3 | 42-C1 | 42-C2 | 42-C3 |
| спиральный | косой (>30°) | поперечный (<30°) | спиральный клин | изгибающий клин | оскольчатый клин | спиральный | сегментарный | неправильный |
 Простой спиральный перелом голени |  Простой косой перелом голени |
|  Клиновидный перелом голени: спиральный клин |  Клиновидный перелом голени: изгибающий клин |  Клиновидный перелом голени: оскольчатый клин |  Сложный спиральный перелом голени |  Сложный сегментарный перелом голени |  Сложный неправильный перелом голени |
| 42 – диафизарный сегмент голени | ||||||||
Простой поперечный перелом голени| 43-A | 43-B | 43-C | ||||||
| внесуставной перелом | неполный внутрисуставной перелом | полный внутрисуставной перелом | ||||||
| 43-A1 | 43-A2 | 43-A3 | 43-B1 | 43-B2 | 43-B3 | 43-C1 | 43-C2 | 43-C3 |
| метафизарный простой | метафизарный клиновидный | сложный | по типу раскола | по типу раскола и вдавления | многооскольчатый и с вдавлением | простой, метафизарный простой | простой, метафизарный многооскольчатый | многооскольчатый |
 Внесуставной метафизарный простой перелом голени |  Внесуставной метафизарный клиновидный перелом голени |  Внесуставной сложный перелом голени |  Неполный внутрисуставной перелом голени по типу раскола |  Неполный внутрисуставной перелом голени по типу раскола и вдавления |  Неполный внутрисуставной многооскольчатый перелом голени с вдавлением |  Полный внутрисуставной простой, метафизарный простой перелом голени |  Полный внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый перелом голени |  Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом голени |
| 43 – дистальный сегмент голени | ||||||||
Классификация переломов лодыжек по AO (44)
Источник