Перелом бугристости колена
Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости включают переломы, располагающиеся выше бугристости большеберцовой кости. Их следует разделить на внесуставные и внутрисуставные. К внутрисуставным переломам относятся повреждения мыщелков, в то время как к внесуставным — переломы межмыщелкового возвышения, бугорков и подмыщелковые переломы. Эпифизарные переломы большеберцовой кости считают внутрисуставными. Переломы проксимального отдела малоберцовой кости особого значения не имеют, поскольку малоберцовая кость не несет весовой нагрузки.
Внутренний и наружный мыщелки большеберцовой кости формируют площадку, передающую вес тела от мыщелков бедра к диафизу большеберцовой кости. Переломы мыщелков, как правило, связаны с некоторой степенью раздавливания кости вследствие осевой передачи веса тела. Кроме того, раздавливание мыщелка приводит к вальгусной или варусной деформации коленного сустава. Как показано на рисункежмыщелковое возвышение составляют бугорки, к которым прикреплены крестообразные связки и мениски.
Основы анатомии коленного сустава
На основании анатомических признаков переломы проксимального отдела большеберцовой кости можно разделить на пять категорий:
Класс А: переломы мыщелков
Класс Б: переломы бугорков
Класс В: переломы бугристости большеберцовой кости
Класс Г: подмыщелковые переломы
Класс Д: переломы эпифизеолизов, переломы проксимального отдела малоберцовой кости
Класс А: переломы мыщелков большеберцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются нередко. Они были классифицированы Hohl на основании анатомических данных и принципов лечения. Рассматривая переломы мыщелков большеберцовой кости, следует указать, что под отломом мыщелка имеют в виду смещение вниз его более чем на 4 мм. Серьезная деформация коленного сустава может возникнуть после, казалось бы, незначительных переломов проксимального отдела большеберцовой кости у детей. Причина ее остается неясной. Она появляется у детей до 4-летнего возраста и проявляется вальгусной деформацией коленного сустава через 6—15 мес после травмы.
Создается впечатление, что развитие этой деформации происходит в первую очередь из-за искривления диафиза большеберцовой кости ниже места перелома. Поэтому врачу неотложной помощи не следует лечить переломы проксимального отдела большеберцовой кости у детей независимо от того, насколько простыми они могут показаться с первого взгляда.
Скрытые переломы мыщелков большеберцовой кости возможны и у пожилых людей. Первичные рентгенограммы представляются в норме; тем не менее больные продолжают жаловаться на боли, особенно в области внутреннего мыщелка. Эти переломы — усталостные и при подозрении на них следует провести сканограмму.
Силы, в норме действующие на суставную площадку большеберцовой кости, влючают сдавление по оси с одновременной ротацией. Переломы происходят, когда одна из сил превосходит прочность кости. Переломы, возникающие от действия прямого механизма, например падения с высоты, составляют около 20% переломов мыщелков. Дорожно-транспортные происшествия, когда бампер автомобиля наносит удар по проксимальному отделу большеберцовой кости, являются причиной приблизительно 50% этих переломов. Остальные переломы вызываются комбинацией сдавления по оси и одновременного ротационного напряжения.
Переломы наружной площадки большеберцовой кости обычно происходят при насильственном отведении ноги. Переломы медиальной площадки, как правило, результат сильного приведения дистального отдела голени. Если в момент повреждения колено разогнуто, чаще возникает передний перелом. Большинство поздних мыщелковых переломов происходит при травме, когда коленный сустав в момент удара был согнут.
Как правило, больной жалуется на боль и припухлость, при этом его колено слегка согнуто. При осмотре часто можно обнаружить ссадину, указывающую на место удара, а также выпот и уменьшение объема движений из-за болей. Вальгусная или варусная деформация обычно указывает на отлом мыщелка. После выполнения простых рентгенограмм для диагностики скрытых повреждений связок или менисков могут потребоваться рентгенограммы под нагрузкой.
Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в боковой и косой проекциях. Кроме того, для оценки степени вдавления очень информативным может оказаться снимок суставной площадки. Анатомически суставная площадка имеет скос назад и вниз. На рутинных рентгенограммах этот скос не будет заметен, что замаскирует некоторые вдавленные переломы. Проекция суставной площадки компенсирует этот скос и позволит точнее выявить вдавленные переломы суставной площадки. При определении протяженности перелома всегда оказываются полезными рентгенограммы в косых проекциях.
Все рентгенограммы коленного сустава необходимо тщательно просмотреть на наличие отрывных фрагментов головки малоберцовой кости, мыщелков бедра и межмыщелкового возвышения, указывающих на повреждение связочного аппарата. Расширение суставной щели в сочетании с переломом противоположного мыщелка предполагает повреждение связок. Для выявления скрытых компрессионных переломов могут понадобиться томограммы.
Проекция суставной площадки большеберцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости часто сочетаются с рядом серьезных повреждений коленного сустава.
1. Эти переломы часто сопровождаются повреждениями связок и менисков как по отдельности, так в сочетании. При переломе наружного мыщелка следует заподозрить повреждение коллатеральной связки, передней крестообразной связки и наружного мениска.
2. После этих переломов могут наблюдаться либо острые, либо проявляющиеся позже повреждения сосудов.
Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости
Четыре наиболее распространенных способа лечения перелома в зоне коленного сустава включают наложение давящей повязки, закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение и открытую репозицию с внутренней фиксацией. Независимо от способа целями лечения являются:
1) восстановление нормальной суставной поверхности;
2) раннее начало движения в коленном суставе для профилактики контрактуры; 3) воздержание от нагрузки на сустав до полного заживления.
Выбор метода лечения зависит от типа перелома, опыта и мастерства хирурга-ортопеда, возраста больного и его дисциплинированности. Настоятельно рекомендуется срочная консультация хирурга-ортопеда.
Класс А: I тип (без смещения). У соблюдающего режим амбулаторного больного без сопутствующих повреждений связок перелом мыщелка без смещения можно лечить аспирацией гемартроза с последующим наложением давящей повязки. К конечности прикладывают пузырь со льдом и придают ей приподнятое положение не менее чем на 48 ч. Если через 48 ч рентгенограммы остаются без изменений, можно начинать движения в коленном суставе и упражнения для четырехглавой мышцы бедра. До полного выздоровления ногу не следует полностью нагружать. Можно использовать частичную нагрузку с ходьбой на костылях или гипсовый тутор.
Пребывание в гипсовой повязке более 4—8 нед с момента повреждения дисциплинированному больному не рекомендуется из-за высокой частоты развития контрактур коленного сустава. Если больной амбулаторный и не имеет повреждений связок, но в то же время недисциплинирован, рекомендуется иммобилизация гипсовой повязкой. Активные изометрические упражнения для тренировки четырехглавой мышцы бедра следует начинать рано, а гипсовую повязку оставлять до полного заживления. Госпитализированных больных без повреждений связок обычно лечат методом скелетного вытяжения в сочетании с ранними двигательными упражнениями.
Класс А: II тип (локальная компрессия). Неотложное лечение этих переломов зависит от следующих моментов: 1) отрывной перелом мыщелка со смещением его вниз более чем на 8 мм требует оперативной коррекции (поднятия фрагмента): 2) локализация вдавления в переднем или среднем отделах опаснее, чем в заднем; 3) наличия сопутствующих повреждений связок.
При диагностике этих переломов необходимы снимок с выведением проекции суставной площадки и проведение нагрузочных проб для выяснения целостности связок коленного сустава. Если связки повреждены, показано оперативное восстановление. Консервативное лечение перелома без смещения и повреждений связок включает: 1) аспирацию крови при гемартрозе; 2) наложение давящей повязки или задней лонгеты сроком от нескольких дней до 3 нед с полной разгрузкой конечности; 3) раннюю консультацию ортопеда.
Если больной госпитализирован, рекомендуется скелетное вытяжение по Buck с активными двигательными упражнениями.
Класс А: III тип (компрессионный, с отрывом мыщелка). Неотложная помощь при этих переломах включает лед, иммобилизацию задней лонгетой и точную рентгенологическую диагностику со срочным направлением к специалисту. Лечение варьируется от гипсовой иммобилизации с разгрузкой конечности до оперативной репозиции или скелетного вытяжения.
Класс А: IV тип (полный отрыв мыщелка). Неотложное лечение этих переломов включает лед, иммобилизацию и точную рентгенологическую диагностику со срочным направлением к ортопеду. Отщепление 8 мм и более считают значительным смещением, которое лучше лечить методом открытой или закрытой репозиции.
Класс А: V тип (откол). Эти переломы обычно захватывают внутренний мыщелок и могут быть передними или задними. Рекомендуемый метод лечения — открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс А: VI тип (оскольчатый). Неотложная помощь при этих переломах включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию задней лонгетой, аспирацию крови при гемартрозе (при строгом соблюдении правил асептики) и госпитализацию для скелетного вытяжения.
Осложнения переломов мыщелков большеберцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости могут сопровождаться развитием нескольких серьезных осложнений.
1. После длительной иммобилизации возможна полная потеря движений в коленном суставе.
2. Несмотря на оптимальное лечение, может развиться дегенеративный артроз.
3. Даже при первично несмещенных переломах в первые несколько недель может развиться угловая деформация коленного сустава.
4. Эти повреждения могут осложниться нестабильностью коленного сустава или рецидивирующим подвывихом из-за разрыва связочного аппарата.
5. Леченные хирургическим методом открытые переломы могут осложниться инфекцией.
6. Туннельный синдром приводит к повреждению сосудисто-нервного пучка и может осложнить лечение этого вида переломов.
– Также рекомендуем “Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы тазового кольца, бедра”:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Множественные переломы и вывих таза со смещением. Диагностика и лечение
- Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
- Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
- Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение
Источник
Показания, подготовка к остеотомии бугристости большеберцовой кости (антеромедиализации и дистализации)
Показания:
а) Стабильность бедренно-надколенникового сустава обеспечивается динамическими и пассивными мягкотканными, а также костными структурами:
• Статическими мягкотканными стабилизаторами считаются медиальный комплекс, включающий медиальную бедренно-надколенниковую связку, связку между сухожилием медиальной головки четырехглавой мышцы и бедром и медиальный удерживатель надколенника, а также аналогичные латеральные структуры
• Динамическими мягкотканными стабилизаторами являются четырехглавая мышца, которая прикрепляется к верхнемедиальной и верхнелатеральной поверхности надколенника
б) Первичным стабилизирующим фактором является геометрия суставных поверхностей, в частности медиального и латерального гребней блока мыщелка бедра, за счет которых надколенник сохраняет центральное положение при сгибании коленного сустава
в) На эти местные анатомические особенности оказывает влияние ось конечности в целом, обеспечивающая необходимые угловые и ротационные взаимодействия, способствующие стабилизации надколенника
г) Квадрицепс-угол (Q-угол) — это угол, образованный векторами движения сухожилия надколенника и четырехглавой мышцы в положении полного разгибания коленного сустава. Чем больше значение этого угла, тем сильней тенденция к латеральному смещению надколенника и выше вероятность развития нестабильности надколенника
д) Медиализация бугристости большеберцовой кости уменьшает Q-угол и тем самым снижает вероятность латерального вывиха надколенника
е) В результате взаимодействия сил, возникающих в результате натяжения сухожилия надколенника и сокращения четырехглавой мышцы, возникает значительная результирующая сила, вектор которой направлен назад
ж) Перемещение бугристости большеберцовой кости вперед изменяет положение сухожилия надколенника в сагиттальной плоскости и уменьшает силу контактного взаимодействия в бедренно-надколенниковом суставе при любом угле сгибания в коленном суставе
з) Антеромедиализация бугристости большеберцовой кости основана на применении обеих описанных механических концепций с целью уменьшить тенденцию к латеральному вывиху надколенника, снизить контактные нагрузки в бедренно-надколенниковом сочленении и относительно разгрузить нижний полюс и латеральную фасетку надколенника
и) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Дистальные реконструктивные вмешательства могут быть весьма эффективным инструментом у пациентов с рецидивирующей нестабильностью надколенника и костными аномалиями. Клинические эффекты в отношении купирования болевого синдрома у пациентов с пателлофеморальным артрозом или болезненными деформациями являются менее предсказуемыми
Обследование и лучевая диагностика перед остеотомией бугристости большеберцовой кости (антеромедиализацией и дистализацией)
а) Клиническое обследование начинается со стандартной оценки оси конечности, походки, объема движений в коленном суставе, стабильности крестообразных и коллатеральных связок:
• Положение надколенника оценивается путем измерения квадрицепс-угла (Q-yma)
• Тест наклона надколенника используется для оценки натяжения удерживателей надколенника
• Тест скольжения надколенника позволяет оценить состоятельность МБНС
• Симптом предчувствия вывиха надколенника свидетельствует о его нестабильности: пассивное наружное смещение надколенника приводит либо к появлению у пациента ощущения, что надколенник вот-вот вывихнется, либо к его вывиху
• Антеверсию шейки бедра оценивают путем измерения и сравнения ротации бедра в тазобедренном суставе
• Трекинг надколенника оценивают, попросив пациента активно разогнуть согнутую в коленном суставе голень. У пациентов с выраженным малтрекингом надколенника будет виден положительным симптом «J», т. е. соскальзывание надколенника кнаружи. Обычно это происходит в положении терминального разгибания, когда латеральный гребень блока бедра не может препятствовать латеральному смещению надколенника
б) Стандартное рентгенологическое обследование включает рентгенограммы в прямой (переднезадней) проекции, в туннельной проекции, в боковой проекции при сгибании до 30° и аксиальных проекциях при сгибании 30° и 45°
в) Компьютерная томография используется для оценки подвывиха и наклона надколенника, а также морфологии блока мыщелка бедра (латеральный блоковый гребень) и количественной оценки необходимой латерализации бугристости большеберцовой кости, для чего используется такой параметр, как расстояние между бугристостью и блоковой бороздой
г) Динамическая КТ, если возможно проведение такого исследования, позволяет оценить характер имеющегося малтрекинга надколенника
д) Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутрикостные кровоизлияния, хондральные повреждения, сопутствующую патологию менисков и связок коленного сустава.
Хирургическая анатомия
а) Сухожилие надколенника прикрепляется к проксимальной части большеберцовой кости в области ее бугристости
б) В области проксимального межберцового сочленения есть риск ятрогенного повреждения передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва
в) Подколенная артерия и вена проходят вдоль задней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости, поэтому существует риск их перфорации бикорти-кальными винтами в случае, если они будут слишком длинными
г) Кпереди от подколенной мышцы и непосредственно на задней поверхности большеберцовой кости может располагаться аберрантная передняя большеберцовая артерия. Она наблюдается примерно у 1% пациентов и может быть при этой операции повреждена.
Положение пациента
а) Операция выполняется в положении пациента на спине
б) Во время артроскопического этапа операции возможно использование вертикального упора для бедра, который затем можно удалить.
в) Ошибки укладки пациента
г) Ошибки укладки пациента:
• При антеромедиализации бугристости большеберцовой кости риск послеоперационного перелома выше по сравнению с изолированной медиализацией
д) Нюансы техники:
• Валик под дистальной частью бедра оптимизирует доступ к коленному суставу. Если вы используете такой валик, он должен располагаться выше уровня суставной щели, чтобы сосудисто-нервные образования отдалялись от большеберцовой кости и не были скомпрометированы при введении фиксирующих винтов
е) Спорные вопросы техники:
• Антериоризация бугристости уменьшает контактные нагрузки в дистальной части бедренно-надколенникового сустава, однако увеличивает нагрузки в его проксимальной части, поэтому она относительно противопоказана при обширных хондральных повреждениях проксимальной части надколенника
– Также рекомендуем “Доступ, техника остеотомии бугристости большеберцовой кости (антеромедиализации и дистализации)”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.4.2020
Источник