Перелом челюсти восстановление нерва

Повреждения нервов при переломах нижней челюсти – частые осложнения, вызывающие расстройства чувствительности кожи, слизистых оболочек и девитализацию пульпы зубов. Анализируя результаты оперативного лечения указанных переломов, представленные разными авторами, D. Brajdic и соавт. [3] отметили, что частота повреждений нижнего альвеолярного нерва и его ветвей варьирует от 46 до 81% в предоперационном периоде и от 77 до 91% – в послеоперационном; через год после перелома частота осложнений уменьшается и составляет от 0 до 45%.

Известно, что возможность регенерации нерва в значительной мере определяется патогенезом его повреждения [4]; если раздавливание нервных волокон не сопровождается нарушением целостности эндоневральных трубок, возможно полное морфофункциональное восстановление. Анализируя исходы ятрогенных повреждений нижнего альвеолярного нерва, S. Hillerup [5] предположил, что даже при анатомическом перерыве значительного расхождения концов нерва не наступает, поэтому возможна спонтанная регенерация; костный канал автор рассматривает как кондуит для регенерирующих нервных волокон. Сопоставляя результаты этого исследования и собственный материал, D. Brajdic и соавт. [3] пришли к выводу, что восстановление нижнего альвеолярного нерва начинается в период от 6 нед до 2 мес после повреждения и может продолжаться до 3 лет.

На наш взгляд, изложенные представления нуждаются в уточнении, тем более что данные гистологического изучения закономерностей повреждения и регенерации челюстных нервов при экспериментальном моделировании переломов нижней челюсти в доступной литературе отсутствуют.

Цель исследования – определение патогенеза повреждения и динамики регенерации челюстных нервов при моделировании стандартных переломов нижней челюсти у экспериментальных животных.

Опыты проведены на 17 взрослых собаках; контрольную группу составили 3 интактных животных. В условиях операционной под наркозом моделировали поперечный перелом тела нижней челюсти на уровне P3-P4 с разрывом нижнечелюстного симфиза, сохраняя непрерывность нижнего альвеолярного и подбородочного сосудисто-нервных пучков, после чего осуществляли репозицию (устранение латерального ротационного смещения рострального фрагмента) и чрескостный остеосинтез специально разработанным аппаратом [1, 2]. Выведение животных из опыта осуществляли через 7, 14, 21, 28 и 35 сут фиксации в аппарате, а также через 30 и 90 сут после его демонтажа (что соответствовало общему сроку эксперимента – 65 и 125 сут).

При проведении экспериментальных исследований руководствовались требованиями приказов №1179 МЗ СССР от 10.10.1983, №267 МЗ РФ от 19.06.03, «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», «Правилами по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденными МЗ СССР (1977) и МЗ РСФСР (1977), принципами Европейской конвенции (Страсбург, 1986) и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996).

Участок нижнего альвеолярного нерва выпиливали в составе препарата нижней челюсти, осторожно выделяли его из нижнечелюстного канала, затем препарировали подбородочный нерв. Иссеченные участки нервов помещали на твердую основу, после чего погружали в охлажденную до +4 °С смесь 2% раствора глутарового альдегида и параформальдегида на фосфатном буфере (pH 7,4) с добавлением 0,1% пикриновой кислоты.

После 24 ч фиксации материал измельчали по стандартной схеме, постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия (OsO4) и заливали в аралдит. На ультратоме фирмы «LKB» (Швеция) получали серии полутонких (толщиной 0,5-1,0 мкм) поперечных срезов, которые окрашивали метиленовым синим – основным фуксином по Уикли – и заключали в полистирол.

Серии срезов подвергали световой микроскопии. Используя большой исследовательский микроскоп фирмы «Opton» (Германия), совмещенный с аппаратно-программным комплексом «ДиаМорф» (Москва), получали цифровые изображения при инструментальном увеличении в 1250 раз, наиболее репрезентативных срезов нижнего альвеолярного и подбородочного нервов.

С каждого среза в память компьютера систематически вводили от 20 до 30 полей зрения, которые содержали профили не менее 300 миелинизированных нервных волокон. В каждой выборке полей зрения рассчитывали соотношение численности миелинизированных и безмиелиновых нервных волокон и определяли долю (в процентах) миелинизированных проводников с признаками реактивно-деструктивных изменений.

Через 7 сут опыта (n=3) изменения в нижнем альвеолярном нерве были минимальными. Эндоневрий – обычного вида, его клеточный состав отличался от такового интактного нерва несколько бóльшим содержанием моноцит/макрофагов. Соотношение численности миелинизированных и безмиелиновых проводников в разных участках нижнего альвеолярного нерва варьировало от 2,5 до 3,9. Большинство нервных проводников были интактными, единичные крупные миелинизированные волокна имели признаки аксональной дегенерации. В каждом пучке подбородочного нерва обнаруживались измененные нервные волокна на разных стадиях реактивных изменений и валлеровской дегенерации (от 6 до 15% волокон). На месте некоторых дегенерировавших нервных волокон остались пустые эндоневральные трубки без продуктов распада и фагоцитирующих клеток.

Через 14 сут фиксации аппаратом (n=3) во многих участках нижнего альвеолярного нерва был выражен отек эндоневрия, по сравнению с предыдущим сроком увеличено содержание макрофагов и тучных клеток. Определялись отек шванновских клеток, вакуолизация миелина, атрофия аксонов. В пучках подбородочного нерва около 20% миелинизированных волокон находилось в состоянии валлеровской дегенерации.

Через 21 сут после операции (n=2) в нижнем альвеолярном нерве и в еще большей степени – в подбородочном были выражены утолщение периневрия, расслоение его клеточных ламелл, липидные вакуоли в цитоплазме периневральных клеток, появление тучных клеток и макрофагов в периневральных пространствах. Эндоневральный отек в нижнем альвеолярном нерве по сравнению с предыдущим сроком уменьшился, но появились волокна с признаками валлеровской дегенерации. В эндоневрии подбородочного нерва – много тучных клеток, в том числе в дегранулированном состоянии; в некоторых пучках до 50% миелинизированных волокон находились в состоянии валлеровской дегенерации.

Через 28-35 сут (n=4) у 1 собаки отечно-воспалительный синдром не был выражен, реактивные изменения миелинизированных волокон характеризовались расширением насечек миелина и миелиновыми грыжами. У остальных 3 животных нижний подбородочный нерв содержал локусы резидуального эндоневрального отека, большинство миелинизированных волокон были атрофичными (рис. 1, а).

Рисунок 1. Фрагменты поперечных полутонких срезов нижнего альвеолярного (а) и подбородочного (б) нервов собаки через 28 сут после операции; окраска по Уикли. Ув. 1250. 1 – локус эндоневрального отека; 2 – миелинизированные волокна; 3 – осмиофильные липидные вакуоли в цитоплазме периневральных клеток; 4 – миелинизирующиеся регенерирующие волокна. Наряду с бюнгнеровыми лентами встречались волокна на ранних стадиях валлеровской дегенерации. В это время и в последующие сроки опыта увеличилось соотношение численности миелинизированных и безмиелиновых волокон. Во многих полях зрения безмиелиновые волокна не выявлялись. В подбородочном нерве были выражены явления периневрита, на месте дегенерировавших нервных волокон располагались спавшиеся эндоневральные трубки, большинство которых содержало регенерирующие миелинизирующиеся волокна (рис. 1, б).

Через 65 сут опыта (n=3) определялись последствия периневрита, отек эндоневральных септ; миелинизированные волокна и их регенерационные отпрыски атрофичны, многие бюнгнеровы ленты не иннервированы. Через 125 сут эксперимента (n=2) выявлялись фиброз периневрия, облитерация некоторых эпи- и эндоневральных микрососудов; значительное количество волокон, в том числе регенерировавших, находилось в состоянии де- и ремиелинизации, темной аксональной дегенерации (рис. 2).

Рисунок 2. Массовая аксональная дегенерация в подбородочном нерве собаки через 125 сут после операции. Фрагменты поперечных полутонких срезов; окраска по Уикли. Ув. 1250. 1 – облитерированный эндоневральный сосуд; 2 – миелинизированное волокно с признаками аксональной дегенерации.

Таким образом, данные гистологических исследований показывают, что в условиях проведенного эксперимента полного анатомического перерыва нижнего альвеолярного нерва не происходит. Однако реактивно-деструктивные изменения значительной части нервных волокон нижнего альвеолярного и подбородочного нервов, характерные для нейрапраксии и аксонотмезиса [3], отмечены у 16 собак из 17. Эти изменения вызваны сдавлением и перерастяжением нервов в момент перелома и усугубляются с развитием отечно-воспалительного синдрома, который длительно (вплоть до 65 сут) не разрешается из-за расположения сосудисто-нервного пучка в костном канале. Указанные факторы предопределяют развитие острой и хронической компрессионно-ишемической нейропатии даже при точной репозиции костных фрагментов и оптимальной репарации перелома.

Гистологические признаки регенерации нервных волокон нижнего альвеолярного нерва на светооптическом уровне обнаруживаются через 4 нед после повреждения. Однако снижение численности безмиелиновых волокон и динамика (усугубление и ретроградное распространение) дегенеративных изменений миелинизированных, в том числе регенерирующих, нервных проводников в ходе эксперимента заставляет предположить, что наряду с регенерацией развивается и гибель части нейронов тройничного ганглия – отсроченный посттравматический апоптоз.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что спонтанная регенерация нервов, поврежденных при переломах нижней челюсти, должна быть активно поддержана нейропротективной, нейротрофической, противоотечной и противовоспалительной терапией.

Источник

Редактор: Байбурцян Айк Оганесович

стоматолог-ортопед, стоматолог-хирург; кандидат мед. наук

Стоматологическая клиника ИМПЛАНТ-ЦЕНТР м. Новогиреево

Содержание:

Общая информация

Перелом нижней челюсти – это происходящее по тем или иным причинам частичное или полное (в зависимости от разновидности перелома) нарушение целостности кости нижней челюсти.

В подавляющем большинстве случаев перелом нижней челюсти возникает в результате какого-либо рода механической травмы (авария, драка, падение, занятия спортом, огнестрельное ранение и т.д.).

В некоторых случаях перелом нижней челюсти может самопроизвольно возникнуть под влиянием общих заболеваний (например, таких, как опухоль кости, остеомиелит и т.д.).

Интересный факт

Перелом нижней челюсти могут располагаться в разных местах челюсти, гораздо чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Виды и формы перелома нижней челюсти

В зависимости от характера повреждений кости челюсти, их причин и последствий переломы нижней челюсти могут быть следующих видов:

Полный перелом нижней челюсти – перелом, в результате которого происходит смещение отломков челюсти, которые в зависимости от линии перелома могут быть по форме косыми или поперечными, а по количеству – двойными, множественными или оскольчатыми
Неполный перелом нижней челюсти – перелом без смещения отломков челюсти
Открытый перелом – перелом нижней челюсти, сопровождающийся разрывами мягких тканей лица и слизистой оболочки ротовой полости
Закрытый перелом – перелом нижней челюсти, при котором место травмы остается закрытым мягкими тканями

Последствия перелома нижней челюсти

Перелом нижней челюсти может привести к следующим последствиям:

Патологическое смещение одной части зубного ряда относительно другой (либо спереди назад, либо снизу вверх)
Образование промежутков между зубами по линии перелома
Смещение отломков челюсти под воздействием силы мышц и собственной тяжести
Смещение зубов со своей нормальной позиции
Образование аномалий прикуса
Сильные болевые ощущения в области перелома, усиливающиеся при движении челюсти
Нарушение функций дыхания, речи, глотания, жевания
Потеря чувствительности (онемение) в нижней части лица (подбородок, губы)
Западение языка (в случае двойного перелома нижней челюсти)
Общее недомогание
Головная боль, тошнота, головокружение

По наличию данных последствий, как правило, и диагностируется перелом нижней челюсти.

При этом перелом нижней челюсти может привести и к нарушению работы других органов – например, к сотрясению головного мозга и как результату этого – потере сознания, кровотечению из ушей и т.п.

Перелом нижней челюсти

Осложнения при переломе нижней челюсти могут повлечь за собой некоторые тяжелые заболевания, например, менингит, остеомиелит и др.

Диагностика и лечение перелома нижней челюсти

Перелом нижней челюсти диагностируется по некоторым внешним признакам, а также посредством пальпации, которая выявляет место перелома.

Для более точного и тщательного диагноза необходимо обязательное рентгенологическое обследование.

Первая помощь при переломе нижней челюсти состоит в следующем:

Зафиксировать нижнюю челюсть плотной пращевидной повязкой
Остановить возможное кровотечение посредством стерильной повязки и тампонов
В случае артериального кровотечения прижать поврежденный сосуд
Освободить полость рта от затрудняющих дыхание инородных наполнителей (сгустков крови, рвотной массы и т.п.)
Зафиксировать язык (в случае его западания, затрудняющего дыхание)
Обеспечить травмированному состояние покоя
Приложить к области перелома холодный компресс

каталог стоматологий и стоматологов России

80 000 отзывов

1,5 млн визитов

20 000 клиник

30 000 врачей

После оказания первой помощи пострадавшего необходимо как можно более срочно отправить в ближайшую больницу, где ему будет оказана квалифицированная медицинская помощь.

Перевозить пострадавшего с переломом нижней челюсти в больницу необходимо в положении сидя, а лучше всего лежа на боку или вниз лицом. Если же пострадавший потерял сознание, то его перевозят в положении лежа на спине с повернутой вбок головой.

В условиях больницы в первую очередь производится обработка раны, после чего пострадавшему в случае необходимости проводится перевязка крупных кровеносных сосудов, рассечение трахеи и введение туда специальной трубки для облегчения дыхания, а также комплекс противошоковых мероприятий.

Лечение перелома нижней челюсти

Лечебные мероприятия при переломе нижней челюсти в зависимости от характера травмы могут включать в себя следующие врачебные действия:

Совмещение отломков челюстной кости (одномоментно или постепенно) под местной анестезией
Жесткую фиксацию отломков челюстной кости на период восстановления ее целостности с помощью специальных шин
Создание комфортных условий в области перелома для восстановления кости
Профилактическую противомикробную и общеукрепляющую терапию (антибиотики, витамины, физиотерапия) с целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложнений в области перелома.

В случае необходимости при лечении перелома нижней челюсти могут быть проведены хирургические мероприятия:

Сшивание кости специальной проволокой или капроновой жилой
Закрепление кости металлическими спицами
Закрепление отломков кости посредством специальных накостных металлических пластинок
Закрепление кости особыми внеротовыми конструкциями

Если разрушения кости нижней челюсти достаточно обширны и повлекли при этом серьезные обширные повреждения лица, то в данном случае проводится ряд сложных восстановительных пластических операций с применением сложных лицевых и челюстных протезов.

Главная цель лечения перелома нижней челюсти – максимально быстро и эффективно добиться сращения отломков челюсти и восстановления нормального прикуса зубов.

Перелом нижней челюсти

Если перелом нижней челюсти неосложненный, то его лечение составляет в среднем 3-4 недели. Сроки лечения осложненных переломов зависят от степени и характера осложнений.

После завершения лечения и снятия шин проводится обязательный курс механотерапии и лечебной гимнастики для восстановления нормального функционирования жевательных мышц и подвижности височно-нижнечелюстного сустава.

Полезная статья?

Сохрани, чтобы не потерять!

Отказ от ответственности: Этот материал не предназначен для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов. Информация предоставлена только в информационных целях. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения. Данная информация не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом.

Посмотрите стоматологии Москвы

Источник

Травмы челюстно-лицевой области продолжают оставаться одной из актуальных хирургических проблем, что связано с увеличением числа больных с переломами костей лицевого черепа в результате дорожно-транспортных происшествий и бытовых конфликтов, утяжелением этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений [1, 2]. Согласно данным специализированной литературы, удельный вес челюстно-лицевой травмы в структуре различных травм среди городского населения составляет 3,2-8,0% [3]. На долю переломов нижней челюсти приходится до 85% от общего числа переломов костей лицевого черепа [4-7]. Разработка и внедрение новых способов фиксации фрагментов кости существенно повысили эффективность хирургического лечения у обсуждаемой категории пациентов, тем не менее, по данным ряда авторов, осложнения составляют от 5,2 до 38,4% случаев [8-11].

Многие из предложенных методик успешно используются в повседневной практике для проведения остеосинтеза при переломах лицевого черепа – накостные титановые пластины, шов кости проволокой из нержавеющей стали либо тантала, спицы Киршнера, возможна комбинация шва кости и спицы, фиксирующие конструкции из материалов с памятью формы. Целью данной статьи является описание клинического применения скобок с памятью формы из никелида титана (нитинол) при переломе нижней челюсти в области угла.

Пациент Т., 41 года, поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы (УКБ) № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на боли в области нижней челюсти справа, усиливающиеся при жевании и открывании рта, отеком лица справа, нарушением прикуса.

Из анамнеза установлено, что травма была получена в результате драки с неизвестным за 8 ч до обращения в стационар. Пациент коммоционных явлений не отмечал. Обратился в травматологический пункт, в котором произведены рентгенография черепа и межчелюстная фиксация с помощью назубных шин Тигерштедта. Бригадой скорой медицинской помощи пациент доставлен в клинику УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, госпитализирован в экстренном порядке.

При поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. При осмотре определялся выраженный отек мягких тканей в околоушно-жевательной, щечной и поднижнечелюстной областях справа. Кожные покровы в складку собирались с трудом, отмечалась локальная болезненность при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптом прямой и непрямой нагрузки положительный в области угла нижней челюсти справа. Симптом Венсана был положительным справа. Со стороны полости рта: открывание ограничено до 2 см, отмечалось нарушение смыкания зубов по типу открытого прикуса справа. Визуализировались разрывы слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти в области 4.7-4.8 зубов, а также наличие геморрагических сгустков в полости рта. Глотание свободное, умеренно болезненное (рис. 1, 2,

Рис. 1. Внешний вид пациента Т. при госпитализации. Рис. 2. Ортопантомограмма пациента Т. при госпитализации. Определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа с наличием зуба 4.8 в линии перелома. 3). Рис. 3. Рентгенограмма черепа пациента Т. в прямой проекции.

На основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра и рентгенологического обследования поставлен диагноз: «Перелом нижней челюсти в области угла справа со смещением отломков».

После дообследования и предоперационной подготовки в день поступления в стационар пациенту выполнено оперативное вмешательство: остеосинтез нижней челюсти в области угла справа наружным доступом с помощью скобок из никелида титана.

Операцию проводили следующим образом: на фоне премедикации в условиях местной анестезии с Sol. Lidocaini 1% 20 мл, на стороне перелома параллельно краю нижней челюсти, отступив на 2 см в области угла, выполнен разрез кожи длиной 4 см. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция шеи и m. рlatisma. У места прикрепления к углу нижней челюсти была отсечена собственно жевательная мышца. Скелетирована нижняя челюсть в области угла. После визуализации линии перелома проведено удаление мелких костных фрагментов, устранена интерпозиция мягких тканей, удалены сгустки крови. Перед проведением остеосинтеза нижней челюсти удален свободнолежащий фрагмент кости и зуб 4.8 из линии перелома (рис. 4),

Рис. 4. Удаленный фрагмент кости, не связанный с надкостницей, и зуб 4.8 из линии перелома. выполнена репозиция фрагментов кости. Проведены фиксация прикуса в привычном для больного положении при помощи резиновых тяг и остеосинтез с помощью двух скобок из никелида титана Ω- и S-образной формы под контролем прикуса (рис. 5). Рис. 5. Этап операции. Остеосинтез нижней челюсти с помощью скобок из никелида титана Ω- и S-образной формы.

Скобки устанавливали следующим образом: бикортикально формировали отверстия на каждом фрагменте с помощью сверла, далее предварительно охлажденные до +1-3 °С ножки скобки разгибали в стороны (активировали скобку) и вводили в соответствующие фрезевые отверстия. При нагревании скобки до 35-36 °С происходило восстановление первоначальной формы – сближение ножек скобки, что приводило к дозированной компрессии фрагментов кости. Послеоперационную рану обрабатывали растворами антисептиков, устанавливали латексный выпускник. Рану послойно ушивали. По ходу операции осуществляли гемостаз.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан на амбулаторное наблюдение на 7-е сутки после операции, после снятия швов. Открывание рта на момент выписки составляло 3,0 см.

На 2-е сутки после операции выполнены контрольные рентгенограммы черепа в прямой проекции и ортопантомография. Положение костных фрагментов и фиксирующих конструкций было правильным, вторичных смещений не выявлено (рис. 6,

Рис. 6. Ортопантомограмма пациента Т. после хирургического лечения. 7). Рис. 7. Рентгенограмма черепа пациента Т. в прямой проекции после хирургического лечения.

При контрольном осмотре через 1 мес отмечено увеличение открывания рта до 4,2 см, жевательная функция и внешний вид пациента были восстановлены полностью (рис. 8).

Рис. 8. а – внешний вид пациента Т. через 1 мес после операции; б – амплитуда открывания рта пациента Т. через 1 мес после операции. В результате динамического наблюдения и междисциплинарного лечения совместно с физиотерапевтом, назначения физио- и витаминотерапии на пораженной стороне чувствительность кожных покровов и зубов в зоне иннервации нижнеальвеолярного нерва была восстановлена через 6 мес.

За трехлетний период наблюдения с проведением осмотров 1 раз в 6 мес отмечены стабильное состояние прикуса, отсутствие болей в области нижней челюсти и нейропатии нижнеальвеолярного нерва.

Несмотря на развитие медицины в целом и челюстно-лицевой хирургии в частности, проблема оказания экстренной медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа остается до конца не решенной. В связи с ростом числа дорожно-транспортных происшествий и бытовых конфликтов, увлеченностью молодежи травматичными видами спорта отмечается увеличение числа пострадавших с повреждениями лицевого черепа, среди которых переломы нижней челюсти занимают первое место [12].

Сложность ранней диагностики переломов угла нижней челюсти связана с недостаточной информативностью рутинных методов лучевого исследования (рентгенография черепа в прямой или боковой проекции), поздней обращаемостью пострадавших в специализированные челюстно-лицевые стационары и, как следствие, выбором нерациональных методов лечения, что в свою очередь приводит к развитию различного рода осложнений, снижению качества лечения и жизни пациентов.

Остеосинтез при переломах нижней челюсти в области угла с применением скобок из никелида титана с памятью формы позволяет надежно закреплять костные фрагменты, минимизирует риск развития осложнений за счет осуществления длительной и дозированной компрессии, способствует раннему восстановлению функции нижней челюсти.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*: zhangshouyi2015@yandex.ru

Medvedev U.A., https://orcid.org/0000-0001-6597-4875

Basin. E.M.,https://orcid.org/0000-0003-1931-806

Zhang S., https://orcid.org/0000-0002-5121-1129

Petruk P.S., https://orcid.org/0000-0003-3686-2385

Источник