Перелом бедра нижней трети
Перелом бедра — достаточно редкая травма
В данной статье рассказывается о причинах и механизме возникновения перелома бедра. Описываются симптомы патологии, методы диагностики и лечения.
Перелом нижней трети бедра (os femoris) встречается у людей всех возрастных категорий. Но чаще всего эта травма возникает у молодых людей и считается одним из самых тяжелых повреждений костей скелета. Данный вид травмы требует полноценного лечения и правильной реабилитации.
Анатомические особенности
Бедренная кость является самой крупной в скелете человека. Она имеет трубчатое строение. Кость имеет два конца (эпифизы), между которыми находится тело кости (диафиз). Верхняя часть кости состоит из головки бедра, которая соединяется с диафизом с помощью бедренной шейки.
Верхний эпифиз практически весь расположен в вертлужной впадине. Нижний эпифиз имеет наружный и внутренний мыщелки. Вместе с большеберцовой костью и надколенником образует коленный сустав.
Кость окружена массивными мышцами, рядом проходят нервы и крупная бедренная артерия. Такой перелом встречается чаще и проявляется более выраженными симптомами.
Строение бедренной кости
Причины и механизм травмы
Переломы могут произойти в следующих ситуациях:
- ДТП, например, сдавление колесами;
- сильный удар по бедру;
- падение с высоты на ноги или колени;
- непрямая травма — скручивание или сгибание.
Для такой травмы характерно типичное смещение отломков. Это происходит следующим образом: мышцы голени тянут нижний отломок вниз и назад, а мышцы бедра тянут верхний отломок кпереди и вверх.
Для таких переломов характерно повреждение нервов, сосудов, подколенной артерии. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков.
Симптомы
Перелом нижней 1/3 os femoris имеет выраженную симптоматику:
- резкая, интенсивная боль в зоне повреждения;
- гематомы и отечность в области травмы;
- нарушение движения;
- патологическая подвижность;
- деформация конечности;
- укорочение ноги.
Перелом нижней части бедра может сочетаться с повреждением коленного сустава. При этом будет наблюдаться нарушение анатомического строения сустава колена, гемартроз, отклонение голени кнаружи или кнутри.
Очень часто такие переломы со смещением отломков сопровождаются повреждением нервов и крупных кровеносных сосудов. Тогда к вышеназванным симптомам добавляются кровопотеря, развитие геморрагического и травматического шока, потеря сознания.
Первая помощь
Перелом femoris — одно из самых тяжелых повреждений, так как могут быть задеты нервы и крупные кровеносные сосуды. Поэтому очень важна качественная и своевременная помощь пострадавшему.
Инструкция по оказанию первой помощи предусматривает ряд мероприятий.
- Уложить пострадавшего на ровную твердую поверхность и успокоить. Боль бывает настолько сильной, что человек может кричать. Если пострадавший относится ко всему безучастно, то возможно у него развивается болевой шок.
- Обезболивание. При сильных болях рекомендуется дать человеку ненаркотический анальгетик. Приобрести его можно в ближайшей аптеке. Цена на такие лекарства, как правило, невысока.
- Иммобилизация конечности. Она выполняется с помощью специальных шин или подручных материалов — плоских досок, труб, лыж. Шины или доски крепятся с двух сторон. С внутренней стороны они должны доходить до паховой области, а с внешней заканчиваться в районе подмышки.
- При открытых переломах рану необходимо очистить, промыть и обработать антисептиком. Кровотечение останавливают путем наложения жгута не более чем на 30 минут.
Все время до приезда специалистов нужно следить за состоянием пострадавшего, обеспечить ему доступ свежего воздуха. Нельзя усаживать или ставить на ноги человека, кормить или поить его, давать в качестве обезболивающего спиртные напитки.
Ни в коем случае нельзя пытаться самостоятельно изменять положение костных отломков, это может вызвать у пострадавшего болевой шок и еще больше усугубить ситуацию.
Диагностика
Диагностика не представляет особой сложности. Первичный диагноз врач-травматолог ставит уже после осмотра пациента. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование (фото). Делается снимок в двух проекциях.
Метод позволяет выявить локализацию, степень тяжести травмы, наличие отломков и их смещение. Для изучения мягких тканей проводятся процедуры МРТ или КТ. После установления окончательного диагноза назначается соответствующее лечение.
Рентген снимок травмы
Лечение
Основное лечение осуществляется в стационарных условиях. Оно может проводиться консервативными или хирургическим методами. И не зависимо от выбора метода, лечение должно быть комплексным и включать в себя медикаментозную терапию и реабилитационные меры.
Консервативное лечение
Консервативный метод подразумевает использование гипса и скелетное вытяжение. При смещении отломков проводят закрытую репозицию. Гипсовая повязка накладывается на всю ногу и захватывает область живота и ягодиц. Иммобилизационный период длится от 2 до 4 месяцев.
Скелетное вытяжение проводится при значительном смещении отломков. Для этого в коленный сустав ставят металлическую спицу, к ней прикрепляют груз, а конечность кладут на специальную шину. Вытяжение длится 2-3 месяца.
Скелетное вытяжение
Хирургическая терапия
При осложненных переломах назначают оперативное вмешательство. Хирургический метод позволяет предотвратить такие осложнения, как формирование ложного сустава, укорочение конечности, несращение перелома.
Под общим наркозом проводится открытая репозиция отломков и остеосинтез, то есть скрепление отломков металлическими винтами и пластинами. Более подробно об этой операции расскажет специалист в видео в этой статье.
Реабилитация
Нахождение длительное время в обездвиженном состоянии может вызвать у пациента атрофию мышц, контрактуру суставов, застойные явления в легких и сосудах, тромбоз вен. Чтобы этого не произошло, реабилитационные мероприятия назначают как можно раньше, после устранения острых проявлений травмы.
Реабилитация включает в себя:
- ЛФК;
- массаж;
- физиопроцедуры.
Таблица №2. Реабилитационные методы.
| Меры реабилитации | Воздействие |
| ЛФК
Лечебная физкультура позволяет быстрее вернуться к привычному образу жизни | Лечебную физкультуру назначают на третий день после наложения гипса, скелетного вытяжения или операции. Она делится на 3 периода.
|
| Массаж
Наиболее эффективен массаж с маслами, лекарственными кремами и мазями | Массаж помогает улучшить кровообращение, устранить отеки и мышечные спазмы, снизить болевые ощущения. Он может выполняться с различными лекарственными кремами. Массаж проводится как после снятия гипса, так и через гипсовую повязку. В ней делаются небольшие отверстия, через которые выполняется точечный массаж магнитными валиками. При выполнении массажа пациент не должен ощущать дискомфорт или боль. |
| Физиопроцедуры
Физиопроцедуры помогают восстановить поврежденную конечность в максимально короткие сроки | Применение физиотерапевтических методов позволяют снизить проявления таких симптомов, как боль и отечность. Физиопроцедуры улучшают питание тканей и кровообращение, сокращают срок образования костной мозоли. Наиболее эффективными считаются:
Физиопроцедуры усиливают действия лекарств, что позволяет уменьшить их дозировку. |
Пациент, перенесший такую серьезную травму, нуждается в дополнительных витаминах и микроэлементах. Пища должна быть разнообразной, богатой кальцием, магнием, аминокислотами. В ежедневном меню пациента должны быть мясные, рыбные и молочные продукты, сыр, орехи, свежие овощи и фрукты.
Такая травма, как перелом нижней трети бедра, опасна своими осложнениями. Чтобы не допустить ее, нужно постараться избегать опасных ситуаций. А если травма уже произошла — своевременно обращаться за медицинской помощью.
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.
- При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
- При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический – смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
- Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник