Перелом голеностопа у подростка

Повреждения метаэпифизарной пластинки достаточно частое явление в детской практике и среди них область голеностопного сустава занимает третье место.

а) Механизм перелома. При фиксированной стопе происходит вращение стопы в одну или другую сторону. Большеберцовая или малоберцовая ростковые зоны находятся на стыке разнонаправленных сил, результатом обычно является перелом типа 1 или 2 по Salter-Harris. При выраженной наружной ротации или абдукции малоберцовая кость ломается более проксимально.

Выступающий острым концом отломок метаэпифиза большеберцовой кости может смещаться кзади, латерально или в заднемедиальном направлении; его положение обусловлено механизмом травмы, что определяет способ репозиции. При аддукционном механизме травмы может также произойти отрыв верхушки малоберцовой кости.

Переломы типа 3 или 4 по Salter-Harris встречаются не так часто. Они возникают в результате сил, действующих в супинационно-приводящем направлении. При этом происходит раскалывание эпифиза и смещение его отломка, чаще медиального.

Два нехарактерных для растущей кости повреждения: это перелом Tillaux и трехплоскостной перелом. Перелом Tillaux представляет собой отрыв фрагмента большеберцовой кости с передней межберцовой связкой; у детей и подростков это фрагмент латеральной части эпифиза. Перелом классифицируется как тип 3 по Salter-Harris.

Трехплоскостной перелом локализуется с медиальной стороны и характеризуется как тип 2 и 3 по Salter-Harris. Линии перелома располагаются во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. В результате травмы зоны роста может произойти ее закрытие или асимметричный рост.

(а-г) Метаэпифизиолизы дистального конца большеберцовой кости Классификация предложенная Dias и Tachdjian основана на механизме травмы.

(а) Супинация-инверсия: перелом малоберцовой кости который обычно сопровождается отрывом (Salter—Harris тип 1) медиальной лодыжки.

(б) Пронация-эверсия — внутренняя ротация: перелом малоберцовой кости высокий и поперечный.

(в) Супинация-подошвенное сгибание: перелом только большеберцовой кости (Salter—Harris тип 1 или 2) со смещением кзади.

(г) Супинация-наружная ротация: косой перелом малоберцовой кости сочетается с переломом большеберцовой кости.

(д) Перелом Tillaux. Диаграмма иллюстрирует элементы этого повреждения.

б) Симптомы перелома голеностопа у детей. Растяжение в области голеностопного сустава сопровождается болью, отеком, кровоподтеком и резким напряжением. Определяется также видимая деформация, но иногда повреждение выглядит не выраженным, но это обманчиво.

в) Рентгенография. Остеоэпифизеолизы без смещения, особенно дистального конца малоберцовой кости, трудно различимы на рентгенограммах. Даже намек на расширение ростковой зоны должен рассматриваться как подозрение на перелом и поэтому у детей в таких случаях через одну неделю необходимо выполнение контрольной рентгенографии. У новорожденных о состоянии зоны роста иногда можно только догадываться, но через несколько недель после повреждения в этой области может появиться интенсивное мозолеобразование.

При трехплоскостном переломе эпифиз большеберцовой кости может раскалываться в одной плоскости, а метафиз в другой, таким образом, делая его более сложным для диагностики. При повреждениях третьего типа весьма информативна КТ.

г) Лечение перелома голеностопного сустава у детей. Тип переломов 2 и 1 по Salter-Harris лечится закрытым способом. Если имеется смещение, то перелом аккуратно репонируют под общим обезболиванием; конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой по всей ее длине на три недели, а затем переводят в гипсовый сапожок на тот же срок и разрешают ходить. Порой хирургическое лечение необходимо, чтобы удалить интернонирующие ткани (лоскут надкостницы), которые препятствуют адекватной репозиции.

Переломы 3 и 4 по Salter-Harris без смещения лечатся по тому же принципу, но на пятые сутки должна быть выполнена рентгенограмма голеностопного сустава, чтобы убедиться в отсутствии вторичного смещения. Переломы со смещением иногда могут быть репонированы закрытым путем обратным механизму травмы. Однако при неудовлетворительной репозиции, перелом необходимо лечить открытым способом, применяя внутрикостные винты, которые вводятся параллельно зоне роста. Затем следует период иммобилизации гипсовым сапожком на шесть недель.

Прелом Tillaux лечится таким же способом как повреждения типа 3. Прелом Tillaux без смещения можно вести закрыто, со своевременным выявлением вторичного смещения. Смещение должно быть устранено и фиксировано.

Переломы голеностопного сустава у детей:

(а) Salter-Harris тип 2; после репозиции, (б) ростковая зона сохранена, (в) Salter-Harris тип 3;

(г) медиальная часть ростковой зоны метафиза нарушена в результате поражения зоны роста.


(а-г) Перелом Tillaux Это отрывной перелом латеральной части эпифиза, который был репонирован и фиксирован винтом.

д) Осложнения перелома голеностопа у детей. Неправильно сросшийся перелом. Недостаточная репозиция может привести к угловой деформации, чаще вальгусной. У детей до 10 лет небольшая деформация может компенсироваться с ростом кости. У детей более старшего возраста необходимо проведение закрытой остеотомии на уровне выше лодыжек.

Несимметричный рост. Переломы эпифиза (тип 3 и 4 по Salter-Harris) могут приводить к частичному закрытию зоны роста, чаще с медиальной ее стороны; при этом зона роста с латеральной стороны продолжает функционировать — развивается варусная деформация. МРТ и КТ помогают точно установить, где произошло замыкание зоны роста. Если участок закрытия небольшой (менее 30% от ее площади), то проводится операция по иссечению закрытого участка зоны роста и трансплантации пряди жировой ткани в надежде на то, что рост может восстановиться в правильном направлении.

При закрытии более половины зоны роста или в период окончания роста ребенка показана закрытая остеотомия выше линии лодыжек.

Укорочение. Раннее закрытие зоны роста случается в 2% случаев у детей с травмой дистального конца большеберцовой кости. К счастью, разница в длине конечностей обычно умеренная. Если таковая составляет более 2 см у достаточно взрослого ребенка, показан эпифизиодез проксимального конца большеберцовой кости с противоположной стороны. Если разница в длине ног ощутима или ребенок близок к завершению роста, то показано удлинение нижней конечности.

Трехплоскостной перелом.

(а,б) Трехплоскостной перелом не определяется по одной проекции, но только в их комбинации.

В этом случае перелом эпифиза определяется только при КТ (в).

– Читать далее “Симптомы повреждения стопы и его лечение”

Оглавление темы “Травмы голеностопа и стопы.”:

1. Симптомы повреждения нижней межберцовой связки голеностопного сустава и его лечение
2. Симптомы перелома лодыжки и его лечение
3. Осложнения перелома лодыжки голеностопного сустава
4. Симптомы пилон-перелома и его лечение
5. Симптомы перелома области голеностопа у детей и его лечение
6. Симптомы повреждения стопы и его лечение
7. Симптомы перелома таранной кости и его лечение
8. Осложнения перелома таранной кости
9. Симптомы перелома пятки (пяточной кости) и его лечение
10. Осложнения перелома пятки (пяточной кости)

Виды и лечение перелома голеностопа

Травмы нижних конечностей в области щиколотки занимают до четверти случаев от общего числа наблюдаемых повреждений опорно-двигательного аппарата. Повышенная частота нарушений целостности голеностопа обуславливается анатомическими особенностями сочленения, увеличенной нагрузкой на рассматриваемую зону. Патологическое состояние требует срочного обращения в клинику; отказ от лечения приводит к осложнениям, хромоте, и — в сложных случаях, к которым относится трехлодыжечный перелом — к инвалидности.

Коротко об анатомии

Лодыжкой называется костное образование, находящееся в дистальном (нижнем) отделе голени. Латинское название области — malleolus; синоним — щиколотка.

Конструкция представляет собой соединения головок трубчатых элементов и таранной кости. Прикрепленные к ним сухожилия, мышцы помогают держать равновесие, распределяют нагрузку, обеспечивают работу сустава. Особая структура лодыжки позволяет осуществлять движения в трех плоскостях.

Выделяют 2 типа сочленений:

1. Наружное (латеральное), находящееся на малоберцовой кости и выполняющее стабилизирующую функцию в отношении голеностопа.
2. Внутреннее (медиальное), сформированное на большеберцовом трубчатом элементе.

Совокупность конструкций образует «вилку» сустава.

Визуально щиколотки выглядят как костные наросты разного размера внутри, снаружи стоп.

Причины перелома лодыжки

К нарушению целостности лодыжечных костей приводят непрямые и прямые травмы. Первый из указанных видов воздействий встречается чаще, вызывается подворачиванием ноги при подскальзывании на покрытой льдом (влажной) поверхности, катании на роликах, ходьбе по пересеченной местности, занятиях спортом. Последний — следствие ДТП, побоев, падений на нижние конечности предметов с большой массой.

Дополнительными причинами, способствующими возникновению переломов внешней, внутренней щиколоток, являются наличие дефицита кальция и сопутствующие заболевания. Так, к патологическим травмам приводят:

• остеопатии;
• остеопорозы;
• генетические аномалии;
• новообразования костной ткани;
• специфические, неспецифические недуги, поражающие ОДА (артриты, остеомиелиты, туберкулез, сифилис).

Недостаточное поступление в организм химических элементов, неблагоприятно сказывающееся на состоянии скелета, обуславливается беременностью, лактацией, приемом дамами оральных контрацептивов, а также погрешностями в питании, болезнями ЖКТ , почек, щитовидной железы.

Помимо указанных категорий пациентов, в группе риска находятся люди с избыточным весом, подростки, женщины старше 55 лет.

У пожилых людей

Больные пожилого возраста особенно подвержены получению травм. Переломы различной тяжести медиальной и латеральной лодыжек являются следствием повышенной хрупкости костей; изменения в ОДА связаны с нарушением усваивания кальция.

Повреждения щиколоток у представительниц прекрасного пола происходят по причине наступления климактерического периода. Снижение уровня женских гормонов вызывает сбои в процессе регулирования обмена химических элементов.

У людей молодого возраста

Нахождение в зоне риска маленьких пациентов обусловлено интенсивным ростом скелета и физиологическим недостатком строительного материала для костей. Немаловажным фактором является и повышенная активность ребенка.

Подростки и люди молодого возраста получают переломы внешней, внутренней лодыжек при чрезмерных занятиях спортом, выполнении сложных упражнений, отказе от предварительной разминки.

Классификация переломов

Нарушения целостности malleolus систематизируются по нескольким признакам. В основе классификаций — вид травмы, место локализации, наличие (отсутствие) смещения и ряд других факторов, узнать о которых можно из материала ниже.

По типу повреждения

Выделяют 2 типа патологических состояний: закрытый (не сопровождающийся разрушением мягких тканей, характеризующийся наличием большого отека) и открытый. Последнему сопутствуют кровотечения, а в месте разрыва визуально наблюдаются отломки сочленений.

По наличию смещения

С учетом рассматриваемого признака повреждения дифференцируются на две группы:

1. К первой относятся переломы элементов голеностопного сустава со смещением — тяжелые травмы, при которых части костей изменяют естественное положение под влиянием мышечной силы.
2. Во вторую категорию входят патологические изменения целостности структур без расхождения составляющих. Характеризуются умеренной симптоматикой, что приводит к попыткам отказа пострадавшего от посещения больницы.

боль, которую можно терпеть, не является признаком отсутствия повреждений. Самостоятельное лечение травм сказывается на общем самочувствии, приводит к осложнениям, увеличивает срок реабилитации.

Перелом латеральной (медиальной) лодыжки без смещения определяется достаточно просто: при пальпировании центра щиколотки неприятные ощущения локализуются в пораженной области.

По локализации травмы

Систематизация подразделяет рассматриваемые патологии на 3 вида. В первую группу входят повреждения наружных сочленений, во вторую — внутренних.

На порядок реже выявляются краевые типы травм, происходящие вследствие чрезмерного отведения стоп. Двухлодыжечные формы переломов дифференцируются на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные; относятся к наиболее опасным. Двойной вид изменений вызывает различные осложнения, требует длительной терапии, увеличивает время восстановления.

Повреждения латеральной щиколотки сопровождаются отеками. Большая часть пациентов говорит о том, что травмированная область болит не слишком сильно.

Перелом медиальной лодыжки может быть закрытым, открытым.

По направлению перелома

В соответствии с указанным признаком травматологи выделяют 3 формы патологий:

1. Пронационную, являющуюся следствием подворачивания стопы наружу. Нарушает структуру наружной, внутренней лодыжек. Может сочетаться с разрывом (растяжением) связок, вывихом, подвывихом, повреждениями берцовой кости.
2. Супинационную, компоненты которой — отрыв латеральной, перелом медиальной щиколоток. Происходит в результате подвертывания стопы внутрь. Изменение структур внутренней лодыжки сопровождается прямым, косым типами нарушения целостности большеберцового трубчатого элемента. При последнем виде патологического состояния фрагменты malleolus откалываются выше пяточных костей.
3. Ротационную (подворачивание с поворотом). Сочетается с подвывихом, вывихом (назад, вперед) стоп, переломом малой берцовой кости, разрывами соединений.

Выделяются также изолированные травмы переднего (редко — заднего) края большеберцового трубчатого элемента. Повреждения возникают как следствие насильственного тыльного (подошвенного) сгибания стоп; характеризуются образованием отломков треугольной формы.

определить тип нарушения может только врач. Окончательный диагноз устанавливается после прохождения пациентом специальных исследований.

Комбинированные (сложные) переломы

К числу тяжелых патологических состояний относятся трехлодыжечные типы травм. При таких повреждениях одновременно ломаются мало-, большеберцовая, таранная кости. Вилка сустава расходится. Тройные изменения приводят к возникновению существенных болевых ощущений, полной утрате двигательных функций.

В списке сложных травм также переломо-вывихи.

Характерные симптомы

Основными признаками перелома правой (левой) лодыжки являются крепитация, отеки, боли, гематомы.

Хруст появляется как в результате нарушения структуры кости, так и вследствие повреждения связок, мышц, сухожилий. Патологии минимизируют возможность осуществлять движение стопой.

Дискомфорт в области голеностопа, иррадирующий в малоберцовый трубчатый элемент, может как проявляться сразу, так и иметь отсроченный характер. Обширные травмы сопровождаются развитием болевого шока. Возможно наступление описываемого симптома при переломе латеральной, медиальной лодыжки со смещением. Опасное состояние купируется введением сильнодействующих анальгезирующих средств.

Отек, определяемый визуально, формируется в результате разрыва обеспечивающих поступление и отток жидких сред капилляров. Поражение крупных сосудов ведет к изменению размеров всей поврежденной конечности.

Гематомы встречаются преимущественно при переломе левого, правого голеностопа со смещением. Кровоизлияния и синяки появляются в области пятки, могут выступать единственным признаком травмы при отсутствии расхождения элементов сочленения. При переломо-вывихах отмечается аномальное положение стопы.

Первая помощь при переломе

Обнаруженные у пострадавшего симптомы перелома лодыжки требуют немедленного вызова скорой помощи. До прибытия медработников следует провести ряд процедур, правильное выполнение которых определит исход дельнейшей терапии.

1. Освобождение травмированной конечности от сдавливающих объектов — деталей транспортного средства, обломков плит, тесной обуви. Устранение перечисленных факторов позволит избежать некротизации, восстановит кровообращение.
2. Придание ноге максимально комфортного положения. Процесс осуществляется путем осторожного подкладывания под конечность мягкого валика из одежды. Манипуляции помогают предупредить развитие отека и особенно актуальны при подозрении на закрытый перелом правой, левой лодыжек со смещением.

изменение естественного положения костей требует максимальной аккуратности в ходе оказания первой помощи.

1. Пострадавшего, находящегося в сознании, нужно успокоить. Не следует разрешать травмированному вставать на поврежденную конечность.
2. Открытый перелом медиальной (наружной) лодыжки, сопровождающийся обильным кровотечением, требует наложения жгута на область бедра. Для исключения инфицирования раны поврежденная зона закрывается стерильной повязкой.
3. Пресечь развитие болевого шока, снизить интенсивность боли позволит использование анальгетиков, прикладывание холода.

Запрещается касаться измененных элементов ОДА, вправлять поврежденные сочленения, проводить удаление осколков костей.

Если возможность воспользоваться медицинской помощью отсутствует, необходимо доставить пострадавшего в ближайшую клинику. Перед транспортировкой важно правильно иммобилизировать сустав путем задействования подручных средств (досок, лыж, веток без щелей, сучков). Шину накладывают на накрытую тканью, слегка согнутую в колене конечность (стопа должна находиться по отношению к мало-, большеберцовым костям под углом 90º). Конструкцию, расположенную на боковой и противоположной ей поверхностях ноги, фиксируют ремнями, бинтом.

Диагностика

При получении травмы и подозрении на перелом внутренней либо латеральной лодыжки как без смещения, так и с расхождением составляющих необходимо обращаться к травматологу, ортопеду. Чем раньше будет проведено лечение, тем меньше риск возможных осложнений.

Лечащий врач опросит, осмотрит пациента, назначит ряд дополнительных инструментальных исследований. В их числе:

1. Рентгенография. Снимки пораженных сочленений выполняются на рентгеновских аппаратах в трех проекциях — боковой, передней, косой.
2. МРТ. Проводится для детальной оценки поврежденной зоны, состояния нервов, связок, мышц. Количество процедур не ограничено, т.к. исследование не оказывает лучевой нагрузки.
3. Компьютерная томография. Задействуется в сложных случаях как самый информативный метод.
4. УЗИ. Позволяет определить наличие скрытых гематом, иных изменений в тканях.

Следует помнить, что при сращении элементов ряд исследований может проводиться многократно для оценки идущих процессов восстановления, последствий травм.

По окончании диагностирования доктор оформит пациенту больничный лист.

Лечение

В лечении перелома лодыжки с расхождением и без смещения используются различные методы. Среди них — консервативная терапия, хирургическое вмешательство. Для повышения результативности применяются рецепты народной медицины, физиотерапия. Нахождение больного в домашних условиях требует соблюдения всех врачебных рекомендаций.

Консервативное лечение перелома лодыжки

Показаниями к назначению рассматриваемого типа лечения являются:

• перелом наружной лодыжки без смещения;
• выявление трещин в структуре костных элементов;
• повреждения связок голеностопа;
• отказ пациента от операции.

Консервативная терапия задействуется при наличии хронических недугов (заболеваний сердца, ЦНС, сахарного диабета). Методика также применяется в случае врачебного запрета на введение общей анестезии. В особой группе — больные преклонного возраста: им показано хирургическое вмешательство лишь при тяжелых патологических состояниях.

При адекватной репозиции отломков кости травматологом лечение перелома лодыжки также не требует проведения операций.

Медикаменты

Прием лекарств необходим для профилактики присоединения инфекционных заболеваний, купирования воспалений, пресечения болей. В перечне используемых медикаментов — антибиотики, анальгетики.

Ускоряют срастания травмированных элементов витаминно-минеральные комплексы и препараты, содержащие коллаген, кальций. Перечисленные средства относятся к товарам с невысокой стоимостью.

Иммобилизующая повязка

Обездвиживающая конечность полимерная, гипсовая повязка (лангета) накладывается на стопу и заднюю поверхность ноги. Бинтование последней из указанных областей осуществляется снизу вверх, первой — наоборот. Используемые материалы не должны сдавливать ткани, натирать кожные покровы. Контроль качества выполненных манипуляций проводится при помощи рентгена.

Лангетка применяется при различных типах травм.

После наложения конструкции наступать на поврежденную конечность, совершать резкие движения запрещено; при передвижении следует использовать костыли.

В современных клиниках ношение гипса заменяется использованием металлических, пластмассовых бандажей. Устройства снимаемы (фиксируются при помощи липучек).

На вопрос, сколько следует ходить с повязкой, может ответить только доктор. Срок использования конструкций зависит от тяжести поражения, возраста пациента. У ребенка заживление травмы происходит в течение 4 недель, взрослому на регенерацию тканей потребуется от 1,5 до 2 месяцев и более.

Для определения времени снятия гипса проводится дополнительное рентгенологическое исследование.

Когда разрешено наступать на конечность при завершении лечения после перелома правой (левой) лодыжки, дается только экспертами. Самостоятельно рассчитывать период, необходимый для восстановления срастающейся кости, запрещено.

Закрытая ручная репозиция

Закрытое вправление фрагментов сочленений проводится следующим образом:

• пациенту вводят местную анестезию (реже используется общее обезболивание);
• травматолог сгибает конечность больного в суставах (коленном, тазобедренном) под углом, равным 90°, медсестра фиксирует бедро пострадавшего;
• для создания противотяги доктор одной рукой охватывает голень травмированного с четырех сторон (сзади, снизу, по бокам), второй — пятку либо голеностоп;
• манипуляции осуществляются при согнутой стопе, поворачиваемой в естественное положение.

Ручная репозиция завершена после того, как сотрудники клиники наложат пострадавшему гипсовую повязку.

Оперативное лечение переломов лодыжек

Хирургическое вмешательство задействуется при тяжелых формах повреждений, запущенных типах изменений. Показания к проведению операций — перелом обеих (медиальной, латеральной) лодыжек со смещением, откалывание частей кости, обширные травмы, разрывы крупных сосудов, связок, межберцовых соединений.

Основная задача манипуляций — восстановление целостности сочленений, мышц.

Процедура совмещения отломков занимает достаточно долгий период времени: рассматриваемые повреждения, относящиеся к группе внутрисуставных, при неадекватной терапии могут привести к тяжелым осложнениям, в т. ч. травматическому деформирующему остеоартрозу.

Виды лечения варьируются. К наиболее распространенным относятся скрепление сочленений при помощи специальных болтов, фиксация отломков винтами. Остеосинтез внутренних, латеральных лодыжек проводится при пронационных, супинационных переломах.

В терапии изолированных травм широко применяются особые пластины. Устанавливают их по задней, наружной поверхности костей. Первое из описанных типов расположения конструкции предпочтительнее, но оно может приводить к усилению болей.

Дискомфорт появляется после операций при переломах лодыжки со смещением. Отвечая на вопрос, почему возникает синдром, хирурги указывают на возможное раздражение пластинками сухожилий.

Вспомогательная терапия народными средствами

Закрепление достигнутых результатов после снятия гипса осуществляется путем использования рецептов альтернативной медицины. Настои и линименты пострадавший может сделать самостоятельно.

Отвары (из коры граната, вереска, ягод шиповника) ускоряют регенерацию заживающих тканей. Мази, компрессы из масла пихты, свежего картофеля, сырья окопника и чернокорня накладывают на болящие зоны для купирования дискомфорта, снятия отеков.

При осложненных переломах, травмировании двух лодыжек со смещением применяются мумие, яичная скорлупа. Перечисленные средства считаются лучшими в перечне используемых; они позволяют повреждениям срастись быстрее. Начать их задействование эксперты советуют сломавшему щиколотку пациенту до того, как сняли гипс.

Горное масло в небольшом количестве смешивается с медом, употребляется дважды в сутки по 1 ст. л. натощак.

Смолотая скорлупа 3 отваренных яиц соединяется с соком ½ лимона. После настаивания в течение 24 ч. полученный раствор принимается трижды в день по 1 ст. л.

Уход в домашних условиях

Находясь на амбулаторном лечении, пациент должен строго соблюдать рекомендации врача, в том числе:

• больше лежать;
• спать, подкладывая под конечность валик из одеяла либо подушку;
• помещать под пятку тканевые мешочки с песком, солью.

Для ускорения в?