Перелом гепатит
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Чарышкин А.Л. 1 Гафиуллов М.Р. 1 Демин В.П. 1
1 ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений печени. Исследовано 190 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет с закрытой травмой живота, повреждением печени, которым выполнены ушивание ран печени в период с 2001 по 2015 г. Значительная часть (90,7 %) больных трудоспособного возраста от 18 до 60 лет. Всем больным выполнена лапаротомия, ушивание ран печени по поводу закрытой травмы живота и разрыва печени. Из ранних послеоперационных осложнений у больных с повреждением печени при закрытой травме живота чаще наблюдали посттравматический гепатит – 34,2 %, гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны – 12,6 %. Послеоперационная летальность составила – 0,5 %. Диагноз посттравматический гепатит может быть выставлен раньше видимой механической желтухи, при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, что позволяет провести своевременную адекватную терапию.
травмы печени
посттравматический гепатит
1. Вишневский В. А. Операции на печени / В. А. Вишневский, В. А. Кубышкин, А. В. Чжао, Р. З. Икрамов // Руководство для хирургов. – М., 2003. – С. 86-90.
2. Владимирова Е. С. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях печени / Е. С. Владимирова, М. М. Абакумов // Хирургия. – 1997. – № 3. – С. 53-58.
3. Литвин А. А. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки / А. А. Литвин, Г. И. Цыбуляк // Хирургия. – 2000. – № 4. – С. 74 -76.
4. Рагимов Г. С. Дифференцированный выбор способа гемостаза и тактики хирургического лечения травматических повреждений печени и селезенки (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Г. С. Рагимов. – Махачкала, 2010. – С. 37.
5. Сабиров Ш. Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ш. Р. Сабиров. – М., 2006. – С. 35.
6. Тимербулатов М. В. Совершенствование хирургического лечения повреждений и заболеваний селезенки с позиций профилактики постспленэктомического синдрома: автореф. дис. д-ра мед. наук / М. В. Тимербулатов. – Уфа, 2004. – С. 43.
7. Фаязов Р. Р. Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактика осложнений травм абдоминальных повреждений (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Р. Р. Фаязов. – Уфа, 2000. – С.42.
8. Чалык Ю. В. Высоко-низкоинтенсивные лазеры в хирургии паренхиматозных органов живота: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю. В. Чалык. – Саратов, 1993. – С.38.
9. Чарышкин А. Л. Способ ушивания ран печени при ее травматических повреждениях / А. Л. Чарышкин, М. Р. Гафиуллов, В. П. Демин // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1; URL:www.science-education.ru/101-5459.
10. Шапкин В. С. Закрытые и открытые повреждения печени: монография / В. С. Шапкин, Ж. Ф. Гриненко. – М., 1977. – С. 176.
11. Feliciano D. V. Hepatic trauma revisited / D. V. Feliciano, L. Pachter // Current probl. surg. – 1989. – Vol. 266, № 7. – Р. 455-524.
12. Hanna S. S. Blunt live trauma and Sunnybrook medical centra a 13 year experirience / S. S. Hanna // Surgery. – 1991. – Vol. 4. – № 1. – Р. 49-58.
13. Mischinger H. L., Liver Trauma/ H. L. Mischinger, H. Bacher, Ct. Werkgartuer et al. // Acta Chir. Austr. – 1999. – № 2. – Р. 80-84.
14. Mooney D. P. Multiple trauma: liver and spleen injury / D. P. Mooney // 19: Curr Opin Pediat. – 2002. – Vol. 14. – № 4. – Р. 482-485.
15. Charyshkin A. L. Results of surgical treatment of patients with liver laceration from blunt abdominal trauma / A. L. Charyshkin, M. R. Gafiullov, V. P. Demin // International Journal of Biomedicine. – New York, USA, 2012; 2(3):169-173.
В настоящее время травматические повреждения органов брюшной полости являются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Среди которых закрытые и открытые травмы печени занимают второе место по частоте и достигают 20 %, а летальность до 26 % [1,2,3,5,7].
Наибольшие диагностические сложности возникают при закрытых травмах печени [1,6,7,9,10].
Высокая активность трансаминаз является важным диагностическим критерием при повреждениях печени [6,7,9,11,12].
Распространенным скрининговым методом диагностики травм печени и их осложнений является ультразвуковое исследование [1,2,7,9,13].
Компьютерная томография позволяет точно определить тактику лечения пострадавших [1,2,7,9,14].
Лапароскопия позволяет в 99 % случаев поставить достоверный диагноз [1,2,7,9,15]. Применение лапароскопии сокращает число диагностических лапаротомий в сомнительных случаях. Но она противопоказана при нестабильной гемодинамике, острой дыхательной недостаточности, предположении о возможном разрыве диафрагмы
По данным литературы осложнения в послеоперационном периоде у больных с колото-резаными ранами печени возникают у 26 %, с огнестрельными ранениями – 35 %, с закрытой травмой печени – 45 %, при сочетанной травме – 40 % [1,2,4,6,7,8].
Осложнения у больных после первичной операции по поводу повреждений печени в раннем послеоперационном периоде чаще множественные и достигают 50 %, причем часто они [3,4,6,7,9,15].
Недостаточно изученным осложнением раннего послеоперационного периода травм печени является посттравматический гепатит. Данное осложнение вызвано ишемией ткани печени, нарушением ее микроциркуляции, желчной гипертензией. Диагностические маркеры: гипербилирубинемия, субфебрильная температура, повышение показателей трансаминаз, лейкоцитоз. Посттравматический гепатит наблюдается у более 4 % больных, впоследствии возможно развитие гемобилии и склерозирующего холангита [3,4,6,7,9,14].
В доступной литературе вопросы диагностики и лечения данного осложнения мало изучены.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений печени.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии. Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2001-2015 гг.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, наличие закрытой травмы живота, повреждения печени, хирургическое лечение ушивание ран печени.
Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, сочетанные травмы живота, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, хирургическое лечение атипичные резекции печени.
Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 190 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет с закрытой травмой живота, повреждением печени, которым выполнено ушивание ран печени в хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП г. Ульяновск, в период с 2001 по 2015 г.
Всем больным выполнена лапаротомия, ушивание ран печени по поводу закрытой травмы живота и разрыва печени.
Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования.
В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (АлАТ, АсАТ, биллирубин). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В. К. Островского.
При поступлении в стационар всем больным проводилось общеклиническое обследование. Изучили клинические и биохимические показатели крови: общий анализ крови, эритроциты (калометрический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развернутой формулой, СОЭ, общий белок и фракции (биуретовый метод), трансаминазы, индекс де Ритиса (АСТ/ АЛТ), билирубин и его фракции, определялась активность амилазы крови и мочи (метод Каравея).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) по стандартной методике.
Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения проводили клинический контрольный осмотр и опрос. На основе полученных данных проводили трехбалльную систему оценки:
1 балл – хороший результат лечения: отсутствие осложнений за период наблюдения и отсутствие жалоб, связанных с операцией.
2 балла – удовлетворительный результат лечения: отсутствие осложнений за период наблюдения, связанных с операцией, но наличие каких-либо жалоб, связанных со стороны органов брюшной полости (боли, дискомфорт, диспептические явления, неудовлетворенность косметическим эффектом послеоперационного рубца, хронические запоры).
3 балла – неудовлетворительный результат лечения: наличие осложнений за период наблюдения и жалобы, связанные с операцией.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ istica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты и обсуждение
В исследование были включены 190 больных (таб. 1) с диагнозом закрытая травма живота, разрыв печени. Среди больных мужчин было 77,4 %, женщин 22,6 %. Значительная часть (90,5 %) больных трудоспособного возраста от 18 до 60 лет.
Таблица 1
Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (n – 190)
Возраст (годы) | Пол | Число больных | % | |
мужчины | женщины | |||
18 -40 | 67 | 20 | 87 | 45,8 % |
41 – 60 | 66 | 19 | 85 | 44,7 % |
61 и старше | 14 | 4 | 18 | 9,5 % |
Всего: | 147 (77,4 %) | 43 (22,6 %) | 190 | 100 % |
По экстренным показаниям с травмой печени в клинику было доставлено 100 % больных. У 89 (75,4 %) больных хирургические вмешательства выполнены в вечернее и ночное время. С момента травмы в течение первого часа в стационар поступили 56 (47,5 %) больных, 42 (35,6 %) – в течение 6 часов, свыше 6 часов 20 (16,9 %) пациентов. В состоянии алкогольного опьянения доставлены 29 (24,6 %) пациентов. Причинами повреждения печени были: бытовые и криминальные травмы – 57 (48,3 %), дорожно-транспортные происшествия – 61 (51,7 %). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 37 (31,4 %) пациентов. По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: у 65 (55,1 %) до 500 мл, у 44 (37,3 %) от 500 до 1500 мл и у 9 (7,6 %) превышал 1500 мл.
Наиболее часто мы обнаруживали линейные, глубокие разрывы правой доли печени, сопровождающиеся у всех больных кровотечением, у 21 (17,8 %) кровотечением и желчеистечением. У 4 (3,4 %) больных наблюдался истинный двухфазный разрыв печени со значительной по площади отслойкой капсулы, с размозжением краев раны.
Из ранних послеоперационных осложнений у больных с повреждением печени при закрытой травме живота чаще наблюдали (таб. 2): посттравматический гепатит – 65 (34,2 %), желчные свищи – 12 (6,3 %), абсцессы брюшной полости – 11 (5,8 %), гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны – 24 (12,6 %), у 68 (35,8 %) больных было более одного осложнения. Послеоперационная летальность составила – 0,5 %.
Таблица 2
Структура ранних послеоперационных осложнений (n-190)
Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных | Количество больных n -190 (%) |
Тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность | 1 (0,5 %) |
Кровотечение в послеоперационном периоде (из раны печени) | 5 (2,6 %) |
Абсцесс брюшной полости | 11 (5,8 %) |
Желчный свищ | 12 (6,3 %) |
Гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны | 24 (12,6 %) |
Посттравматический гепатит | 65 (34,2 %) |
Пневмония, плеврит | 10 (5,4 %) |
Сочетание осложнений | 68 (35,8 %) |
Всего больных в группе | 190 (100 %) |
Лейкоцитарный индекс интоксикации (таб. 3) у больных с посттравматическим гепатитом на 2-е сутки послеоперационного периода составил 8,7±0,2 (р<0,05), что в два раза выше, чем в группе больных без данного осложнения, где ЛИИ составил 4,1±0,3.
Таблица 3
Результаты ЛИИ в послеоперационном периоде
Группы больных | ЛИИ после операции |
2 сутки | |
1 группа с посттравматическим гепатитом (n=65) | 8,7±0,2 |
2 группа без посттравматического гепатита (n=125) | 4,1±0,3* |
Примечание. *- межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Показатель билирубина на 2-е сутки послеоперационного периода был увеличен у всех пациентов (таб. 4), но у больных с посттравматическим гепатитом (68,8±4,1 мкмоль/л; р<0,05) был достоверно выше, чем в группе больных без гепатита (31,2±1,3 мкмоль/л).
Уровни активности АлАТ и АсАТ после хирургического лечения в обеих группах были повышенными (таб. 5), но у больных с посттравматическим гепатитом показатели выше (АлАТ – 107,3±10,4 ед./л; АсАТ -59,4±11,2 ед./л; р<0,05), чем в группе сравнения (АлАТ – 61,1±3,2 ед./л; АсАТ -35,1±2,2 ед./л).
Таблица 4
Результаты исследования уровня общего билирубина (мкмоль/л)
Сроки наблюдения | 1 группа с посттравматическим гепатитом (n=65) | 2 группа без посттравматического гепатита (n=125) |
2-е сутки п/о | 68,8±4,1 | 31,2±1,3 * |
Примечание. *- межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 5
Результаты исследования уровня активности АлАТ и АсАТ (ед./л)
Сроки наблюдения | 1 группа с посттравматическим гепатитом (n=65) | 2 группа без посттравматического гепатита (n=125) | ||
АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | |
2-е сутки п/о | 107,3±10,4 | 59,4±11,2 | 61,1±3,2 · | 35,1±2,2 ° |
Примечание. · – межгрупповые различия показателей АлАТ статистически значимы (p<0,05), ° – межгрупповые различия показателей АсАТ статистически значимы (p<0,05).
Длительность стационарного лечения больных в группе с посттравматическим гепатитом составила 17,7 ± 0,2 суток, а во второй группе без посттравматического гепатита 13,1 ± 0,3, что в среднем на 4 суток меньше (p<0,05).
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 190 (100 %) пациентов.
В группе больных с посттравматическим гепатитом хорошие результаты получены у 30 (46,2 %) больных, удовлетворительные – у 15 (23,1 %), неудовлетворительные – у 20 (30,7 %).
Во второй группе больных без посттравматического гепатита хорошие результаты получены у 86 (68,8 %) больных, удовлетворительные – у 20 (16 %), неудовлетворительные – у 19 (15,2 %).
По данным литературы посттравматический гепатит встречается от 2,1 % до 4,3 % больных закрытой травмой живота [6,7,9], указанные авторы при установлении данного осложнения учитывали все клинические проявления: желтуху, субфебрильную температуру, умеренные болями в области печени, нарушение функций печени, повышенный лейкоцитоз.
Мы считаем, что диагноз посттравматический гепатит может быть выставлен раньше видимой механической желтухи, при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, что позволило провести своевременную адекватную терапию. Поэтому в нашем исследовании количество больных посттравматическим гепатитом превышало в сравнении с данными других авторов.
Выводы
- После ушивания ран печени при закрытой травме живота в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с посттравматическим гепатитом – 34,2 %, желчными свищами – 6,3 %, абсцессами брюшной полости – 5,8 %, гнойно-воспалительными осложнениями послеоперационной раны – 12,6 %.
- Диагноз посттравматический гепатит может быть выставлен раньше видимой механической желтухи, при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, что позволяет провести своевременную адекватную терапию.
Библиографическая ссылка
Чарышкин А.Л., Гафиуллов М.Р., Демин В.П. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24365 (дата обращения: 05.06.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Случайный укол грязной иглой долгое время ассоциировался с опасностью заражения ВИЧ-инфекцией, но здесь есть интересный момент. Мало кто знает, что заразиться вирусным гепатитом В или С примерно в 50-100 раз проще: их инфицирующая доза в разы меньше, чем у ВИЧ-инфекции, а механизмы передачи те же. Получается, что все это время мы боялись не того? Или бояться гепатитов вообще не стоит? Давайте разберемся!
Гепатиты В, С и D – это группа вирусных заболеваний, которые поражают печень и могут протекать как в острой, так и в хронической форме. Никогда не угадаешь, чем обернётся заражение: легким недугом, длящимся несколько недель, или серьезным пожизненным заболеванием.
Эти инфекции представляют собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. Сейчас будет немного цифр для наглядности: по данным ВОЗ, 325 миллионов человек во всем мире живут с вирусными гепатитами В и С., и только 10 % людей, живущех с гепатитом С, знают свой статус гепатита.
А тем временем, эти вирусы способны вызывать хроническую инфекцию с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Гепатит С вообще причина №1 рака печени в мире. По оценкам ВОЗ, только в 2016 году от гепатита С умерли приблизительно 399 000 человек, главным образом от цирроза печени и первичного рака печени.
ГЕПАТИТ С – самый коварный среди гепатитов. И дело не только в том, что он основная причина рака печени. В медицинских кругах он получил имя «ласковый убийца», и не зря. Яркая симптоматика при острых формах заболевания встречается достаточно редко: после того, как вирус попадает в организм, он практически не доставляет больному неудобств. Единственное, что нередко чувствуют инфицированные люди, – вялость, лёгкое подташнивание, беспричинная слабость, снижение аппетита и умственной активности, кожа и склеры глаз часто не желтеют вовсе. Победить вирус организм человека самостоятельно практически не в состоянии, это возможно только при очень крепком иммунитете. У 80% больных гепатит С приобретает хроническое течение спустя 6 месяцев после заражения. Десятилетиями человек может даже не подозревать о том, что болен, все время являясь переносчиком заболевания, а первые симптомы появляются только, когда уже развился цирроз печени.
ГЕПАТИТ В также довольно часто проходит бессимптомно, но тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются несколько недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер глаз, потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. В случае хронизации заболевания, гепатит В обычно дает о себе знать раньше, чем гепатит С.
Несмотря на некоторые различия в течении этих заболеваний, пути заражения у всех гепатитов одинаковы, они передаются:
– при незащищенных половых контактах;
– при использовании нестерильных инструментов во время медицинских манипуляций, маникюра, пирсинга, нанесения тату;
– при совместном использовании предметов личной гигиены, бритвенных принадлежностей;
– при совместном использовании инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
– от матери к ребенку во время родов;
– при переливании непроверенной крови и ее продуктов.
Но и здесь есть небольшие нюансы. Вирус гепатита С чаще всего передается через кровь, редко половым путем и от матери к ребенку, эти пути передачи в большей степени свойственны гепатиту В. Передача вируса гепатита D чаще всего происходит от матери к ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями, но есть еще один момент, заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита В: одновременно или в виде суперинфекции.
Сочетание гепатита В и D считается самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита из-за более быстрого смертельного исхода от болезней печени, в том числе рака.
Теперь, когда обо всех опасностях сказано, самое время поговорить о мерах профилактики. Неспецифические меры профилактики общие для всех гепатитов:
– Избегать контакта с биологическими жидкостями других людей, в том числе с кровью;
– Использовать барьерные методы контрацепции во время полового акта;
– Делать пирсинг, тату, маникюр, инъекции только стерильными инструментами.
– Не пользоваться чужими предметами гигиены, бритвенными принадлежностями.
В случае с гепатитом В есть более мощное средство профилактики – вакцинация. Первая вакцина вводится в первые 24 часа жизни новорожденного, вторая доза – через месяц, третья – через 6 месяцев. Дети из группы риска прививаются по схеме 0 – 1 – 2 – 12 месяцев. Взрослым также может потребоваться вакцинация, если они контактировали с больным гепатитом В, ранее не болели, не были привиты или не обладают информацией о наличии у себя прививок. Схема вакцинации та же, что и для детей – 0-1-6.
Всемирная организация здравоохранения заявила о планах по значительному снижению заболеваемости вирусными гепатитами к 2030 году. В наших руках оказать посильную помощь. Достаточно соблюдать меры профилактики, своевременно прививаться и вовремя обращаться за медицинской помощью.
Источник