Перелом голени карта вызова

Карта вызова скорой помощи – это документ, доказывающий своевременность постановки диагноза и адекватность проведенного лечения на догоспитальном этапе. В статье описаны общие принципы и правила формулировки диагноза в карте вызова, а также приведены конкретные примеры того, как может быть указан диагноз в карте вызова при травме

Карта вызова скорой помощи подтверждает своевременность постановки диагноза, адекватность проведенной терапии и тактики контроля состояния пациента на этапе оказания скорой помощи.

В статье описаны общие принципы и правила формулировки диагноза в карте вызова, а также приведены конкретные примеры того, как может быть указан диагноз в карте вызова при травме

↯ Как бороться с антипрививочниками – работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»

Диагноз в карте вызова скорой

Во время указания диагноза в карте вызова перед врачом скорой помощи зачастую возникают следующие проблемы:

1. Какая нозологическая форма является ведущей в конкретном случае (например, при ДТП – перелом тазовых костей или ЧМТ).
2. Какое осложнение в данный момент является приоритетным (например, у лиц с ИМ – кардиогенный шок или пароксизм фибрилляции предсердий).
3. Необходимо ли указывать в карте фоновые и сопутствующие болезни.

Характеристики основной патологии или травмы в карте вызова:

• стало причиной для вызова БСМП;
• представляет определенную опасность для жизни, здоровья больного и сохранения его дальнейшей трудоспособности;
• требует проведения неотложных мероприятий;
• стало причиной летального исхода.

Если таких травм или заболеваний несколько, основным считается более тяжкое, социально значимое и требующее проведения большего количества диагностических и лечебных мероприятий, либо то, которое сыграло решающую роль в наступлении смерти больного.

Осложнение основного заболевания или травмы – это патологическое состояние, необязательное при конкретной болезни, но возникшее в связи с ним. Осложнения в карте вызова скорой помощи перечисляются от тяжелых к легким.

Конкурирующие, фоновые и сопутствующие патологии

Конкурирующими называются заболевания, которыми человек страдает одновременно и которые одинаково могут стать причиной для вызова БСМП.

Фоновое заболевание – это патология, не имеющая непосредственной связи с основной болезнью, но отягощающая его протекание (например, ИМ и ЖКК).

Сопутствующее заболевание – это патология, не имеющая отношения к основной болезни и не оказывающая на нее влияния.

Таким образом, при формулировке диагноза в карте вызова врач или фельдшер скорой помощи указывает болезни, определяющие объем оказания необходимой медпомощи – основное заболевание, его осложнения, а также фоновые и конкурирующие патологии.

В отличие от истории болезни, в карте вызова СМП не нужно при описании диагноза перечислять сопутствующие заболевания – они указываются в анамнезе.

Что указать при переломе

При переломе в карте вызова сначала указывается, что сломано, а затем – локализация травмы (например, перелом правой бедренной кости в нижней трети»). Формулировка диагноза «перелом нижней трети правой бедренной кости» является некорректной.

Таким образом, диагнозом является установление факта болезни и указание ее нозологической формы согласно МКБ-10. Он должен начинаться с унитерма (например, ГБ, ИБС, СД и др.). Словесный и смысловой жаргон не допускаются.

Дефекты в описании травм: анализ судмедэксперта

посмотреть/скачать>>

Обоснование диагноза

Обоснование диагноза и формулирование диагностического заключения производится исходя из:

1. Клинических и параклинических данных (с выделением ведущего комплекса симптомов).
2. Анализа развития клинической картины заболевания.
3. Причин болезни в динамике (нозологический анамнез, анамнез приступа).

При постановке дианоза необходимо учитывать не только информацию, полученную со слов больного, ни и невербальные сигналы.

Процесс диагностики основан на подходе, включающем в себя три компонента, предполагающем логическое и патогенетическое соответствие и связь между этими составляющими.

Речь идет о:

• клинических данных;
• диагнозе;
• тактике лечения.

Несогласованность какого-либо из этих звеньев приводит к нарушению функционирования всей системы. В результате создаются предпосылки для неверных решений или действий медицинского персонала.

Правила формулировки диагноза

По структуре выделяют диагноз:

1. Основной.
2. Сопутствующий.

Основной диагноз, в свою очередь, состоит из:

• клинико-анатомического диагноза (ревматизм, пневмония и др., за исключением ИБС);
• собственно клинической части с осложнениями, если они присутствуют.

В диагнозе в карте нельзя указывать взаимоисключающие заболевания (например, нейроциркуляторная дистония и тиреотиксикоз или нейропатия II степени и ГБ). Это может привести к логическим просчетам врача или фельдшера.

Сложности

Иногда допустима перестановка основного заболевания или травмы и ее осложнений местами для того, чтобы обратить внимание врачей приемного отделения на состояние, угрожающее жизни. Однако, если этиология состояния не выявлена, можно написать синдромный диагноз в карте вызова скорой – жкк, пароксизм мерцательной аритмии и др.

Если же у пациента две конкурирующие патологии, следовательно, имеются два конкурирующих диагноза, для того, чтобы верно выбрать стационар и принять адекватное решение о госпитализации, врач должен определить, какое из двух заболеваний находится в приоритете, а какое можно указать под номером два. Первый диагноз будет являться направительным.

Если же оба патологических процесса угрожают жизни и здоровью человека, адекватный выбор врача скорой помощи – крупный многопрофильный стационар или специализированный лечебный центр (в зависимости от населенного пункта). Исходя из этого и ставится диагноз, который также будет направительным.

Пример в карте вызова: перелом наружной (латеральной) лодыжки

Алгоритм оказания скорой медпомощи при ЖКК

посмотреть/скачать>>

Пациентка, 32 года. Повод к вызову – травма конечности.

Жалобы

Интенсивная ноющая боль в левой ноге, локализуется в области наружной лодыжки.

Травма получена примерно 30 минут назад – больная упала на улице. После этого на ногу не опиралась, не вставала, медикаменты не принимала.

Анамнез жизни

Эмоциональное состояние спокойное. Хронические патологии отрицает. Нормальное АД неизвестно.

Физикальное обследование

• состояние средней степени тяжести;
• сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго), поведение спокойное;
• зрачки в норме, D=S, реакция на свет живая, нистагм и парез взора отсутствуют;
• кожные покровы чистые, сухие, физиологически окрашенные;
• сердечные тоны – четкие, ясные, ритмичные, шумы отсутствуют;
• пульс удовлетворительный, ритмичный;
• ЦНС в норме, менингеальные симптомы отсутствуют;
• зев спокоен, миндалины обычного размера, признаки воспаления отсутствуют;
• экскурсия грудной клетки в норме, дыхание в норме, при перкуссии наблюдается легочный звук;
• аускультация легких – дыхание везикулярное, хрипы и одышка отсутствуют;
• периферических отеков нет;
• язык – влажный, налета нет;
• живот – мягкий, б/б, принимает участие в дыхании, признаки раздражения брюшины отсутствуют;
• печень не увеличена;
• мочеотделение в норме, стул 1 раз в день, оформлен.

Основное заболевание

Сознание сохранено, пациент находится в адекватном состоянии. На левой голени – отек в области внешней лодыжки, подкожная гематома, резкая боль при ощупывании. Слышится характерный хруст костных отломков. Наблюдается резкое ограничение активных и пассивных движений в левом голеностопном суставе. Кожные покровы не повреждены, чувствительность в стопе сохранена.

Диагноз

Закрытый перелом левой малоберцовой кости в нижней трети

Лечение

• 10.10 – постановка катетера в периферическую вену;
• 10.13 – Ketoroli 30 mg внутривенно;
• 10.16 – иммобилизация голени;
• госпитализация в приемный покой стационара.

Результат

Больной стало лучше, боль в ноге стала менее выраженной.

Перелом хрящей гортани: описания в карте вызова

Пациентка, 24 года. Повод к вызову – травма головы.

Жалобы

Пациентка жалуется на боль в горле при глотании, усиливающуюся при движениях головы, ощущение комка в горле, головную боль, головокружение несистемного характера.

Анамнез

Со слов пациентки, 6.07.17 около 14 часов был конфликт с супругом, в результате которого она была избита. Больная получила несколько ударов кулаком по лицу, однократно была предпринята попытка удушения руками. Сознание не теряла. Жалуется на тошноту, отмечает, что дважды были рвотные позывы.

Самостоятельно прикладывала на ушибленные места холод, никаких лекарств не принимала. Аллергологический, эпидемиологический, гинекологический анамнезы без особенностей. На данный момент на диспансерном учете не состоит.

Физикальное обследование

• состояние средней степени тяжести; сознания ясное, положение активное;
• кожные покровы чистые, бледные, высыпаний и повреждений нет;
• зев чистый, миндалины обычного размера, л/у не увеличены;
• отеки отсутствуют, температура тела – 36,7;
• ЧДД – 16 в минуту, дыхание ритмичное, не затруднено, везикулярное во всех отделах, хрипов, шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный по всем полям, кашля и мокроты нет;
• пульс ритмичный, 80 ударов в минуту, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 130/80, сердечные тоны четкие, шумов нет, акценты тонов отсутствуют;
• язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, правильной формы, перистальтика кишечника прослушивается, печень не увеличена, селезенка не прощупывается;
• стул ежедневно, 1 раз в день, оформленный, светло-коричневый;
• со стороны ЦНС – спокойна, контактна, речь внятная, чувствительность сохранена в полном объеме, зрачки D=S, нистагм отсутствует, менингеальная и очаговая симптоматика отрицательная, нарушения координации движений нет;
• со стороны мочеполовой системы – мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус

Пространственная ориентация в норме. При осмотре в области шеи слева визуализируются гематомы. При ощупывании хрящей гортани пациента жалуется на сильную боль. При ощупывании мягких тканей лица – болезненные ощущения в левой височной и скуловой области. Другие видимые травмы отсутствуют.

Инструментальные исследования: сатурация О2 = 97%.

Проведенное лечение:

1. Фиксация шейного отдела при помощи транспортной шины.
2. Холодный компресс на область ушибов и гематом.
3. Ингаляция О2 50% V = 8 л/мин (ТМТ 3/30).
4. Sol. Analgini 50% – 2.0 внутримышечно.
5. Головная боль прошла, головокружение стало менее выраженным.
6. АД = 120/70, пульс 78, ЧДД = 18, сатурация О2 = 97%.

Принято решение о госпитализации пациентки в лечебное учреждение.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник

Бурсит

Это воспаление околосуставной слизистой сумки. Острое начало, гиперемия кожи, резкая боль, отёк, ограничение активных и пассивных движений, повышение температуры тела. Гнойный бурсит может осложниться флегмоной или абсцессом

Гидраденит

Это гнойное воспаление апокриновых желёз. Чаще – в подмышечных впадинах, реже – в промежности и области пупка. Боль и плотный узел в подмышечной области, затем – гиперемия кожи и флюктуация. Узел – под кожей. Может быть воспаление нескольких потовых желёз

Грыжи

Могут быть бедренные, белой линии живота, паховые, пупочные, послеоперационные. Ущемлённая грыжа: резкая боль в области грыжи, грыжевое выпячивание плотное, болезненное, невправимое, тошнота, рвота (является поводом для госпитализации в хирургическое отделение).

Дигноз: Пахово-мошоночная грыжа

Сегодня появилась боль в паховой области справа. Объективно: живот мягкий, в паховой области имеется грыжевое выпячивание, симптом «кашлевого толчка» «-»

Рожа

Интоксикация – первые 12-24 часов, поражение кожи с развитием чётко отграниченного воспалительного очага.

Формы:

1. Эритематозная. Через 6-12 часов от начала заболевания появляется чувство жжения, боль распирающего характера, затем эритема и отёк в области воспалительного очага. Эритема имеет ярко-красный цвет, края её неровные в виде языков пламени, по периферии – валик, чётко отграниченный от здоровой кожи, происходит увеличение регионарных лимфоузлов

2. Буллёзная. В области воспалительного очага образуются пузыри различных размеров, наполненные серозной жидкостью

3. Эритематозно-геморрагическая

4. Буллёзно-геморрагическая

Отморожение

Степени:

1 степень. Кожа отёчная, гиперемирована, зуд, жжение, парестезии

2 степень. На цианотичной, отёчной коже – пузыри с серозным экссудатом, интенсивные боли в местах отморожения

3 степень. Некроз всей кожи и подкожной клетчатки. Содержимое пузырей геморрагическое

4 степень. Омертвевают все слои кожи, мягкие ткани (до кости). Пузыри с тёмным содержимым и неприятным запахом

Выпадение прямой кишки

Степени:

1 степень. Прямая кишка выпадает только во время дефекации и самостоятельно вправляется

2 степень. Выпадение – во время акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие

3 степень. Прямая кишка выпадает при любом увеличении внутрибрюшного давления

4 степень. Выпадение прямой кишки при сохранённом тонусе сфинктера заднего прохода может сопровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообращения в нём

Разрыв почки

Происходит в результате прямой травмы, при переломах нижних рёбер. Боль, гематурия.

Острый тромбоз геморроидальных узлов

Острое начало. Сильная боль, усиливающаяся при ходьбе, дефекации, в сидячем положении, повышение температуры тела. Дизурия. Выпавшие наружу и ущемлённые в анальном канале геморроидальные узлы резко увеличены в объёме, напряжены, резко гиперемированы. Пальпация геморроидальных узлов резко болезненна.

Тромбоэмболия артерий нижних конечностей

Острое начало. Острая боль в ноге в месте закупорки артерии тромбом, часто сопровождающаяся шоком. Затем нога холодеет и немеет, становится цианотичной. Пульсация артерии ниже уровня ТЭ исчезает. Нарушается чувствительность кожи. Рефлексы не вызываются. Парестезии.

Первая медицинская помощь: промедол – подкожно, спазмолитики.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Чаще у боьных, находящихся на постельном режиме. Выраженность клинической картины зависит от локализации и протяжённости тромба, степени окклюзии сосуда, воспаления сосудистой стенки и др. Тяжесть и распирание в голени или во всей ноге. Боль во время ходьбы. Мб цианоз ноги. Пастозность. Может быть болезненность при пальпации в области икроножных мышц и в подколенной ямке при надавливании. При тыльном сгибании стопы боль по задней поверхности голени, отдающая в подколенную ямку. При сдавлении голени манжеткой or тонометра на поражённой голени при давлении 80-100 мм рт ст возникает резкая боль, в то время, как на здоровой голени давление 150-170 мм рт ст не вызывает неприятных ощущений.

Диагноз: Острый тромбофлебит большой п/к вены левой голени.

В анамнезе: варикозное расширение вен. Жалобы на боли в области в/3 задней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке.

Объективно: на задней поверхности левой голени по ходу большой п/к вены – припухлость, кожа над которой гиперемирована; размер участка воспаления примерно 3×8 см, здесь же пальпируется плотный, болезненный инфильтрат. Незначительная отёчность голени.

Диагноз: Варикозное расширение вен н/конечностей с участками изъязвления в области левого голеностопного сустава. Последствия умеренного венозного кровотечения

В области наружной поверхности левого голеностопного сустава варикозно расширенная вена с изъязвлением диаметром примерно 1,5 см, кровотечения нет.

Эмболия плечевой артерии

В анамнезе – заболевания сердца. Внезапная резкая боль во всей руке. Затем – онемение в пальцах, которое распространяется в проксимальном направлении. Пульсация отсутствует ниже закупорки. Рука становится бледной, холодной, мраморной. Исчезает поверхностная и глубокая чувствительность. Развивается вялый паралич.

Первая медицинская помощь: эуфиллин, папаверин, госпитализация в сосудистую хирургию

Острая окклюзия мезентермальных сосудов

Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.

Клиника:

I стадия: боль в животе, понос, шок. Характерно расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без с.-мов раздражения брюшины. Аускультативно ослабление перистальтики кишечника.

II стадия: через 7-12 ч. боль усиливается, но перитонеальных с.-мов нет.;

III стадия: больше 12 ч. – симптоматика разлитого перитонита.

Фурункул, карбункул

Фурункул – плотный, болезненный узелок ярко красного цвета, на верхушке -гнойник.

Карбункул.

Инфильтрат. Кожа багрово-красная, в центре инфильтрата синюшная, вокруг инфильтрата отёк, болезненность, повышение температуры тела

Гангрена стопы

На тыльной поверхности стопы мацерированная поверхность с гнойным отделяемым, зловонная, размером примерно 10×15 см; прилегающие ткани отёчные, синюшные; отёк распространяется до средней трети голени. Пальпация безболезненна.

Газовая гангрена

Распирающие боли в ране. Появляется быстро нарастающий отёк конечности. В отличие от банального нагноения, нет покраснения вокруг раны; наоборот, кожа бледная, синюшная. Дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При пальпации крепитация в подкожной клетчатке (она хорошо определяется и при выслушивании фонендоскопом). При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным запахом. Интоксикация, повышение температуры тела. Может быть рвота.

Первая медицинская помощь: обезболивание, госпитализация

Диагноз: Гангрена левой нижней конечности

До средней трети бедра левой н/конечности – гангренозные изменения с распадом тканей, кровотечением, гнойным отделяемым и зловонным запахом.

Диагноз: Гангрена обеих стоп и нижней трети обеих голеней

В области обеих стоп и обоих голеностопных суставов – выраженная отёчность, гиперемия тканей; кожные покровы мокнущие с множественными изъязвлениями. Резкий гнилостный запах от конечностей. Демаркационная линия размытая.

Острый парапроктит

Гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Резкая боль в области заднего прохода или прямой кишки, повышение температуры тела. Плохое общее самочувствие. Задержка стула при отсутствии задержки газов. Местио гиперемия и припухлость кожных покровов.

Со слов больной, 25.10.04 г. получила травму правой ягодицы, обращалась в т/п и к хирургу поликлиники, где консервативно проводилось лечение. Сегодня около 10:00 утра произведено вскрытие гематомы правой ягодичной области. Жалобы на кровотечение из раны в области правой ягодицы.

Объективно: в области правой ягодицы – резаная рана с дренажом размером 4*0,5 см с ровными краями, умеренно кровоточащая, обширная гематома размером -15*15 см.

Диагноз: Абсцесс легкого, осложненный легочным кровотечением Болен 10 дней. Вначале беспокоил сильным озноб. повышение температуры тела до 39 градусов, сухой кашель, боли в груди слева, а через 1 неделю при кашле начала выделяться гнойная мокрота в большом количестве с очень неприятным запахом. Вечером отметил, что при кашле стала выделяться алая пенистая кровь в большом количестве.

Объективно: кожные покровы бледные; аускультативно в лёгких – влажные хрипы различного калибра на фоне бронхиального дыхания.

DS: Цирроз печени, осложнённый кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд и желтушность кожных покровов; похудел за год на < 5 кг. В последние дни заметил увеличение живота и увеличение количества суточной мочи. Сегодня 3 раза была рвота «кофейной гущей». 4 года назад перенёс вирусный гепатит.

Объективно: кожные покровы иктеричные, малиновый «печёночный» язык, ладони гиперемированы, живот увеличен в объёме, на передней поверхности живота видна сеть расширенных п/к сосудов – «голова медузы». Печень увеличена в объёме на 5 см, при пальпации болезненна. АД=90/60, Ps= 100 уд/мин.

Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

В анамнезе: инъекция магнезии 5 дней назад в правую ягодицу. Жалобы на боли в правой ягодичной области, повышение температуры тела до 38,5°.

Объективно: в верхне-наружном квадранте правой ягодичной области – припухлость и гиперемия размером примерно 8×8 см. Пальпаторно определяется резко болезненное к уплотнение, в центре его – флюктуация.

DS: Инфицированная рана н/3 внутренней поверхностич правой голени. Лимфаденит.

Жалобы на повышение температуры тела до 38°, озноб, головную боль, сильную боль в области D раны правой голени и в паху, усиливающиеся при ходьбе.

Объективно: в нижней трети внутренней поверхности правой голени – рана 3,5*4 см, окружающие ткани отёчные, гиперемия без чётких границ, скудное гнойное отделяемое. В паховой области справа – несколько округлых, подвижных, плотных, не спаянных с кожей образований размером с фасоль

Диагноз: Острый лактационный мастит справа в стадии абсцедирования

Кормящая мать жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39°. Боли в молочной железе появились 3 недели назад, железа увеличена в объёме, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко.

Объективно: в больной железе пальпируется плотное образование размером 6*8 см кожа над ним синюшно-багрового цвета. Образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром около 2 см. Периферические Лимфоузлы не пальпируются

Источник