Перелом бедра от метастазами
Метастазы в костях могут развиться абсолютно при любом злокачественном процессе, для некоторых раков это практически обязательная локализация, при других заболеваниях – редкость. В метастатическом рейтинге первое место по частоте встречаемости достанется метастазам в лёгкие, второе – печеночным очагам и третье – скелетным метастазам.
Метастазы в костях трудно лечатся и обещают боли, тем не менее, скелетные очаги менее прочих локализаций опухоли сокращают жизнь, но способны испортить её переломом или сдавлением спинного мозга.
Какими могут быть метастазы в костях?
По клинико-рентгенологическим признакам все костные очаги подразделяют на три группы:
- остеобластические – с преобладанием уплотнения сверх физиологической меры, но дополнительно наросшая опухолевая ткань не придаёт кости прочности и может сдавливать проходящие по соседству нервы;
- остеолитические – превалирует разрушение структуры и вероятность перелома увеличивается по мере разрастания рака;
- смешанные – сочетание двух видов и это ситуация встречается чаще всего.
Практически не случает такого, чтобы у пациента были исключительно остеолитические или только остебластические очаги, как правило, диагностируется сочетание с превалированием либо разреженной литической, либо избыточной бластической структуры.
При каких раках развиваются?
Лидер среди всех злокачественных процессов, протекающих с метастатическим поражением скелета, миеломная болезнь – разрушение кости начинается в самом начале заболевания и в 100% клинических случаев отмечается множественная деструкция костной ткани.
При раке молочной и предстательной желёз у двух третей больных диагностируются скелетные метастазы, а патологоанатомические наблюдения выявляют вовлечение костей в злокачественный процесс практически у 90% пациентов. При раке молочной железы (РМЖ) превалируют смешанные и остеолитические варианты, при раке простаты – остеобластические.
Высокая частота метастазирования в кости отмечается при раке легкого, но при мелкоклеточном варианте – вдвое чаще и множественные костные дефекты, тогда как при немелкоклеточном – у 40% больных с тяготением к очагам единичным или солитарным, то есть единственному.
Каждый четвёртый, страдающий раком почки, имеет скелетные метастазы, при карциноме мочевого пузыря костные новообразования встречаются много реже.
При раке толстой кишки костное метастазирование выявляется у каждого восьмого больного, при раке желудка – не часто, поскольку раньше и обильнее рак поражает печень и брюшную полость. Рак кишечника тяготеет к мелкоочаговым и множественным вторичным образованиям.
Когда появляются скелетные метастазы?
При злокачественных процессах время появления метастазов в кости различается, тогда как скорость роста очага зависит исключительно от индивидуальных биологических характеристик опухолевой ткани, меняющихся под воздействием лечения и по мере раковой диссеминации.
При первичном обращении костные очаги при отсутствии других проявлений ракового процесса имеются едва ли у 20% пациентов, в подавляющем большинстве случаев опухолевое поражение костей признак диссеминации рака – распространения по системам или генерализации. При РМЖ, немелкоклеточной карциноме легких и раке толстой кишки именно так и происходит.
При раке предстательной железы нередко скелетная патология обнаруживается одновременно с опухолью простаты или в ближайшие сроки после диагностики неблагополучия в половой железе.
При карциноме почки часто сначала находят метастазы в костях и легочной ткани, а после обнаруживается первичная опухоль.
Какие отделы скелета поражаются чаще всего?
Локализация метастаза в кости определяется не нозологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли, а функциональной нагрузкой и связанной с нею развитостью кровоснабжения. Множественные очаги в скелете более характерны для высоко агрессивного рака, единичные и тем более один метастаз свидетельствует в пользу благоприятного прогноза заболевания.
- Чаще всего вторичные отсевы рака возникают в обильно питаемых кровью губчатых костях – позвонках, причём преимущественно в испытывающих высокую нагрузку поясничных и грудных отделах позвоночника.
- Далее по частоте следуют метастазы в костях таза – почти половина всех случаев, типичные локализации – подвздошная и лонные кости.
- Вполовину реже отмечается метастазирование в костях черепа и нижней конечности, где превалирует поражение бедренной кости.
- Грудная клетка, преимущественно ребра и грудина, вовлекаются в злокачественный процесс практически в 30% случаев.
Клинические проявления костного метастазирования
Вопреки сложившимся мифам, скелетное метастазирование часто протекает без выраженной боли и даже вовсе без симптомов. Остеобластические очаги реже сопровождаются болевыми ощущениями, нежели остеолитические.
Опасные проявления метастатического костного поражения:
- гиперкальциемия – значительное повышение концентрации кальция из-за разрушения костного матрикса приводит к тяжелейшему состоянию, требующему коррекции метаболизма фактически реанимационными мерами;
- перелом – для возникновения достаточно разрушения половины поперечника кости или позвонка, каждому одиннадцатому пациенту с патологическим переломом необходима срочная хирургическая помощь;
- синдром сдавления или компрессии спинного мозга осколками сломанного грудного или поясничного позвонка осложняется тяжелыми неврологическими нарушениями ниже зоны повреждения;
- нарушение двигательной активности вплоть до паралича возможно при сдавлении спинного мозга в шейном отделе остеобластическим очагом или повреждении отломками при литическом разрушении.
Осложнения метастазирования в кости фатально отражаются на состоянии пациента и активно мешают проведению адекватного лечения, что может сократить срок жизни при безусловном отсутствии качества.
Почему возникает боль?
Боль обусловлена тремя причинами:
- разрушением раковым конгломератом обильно иннервированной надкостницы;
- раздражением в надкостнице болевых рецепторов биологически активными продуктами жизнедеятельности раковых клеток;
- вовлечением в метастатический узел нервных окончаний мышц.
Невыносимая боль далеко не всегда связана со скелетным метастазированием, как правило, это следствие высокой агрессивности опухолевых клеток в терминальной стадии процесса, когда в крови огромна концентрация биологически активных веществ – цитокинов, которые буквально «жгут» нервные окончания даже не поражённых опухолью тканей.
При высокой степени злокачественности первичной опухоли болевой синдром отмечается чаще и более интенсивный. Наиболее наглядный пример, распространенные и постоянные боли в абсолютно целых костях при аденокарциноме легкого, операция с удалением пораженного легкого полностью излечивает боль.
Как обнаруживают метастазы в кости?
Диагностика скелетных повреждений не сложная, но высокотехнологичная, начинают с изотопного обследования – остеосцинтиграфии, выявляющей минимальные раковые новообразования. Затем засвеченные изотопом «горячие очаги» подвергают рентгенографии или, что лучше, компьютерной томографии (КТ). ПЭТ – «королева» доказательств, к сожалению, дорогое исследование, поэтому для контроля эффективности терапии не очень подходит.
Для выявления очагов в скелете маркеры костной резорбции не подходят, в практической онкологии активного применения не нашли.
Анализы крови позволяют заподозрить опухолевое поражение костного мозга, что часто сопровождает метастазирование в грудину.
Лечение скелетных поражений
Можно ли вылечить метастазы в костях? Однозначно лечением можно продлить жизнь при хорошем самочувствии. С одной стороны, скелетные поражения – манифестация распространения рака по организму, с другой – признак относительно благоприятного прогноза заболевания при отсутствии опухоли в других тканях и висцеральных (внутренних) органах, что даёт годы жизни при стабилизации процесса.
На этапе костного метастазирования вопрос о радикальном лечении уже не стоит, но операция не исключается при благоприятной гистологической структуре и солитарном – единственном костном поражении. Так при раке легкого или почки с метастазом в плечевую кость или бедро можно выполнить одномоментное вмешательство с удалением больного органа и резекцией кости с протезированием, но после нескольких месяцев химиотерапии.
Химиотерапия – главный метод лечения костных поражений, лекарственная схема определяется первичной опухолью. При раке молочной и предстательной железы хорошие результаты демонстрирует гормональная терапия.
Дополнение химиотерапии локальным облучением позволяет повысить общий результат терапии, снять боль и уменьшить вероятность перелома. Так при поражении шейных позвонков лучевая терапия обязательна уже на первом этапе.
Операция необходима при угрозе сдавления (компрессии) спинного мозга поломанным позвонком, как правило, удаляется поражённая часть позвонка – ламинэктомия. При длительной – более полугода стабилизации в результате химиотерапии можно поставить вопрос об удалении поражённой кости конечности с заменой на протез, если больше нет других проявлений рака.
Зачем нужны бисфосфонаты?
Использование бисфосфонатов при метастатическом поражении скелета стало стандартом адекватной терапии.
Человеческие кости постоянно обновляются: остекласты разрушают, а остеобласты наращивают ткани, в норме процессы уравновешены, в присутствии злокачественной опухоли остеокласты приобретают избыточную активность. Бисфосфонаты по своему строению схожи с костным матриксом, поэтому после введения в организм направляются в кости, где губительно действуют на активизированные раковыми продуктами остеокласты, параллельно снимая боль и оберегая от переломов.
Бисфосфонатами можно лечиться около двух лет, при утрате чувствительности к ним аналогичную роль выполняет моноклональное тело деносумаб. Демосумаб и бисфосфонаты относят к остеомодифицирующим агентам (ОМА).
Для назначения ОМА недостаточно выявления «горячих» очагов при остеосцинтиграфии, их применяют при доказанном рентгенологическими методами опухолевом поражении.
Химиотерапия и ОМА – основные методы лечения скелетных поражений, но не единственные. Лечение костных метастазов должно быть комплексным, только комбинацией облучения и лекарств, с коррекцией метаболизма и присоединением паллиативной хирургии можно избавить от боли и вернуть пациенту активную жизнь.
Когда и что нужно и возможно в каждом конкретном клиническом случае онкологического заболевания знают специалисты нашей клиники. Узнайте больше, звоните:
Список литературы:
- Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников Н.Н. / Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости// Практическая онкология, № 1(5) (март), 2001
- Белозерова М. С., Кочетова Т. Ю., Крылов В. В. Практические рекомендации по радионуклидной терапии при метастазах в кости // Злокачественные опухоли, № 4, 2016, Спецвыпуск 2.
- Кондратьев В.Б., Мартынюк В.В., Ли Л.А. / Метастазы в кости: осложненные формы, гиперкальциемия, синдром компрессии спинного мозга, медикаментозное лечение// Практическая онкология, № 2 (июнь), 2000
- Манзюк Л.В., Багрова С. Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Семиглазова Т.Ю/ Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2017 (том 7)
- Снеговой А. В., Багрова С. Г., Болотина Л. В., Владимирова Л. Ю., Горбунова В. А., Когония Л. М./ Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (ОМА) при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли, № 4, 2016, Спецвыпуск 2.
Источник
Вопросов: 122
Здравствуйте Дмитрий Александрович! В 2012 году была операция РМЖ. Прошло 5 лет и обнаружили единичное МТЗ в крестце. Назначили золедроновую кислоту проставила пол года. Тут вдруг сломался зуб. Можно ли удалить корень и вообще лечить зубы? Знаю, что потом лунки плохо заживают. И можно ли мне в моем случае заниматься скандинавской ходьбой? Или все физические нагрузки мне противопоказаны. Спасибо за ранее Вам за ответ.
Вопрос # 40946 | Тема: Лечение метастазов в кости | 28.01.2019 |
Канск
Здравствуйте, Марина. Да, в принципе лечение зубов на фоне лечения метастазов в кости возможно, более того оно необходимо, потому что нелеченные зубы – источник инфекции, а использование золендроновой кислоты может сопровождаться таким грозным побочным эффектов как некроз нижней челюсти. При метастазах в кости физическую нагрузку лучше ограничить. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, Дмирий Андреевич. Обращалась к вам ранее за мнениями по поводу своего заболевания рака молочной железы , но к сожалению теперь беда постучалась к моей свекрови – был рак молочной железы ( 2006 год, ) , сейчас стала жаловаться на головокружения, тошноту, плохо ходит, при обследовании найдены « множественные остеолитические метастазы в костях свода и основании черепа». Консилиум только через несколько дней . Подскажите, какие могут быть схемы и препараты лечения ? Есть ли шансы на благополучный исход?
Вопрос # 39551 | Тема: Лечение метастазов в кости | 30.09.2018 |
Москва
Добрый день, Дмитрий Андреевич! Я к Вам уже обращалась ранее с вопросом 31927(тема: Лечение 4 стадии). Мама (65 лет) больна раком МЖ и сейчас метастазы в костях. Ранее мы кололи ей Резорбу, ее получали гуманитарной помощью(живем в Донецке Украина). Сейчас гуманитарной помощи нет, а купить ее сами мы не можем, очень дорогая. Нам посоветовал врач приобрести Дезтрон концентрат для р-ра д/инф. 0.8 мг/мл по 5 мл №1 во флак, сказал, что это аналог, и он значительно дешевле. Очень важно Ваше мнение на счет этого препарата. Большое Вам спасибо!
Вопрос # 38678 | Тема: Лечение метастазов в кости | 07.08.2018 |
Донецк
Здравствуйте, Юлия. Я посмотрел информацию – дезтрон – это вариант золендроновой кислоты. В принципе можно использовать его. Дженерики золендроновой кислоты не отличаются в эффективности. Нареканий к какому-либо производителю золендроновой кислоты у меня нет.
Здравствуйте Дмитрий Андреевич! Спасибо за Ваши ответы и помощь людям! У меня онкологоя молочной железы эстрогенозависимая, с метастазами в кости, есть патологический перелом шейки бедра, принимаю фемару. В прошлом месяце сделали укол пролиа (деносумаб) попробовала сначала 60 мг. , т.к. Хпн единственной поликистозной почки, креатинин 230, мочевина-18. Химиютерапию не делают. После укола пролиа, эти поаазатели не изменились, планирую делать 120 мг. Подскажите пожалуйста пролиа и эксджива это один и тот же препарат с одинаковым действием или нет? Состав один и тот же (деносумаб)…а действие оказывает одно и тоже? Никто не может ответить на этот вопрос, говорят пролиа от остеопороза а эксджива от метастаз… но ведь состав один деносумаб. Подскажите пожалуйста, что лучше колоть и с какой периодичностью и есть ли существенное различие между этими названиями? Заранее спасибо!
Вопрос # 38322 | Тема: Лечение метастазов в кости | 16.07.2018 |
Старый Оскол, Белгородская область
Здравствуйте, Татьяна. Пролиа и эскджива – это один и тот же препарат (деносумаб). В маркетинговых целях деносумаб выпускаетя в двух формах – для лечения остеопороза (Пролиа) и для лечения метастазов в кости (Эксджива).
Здравсвуйте, Подскажите пжлст по возможности, мтс в костях помле пэт нашлось, после проведения очередных пхт страшно сводит ноги ног, встать не могу. Что лучше принимать и навсегда дали эти боли поле пхт.(или например неделю после пхт) Трамадол не помагает. именно от этих болей нет. А от остальных болей хорошо помогает
Вопрос # 38268 | Тема: Лечение метастазов в кости | 11.07.2018 |
Россия салават
Здравствуйте, Светлана. Если боли в костях связаны с метастазами, то надо назначать специальное лечение – химиотерапию или гормонотерапию, также назначать золендроновую кислоту или деносумаб. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Дмитрий Андреевич,здравствуйте! РМЖ с метастазами в кости, печень, мозг. С 2014 в течение года и 3 мес. ежемесячно введение бисфосфонатов, потом раз в 3 месяц.Также 3 раза получила лечение радиоактивным самарием в Обнинске( 2015, и 2 раза в 2017. Отмечалась стабилизация процесса в костях. В сентябре 2017 отменены по причине подозрения на некроз челюсти в области удаленного еще в марте 2017 зуба, в январе 2018 г прооперирована , некроз подтвердился, секвесторы удалены, состояние удовлетворительное, рана до конца не затянулась еще. ПЭТ КТ показало образование нового очага в крестце, остальные очаги без гиперметаболизма. на консилиуме принято решение начать лечение деносумабом. Мой врач в Обнинске в порядке личной рекомендации говорила, что лучше лечиться бонефосом, тк меньший риск осложнения со стороны остеонекроза. Врачи в диспансере усмехнулись поему-то и сказали, что на данный момент деносумаб лучшее лечение. Я проитала, что у деносумаба также есть такие осложнения как выпадения зубов ну и остеонекроз.. Как мне быть, я запуталась, что посоветуете? Спасибо заранее за ответ!
Вопрос # 36481 | Тема: Лечение метастазов в кости | 07.04.2018 |
Москва
Здравствуйте, Юлия. Я бы также рассмотрел вопрос о назначении деносумаба в подобном случае. Некроз нижней челюсти чаще возникает при нелеченном кариесе, выраженном пародонтозе, поэтому вам надо обратить пристальное внимание на состояние ротовой полости и зубов.
Здравствуйте уважаемый доктор,у меня с-ч левой молочной железыТ2N0М0 ст2А. В 2015г была операция по удалению левой молочной железы,МТС в Th11 установка кейджа Тh9-Тh-12, множественные остеолитические МТС в Тh1Тh12,рёбрах,грудине теменной кости,кресца слева.Вчера прокапала 6-ю капельницу с Зометой,до этого было 18 капельниц химиотерапии,вчера вены уже не выдержали начали рваться и лекарство попало под кожу.Как укрепить вены тк Зомета назначена длительно?Восполился корень зуба под коронкой,полоскала ротоканом и на ночь прикладывала лист алое разрезанный пополам к десне,алое помолгло.Можно ли пользоваться алое при воспалении дёсен и зубных болях?Так как зубные коронки уже стоят много лет а золедроновую кислоту капать длительно,боюсь проблем с зубами и некроза нижней челюсти.
Вопрос # 36332 | Тема: Лечение метастазов в кости | 28.03.2018 |
Махачкала
Здравствуйте, Валентина. В подобном случае я бы рассмотрел вопрос об установке порта для внутривенных инфузий – это действительно эффективное средство для профилактики проблем с венозным доступом. В принципе порты доступны для пациентов во многих онкологических учреждениях. Во всяком случае в нашем учреждении их ставят пациентам бесплатно в рамках помощи по ОМС.
Что касается зубов – то надо их, конечно, лечить, надо лечить пародонтоз (полоскание полости рта различными растворами для укрепления десен). Некроз нижней челюсти встречается не так часто и, как правило, через 2-3 года после использования золендроновой кислоты. Также можно рассмотреть вопрос о назначении деносумаба вместо золендроновой кислоты. В любом случае случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Дмитрий Андреевич , здравствуйте! Подскажите пожалуйста, что можно использовать при сильных болях, при мтс в кости после рмж, что посоветуете, чтобы они не распространялись ? Может есть какие-то препараты или любые ваши советы или рекомендации. Хороша ли лучевая терапия в этом случае? Чем можно Ее дополнить? Огромное спасибо за ваш труд и то, что вы для нас делаете!
Вопрос # 35931 | Тема: Лечение метастазов в кости | 01.03.2018 |
Санкт-Петербург
Здравствуйте, Ирина. С целью устранения болевого синдрома могут использоваться как ненаркотические, так и наркотические анальгетики. Обычно начинают с использования кетонала, далее может быть использован трамадол, если эффекта недостаточно, то может использоваться дюрогезик или другие наркотические препараты. Лучевая терапия с целью снижения болевого синдрома очень эффективна. Правда, зачастую лучевая терапия в такиях ситуациях бывает недоступна. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Добрый день, Дмитрий Андреевич! Ситуация следующая: Моей маме 15.01.2016 провели мастэктомию по Пэйти + ТСПСЛАЭ с тампонадой подключечно-подмышечно-подлопаточной области композитным мышечным лоскутом. Клинический диагноз С50.9, Са правой м/ железы pT2N0M0, 2а стадия. по данным гистологии: Инвазивный рак неспецифического типа 1степени злокачественности. В 10 акс и 1 парастернальном л/у МТС рака нет. Рекомендации: Учитывая данные гистологии, степень злокачественности и данные ИДО ад. ПХТ не показана, рекомендовано гормонотерапия Тамоксифеном по 20 мг 1 раз в день. 19.02.2018г. прошли сцинтиграфию скелета: Визуализируется очаг гиперфиксации рфп в верхней трети левой бедренной кости, сцинтиграфической длиной до 48мм. В крыле правой подвздошной кости гиперфиксация рфп, подозритльная на МТС. Заклчение: МТС в кости? Так же проведено ОФЭКТ КТ костей таза, бедренных костей: Соответственно очагам гиперфиксации на КТ срезах: -в просвете костномозгового канала верхней трети диафаза левой бедренной кости визуализируется мягкотканное образование с высоким захватом рфпп, с разрушением прилежащего кортикального слоя по внутренней поврхности – МТС в костномозговой канал литического типа. В крыле правой подвздошной кости визуализируется участок неравномерного уплотнения костной структуры, без явно выраженного захвата рфп – МТС в правую подвдошную кость склеротического типа. Дмитрий Андреевич, хотелось бы услышать Вашего совета по поводу лечения, прогнозов? Очень хочется чтобы мамочка прожила долгую жизнь! Спасибо Вам огромное за ответ. Здоровья Вам и Вашим близким.
Вопрос # 35777 | Тема: Лечение метастазов в кости | 23.02.2018 |
Казань
Здравствуйте, Ольга. В настоящее время речь идет о 4 стадии рака молочной железы – выявлен метастаз в кость. Если по данным иммуногистохимического исследования опухоль чувствительна к гормонотерапии, то в принципе можно проводить лечение по схеме гормонотерапия + бифосфонаты (золендроновая кислота и другие препараты). В плане гормонотерапии я бы рассмотрел вопрос о назначении ингибиторов ароматазы, если ваша мама находится в менопаузе. Если же менопауза длится не более 2 лет, то, возможно, рассмотрел бы вопрос об овариоэктомии и последующем назначении бифосфонатов. Также я бы рассмотрел бы вопрос о консультации травматолога-ортопеда, возможно, имеет смысл провести хирургическое лечение, чтобы предотвратить перелом бедренной кости.
Надо также обратить внимание, что при назначении лечения необходимо регулярно оценивать эффективность с помощью компьютерной томографии (1 раз в 8-12 недель лечения) и сцинтиграфии костей (1 раз в 6 месяцев) – по сцинтиграфии можно оценить степень накопления радиофармпрепарата и таким образом оценить активность в метастазе, потому что рентгенологические признаки улучшения нередко возникают значительно позже. Но при этом компьютерная томография позволяет еще судить о других органах (печень, легкие), куда также может метастазировать рак молочной железы.
В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Дмитрий Андреевич. У меня рак молочной железы, операция в 2007, 6 курсов ПХТ, облучение. Сейчас множественные метастазы в кости и патологический перелом бедра. Собираются оперировать, нет единого мнения по поводу назначения бифосфонатов по отношению к операции. Одни специалисты говорят сразу начинать, другие -после операции. Какое Ваше мнение? Спасибо.
Вопрос # 35453 | Тема: Лечение метастазов в кости | 07.02.2018 |
Санкт-Петербург
Здравствуйте, Елена. Если оперативное вмешательство планируется в ближайшее время – в течение 1-2 недель, то бифосфонаты можно и после операции назначить, если оперативное вмешательство планируется более чем через 1 месяц, то я бы рассмотрел вопрос о назначении бифосфонатов в ближайшее время. При использовании золендроновой кислоты бывают побочные эффекты. Нередко бывает так, что у пациентки возникает повышение температуры тела, выраженная слабость и поэтому если после введения разовьется такая реакция, а операция запланирована на ближайшие дни, то ее могут перенести. А перенос операции при патологическом переломе, думаю, не очень целесообразен. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Источник