Перелом човникової кістки

Що таке Переломчовноподібної кістки –

Серед переломів кісток зап’ястя переломи човноподібної кістки становлять 61-88%, напівмісячної – до 12% і значно рідко зустрічаються переломи інших кісток зап’ястя.

Що провокує Перелом човноподібної кістки:

Виникає, як правило, при падінні на витягнуту руку з упором на долоню, що призводить до перерозгинання в кистьовому суглобі і найбільшої концентрації навантаження на човноподібна кістку. Значно рідше зустрічаються переломи в результаті прямої травми кисті.

Патогенез (що відбувається?) Під час Перелом човноподібної кістки:

азлічают внутрішньосуставні і позасуглобових (перелом горбка). Переломи човноподібної кістки. Внутрішньосуглобові переломи бувають в дистальної, середньої (найбільш звужена частина) і проксимальноїтретинах.

За площині зламу виділяють переломи косі горизонтальні, поперечні і косі вертикальні, що відповідає постулатам Pauwels для шийки стегна і має важливе значення для прогнозу зрощення уламків і тривалості іммобілізації. Найбільшнесприятливі біомеханічні умови для зрощення створюються при косих вертикальних переломах.

Симптоми Перелом човноподібної кістки:

При переломі човноподібної кістки відзначаються локальна болючість, найбільш виражена в областіанатомічної табакерки, болі при рухах в кистьовому суглобі, особливо при розгинанні в променевої або ліктьової девіації кисті, посилення болю при навантаженні по осі I-II пальців. Припухлість поширюється на область всього суглоба.

Діагностика Переломчовноподібної кістки:

Точний діагноз встановлюють на підставі рентгенологічних даних. Дослідження проводять в 3 проекціях: прямій, бічній і обов’язково в 3Д проекції. На рентгенограмі в проекцііотче тліво виявляються весь профіль човноподібної кістки ілінія перелому, яка не завжди видно на рентгенограмах в прямій проекції. При рентгенографії в прямій проекції пальці повинні бути стиснуті в кулак і зроблена максимальна ліктьова девіація кисті, що забезпечує установку човноподібної кістки майже паралельноплощині плівки. Якщо клінічна картина відповідає перелому човноподібної кістки, а рентгенологічно він відразу не виявляється, то хворому накладають гіпсову пов’язку, а через 14-20 днів проводять повторне рентгенологічне дослідження. При наявності переломучовноподібної кістки за цей час відбувається резорбція кістки по лінії зламу і на рентгенограмах буде виявлятися щілину, що дозволить поставити точний діагноз.

Лікування Перелом човноподібної кістки:

Знижена здатність човноподібної кісткидо регенерації пов’язана з дуже малим періостальних покровом і внутрішньосуглобових розташуванням. Консолідація пошкодженої кістки відбувається тільки за рахунок утворення ендостальною мозолі, яка формується з кісткових балок губчастої кістки по ходу вростають судин зодного або обох фрагментів в зону перелому. Процес утворення ендостальною мозолі протікає повільно, при цьому необхідні адекватне кровопостачання відповідної зони та наявність нерухомості уламків кістки. При неадекватною іммобілізації в силу біомеханічнихособливостей кистьового суглоба відбуваються зміщення дистального уламка з дистальним поруч кісток зап’ястя, а проксимального – з проксимальним поруч. Все це сприяє постійному пошкодження вростають судин в зону перелому і перекручення процесівкісткоутворення з наступним незрощенням перелому і утворенням помилкового суглоба.

Свіжі та застарілі переломи (до 6 тижнів після травми) човноподібної кістки в 90-95% випадків виліковуються консервативно. Бесподстилочном циркулярну гіпсову пов’язку накладають від головок п’ясткових кісток до ліктьового суглоба з обов’язковим захватом проксимальної фаланги I пальця, суглоби II-V пальців залишаються вільними. Кисті надають положення невеликого розгинання (до 20-30 °) і променевого відхилення при переломах в проксимальної ісередньої третинах, що дозволяє найбільш щільно зіставити відламки. Невелику ліктьову девіацію кисті проводять при переломах в дистальної третини. Іммобілізація кисті триває 10-12 тиж. При переломах горбика човноподібної кістки іммобілізація становить 4 міс. Післяцього терміну обов’язковий рентгенологічний контроль; якщо простежується щілину між відламками, циркулярну гіпсову пов’язку накладають ще на 1-2 міс. Контроль проводять через кожен місяць.

При консервативному лікуванні необхідний постійний контроль загіпсовою пов’язкою; якщо вона стане вільною, виробляють її заміну.

Протягом всього періоду іммобілізації хворі займаються лікувальною фізкультурою для суглобів пальців кисті і ліктьового суглоба.

Після припинення іммобілізації проводять курсвідновного лікування протягом 4-6 тижнів.

Незрощені переломи і несправжні суглоби човноподібної кістки. До незрощеним переломів човноподібної кістки відносять пошкодження з давністю травми 3 місяців і більше. У цих випадках рентгенологічно виявляєтьсянаявність площині перелому, що проходить через всю кістку, наявність резорбтивної розрядження губчастої тканини (кистовидная порожнини) і діастаза між отломками; можливо ущільнення проксимального уламка.

Освіта замикального пластинки між суміжнимиповерхнями уламків човноподібної кістки свідчить про образо-ванні помилкового суглоба. Ознаки деформуючого артрозу кистьового суглоба з’являються, як правило, через 15-2 роки після травми, а потім поступово прогресують. У 20-50% випадків при помилковому суглобічовноподібної кістки розвивається асептичний некроз проксимального фрагмента. Первісне підвищення рентгенологічної щільності проксимального уламка є відносним і обумовлено розвитком остеопорозу оточуючих кісток кисті, кровопостачання яких непорушено. Паралельно зі зміною контрастності уламка досить швидко зникають його балочна структура, і тінь стає гомогенною.

Консервативне лікування несросшихся переломів з давністю травми більше 6 місяців і помилкових суглобів неефективно. Існуєвелике число методик оперативного лікування подібної патології. З них найбільше поширення одержали наступні види операцій6

Кісткова пластика кортикальних трансплантатом. Метод запропонований у 1928 р. Adams і Leonard Показанням до його застосуванняє незрощені переломи і несправжні суглоби човноподібної кістки в середній і дистальній третинах. Наявність асептичного некрозу одного з уламків, малий розмір проксимального уламка, деформуючий артроз кистьового суглоба стиснута протипоказаннями до даної операції.

Операцію проводять під провідниковою анестезією через тильно-променевої доступ на знекровленому операційному полі. Атравматичного здійснюють підхід до кистьовому суглобу без перетину поверхневих гілок променевого нерва. Повздошно розсікають капсулукистьового суглоба і знаходять зону помилкового суглоба. В область тильній поверхні горбка човноподібної кістки з дистального фрагмента в проксимальний через площину перелому висвердлюють канал діаметром 3-4 мм при ліктьової девіації кисті і невеликому згинанні в кистьовомусуглобі. Глибину каналу контролюють рентгенологічно в 2 проекціях. Сверло не повинно повністю проходити через проксимальний уламок. убцовую тканину між отломками не видаляють. У сформований канал вводять і щільно заклинюють кортикальний аутотрансплантатвідповідного розміру, який беруть з бугристости великогомілкової кістки за звичайною методикою. Після ретельного гемостазу рану пошарово зашивають і на 2 тижні накладають гіпсову лонгету з фіксацією I пальця, а після зняття швів – циркулярну пов’язку, як при свіжихпереломах.

Для кісткової пластики можна використовувати губчастий трансплантат. Операцію також проводять з тильного доступу. Після оголення місця перелому кулястими і циліндричними стоматологічними фрезами готують ложі для губчастого трансплантата безушкодження суглобової поверхні. Забір губчастого трансплантата виробляють з дистального метаепіфіза променевої кістки або гребеня крила клубової кістки. Після моделювання і підготовки трансплантата його вводять в підготовлене ложе, як пробку, а кистьовий суглобфіксують двома спицями Кіршнера трансарті-кулярной. ану пошарово зашивають. Іммобілізацію проводять протягом 3 міс, а при необхідності і довше.

Кісткова пластика по Matti-Russe. Ця операція отримала дуже широке розповсюдження завдяки своїй простоті і високої ефективності. Запропоновано проводити спон-гіозной аутопластику зони помилкового суглоба човноподібної кістки з долонно доступу, так як при цьому мінімально порушується її ‘кровопостачання. Операцію проводять на знекровленому операційному полі. Сухожилля променевого згинача кисті відводять в ліктьову сторону. Розкривають капсулу кистьового суглоба, проводять ревізію і виявляють місце перелому. Трансартікулярно стабілізують човноподібна кістка двома спицями так, щоб одна проходила через дистальний, а друга – через проксимальний фрагмент, минаючи зону перелому. В човноподібної кістки формують паз за допомогою фрези діаметром 3-4 мм, в якій щільно заклинюють трансплантат. Попереднє введення спиць перешкоджає розклинюванню або незначного зсуву уламків. ану пошарово вшивають. Іммобілізація проводиться 8-12 тижнів. Перший рентгенологічний контроль і видалення спиць виробляють через 8 тижнів.

При наявності асептичного некрозу проксимального уламка всі види вільної кісткової пластики протипоказані через несприятливого результату зрощення. У подібних випадках роблять реваскуля-ризації проксимального уламка в поєднанні з кістковою пластикою.

З підстави II п’ясткової кістки виділяють невільний трансплантат на судинній ніжці. До складу судинної ніжки входять тильна зап’ястний гілку променевої артерії і супроводжуючі вени. Після формування каналу в уламка трансплантат з судинним пучком імплантують в човноподібна кістку і фіксують. При долонно доступі як судинного пучка використовують поверхневу долонну гілку променевої артерії з супроводжуючими венами і периваскулярними тканинами. Такий судинний пучок пересаджують в канал лише проксимального або дистального уламка (т. е. в уламок, де є асептичний некроз) після впровадження губчастого трансплантата.

Видалення проксимального уламка човноподібної кістки показано при його розмірі менше 4/3 і наявності асептичного некрозу.

У випадку розвитку деформуючого артрозу кистьового суглоба при помилковому суглобі човноподібної кістки виконують обмежені кістково-пластичні артродез циліндричним трансплантатом по Ашкеназі. Вибір варіанту артродеза залежить від ступеня дегенерації в області різних зчленувань. Іммобілізація після таких операцій 8-12 тижнів.

Рис. 4.31. Перелом променевої кістки в типовому місці: А–розгинальний тип (перелом Коллеса), Б – згинальний тип (перелом Сміта)

Перелом променевої кістки відбувається на 2,5 см проксимальніше суглобової щілини променево-зап’ясткового суглоба. Існують два варіанти перелому – розгинальний (тип Коллеса) та згинальний (тип Сміта) (рис. 4.31). Найчастіше трапляється тип Коллеса (1000:1), який виникає внаслідок падіння на випрямлену руку, розігнуту

Рис. 4.32. Вигляд кінцівки при переломі: А – Коллеса, Б – Сміта

в променево-зап’ястковому суглобі. У 50- 60% випадків цей вид перелому поєднується з відривом шилоподібного відростка ліктьової кістки. Значно рідше трапляється згинальний перелом, котрий виникає при падінні на тильну поверхню кисті.

Принципи діагностики та лікування. При переломі променевої кістки в типовому місці наявні всі абсолютні ознаки перелому (біль, набряк, видима деформація, патологічна рухомість відламків, укорочення кінцівки, крепітація). Патогномонічний симптом даного перелому – це деформація “столової вилки” (зміщення кисті з дистальним відламком променевої кістки до тилу) та штикоподібне випинання по долонній поверхні (рис. 4.32).

Для підтвердження діагнозу та визначення ступеня зміщення відламків використовують рентгенографію у двох стандартних проекціях (рис. 4.33).

При свіжих переломах зазвичай виконують одномоментне вправлення. Кінцівку фіксують гіпсовою пов’язкою від верхньої третини передпліччя до основ пальців на 6-8 тижнів.

Техніка ручної репозиції. Репозиція хворому проводиться обов’язково під місцевим або короткотривалим загальним знеболенням. Репозицію лікар може проводити самостійно, але краще за допомогою одного асистента (рис. 4.34).

Згинальний тип. Однією рукою лікар захоплює кисть разом з дистальним відламком, а другою – зап’ястя на рівні проксимального відламка. І етап – здійснюють тракцію для усунення зміщення по до-

Рис. 4.33. Рентгенограми: розгинальний перелом (перелом Коллеса)

Рис. 4.34. Вправлення перелому променевої кістки в типовому місці: А – тракція по довжині; Б – вправлення дистального уламка; В, Г – утримання вправлених відламків та фіксація гіпсовою пов’язкою

вжині та кутового зміщення дистального відламка. II етап – здійснюють згинання та одночасну пронацію дистального відламка, при цьому проводиться репозиція дистального відламка за допомогою великого пальця лікаря, який підтискає його в долонний бік та донизу. Після вправлення кінцівку фіксують гіпсовою пов’язкою від головок п’ясткових кісток до ліктьового суглоба в положенні долонного згинання та незначної ліктьової девіації з відведенням великого пальця кисті.

Розгинальний тип. І етап – проводять згинання кінцівки в ліктьовому суглобі, лікар охоплює руками зап’ястя хворого так, щоб його великі пальці знаходились над проекцією дистального відламка, асистент здійснює протитягу за плечову кістку; двоє здійснюють тракцію по осі кінцівки для усунення зміщення по довжині. II етап – при усуненні зміщення по довжині, лікар великими пальцями здійснює швидкий штовхальний рух у тильну сторону й догори, яким усуває зміщення по ширині. Якщо травматолог працює самостійно, то він проводить усунення зміщення по довжині за допомогою попереднього витягнення, а потім охоплює однією рукою ділянку тенара та задню поверхну дистального відламка таким чином, щоб його пальці сходились на передній поверхні. В той же час другою рукою здійснюється протитяга за передню поверхню передпліччя. Дистальний відламок зміщують у тильну сторону та незначно пронують.

Гіпсову іммобілізацію здійснюють від головок п’ясткових кісток у положенні тильного згинання та незначної ліктьової девіації з відведенням великого пальця кисті. Після вправлення обов’язковим є проведення рентгенографічного контролю у двох стандартних проекціях. Якщо зміщення не вдалось усунути повністю, то проводять ще одну спробу вправлення. Якщо і вона виявилась безуспішною або при неможливості утримати відламки проводять оперативне лікування.

На 5-7 день, при зменшенні післятравматичного набряку, обов’язково виконують

контрольну рентгенографію. При відсутності вторинного зміщення укріплюють вільну гіпсову пов’язку. З другої доби хворому дозволяються рухи в плечовому і ліктьовому суглобах та пальцями кисті.

При наявності зміщення слід провести спробу транскутанної фіксації уламків шпицями з подальшою фіксацією гіпсовою лонгетою на 6-8 тижнів. При відкритій репозиції уламки фіксують із застосуванням пластини з гвинтами або АЗФ (апарата зовнішньої фіксації).

Невдалі спроби ручної репозиції, багато- уламковий перелом, внутрішньосуглобовий перелом, нестабільні переломи (з пошкодженням шилоподібних відростків та дистального радіоульнарного синостозу) є показаннями до оперативного втручання.

Ускладнення. Зміщений центральний відламок може травмувати квадратний мяз, сухожильні піхви та сухожилки-згиначі пальців, серединний нерв, а також міжкісткові чутливі гілки променевого нерва. У деяких випадках гострий відламок може перфорувати шкіру, і закритий перелом переходить у відкритий. Інколи можуть розвинутись нейродистрофічний синдром, ішемічна контрактура Зудека -Турнера.

При багатовідламкових переломах у типовому місці наступає фрагментація дистального відламка променевої кістки. Такий перелом ще не є абсолютним показанням до оперативного втручання. Слід провести спробу закритої репозиції. Інколи можливо виконати точну репозицію і відновити анатомічну цілісність навіть тяжких багатовідламкових переломів променевої кістки.

Перелом Бартона – це внутрішньо- суглобовий перелом дистальної частини променевої кістки з вивихом у променево- зап’ястковому суглобі (рис. 4.35). При цьому частина суглобової фасетки в момент перелому розвертається на 180°, тому його ще називають “реверсний перелом”, що відрізняє його від інших переломів променевої кістки в типовому місці. Механізм травми – падіння на розігнутий та пронований

Рис. 4.35. Перелом Бартона

променево-зап’ястковий суглоб із сильним ударом об дорзальну частину суглобової щілини. Закрита репозиція та утримання досягнутих результатів можливе тільки в поодиноких випадках. Основне лікування – це відкрите вправлення з подальшою фіксацією Т-подібною пластинкою.

Пошкодження кісток зап’ястка. Найчастіше ушкоджуються кістки проксимального ряду зап’ястка: перелом човноподібної кістки, вивих півмісяцевої кістки, перелом тригранної кістки, перилунарний вивих кисті.

Перелом човноподібної кістки. Виникає внаслідок форсованої травми (падіння на долоню) з упором шилоподібного відростка променевої кістки до човноподібної кістки, або при падінні на випростану кисть, внаслідок удару кулаком об твердий предмет. Як правило, утворюються два відламки. Внаслідок порушення кровопостачання проксимального уламка може виникнути його асептичний некроз. Перелом може ускладнюватися несправжнім суглобом, деформуючим артрозом кистьового суглоба з різним ступенем порушення його функції.

Принципи діагностики та лікування. При огляді виявляється згладженість ділянки анатомічної табакерки, пальпаторно наявна локальна болючість, яка посилюється при осьовому навантаженні та рухах кистю.

Рентгенографічне дослідження виконують у стандартних проекціях. Існує спеціальна укладка, для якої кисть ротують назовні на кут 15-20° та забезпечують ліктьове відведення з розташуванням рентгенівської трубки в сагітальному напрямку. У сумнівних випадках слід повторити рентгенівське обстеження через 2-3 тижні. За цей час щілина перелому розширюється внаслідок резорбції кісткової тканини по площині руйнування кістки.

При свіжих переломах човноподібної кістки виконують іммобілізацію циркулярною гіпсовою пов’язкою від рівня ліктьового суглоба до головок II–V п’ясткових кісток, а на І палець (при його відведенні) – до нігтьової фаланги. Кисть незначно відводять у променевому напрямку та до тилу. Тривалість іммобілізації залежить від характеру лінії перелому та становить не менше 10 тижнів. У випадку перелому зі зміщенням – виконують відкриту репозицію та фіксацію Гвинтом Ебердена чи TwinFix (рис. 4.36).

При виявленні асептичного некрозу проксимального фрагмента доцільно видалити некротизовану кістку. Якщо наявні ознаки несправжнього суглоба човноподібної кістки – слід виконати кісткову аутопластику з фіксацією. Серед інших операцій виконують (за показаннями) ексцизію човноподібної кістки, видалення проксимального ряду кісток зап’ястка, артродез кистьового суглоба та ендопротезування. В процесі лікування переломів застосовують засоби фізіотерапевтичного впливу, масаж верхньої кінцівки, рухову терапію. При сприятливому перебігу працездатність відновлюється через 3-6 місяців.

Перелом тригранної кістки. Є наслідком прямого механізму травми. Клінічно констатують симптоми локального набряку, болючості при пальпації та осьовому навантаженні дистальніше головки ліктьової кістки.

Принципи діагностики та лікування. Рентгенівське обстеження в стандартних проекціях підтверджує припущення. Вико-

Рис. 4.36. Рентгенограми кисті в прямій та боковій проекціях після остеосинтезу човноподібної кістки

нують іммобілізацію кисті та передпліччя гіпсовою пов’язкою на 3-4 тижні. З перших днів призначають лікувальну гімнастику для пальців. Працездатність відновлюється через 4-8 тижнів.

Перилунарний вивих кисті. Виникає при форсованому перерозгинанні передпліччя. Півмісяцева кістка утримується біля променевої (з карпальної сторони), а інші кістки зап’ястка зміщуються у волярному напрямку.

Принципи діагностики та лікування. Хворі скаржаться на біль та обмеження рухів у кистьовому суглобі. При огляді виявляють виражений набряк та деформацію суглоба, частіше – штикоподібну. Лікування полягає в закритому вправленні вивиху, яке слід виконати за допомогою дистракційного апарата, при цьому кисть перерозгинають в тильному напрямку, а пальцями вправляють півмісяцеву кістку. Суглоб у положенні згинання до кута 135° фіксують гіпсовою пов’язкою від рівня пальців до ліктьового суглоба. Ще через 2 тижні кисть виводять у фізіологічне положення та продовжують фіксацію до 4 тижнів. Працездатність відновлюється через 2-3 місяці. При невдалому закритому вправленні виконують оперативне втручання з використанням дистракційного апарата і відкритого вправлення.

Рис. 4.37. Переломи основи І п’ясткової кістки: А – Беннета; Б – Роландо; В – позасуглобовий

Переломи п’ясткових кісток. Розрізняють внутрішньосуглобові (Беннета, Роландо) та позасуглобові переломи з поперечною і косою лінією перелому (рис. 4.37). Перелом Беннета – внутрішньосуглобовий перелом основи І п’ясткової кістки, при якому трикутної форми фрагмент залишається на місці, а дистальна частина зміщується в тильному напрямку з приведенням кістки по осі. Багатоуламковий перелом основи І п’ясткової кістки, коли щілина нагадує літеру У, називається переломом Роланда.

Принципи діагностики та лікування. Клінічно виявляється набряк зап’ястково- п’ясткового суглоба, згладженість “анатомічної табакерки”, палець незначно зігнений та приведений. Рентгенографія пальця у двох проекціях дозволяє уточнити характер перелому. Зміщення, що виникає при переломах основи І п’ясткової кістки, слід усунути щонайшвидше. Його виконують під місцевим знеболенням, забезпечуючи тягу по осі І пальця та його відведення, притискаючи основу п’ясткової кістки в ліктьовому напрямку. Не припиняючи тяги по осі пальця, при максимальному відведенні І п’ясткової кістки фіксують палець гіпсовою пов’язкою, добре моделюючи біля основи п’ясткової кістки. У випадку вторинного зміщення монтують систему скелетного витягнення, виконують остеосинтез шпицями Кіршнера чи мініатюрною накістковою пластиною. Поперечні діафізарні переломи п’ясткових кісток лікують консервативно іммобілізацією у гіпсовій шині, яку фіксують на кисті та передпліччі терміном на 3-4 тижні. П’ясткові кістки з косою лінією перелому, в тому числі множинні, після відкритої репозиції фіксують шпицями Кіршнера, накістковими пластинами, апаратами позавогнищевого остеосинтезу. Термін іммобілізації сягає 4-6 тижнів. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.

Переломи фаланг пальців. Виникають внаслідок прямої травми у людей фізичної праці. Під дією міжкісткових та черв’якоподібних м’язів відломки фаланг пальців незначно зміщуються під кутом, відкритим до тилу. Розрізняють переломи: діафізарні (гвинтоподібні, поперечні, навскісні), білясуглобові (нестабільні) та внутрішньосуглобові.

Принципи діагностики та лікування. Клінічно виявляють локальну болючість, набряк, укорочення, патологічну рухомість, крепітацію відламків. Рентгенографічне дослідження у двох стандартних проекціях дозволяє уточнити характер лінії перелому та зміщення. Такі переломи потребують ідеальної репозиції, оскільки хибна консолідація суттєво порушує функцію кисті. Після репозиції консервативне лікування потребує іммобілізації волярною шиною у фізіологічному напівзігнутому положенні пальця строком на 3-4 тижні. Оперативне лікування передбачає закриту чи відкриту репозицію перелому з фіксацією по осі пальця шпицею Розова, Кіршнера чи мініатюрною накістковою пластиною. При довкола – та внутрішньосуглобових переломах доцільно використати апарати зовнішньої фіксації, ендопротезування чи артродезування суглобів. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів після травми.