Перелом диафиза плеча повязка
Плечевая кость – эта та кость, которая располагается между локтем и надплечьем. Обычно плечом называют ту часть тела, которая располагается между шеей и плечевым суставом, но это неверно: плечо располагается ниже.
Плечевая кость, как и все трубчатые кости, состоит из трех частей: верхней (проксимальной), средней (диафиза) и нижней (дистальной).
Верхняя (проксимальная) часть плечевой кости имеет достаточно сложную анатомию и вместе с лопаткой образует плечевой сустав. В проксимальном отделе плечевой кости выделяют головку полусферической формы, за счет чего возможны движения в плечевом суставе. Головка покрыта хрящом. Ниже головки имеется сужение – анатомическая шейка. Под анатомической шейкой располагаются два бугорка – большой и малый, к которым прикрепляются мышцы. К большому бугорку прикрепляются малая круглая, подостная, и надостная мышцы (вращают плечо наружу и удерживают его в суставе). К малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца (вращает плечо внутрь). Все эти мышцы образуют так называемую ротаторную (вращательную) манжету плеча. Между бугорками имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Под бугорками имеется еще одно сужение, которое называют хирургической шейкой. Подробнее об анатомии плечевой кости и плечевого сустава вы можете прочитать на нашем сайте.
Перелом плечевой кости может произойти в любой из ее частей: проксимальной, средней (диафизе) и дистальной. Как правило, перелом локализуется в одной части, но иногда линия перелома проходит через две (например, перелом затрагивает проксимальную и среднюю части кости). Каждый из вариантов имеет свои особенности, поэтому мы опишем их в отдельных статьях.
Когда возникает перелом?
Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей, у которых имеется остеопороз, т.е. кость имеет небольшую прочность. Однако перелом проксимального отдела плечевой кости может возникнуть и у молодых людей.
Типичная травма, при которой появляется перелом – падение на руку, но перелом может возникнуть и при прямом ударе по верхней части плеча. Кроме того, встречаются и так называемые отрывные переломы, и переломовывихи, о которых вы можете прочитать в отдельной статье на нашем сайте.
Симптомы
Сразу после перелома пострадавший чувствует боль в области плечевого сустава, движения становятся резко болезненными, но чаще движения плечом вообще невозможны. Плечо может деформироваться.
Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.
Через несколько часов после травмы возникает отек, позже, примерно через сутки, в области плечевого сустава появляется синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк – подкожножировая клетчатка пропитывается кровью). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз, даже до кисти.
Первая помощь:
Во-первых, убедитесь, что пострадавший находится в полной безопасности.
Если пациент не может идти, вызовите скорую помощь. В остальных случаях можно добраться до врача самостоятельно на такси – что может оказаться гораздо быстрее.
Не пытайтесь двигать поврежденной рукой. Это может стать причиной повреждения кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей.
Если отломки костей выступают из раны (открытый перелом), не пытайтесь их вправить обратно.
При открытом переломе наложите стерильную повязку (остановите любой автомобиль, в аптечке которого должны быть стерильные бинты).
Не накладывайте жгут! Просто туго забинтуйте рану и придайте руке положение выше уровня сердца пострадавшего.
Если наложить повязку затруднительно, просто укройте рану стерильными салфетками или бинтом до прибытия бригады скорой помощи.
Если медицинская помощь недоступна, а пациент должен быть перемещен, обездвижьте (иммобилизируйте) поврежденную конечность с помощью временных шин или косынки.
Временное шинирование может быть осуществлено с помощью дощечек, веток, картона или скрученных журналов. Избегайте чрезмерного сдавливания руки.
Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку.
Косыночная повязка
Какие бывают переломы?
Существуют несколько типичных вариантов переломов:
Отрыв большого бугорка, перелом анатомической шейки, перелом хирургической шейки, отрыв малого бугорка, внутрисуставной перелом (раскалывание головки), переломовывих.
Каждый из этих типичных вариантов может сочетаться с другим, так что у конкретного пациента может иметь место сочетание, например, отрыва большого бугорка и перелома хирургической шейки, или любой другой вариант. Кроме того, перелом может быть вколоченным – если один отломок вдавливается в другой. Для описания многообразия возможных вариантов перелома травматологи чаще всего используют классификацию Neer, которая выделяет одно-, двух-, трех- и четырех фрагментарные переломы.
Как мы уже упоминали, к бугоркам прикрепляются мышцы, которые имеют разную направленность. Ввиду этого отломки кости часто смещаются в том направлении, куда их тянут соответствующие мышцы.
Типичные смещения трехфрагментарных переломов (состоящих из трех частей). Слева – отрыв малого бугорка и перелом хирургической шейки, справа – отрыв большого бугорка с переломом хирургической шейки. Большой бугорок мигрирует вверх и назад.
Смещенный вверх и кзади большой бугорок будет нарушать отведение, так как при этом он будет просто соударяться с акромиальным отростком лопатки, ограничивая движения.
Полностью оторванный большой бугорок может смещаться в подакромиальное пространство, и, в таком случае, в последующем также будет невозможно отводить руку вбок.
Смещенный в подакромиальное пространство большой бугорок (отмечен красной стрелкой)
Вообще вариантов переломов проксимальной части плечевой кости очень много, подробнее о них вы можете почитать на нашем сайте.
Диагноз
Диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии). Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось. Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).
Точный характер перелома не всегда можно установить по рентгенограммам, так как вариантов переломов очень много, а на простых рентгенограммах отломки часто наслаиваются друг на друга. Тем не менее, сначала всегда выполняют рентгенограмму в передне-задней проекции. Если перелом простой, то этого достаточно, но если перелом сложный, то необходимо выполнять либо рентгенографию в дополнительных проекциях (косых, осевых и т.д.), либо выполнять компьютерную томографию. Рентгенограммы в дополнительных проекциях технически сложны, часто требуют того, чтобы руке придали особое положение, а это часто невозможно ввиду сильной болезненности. Поэтому чаще хирурги предпочитают компьютерную томографию.
В любом случае выполнять компьютерную томографию до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома, но иногда, если врач заподозрит повреждение связок или сухожилий, то выполняется и это исследование.
Как лечить переломы проксимальной части плечевой кости?
Существуют два принципиальных способа лечения переломов – консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний.
Все переломы проксимальной части плечевой кости можно условно разделить на два типа:
– те, которые можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции и
– те, которые лучше оперировать.
Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).
Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.
В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устранить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.
Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.
Фиксация большого бугорка проволокой.
При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.
Фиксация перелома пластиной PHILOS фирмы Synthes.
Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Все эти особенности определяют их высокую стоимость, которая в нашей стране легко может превышать 1000 долларов США.
Слева – остеосинтез винтами, справа – остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты
Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна.
У пожилых пациентов одной из основных трудностей, сопутствующей переломам проксимального отдела плеча, является остеопороз. Кость – мягкая, «сахарная», и обычные винты в такой кости легко прорезываются и вся конструкция становится нестабильной.
Кроме того, у пожилых пациентов многооскольчатые переломы часто вообще не срастаются даже при идеальной репозиции (сопоставлении отломков) и фиксации, за счет того, что с возрастом кровоснабжение головки снижается. Поэтому, если врач расценивает кровоснабжение головки у пожилого пациента как недостаточное, то выполняется не остеосинтез, а эндопротезирование – т.е. сустав меняется на новый искусственный.
Эндопротезы плечевого сустава фирмы Zimmer® (Anatomical Shoulder™, инверсные и реверсные)
Осложнения
Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:
Остеолиз (рассасывание) головки. Такое осложнение обусловлено недостаточным кровоснабжением головки плечевой кости, которая, будучи лишенной питания, постепенно рассасывается. Обычно это осложнение возникает тогда, когда вместо рекомендованного первичного эндопротезирования выполняют остеосинтез. Однако и такой выбор не лишен смысла, так как остеосинтез – это попытка «спасти» сустав. В любом случае риск остеолиза нужно оценивать у каждого пациента индивидуально и на основании этой оценки планировать операцию. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения.
Перфорация головки винтами. Если в ходе остеосинтеза будут использованы слишком длинные винты, то они перфорируют суставную поверхность головки и бубут мешать движениям в суставе. Это техническая ошибка и избежать ее можно только тщательно соблюдая правила выполнения операции. В частности, операционная должна быть обязательно оборудована электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), который позволяет хирургу выполнить рентгенограммы в нескольких проекциях и убедиться в правильном положении винтов.
Импинджемент-синдром. Это синдром соударения, когда механическое препятствие мешает движениям в суставе. Чаще импинджемент-синдром плечевого сустава обусловлен соударением смещенного большого бугорка или верхнего края неправильно спозиционированной пластины об акромиальный отросток лопатки.
Замороженное плечо. Иногда это осложнение еще называют адгезивным капсулитом, хотя эти понятия не совсем синонимичны. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения. Осложнение проявляется резким ограничением движений.
Инфекционные осложнения – остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции). Частота развития этого осложнения составляет менее 1%
Реабилитация
В послеоперационном периоде руку обычно иммобилизируют отводящим ортезом или гипсовой повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен.
После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная тяжесть самой травмы иногда не позволяет восстановить функцию сустава полностью.
При стабильной фиксации упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Необходимы контрольные осмотры врачом и контрольные рентгенограммы, периодичность которых определяет лечащий врач. В ходе этих осмотров врач дает рекомендации по расширению программы реабилитации или, наоборот, советует приостановить упражнения.
Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти).
Какие вопросы стоит обсудить с врачом?
- Какие у меня индивидуальные риски осложнений при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
- Как эта травма скажется на функции руки в последующем?
- Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
- Какой имплант для остеосинтеза оптимален при таком характере перелома?
- Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
- Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
- Когда нужно проводить контрольные осмотры и рентгенологические исследования?
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.
Источник
Lorenz Böhler в 1964 г. писал: «Перелом диафиза плечевой кости является самым благоприятным из диафизарных переломов длинных трубчатых костей. При правильном наложении повязки… такие переломы практически всегда просто излечиваются консервативными средствами» [1]. Тем не менее, следует отметить, что консервативное лечение, как и хирургическое, требует четкой концепции и соответствующего контроля на всех его этапах, и его вовсе не следует рассматривать как «беспроблемное».
Ранее крайне редкие показания к хирургическому лечению в течение последних 50 лет значительно расширились. Так, по данным исследований Ассоциации остеосинтеза (АО), в 1991 г. около 50% диафизарных переломов плечевой кости лечились хирургическими методами [8].
Анатомические особенности
В плечевой кости выделяют проксимальный и дистальный эпифизы и диафизарную часть. Дистальный конец плечевой кости развернут кнутри относительно проксимального в среднем на 16º (торсия диафиза плечевой кости). Диафиз плечевой кости в проксимальном отделе имеет округлую в сечении форму, дистальнее уплощается и становится треугольным. Диафизарная часть плеча со всех сторон покрыта мышечными тканями: сгибателями предплечья (двуглавая и плечевая мышцы) и разгибателями (трехглавая мышца плеча).
Лучевой нерв проходит спиралеобразно по задней поверхности плечевой кости в средней трети, затем переходит на переднелатеральную поверхность, прободевая межмышечную перегородку, которая является зоной относительной фиксации нерва. Согласно исследованиям R.?Zobrist [10], данная точка располагается на расстоянии 11,9?±?1,0?см от наружного надмыщелка (рис. 1). При этом положение нерва не зависело от сгибания или разгибания в локтевом суставе, а также от приведения или отведения в плечевом суставе; изменялась лишь степень натяжения нерва. Наличие такой фиксации может приводить к повреждениям нерва во время перелома, а также при манипуляциях (репозиция, рассверливание костномозгового канала и др.).
Эпидемиология повреждений
Одно из наиболее репрезентативных исследований эпидемиологии проведено G.?Tytherleigh-Strong из Эдинбурга [9]. В исследовании принимали участие 249 пациентов с диафизарными переломами плечевой кости, наблюдавшихся в течение трехлетнего периода. Были определены морфология повреждений, механизмы травмы, распределение больных по полу и возрасту. В 63% случаев наблюдались простые переломы (типа А по классификации АО), в 26,2% отмечены оскольчатые переломы типа В, в 10,2% случаев – раздробленные типа С. 60% переломов располагались в средней трети диафиза плечевой кости, 30% – в проксимальной трети, 10% – в дистальной. Открытые переломы составили менее 10%. Распределение пациентов по возрасту показало два пика заболеваемости: первый – у мужчин на третьем десятилетии жизни при средне- или высокоэнергетичной травме, второй – более выраженный?- у женщин старше 70 лет, как правило, после простых падений.
Диагностика
Клиническая диагностика перелома диафиза плечевой кости основывается на локальной болезненности и характерном щажении конечности и прижатии ее к грудной клетке. При политравме или у пациента в бессознательном состоянии при общем клиническом обследовании выявляется патологическая подвижность в зоне перелома. При первичном осмотре следует обращать также внимание на состояние мягких тканей, чтобы предупредить возможный прокол кожи изнутри либо дополнительную контаминацию при открытом переломе.
Особое значение при переломах плечевой кости имеет неврологическое обследование, а именно целенаправленное изучение состояния лучевого нерва. При дистальных переломах плечевой кости возможно также повреждение локтевого нерва. Повреждение сосудов проявляется отсутствием пульса на а. radialis и служит показанием к ангиографии или допплеровскому исследованию.
Рентгенологическое исследование поврежденного сегмента конечности в двух проекциях является достаточным для определения типа перелома и формирования плана дальнейшего лечения.
Цель лечения перелома?- полное восстановление функции пораженной конечности. При выборе метода лечения следует учитывать тип повреждения, наличие сопутствующих травм или заболеваний, социальный статус пациента, профессию, доминирующую конечность (правая/левая), наличие ожирения.
Консервативное лечение
Стандартным методом консервативного лечения в нашей стране является применение гипсовой повязки по Волковичу в виде длинной лонгеты, накладываемой от здорового надплечья до кисти травмированной конечности на срок от 6 до 12 недель. Данная повязка позволяет достаточно эффективно устранять угловые смещения отломков, однако является весьма неудобной и обременительной для пациента.
Другим методом консервативного лечения является применение функциональных повязок по Sarmiento [7]. Условиями его применения являются низкий уровень болезненности и способность пациента активно сгибать и разгибать конечность в локтевом суставе. Состояние мягких тканей и габитус больного также должны соответствовать определенным требованиям, например ожирение является относительным противопоказанием к применению данного метода из-за высокой опасности сращения с варусным отклонением дистального отломка.
Первично в течение 7-10 дней применяется длинная гипсовая шина в положении сгибания в локтевом суставе на 90°. Затем накладывается короткая «гильза», оставляющая свободными локтевой и плечевой суставы. В соответствии с клиническими и рентгенологическими признаками консолидации данная шина применяется в среднем до 12 недель с момента травмы (рис. 2). Допустимыми смещениями при консервативном лечении считаются укорочение до 1 см, поперечные смещения до ширины диафиза и угловые отклонения до 25º [7].
А.?Sarmiento и соавт. сообщают о результатах лечения 620 пациентов в период с 1978 по 1990 г. Помимо 465 закрытых переломов имелось 155 открытых (25%). При первичном неврите лучевого нерва (67 человек, 11%) выполнялся невролиз с последующим консервативным лечением перелома. Консолидация достигнута у 604 пациентов, у 16 отмечено несращение.
Тем не менее, эти результаты нельзя слепо переносить на европейские условия. Так, средний возраст больных составил 36 лет, а об опыте или особенностях применения данного метода лечения в условиях возрастного остеопороза авторы не сообщают. Помимо этого у абсолютного большинства пациентов (98%) к моменту окончания лечения отмечались значительные ограничения объема движений в прилежащих суставах.
Хирургическое лечение
С учетом того, что консервативное лечение при правильном применении позволяет достичь хороших результатов у большинства пациентов, показания к хирургическому лечению устанавливаются в индивидуальном порядке.
Показания к хирургическому лечению диафизарных переломов плечевой кости согласно F.?Bonnaire et al. [2]:
1. Абсолютные показания: политравма; открытый перелом; повреждение сосудов; флоттирующее плечо/локоть; переломы плечевых костей с обеих сторон.
2. Относительные (рекомендуемые) показания: короткие косые и поперечные переломы; проксимальные или дистальные переломы; личные обстоятельства и желание пациента; невправляемые переломы; несращения.
Среди методов хирургического лечения наибольшее распространение получили открытая репозиция и остеосинтез пластиной, интрамедуллярный остеосинтез, а также применение аппаратов внеш-ней фиксации.
Остеосинтез пластиной
Доступы. Основными доступами являются переднелатеральный и задний доступ по Henry.
Переднелатеральный доступ чаще применяется при переломах верхней и средней третей плеча, однако при необходимости он может быть расширен на всю длину плечевой кости. Чем более проксимально располагается перелом, тем чаще приходится отсекать дельтовидную мышцу в зоне ее прикрепления. После выделения плечевой мышцы последняя расслаивается вдоль хода ее волокон по границе средней и наружной третей. Таким образом лучевой нерв после прохождения межмышечной перегородки защищается волокнами плечевой мышцы (рис. 3, а, б).
Задний доступ применяется при переломах средней и дистальной третей диафиза плечевой кости в положении больного на животе либо на боку со сгибанием в локтевом суставе более 90º и свободным положением предплечья. Выполняется продольный разрез по задней поверхности плеча, после рассечения поверхностной фасции пальпируется борозда между двумя поверхностными головками трехглавой мышцы, которые тупо разволокняются между собой. В глубине между головками мышцы выявляется лучевой нерв (рис. 3, в).
Выбор имплантата. У большинства больных имплантатом выбора является широкая 4,5?мм пластина с ограниченным контактом (LCP, LC-DCP). У субтильных пациентов (пациенток) возможно использование узкой 4,5?мм пластины, в редких случаях применима 3,5?мм система имплантатов (рис. 4). Фиксация каждого из основных фрагментов перелома должна осуществляться как минимум тремя винтами (6 кортикальных слоев). При косых и спиральных переломах при возможности применяется межфрагментарная компрессия винтами. При многооскольчатых переломах используется техника биологического остеосинтеза с фиксацией только основных фрагментов без выделения промежуточных осколков. Лучевой нерв часто проходит над пластиной, особенно при заднем доступе, по-этому в протоколе операции необходимо указывать его положение на момент завершения операции относительно отверстий пластины [2].
Интрамедуллярный остеосинтез
В отличие от диафизарных переломов бедра и голени, где интрамедуллярный остеосинтез давно стал стандартным методом лечения, при переломах плечевой кости данный метод лишь завоевывает свое место в арсенале травматологов. Этому способствует появление имплантатов, специально разработанных с учетом специфической анатомии костномозгового канала плечевой кости. При многих переломах, прежде всего на фоне остеопороза, а также при коротких косых или поперечных переломах интрамедуллярный остеосинтез имеет преимущества перед использованием пластин. Противопоказанием к интрамедуллярному остео-синтезу служат переломы дистального отдела плечевой кости.
Антеградный остеосинтез плечевой кости осуществляется, как правило, в положении «пляжного кресла». Выполняется разрез кожи длиной 2-5 см по переднелатеральной поверхности дель-товидной области с последующим продольным разволокнением дельтовидной мышцы. Выделяются сухожилия ротаторной манжеты и рассекаются продольно ходу их волокон в области большого бугорка (рис. 5). Вскрытие костномозгового канала осуществляется специальным шилом, после чего водится внутренний фиксатор.
При ретроградном остеосинтезе, выполняемом в положении пациента на животе, точка введения конструкции находится чуть проксимальнее ямки локтевого отростка. Выполняется продольный разрез кожи длиной 6-7 см с разволокнением трехглавой мышцы плеча до кости. Точка введения имплантата тщательно подготавливается ввиду нередких осложнений в виде переломов дистального отдела плечевой кости (рис. 6).
Общим преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости является меньшая инвазивность по сравнению с остеосинтезом пластиной, хотя как проксимальный доступ через ротаторную манжету, так и дистальный через ямку локтевого отростка могут сопровождаться специфическими осложнениями (см. ниже).
Внешняя фиксация
Основным показанием к применению внешней фиксации при переломах плечевой кости является лечение перелома плеча у пациентов с множественными повреждениями (политравма) или значительное повреждение мягких тканей. Помимо этого метод применим при возникновении инфекционных осложнений погружного остеосинтеза. Недостатки внешней фиксации (спицевая/стержневая инфекция, замедленное сращение, неудобства для пациента) ограничивают показания к ее применению.
Осложнения
Фиксация пластиной. Открытая репозиция и внутренняя фиксация диафизарных переломов плеча сопровождаются минимальным уровнем осложнений. В целом уровень нагноений или несращений составляет около 1-2% случаев.
Интрамедуллярная фиксация. Уровень инфекционных осложнений при интрамедуллярном остеосинтезе обычно низок. Однако частота болей в точке введения в разных сообщениях варьируется от 0 до практически 100%. Общепринято, однако, что сохранение относительно аваскулярной зоны ротаторной манжеты при введении гвоздя и его погружение примерно на 5 мм ниже уровня суставного хряща позволяют значительно снизить болезненность в точке введения. При ретроградном остеосинтезе проблемы в точке введения могут включать боли в локтевом суставе, контрактуры, гетеротопическую оссификацию и перелом из-за концентрации напряжения вслед-ствие эксцентричности расположения точки введения. Дополнительно ослаблять дистальный отдел плечевой кости может проведение блокирующих винтов в латеромедиальном направлении.
Уровень замедленной консолидации или несращений колеблется от 0 до 29%. Частота этих осложнений может быть снижена предупреждением чрезмерного рассверливания, тщательной установкой блокирующих винтов и, что самое важное, предупреждением перерастяжения перелома [5, 6].
Первичное повреждение лучевого нерва
Частота первичных повреждений лучевого нерва составляет в среднем около 11%, однако при переломах дистального отдела плеча может достигать 30%. Последние исследования показывают, что при высокоэнергетичных повреждениях с варусным смещением дистального отломка повреждение лучевого нерва происходит чаще.
Подход к лечению повреждений лучевого нерва является предметом острых споров, при этом существуют две конкурирующие концепции:
1) выжидательная тактика с консервативным лечением перелома. Согласно данным L.?Böhler, 80-90% первичных парезов лучевого нерва восстанавливаются спонтанно. При отсутствии восстановления функции в срок более 6 мес. после травмы показана поздняя ревизии нерва;
2) первичная ревизия нерва с одновременным остеосинтезом, так как около 10-20% случаев пареза лучевого нерва не проходят спонтанно [9].
Отсутствие единой тактики лечения таких повреждений требует индивидуального подхода к лечению конкретного пациента, тем не менее, на современном этапе отмечается тенденция к более широкому применению ревизии нерва с одновременным остеосинтезом.
Вторичные повреждения нерва при консервативном лечении крайне редки и связаны в основном с каллезными изменениями окружающих нерв тканей. При этом показан невролиз нерва, который, однако, технически сложен.
Послеоперационные повреждения лучевого нерва встречаются примерно в 3% случаев, при этом большинство авторов однозначно рекомендуют раннюю ревизию нерва (если он не был надежно визуализирован при первичной операции) [2, 3, 8].
Таким образом, значительная часть диафизарных переломов плечевой кости может быть излечена консервативными средствами. Показания к хирургиче-скому лечению при данных повреждениях устанавливаются в индивидуальном порядке с учетом активности пациента, типа повреждения и сопутствующей патологии. Открытая репозиция и фиксация переломов пластиной является в настоящее время стандартом хирургического лечения, особенно при распространении на дистальные отделы, повреждениях нервов или сосудов. Интрамедуллярный остеосинтез приобретает большее распространение в последние годы, особенно при поперечных, а также многооскольчатых переломах [4].
ЛИТЕРАТУРА
1. Böhler L. // Langenbecks Arch. Klin. Chir.?- 1964.?- Vol.?308.?- P.?465-475.
2. Bonnaire F., Götze B., Schlickewei W., Zenz M. // Akt Traumatol. – 2001.?- Vol.?31.?- P.?82-89.
3. Brug E., Joist A., Meffert R. // Unfallchirurg.?- 2002.?- Vol.?105.?- P.?82-85.
4. Chapman J.R., Henley M.B., Agel J. et al. // J. Orthop. Trauma.?- 2000.?- Vol.?14.?- P.?162-166.
5. Crates J., Whittle A.P. // Clin Orthop.?- 1998.?- Vol.?350.?- P.?40-50.
6. Rommens P.M., Kuechle R., Bord Th. // Injury, Int. J. Care Injured.?- 2008.?- Vol.?39.?- P.?1319-1328.
7. Sarmiento A., Zagorsky J.B., Zych G.A. et al. // J. Bone Joint Surg. Am.?- 2000.?- Vol.?82.?- P.?478-486.
8. Schittko A. // Unfallchirurg.?- 2003.?- Vol.?106.?- S.?145-160.
9. Tytherleigh-Strong G., Walls N., McQueen M.M. // J. Bone Joint Surg. Br.?- 1998.?- Vol.?80.?- P.?249-253.
10. Zobrist R., Messmer P., Levin L.S., Regazzoni P. // Unfallchirurg.?- 2002.?- Vol.?105.?- S.?246-252.
Медицинские новости. – 2010. – №12. – С. 35-38.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Источник