Перелом без зміщення

Переломи плечової кістки становлять 7-12% від усіх переломів кісток і поділяються на переломи проксимального епіметафіза – 65 %, діафіза – 20 %, дистального епіметафіза –15%.

Переломи проксимального відділу плечової кістки

Механізм травми. Частіше виникають внаслідок непрямого механогенезу травми.

Класифікація переломів за сегментами:

• • анатомічної шийки;
• • великого горбика;
• • малого горбика;
• • хірургічної шийки.

До великого горбика кріпляться м’язи – зовнішні ротатори та елеватори плеча: надостьовий, підостьовий, малий круглий. До малого горбика: підлопатковий м’яз – внутрішній ротатор плеча. Між горбиками лежить борозна, в якій рухається сухожилок довгої головки двоголового м’яза плеча. Нижче хірургічної шийки до плечової кістки кріпиться великий грудний м’яз.

Різнонаправлена дія цих м’язів створює широкий спектр зміщень вищеперахованих сегментів проксимального відділу плеча.

Кількість зміщених сегментів складає класифікацію переломів проксимального відділу плечової кістки за Neer:

• • однофрагментний;
• • двофрагментний;
• • трифрагментний;
• • чотирифрагментний.

Ізольований перелом великого чи малого горбика виникає внаслідок відривного механогенезу (авульсивний перелом).

Переломи хірургічної шийки виникають найчастіше, особливо в старшому віці, і поділяються на три типи (рис. 4.13).

Абдукційний перелом хірургічної шийки утворюється при падінні на відведену руку, кут деформації між головкою та плечем відкритий назовні. При падінні на приведену руку утворюється привідний перелом з кутом деформації, відкритим внутрішньо.

Клініка. Залежно від виду перелому та характеру зміщення наявні наступні ймовірні симптоми: вимушене положення кінцівки, активні рухи неможливі, пасивні – різко загострюють біль, значно обмежені, ділянка плечового суглоба овальна, рівномірно дефігурована, контури згладжені, локальний біль. Достовірні симптоми: патологічна рухомість, крепітація кісткових фрагментів, осьове натискування на плече загострює біль, можливе підшкірне випинання кісткового фрагмента. Специфічним симптомом є пальпація краю розвернутої головки. Рентгенограми у двох проекціях (друга проекція – трансторакальна або аксіальна) уточнюють вид перелому та ступінь зміщення уламків.

Лікування. Комплекс заходів першої медичної допомоги передбачає знеболення, транспортну іммобілізацію однією з можливих методик: відмодельованою задньою драбинчастою шиною Крамера або косинковою пов’язкою.

Фіксація кінцівки пов’язкою-бандажем або косинковою пов’язкою можуть бути і лікувальними заходами у хворих, особливо у старшому віці, з переломами проксимального відділу плечової кістки з допустимим зміщенням (рис. 4.14, 4.15). При переломах без зміщення у активних пацієнтів кінцівку фіксують задньою гіпсовою лонгетою від здорового надпліччя до головок п’ясткових кісток. При привідному типі перелому хірургічної шийки, відривному переломі великого горбика кінцівку фіксують на клиноподібній подушці або в торакобрахіальній гіпсовій пов’язці в положенні відведення руки (рис. 4.16).

Рис. 4.13. Типові переломи хірургічної шийки плеча: А – вклинений, Б – аддукційний, В – абдукційний

Рис. 4.14. Рентгенограма 3-фрагментного перелому проксимального відділу плечової кістки зі зміщенням: 1 – головка плечової кістки; 2 – діафіз плечової кістки; 3 – великий вертлюг

Рис. 4.15. Пов’язка-бандаж для верхньої кінцівки

Рис. 4.16. Методи консервативного лікування переломів плеча: а, б – відвідні шини для верхньої кінцівки; в, г – задня гіпсова лонгета, торакобрахіальна гіпсова пов’язка

Іммобілізація триває до ознак зрощення перелому протягом 4-7 тижнів.

Переломи зі зміщенням, особливо у дітей, вправляють одномоментно або лікують методом скелетного витягнення з наступною остаточною фіксацією в гіпсовій пов’язці. Якщо репозиція не вдається або тривала іммобілізація є небажаною, здійснюють відкриту репозицію та металоостеосинтез пластинками на гвинтах у дорослих (рис. 4.17 а, б), у дітей – шпицями Кіршнера. При 4-фраг- ментних переломах проводять первинне ендопротезування плечового суглоба (рис. 4.17 в).

Протягом лікування виконують контрольні рентгенограми. Особливу увагу приділяють ранній, етапній комплексній реабілітації шляхом розробки пасивно-активних рухів з 4-5 дня. Працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.

Рис. 4.17. Металоостеосинтез пластинками та гвинтами (А), (Б), однополюсне ендопротезування плечового суглоба (В)

N. В. Можливі ускладнення переломів проксимального відділу плечової кістки:

• • контрактура плечового суглоба;
• • неправильне зрощення;
• • аваскулярний некроз головки плечової кістки (при переломах анатомічної шийки);
• • незрощення хірургічної шийки плечової кістки.

Остеосинтез – оперативне з’єднання кісткових фрагментів при переломах та їх наслідках. Термін запропонований A. Lambotte в XIX столітті. Метою операції є усунення зміщення кісткових фрагментів, їх стабілізація на період консолідації, відновлення форми та функції кінцівки. Остеосинтез не прискорює зрощення перелому, а лише оптимізує перебіг репаративної регенерації кісткової тканини, тобто оперативне з’єднання кісткових фрагментів мінімізує кількість випадків дисрегенерації (уповільнене зрощення та незрощення перелому, /творення хибних суглобів та неоартрозів). Проте частота ускладнень після остеосинтезу становить 5-15 %.

Для остеосинтезу застосовуються металеві фіксатори з титану, титано-кобальтових сплавів, харчові марки сталі або металево-полімерні конструкції.

Показаннями до остеосинтезу є:

• • неефективність консервативного лікування;
• • нестабільні переломи;
• • ізольовані переломи променевої та ліктьової кісток, переломи обох кісток передпліччя;
• • переломи Галеацці та Монтеджі;
• • хибні суглоби та неоартрози;
• • внутрішньосуглобові переломи;
• • відкриті або ускладнені переломи;
• • множинні та поєднані пошкодження;
• • переломи у осіб похилого та старечого віку;
• • переломи у пацієнтів із психічними розладами.

Протипоказаннями до виконання остеосинтезу є:

• • стабільні переломи (вклинені, субперіостальні по типу зеленої гілки у дітей);
• • наявність тяжкої супутньої патологїї (серцево-судинна недостатність, некомпенсований цукровий діабет, сирингомієлія тощо), коли ступінь анестезіологічного та операційного ризику дуже високий;
• • термінальний стан постраждалих.

Існує чотири способи остеосинтезу, накістковий, внутрішньокістковомозковий (інтрамедулярний), репозиційний та поза- вогнищевий.

Накістковий остеосинтез

Це остеосинтез за допомогою пластин. Остеосинтез пластинами розроблений та впроваджений A. Lane наприкінці XIX – початку XX століття. В XX столітті завдяки ідеям R. Pauwels, який запропонував стягувати кістку на боці, протилежному силам компресії, та ідеям R. Danis, який сформулював принцип первинного заживления перелому в умовах компресії, як біологічної необхідності, була створена теорія цього способу оперативного лікування переломів. У 1958 році М. Muller, M. AIIgower, R. Scneider та Н. Willenegger створили асоціацію з вивчення внутрішньої фіксації (AO/ASIF) та теорію накісткового остеосинтезу, що ґрунтувалась на бездоганній репозиції кісткових відламків, їх з’єднанні пластинами та ранній функції. Було створено універсальний інструментарій та імплантати високої якості. R. Mathys, швейцарський дизайнер металевих корпусів для годинників, є автором кортикальних гвинтів та інструментарію для виконання остеосинтезу. Пластини для остеосинтезу постійно удосконалюються (рис. 221).

Накістковий остеосинтез застосовують при поперечних, косих, косопоперечних, багатовідламкових переломах плечової, великогомілкової, стегнової кісток, кісток передпліччя; короткі пластини показані при переломах дрібних трубчастих кісток. Для фіксації навколосуглобових та внутрішньосуглобових переломів передбачені пластини різної форми.

Сучасні конструкції пластин дозволяють забезпечити стабільну фіксацію відламків, що дозволяє в післяопераційному періоді уникати гіпсової іммобілізації.

Перевагами накісткового остеосинтезу є:

• • стабільність та функціональність;
• • реалізація кісткоутворювального процесу за прямим типом;

Рис. 2.21. Пластини для накісткового остеосинтезу

• • збереження внтутрішньокістковомозкового кровообігу;
• • вчасне відновлення м’язового каркасу;
• • можливість одночасного зрощення перелому та відновлення рухів у суміжних суглобах.

Недоліками накісткового остеосинтезу є:

• • неможливість виконання без спеціального інструментарію;
• • травматичність виконання, пошкодження м’язів та окістя;
• • імовірність гнійно-інфекційних ускладнень, остеомієліту;
• • травматичне видалення пластин.

Інтрамедулярний остеосинтез Це внутрішньокісткова фіксація за допомогою металевих та металополімерних стержнів (цвяхів). Такий спосіб остеосинтезу може бути застосований при всіх діафізарних переломах, переломах проксимального та дистального відділів (внутрішньо-суглобових та навколосуглобових) стегна, переломах проксимального відділу великогомілкової кістки, переломах хірургічної шийки плечової кістки.

Протягом багатьох років на Україні використовувались різноманітні внутрішньокістковомозкові стержні для остеосинтезу переломів довгих кісток. Найбільшого розповсюдження набули стержні Сиваша,

Дуброва, Богданова, ЦІТО, Охотського – Су- валяна, Кюнчера та їх численні модифікації (рис. 2.22). Авторські технічні рішення з удосконалення таких металевих конструкцій суттєво не впливали на стабільність остеосинтезу і на потенційні репаративні можливості кісткової тканини. На сьогодні всі ці фіксатори мають історичний сенс і як сучасний спосіб інтрамедулярного остеосинтезу практично не застосовуються.

Рис. 2.22. Стержні для інтрамедулярної фіксації (схема). А – стегновий, Б – плечовий, В – великогомілковий

28 березня 1940 р. відбувся конгрес хірургів Німеччини, де Герхард Кюнчер у своїй доповіді змінив концепцію лікування переломів довгих кісток, і саме цей час є початком відліку історії внутрішньокістковомозкового остеосинтезу. В основу способу Кюнчера було закладено розсвердлювання кістковомозкового каналу під діаметр стержня, що надавало стабільну фіксацію кістковим уламкам.

Прибічником такої хірургічної концепції був і R. Maatz (1942). Гастон Пфістер в грудні 1944 року в Страсбурзькому центрі травматології та ортопедії вперше здійснив стабілізацію кісткових фрагментів стегна за методикою Кюнчера.

У Радянському Союзі вперше інтрамедулярний остеосинтез діафізарного перелому стегна виконав Я. Г. Дубров у 1948 році. Г. Кюнчер у 1961 році змінив можливості інтрамедулярного остеосинтезу, виконавши його за закритою методикою без розтину міжвідламкової зони, що стало переломним моментом в історії остеосинтезу, оскільки переваги закритого остеосинтезу не викликають жодних сумнівів.

Отже, протягом десятиріч інтрамедулярний остеосинтез із розсвердлюванням кістковомозкового каналу був “золотим стандартом” у лікуванні діафізарних переломів.

Однак і цей спосіб остеосинтезу мав суттєві недоліки, а саме:

• • можливість ротаційних зміщень кісткових відламків;
• • неможливість раннього статокінематичного та динамічного навантаження кінцівки, що зумовлено конструкційними можливостями фіксаторів;
• • необхідністю додаткової гіпсової іммобілізації.

У 1972 році така хірургічна технологія остеосинтезу була удосконалена та отримала назву “Verriegelungsnagelung” – остеосинтез із запорами – і набула широкого розповсюдження у світі. В українсько- мовній літературі вживається назва “блокуючий остеосинтез”, а в англійській – “interlocking” {рис. 2.23).

Перевагами блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу є:

• • малотравматична технологія за закритою методикою;
• • мінімальний розлад екстраосального кровообігу;
• • збережений внутрішній шар окістя–джерело остеорепарації;
• • нетравматична операція з видалення металевої конструкції;
• • інтрамедулярний остеосинтез блокуючими стержнями с по суті механізмом для зрощення кісткових фрагментів.

Недоліками блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу є:

• • руйнування кісткового мозку;
• • розлад внутрішньокістковомозкового кровообігу;
• • імовірність жирової емболії;
• • при інфікуванні інфекційний процес розповсюджується на всю кісткову порожнину;
• • необхідність ретельного передопераційного планування, вибір довжини та ширини цвяха, довжини гвинтів;
• • при неадекватному ортопедичному режимі можливий перелом цвяха.

Рис. 2.23. Інтрамедулярний блокуючий остеосинтез

Репозиційний остеосинтез

Це остеосинтез гвинтами. Кортикальні гвинти використовують при діафізарних переломах великогомілкової та плечової кістки, у випадках, коли лінія перелому (довга та коса) у 2 рази перевищує ширину кістки (рис. 2.9). При правильному введенні гвинта останній витримує навантаження більше 40 кг. Перед введенням гвинта різьбу наносять мітчиком. Доцільним при діафізарних переломах є введення трьох гвинтів: один перпендикулярно лінії перелому, другий перпендикулярно осі кістки, третій – по бісектрисі між перпендикуляром до кістки та лінії перелому.

Спонгіозні гвинти використовують для фіксації виростків стегнової та великогомілкової кістки, переломів анатомічної та хірургічної шийки плечової кістки, шийки стегнової кістки, заднього краю великогомілкової кістки.

Малеолярні гвинти використовують для остеосинтезу переломів кісточок, ключиці, ліктьового відростка, при розривах ключично-надплечового з’єднання.

Репозиційний остеосинтез гвинтами є нестабільним, при якому завжди показано застосування гіпсової пов’язки. Гіпсова іммобілізація повинна тривати до повного зрощення перелому, і всі недоліки фіксаційного методу лікування притаманні даному способу остеосинтезу. Такий спосіб остеосинтезу є гібридним по суті, оскільки є результатом поєднання оперативного і консервативного методів.

Остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації

Це позавогнищевий остеосинтез апаратами на шпицевій чи стержневій основі. Даний спосіб остеосинтезу є результатом використання ортопедичних пристроїв при набутих та вроджених деформаціях кісток кінцівок. Такі ортопеди, як A. Lambotte, J. A. Andersen, D. Hofman, J. Chamley, створили апаратну систему лікування переломів.

У 1950 році лікування переломів апаратами зовнішньої фіксації стало визнаним у світі.

Великий вклад у розробку і створення компресійно-дистракційних апаратів внесли в нашій країні Г. А. Ілізаров, К. М. Сіваш, Н. Д. Флоренський, М. В. Волков, О. В. Оганесян, В. К. Калнберз, С. С. Ткаченко та інші (рис. 2.24).

Рис. 2.24. Апарати зовнішньої фіксації: А – Гудушаурі; Б – Ілізарова; В – апарат АО

Апарат Ілізарова складається з трьох основних елементів – черезкістково проведених шпиць, що перетинаються, які натягнуті та закріплені в кільцях чи дугах; останні з’єднуються між собою за допомогою різьбових штанг. Апарат дозволяє виконувати закриту репозицію кісткових фрагментів, здійснювати при необхідності їх компресію чи дистракцію. Апарат Ілізарова має необмежені показання до застосування, особливо при відкритих переломах, множинних та поєднаних ушкодженнях тощо.

Апарат Волкова – Оганесяна ґрунтується на Х-подібному проведенні шпиць, закріплених в дугах. Показання; внутрішньо- суглобові та навколосуглобові переломи. Автори розробили і шарнірний пристрій з метою подальшого відновлення функції в суглобах.

Апарат Гудушаурі складається з трьох дуг, одна з яких репонуюча, з’єднується стержнями зі стрічкоподібною різьбою.

Перевагами апаратів зовнішньої фіксації на шпицевій основі є:

• • значно менший ризик виникнення інфекційних ускладнень;
• • простота монтажу;
• • малотравматичність та малоінвазивність;
• • можливість імпровізації;
• • репозиція кісткових фрагментів можлива в післяопераційному періоді.

Недоліками позавогнищевого компресійно-дистракційного остеосинтезу є:

• • можливість пошкодження судин та нервів;
• • інфекційно-гнійне запалення м’яких тканин навколо шпиць;
• • переломи шпиць;
• • кільцевий опік кістки при надмірному розсвердлюванні;
• • пролежні м’яких тканин від вдавлювання кілець і дуг апарата;
• • обмеженість у гігієнічному туалеті.

Перспективними є апарати зовнішньої фіксації на стержневій основі, які постійно удосконалюються та мають безліч авторських конструктивних особливостей (рис. 2.11).

Стержневі апарати мають ряд переваг:

• • простота конструкції;
• • мінімальний час монтажу;
• • необмежена кількість варіантів уведення стержнів;
• • можливість часткового або повного перемонтажу зовнішніх опор у процесі лікування без ослаблення фіксуючих властивостей апарата;
• • можливість з’єднання з іншими апаратами зовнішніх конструкцій.

Недоліки в лікуванні однакові для всіх апаратних способів остеосинтезу.

Таким чином, кожний спосіб остеосинтезу має конкретизовані показання до виконання, свої переваги та недоліки.