Перелом черепа на томограмме

Переломы основания черепа и их последствия

Переломы основания черепа опасны летальным исходом, поэтому должны диагностироваться на начальной стадии, чтобы оказать экстренную помощь. Комплекс сопутствующих осложнений костно-деструктивных изменений черепной коробки разнообразен (гематомы, кровоизлияния, отеки, повышение внутричерепного давления, паралич нервов, повреждение внутреннего и среднего уха, инсульт, мозговой некроз).

КТ повреждений передней черепной ямки

Перелом основания черепа

Качественным методом диагностики патологии после переломов основания черепа – компьютерная томография (КТ). Послойное рентгеновское сканирование мультиспиральными аппаратами с толщиной срезов 5 мм четко визуализирует все твердые структуры. Экстренная диагностика после тяжелых травм, дорожно-транспортных происшествий позволяет спасти жизнь человеку.

Достоинство рентгенограмм после травм черепа – верификации небольших линейных переломов, которые «пропускает» КТ. Квалифицированные врачи по косвенным признакам на снимках определяют кровоизлияние. Критерием формирования заключения является смещение обызвествленных участков серповидного отростка и шишковидной железы от физиологического срединного смещения.

Верификация трещины или переломы базируется на определении признаков:

• Смещения отломков;
• Наличие резкой линии переломов с расхождением отломков, повреждением придаточных пазух, глазниц;
• Поражение мозговых оболочек с кровоизлиянием и отеками.

Облегчает диагностику переломов костей основания черепа выявление участка прямого приложения силы. Резкое линейное просветление четко дифференцируется по прямой или зигзагообразной линии, расхождению физиологического шва. Определить расположение, установить отломки внутри полости черепа помогает компьютерная томография.

Сложнее диагностировать многочисленные изменения внутри черепной коробки при огнестрельных ранениях. Разрушение костных фрагментов, кровоизлияния, отеки, воспалительные очаги должны быть верифицированы своевременно. Малейшее замедление в тактике лечения может привести к смерти.

Особенности костно-деструктивных изменений височной кости

Опасность повреждения пирамиды височной кости заключается в поражении лицевого нерва. Последствия ситуации опасны полной утратой вкуса, слуха, нарушением работы вестибулярного аппарата. Изменения характерны для продольных костно-деструктивных изменений.

КТ-признаки перелома височной кости:

• Кровоизлияния внутрь пирамиды, область мозга;
• Истечение спинномозговой жидкости из уха;
• Нарушение целостности барабанной перепонки.

Врачи при таких изменениях проводят пациенту иммобилизацию головы, так как любая подвижность приведет к кровоизлиянию в височную мышцу.

Перелом передней ямки черепа приводит к истечению спинномозговой жидкости через полость носа, внутриносовому кровотечению. Симптомы появляются в первый день после травмы. Через три дня появляется «симптом очков», при котором вокруг глаз формируются синюшные пятна.

Присоединение перелома ячеек решетчатой кости сопровождается скоплением крови с образованием пузырьков.

Особенности повреждений костей средней черепной ямки

Диагностируют костно-деструктивные изменения средней ямки черепной коробки по специальным признакам:

• Повреждение барабанной перепонки;
• Вытекание из полости уха ликвора;
• Одностороннее кровотечение.

Если поражается лицевой нерв, присоединяется потеря слуха, обоняния, вкуса.

Опасность трещин задней черепной ямки

Диагностируются признаки костно-деструктивных изменений области на рентгенограммах и КТ. Клинические симптомы перелома специфичны. Сопровождаются появлением кровоподтеков позади ушных раковин. К патологии присоединяется разрыв слухового, отводящего и лицевого нерва с опасными для жизни проявлениями. Паралич неба и языка – клинические признаки патологии.

Классификация переломов основания черепа

По механизму:

1. Прямые – в месте удара;
2. Непрямые – удаленные (противоудар).

По глубине проникновения:

• Проникающие (открытые);
• Непроникающие (закрытые).

Последний вид возникает при тупой травме. Поражение основания, повреждение лицевой области, ушная ликворея появляется редко, связана с кровотечением.

Виды закрытых переломов черепа:

• Оскольчатые;
• Вдавленные;
• Линейные.

По морфологии костно-деструктивных изменений:

• Черепитчатые;
• Кольцевидные;
• Звездчатые.

Внешний характер костно-деструктивных изменений определяется по рентгенограмме. Компьютерная томография делает плоскостные томограммы, по которым нельзя определить вид. Режим трехмерной реконструкции позволяет решить задачу.

При полных переломах полностью повреждается пластинка (внутренняя и наружная). Особой разновидностью является расхождение швов между костями черепа.

Линейные трещины по расположению бывают множественными и одиночными.

Специальным рентгенологическим признаком линейных переломов черепа является «узость» линии просветления. Опытный рентгенолог сравнивает ширину просвета с размерами просветления от венозных стволов, диплоических каналов. Сложнее верифицировать широкие трещины, но облегчает распознавание расхождение, разная ширина по ходу линейной тени.

Если сложно диагностировать патологические изменения специалисты рекомендуют делать смещение головы на определенное расстояние. Позиция позволит исказить ход рентгеновского луча. Диплоические каналы будут исчезать на новых изображениях, а линия просветления сохраняется.

Четкость изображение на боковых снимках не всегда является достоверной. Смещение головы помогает вывести подозрительную область отдельно. Сближение фокуса трубки с костями черепа используется для получения четкой линии просветления.

Дополнительная диагностика с помощью компьютерной томографии верифицирует комплекс костно-деструктивных изменений костей основания черепа, пирамиды височной кости.

Последствия костно-деструктивных поражений черепа

Не все костно-деструктивные осложнения черепно-мозговых травм прослеживаются в короткие промежутки времени. Характер осложнений определяется отеками, гнойными поражениями, тяжестью сопутствующих симптомов.

По времени возникновения последствия разделяются на отдаленные, близлежащие.

Быстрые симптомы травм черепа:

1. Поражение оболочек мозга с развитием энцефалитов и менингитов;
2. Формирование гематом (эпидуральных, субдуральных);
3. Развитие абсцессов;
4. Кровоизлияния.

Кратковременные эффекты требуют экстренной медицинской помощи. Без медикаментозного лечения высока вероятность летального исхода.

Отдаленные осложнения развиваются через некоторое время. Некоторые последствия возникают через пять и более лет:

1. Дефекты психической деятельности;
2. Повышение внутричерепного давления с инсультами;
3. Параличи, парезы конечностей;
4. Эпилептические судороги;
5. Умственная отсталость, энцефалопатия.

Большинство отдаленных осложнений развивается из-за воспаления, ишемии сосудов и нервных волокон.

Гематомы – последствия ЧМТ

Ограниченное скопление крови обуславливает увеличение внутричерепного давления. Головной мозг покрыт тремя оболочками. Сверху внешней фасции образуется субдуральная гематома хронического, подострого или острого типа.

При первом типе симптомы прослеживаются через несколько месяцев после ЧМТ.

Субдуральная гематома

Подострая гематома формируется через несколько часов. Отсроченное развитие обуславливает клинические симптомы и признаки, требующие медицинского вмешательства.

Острая гематома угрожает жизни. Формируется быстро через несколько минут после черепно-мозговой травы, может сопровождать переломы основания, пирамиды височной кости. Увеличивается риск обострения у пациентов после приема антикоагулянтов, аспирина, у алкоголиков.

Эпидуральная гематома

Экстрадуральное расположение развивается после разрыва сосуда. Локализация образования – между основными костными фрагментами и внешней оболочкой. Причина – перелом с разрывом сосуда. Ограниченное скопление крови приводит к компрессии мозговой ткани.

При отсутствии грамотного лечения гематома приводит к летальному исходу. Нозология часто встречается у подростков после дорожно-транспортных происшествий со скутером или мотоциклом.

Внутримозговая гематома

Избыточное скопление крови внутри головного мозга сопровождается многочисленными осложнениями. Травматические повреждения обуславливают нейриты, абсцессы, менингиты, микроинсульты.

Основные причины образования внутримозговой гематомы:

• Серповидно-клеточная анемия;
• Гемофилия;
• Введение препаратов растворения кровяных сгустков;
• Новообразования мозга;
• Мозговая гипертензия;
• Аневризма, артериовенозная мальформация;
• Аутоиммунные заболевания с поражением артериальной оболочки;
• Болезни печени.

Ушиб головного мозга сопровождается очаговой симптоматикой. Клинка определяется преимущественной локализацией образования:

• Паралич конечностей;
• Онемение языка;
• Потеря сознания;
• Падение слуха, зрения;
• Интеллектуальные нарушения;
• Ослабление памяти;
• Интеллектуальные расстройства;
• Косоглазие;
• Подергивание глазных яблок.

Появление описанных признаков после травмы головы требует немедленной диагностики причин формирования патологии.

Типичные признаки перелома черепа на рентгенограмме и томограмме

Диагностировать повреждение головного мозга и черепа помогают лучевые и клинические методы:

1. Перелом передней черепной ямки – с назальной ликвореей, внутриносовым кровотечением, синдром «очков» с кровотечением вокруг глазниц. Возникновение на третий день позволяет исключить синюшность при прямых ударах в лицевую область;
2. Проявлением повреждения средней черепной ямки является кровотечение под височную мышцу, разнообразные проявления поражения слухового нерва;
3. Костно-деструктивные изменения задней черепной ямки характеризуются симптоматикой повреждения отводящего, лицевого, слухового нервного волокна. Паралич языка свидетельствует о разрыве каудального нерва;
4. Поражение зрительного и обонятельного нерва возникает при переломах основания черепа. Кроме гематом через трещины проникают микроорганизмы, что увеличивает риск инфекционных процессов (абсцесс, менингит, энцефалит).

Когда делать КТ головы и шеи определит лечащий врач после анализа информации. Экстренная диагностика проводится после сильных черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Переломы свода черепа хорошо верифицируются на компьютерных томограммах. Нужно учитывать, что кроме первичных существуют еще и вторичные последствия (возникают позже двух недель после травмы).

МРТ показывает мягкие ткани головного мозга. После ушибов, сотрясения возможны отеки, кровоизлияния, воспаления. Томография обнаруживает гематомы, отеки, кровоизлияния.

Источник

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является ведущим в диагностике черепно-мозговой травмы. Возможность при­жизненной визуализации мягких тканей, костей, мозговой паренхимы, ликворных пространств, инородных тел и других составляющих черепно-мозговой травмы при КТ открыла новые пути раз­вития нейротравматологии. Широкое распростра­нение получила КТ и в детской нейротравматоло­гии

Ушибы мягких тканейхарактеризуются увеличе­нием объема, сочетанием с участками повышенной плотности в результате пропитывания их кровью. Подапоневротические гематомыотличаются зо­нами повышенной плотности в ранние сроки после травмы, которые располагаются над костными структурами.

Переломы костей черепавизуализируются при КТ в костном режиме. Линейные переломы пред­ставлены в виде полосок просветления, а вдавлен­ные переломы в виде смещения фрагментов кости в полость черепа (Рис.7.22).

Ушибы головного мозгав зависимости от тяжести (выраженности) деструктивных изменений мозго­вой ткани обычно разделяют на 3 типа. Частота их выявления увеличивается с увеличением срока после травмы. По данным Егуняна М.А., в пер­вые сутки после травмы КТ признаки ушиба мозга обнаруживаются у 23% обследованных детей, кроме того у 18% обнаруживаются признаки отека мозга с сужением субарахноидальных пространств и желу­дочков мозга. На 2 – 3 сутки ушибы мозга выявля­ются уже у 33,3% пострадавших, при наличии при­знаков отека мозга еще у 11,1%. На 4 – 7 сутки эти цифры поднимаются до 66,6% и 33,4%.

Ушибы мозга легкой степени тяжести (ушибы I типа)представлены небольшими зонами пони­женной плотности мозгового вещества (18 – 25 ед.Н) или участками изоденсивными мозгу с на­личием небольшого объемного эффекта позволя­ющие говорить об ушибе мозга. Эти ушибы доста­точно быстро (2-6 дней) подвергаются обратному развитию и обычно занимают кортикальную зону конвекситальных отделов полушарий мозга, часто сочетаясь с переломами костей и подапоневротическими гематомами.

Ушибы мозга средней степени тяжести (ушибы IIтипа)характеризуются наличием контузионных очагов повышенной плотности (до 60 ед.Н) или зо­нами пониженной плотности с некомпактными вкраплениями участков повышенной плотности (Рис.7.2, 7.24). Степень сопутствующего отека мозга и объемного эффекта большая. Эти очаги ушиба также достаточно быстро (в течение 10 – 14 дней) подвергаются обратному развитию, что говорит об отсутствии значительной деструкции мозгового ве­щества, но атрофические изменения в мозге обнару­живаются почти постоянно.

Ушибы мозга тяжелой степени тяжести (ушибы III типа)представлены зонами неравно­мерно повышенной плотности (65 – 75 ед. Н), которые чередуются с участками пониженной плотности (Рис. 7.25).

Данный вид ушиба мозга соответствует патоло­гоанатомическому определению «очаг размозжения мозга». Они сопровождаются выраженным перифокальным отеком, нередко имеющего тенденцию к генерализации на 3 – 4 сутки. Исчезновение гемор­рагического компонента очагов ушиба 3 вида проис­ходит на 2 – 3 недели, хотя явления отека сохраня­ются на более длительный срок.

Корниенко В.Н. с соавт. предложили разде­лять 4 вида очагов ушиба мозга, при этом выделив ушибы IV вида – внутримозговые гематомы или очами ушибов с превалированием геморрагического компонента над мозговым детритом (Рис. 7.26).

Очень интересны сопоставления типов ушибов мозга и летальности, проведенные LankschW. С со­авт. Установлено, что летальность при ушибах I типа не превышает 7% наблюдений, при ушибах II типа она составляет 41% и при ушибах III типа до­стигают 70% наблюдений.

Диффузные аксональные повреждения мозгана КТ характеризуются общим увеличением объема мозга, как результат диффузного отека или набуха­ния мозга с мелкоточечными очагами геморрагии в мозолистом теле, стволовых или перивентрикулярных структурах.

Субарахноидальные кровоизлияниянаиболее ча­стый вид травматических внутричерепных крово­излияний, особенно при тяжелой черепно-мозго­вой травме. КТ признаком субарахноидального кровоизлияния является повышение плотности конвекситальных субарахноидальных прост­ранств, боковых щелей мозга, базальных цистерн (Рис.7.27). Учитывая быстроту резорбции крови из ликворных пространств, КТ диагностика субарахноидальных кровоизлияний наивысшая в пер­вые часы после травмы. В течение первых двух су­ток частота обнаружения КТ признаков геморра­гии снижается на половину.

Эпидуральные гематомыпредставлены обыч­но зонами повышенной плотности двояковыпук­лой формы, прилежащей к костям свода черепа (Рис. 7.28). Зоны распространения эпидуральных гематом обычно ограничены черепными швами.

Степень повышения плотности изображения гема­томы соответствует количеству свернувшейся кро­ви, но при наличии несвернувшейся крови и при резорбции гематомы более 14 дней возможно ее изоденсивное с мозгом изображение. В этих случа­ях только косвенные признаки (смещение твердой мозговой оболочки, смещение мозга) или внутри­венное введение контрастного вещества позволяют правильно установить диагноз.

Субдуральные гематомыхарактеризуются серпо­видной зоной повышенной плотности, захватываю­щей значительные участки над полушариями мозга (Рис.7.29), сочетаясь с его сдавлением и смещением срединных структур. В результате резорбции крови субдуральные гематомы в течении нескольких не­дель становятся изоденсивными, что затрудняет их диагностику особенно при двухсторонней локализа­ции. Эта локализация очень часто наблюдается у де­тей грудного возраста. Именно у них нередко воз­никает необходимость в дифференциальной диагно­стике между хроническими субдуральными гемато­мами и хроническими гидромами в результате атро­фических изменений в мозге (Рис.7.30, 7.31). Одно­сторонние хронические субдуральные гематомы в зависимости от сроков существования и степени ре­зорбции крови представлены гипер- , гипо- или изоденсивными экстрацеребральными зонами с выра­женным смещением мозга (Рис. 7.32).

Особую группу составляют больные с хроничес­кими оссифицирующимися субдуральными гемато­мами при огромных размерах которых степень сме­щения мозговых структур и желудочков мозга мо­жет быть самой различной от незначительной (Рис.7.33) до резко выраженной (Рис. 7.34).

Внутримозговые гематомычаще встречаются у детей школьного возраста и на КТ представляют со­бой очаги гомогенно повышенной плотности округ­лой, овальной или неправильной формы (65 – 75 ед. Н). Очень быстро вокруг гематомы формируется зона отека, достигающая максимума на 2 – 3 сутки и имеющего тенденцию к генерализации (Рис. 7.35). Резорбция крови и снижение плотности очага кро­воизлияния обычно происходит к концу месяца.

Внутрижелудочковые гематомыу детей как изо­лированная форма внутричерепной посттравматической геморрагии встречается крайне редко. Они наблюдаются при очень тяжелой травме как один из компонентов множественных гематом. Внутрижелудочковые кровоизлияния только в том случае мо­жет считаться гематомой, если кровь по объему пре­высила размеры желудочка и произошла тампонада его кровью. На КТ внутрижелудочковые гематомы представлены высокоинтенсивным сигналом, фор­мирующим слепок расширенного желудочка мозга. Чаще обнаруживаются внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки мозга разной степени выраженности (Рис. 7.36).

Как уже указывалось, практически только у детей встречаются поднадкостнично-эпидуральные гема­томы. Их компьютерная диагностика не представля­ет больших сложностей, а обнаруживаемые измене­ния весьма характерны для экстра-интракраниальных объемных поражений, разделенных костной структурой. Гематомы могут располагаться одна над другой, принимая вид шара, мяча, или в виде ганте­лей со смешением основных масс гематом в сторону (Рис.7.37). При специальных исследованиях удается обнаружить и зону линейного перелома кости.

Значительно расширились возможности КТ с внедрением в практику спиральных рентгеновских компьютеров. Если раньше для получения объемно­го изображения (трехмерная КТ реконструкция) требовалось много времени и больной получал большую лучевую нагрузку, современные аппараты позволяют провести исследование за несколько ми­нут. Особенно важна трехмерная КТ реконструкция при сложных переломах и дефектах черепа, во мно­гом определяя хирургическую тактику (Рис.7.38).

Рис.7.22. КТ (костный режим) ребенка П., 7 лет. Вдавленный многооскольчатый перелом правой лобной кости.

Рис. 7.23. КТ ребенка З., 3 года.

Ушиб лобной области средней степени тяжести без выраженной дислокации и отека мозга.

Рис.7.24. КТ ребенка Н., 12 лет.

Ушиб лобных долей средней степени тяжести (через неделю после травмы). Выраженный отек лобных долей, начинающаяся атрофия левой лобной доли.

Рис.7.25. КТ ребенка А., 7 лет.

Ушиб левой лобной доли тяжелой степени тяжести. Умеренно выражен дислокационный синдром и отек мозга.

Рис. 7.26. КТ ребенка Р., 5 лет.

Ушиб тяжелой степени тяжести лобных долей, больше справа, с преобладанием геморрагического компонента.

Рис.7.27. КТ ребенка Б., 2 года.

Ушиб мозга средней степени тяжести, субарахноидальная геморрагия с распространением крови в межполушарную щель и субарахноидальные пространства правой лобно-теменной области.

Рис.7.28 КТ ребенка Ф., 6 лет.

Эпидуральная гематома левой височной области без значительного дислокационного синдрома.

Рис.7.29. КТ ребенка Т., 3 года.

Острая субдуральная гематома над правым полушарием, выраженное сдавление мозга.

Рис.7.30. КТ ребенка С., 4 года. Двусторонние хронические субдуральные гематомы.

Рис.7.31. КТ ребенка С., 1 год.

Массивные хронические субдуральные гидромы, гипоксическая атрофия мозга.

Рис.7.32. КТ ребенка Б., 9 месяцев.

Хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, выраженный дислокационный синдром.

Рис.7.33. КТ ребенка Е., 8 лет.

Оссифицированная хроническая субдуральная гематома правой лобно-теменной области, состояние через 3 года после ликворошунтирующей операции и год после легкой черепно-мозговой травмы. Дислокационный синдром слабо выражен.

Рис.7.34. КТ ребенка М.., 5 лет.

Оссифицирующаяся хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, состояние через год после ликворошунтирующей операции. Дислокационный синдром резко выражен.

Рис. 7.35. КТ ребенка Р., 4 года.

Внутримозговая гематома правой височно-подкорковой области со слабо выраженным

дислокационным синдромом.

Рис. 7.36. КТ ребенка Т., 9 лет.

Внутримозговая гематома правой височной области с прорывом крови в тело и задний рог правого бокового желудочка. Умеренно выражен перифокальный отек.

Рис. 7.37. КТ ребенка О., 2 года.

Поднадкостнично-эпидуральная гематома слева. Эпидуральная гематома затылочно-теменная область, поднадкостничная гематома – теменно-височная область. Умеренно выражен дислокационный синдром. При костной реконструкции видна область линейного перелома затылочной кости слева

с переходом на теменную кость.

Рис.7.38. КТ (А) и трехмерная реконструкция (Б) ребенка З., 2 года.

Растущий перелом затылочной и височной костей справа с формированием арахноидальной

экстра-интракраниальной кисты.

Б

Источник