Перелом бедра не сросся

Уважаемые специалисты, требуется “третье мнение”.

Травма получена 07.09.2007.
Закрытый перелом нижней трети диафиза правого бедра со смещением отломков.
11.09.2007 проведен остеосинтез.
Далее в течении 2-х лет бедро не срасталось и в месте перелома образовался винтовой ложный сустав.
26.04.2009 произведен реостеосинтез с заменой стержня.
После операции и повторной консолидации нога стала короче на 2-4 см.
Приложенные снимки от 28.05.2010.

Женщина, 35 лет. Рост 170, вес 70 кг.
Курю, работаю (работа сидячая, но частые командировки).
Передвигаюсь с опорой на трость в ортезе с компенсацией высоты примерно 3 см.

Месяц назад, лечащий врач сказал, что костная мозоль образуется и есть прогресс. Повторная операция не требуется. Тот факт, что блокирующий винт сломался не влияет на срастание. Единственное, что неплохо было бы удалить верхний блокирующий винт. Но это носило, видимо, рекомендательный характер.
То есть нужно еще время для срастания и дозированные нагрузки. Ходить можно с тростью.

Однако, недавно, консультируясь у другого специалиста относительно возможной операции на стопе, услышала для себя неожиданное про бедро, проблему с которым я считала исчерпанной:

Бедро не срастается. В отломках нет кровоснабжения. И шансов на то, что оно срастется нет, потому как если оно не срослось в течении 6-8 месяцев после операции – речь идет уже о паталогии. Кроме того, консолидации помешал и средний сломанный винт ( как одна из причин, возможно не основная). Насколько я помню, он сломался в первый месяц после операции (если не раньше).
Кроме того, мне не показаны нагрузки, т.е. ходить только с костылями иначе стержень может не выдержать нагрузки.

И одним из вариантов мне предлагают пластику бедра – с помещением собственной костной ткани из тазобедренного сустава в место перелома.

На мой взгляд, оставлять ситуацию на мое усмотрение из серии “мне решать” и “кому я доверяю больше”- это не этично. К операции должны быть однозначные показания.

Что касается “третьего” мнения, то на самом деле ситуация 2:2. Твое специалистов высказали мнение, что бедро можно оставить в покое и рано или поздно оно срастется, а двое однозначно, что срастания нет и оно не предвидится и без операции не обойтись.

В настоящее время место перелома при ходьбе продолжает болеть, в спокойном состоянии не беспокоит.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

В предыдущем сообщении картинки получились слишком маленькие, здесь покрупнее:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

SergeyPlyasunov

30.05.2010, 14:29

Сцинтиграфию скелета не делали? Уровень остеобразования хорошо виден на сцинтиграмме.

Нет, показаний для этого не было. И вопрос о таком исследовании не стоял. Но делали томографию.

Вы считаете, что качество представленных снимков недостаточно для однозначной диагностики состояния перелома?

alex2006mobile

30.05.2010, 21:23

Далее в течении 2-х лет бедро не срасталось

А стержень динамизировали? В смысле, удаляли винт
вверху?

После операции и повторной консолидации нога стала короче на 2-4 см.

Лучше бы измерить поточнее. И за счет чего так много?

Курю

Один из источников проблемы.

Единственное, что неплохо было бы удалить верхний блокирующий винт.

Причем этак с год назад. Или вообще не нужно было его вводить

консолидации помешал и средний сломанный винт

Помешал, видимо, не винт, а то, что стержень не динамизировали, и когда случилась “самодинамизация” путем разрушения винта, уже несращение сформировалось.

Кроме того, мне не показаны нагрузки, т.е. ходить только с костылями иначе стержень может не выдержать нагрузки.

Надо давно убрать вверху винт или винты (не представлен снимок верхнего отдела бедра), чтобы нагрузка шла через кость.

И одним из вариантов мне предлагают пластику бедра – с помещением собственной

Что-то тут делать безусловно надо, хотя и необязательно с такой пластикой. Если действительно такое большое укорочение, то лучше бы и длину восстановить.
Вариантов действий много, чтобы поределиться конкретно, нужны дополнительные данные – и точно дефицит длины, и за счет чего, и что на верхнем конце стержня делается…
Почему не динамизировали раньше? Где происходят эти события?

можно оставить в покое и рано или поздно оно срастется, а двое однозначно, что срастания нет и оно не предвидится

Срастись оно действительно скорее всего срастется, но это может быть года через 2-3. При наличии болезненных проявлений – и болит, и укорочение есть – выжидательная тактика поэтому вряд ли оправдана. Разве что есть какие-то еще обстоятельства, о которых нам неизвестно.

Поэтому лучше стержень заменить еще раз на больший, и если укорочение действительно больше 2 см, перед этим восстановить длину аппаратом.

alex2006mobile

30.05.2010, 21:24

Сцинтиграфию скелета не делали? Уровень остеобразования хорошо виден на сцинтиграмме.

Ситуация вполне очевидная без этого.

А стержень динамизировали? В смысле, удаляли винт
вверху?
Нет, не удаляли.
Лучше бы измерить поточнее. И за счет чего так много?

Не знаю. Перед операцией 24.04.2009 томография показала разницу в длинне ног 0,8 см. После операции мне сказали, что лишь “подточили края отломков” и рекомендацией компенсировать 1 см. с помощью обуви. А остальное “наверное осело само”. В связи с этим дополнительных исследований не проводилось. По моим ощущениям 3 см, специалисты говорят, что около 5см.

Один из источников проблемы.
После первой операции я год не курила. Однако срастания не произошло.

Причем этак с год назад. Или вообще не нужно было его вводить.
Я такие вопросы лично решать не могу. Это решения лечащих врачей, а оно мне озвучено не было.

Надо давно убрать вверху винт или винты (не представлен снимок верхнего отдела бедра), чтобы нагрузка шла через кость.
Ок, выложу.

Есть. В моих предыдущих сообщениях на этом форуме можно ознакомиться.

Как раз насчет этого есть другое мнение: сперва добиться, что бедро срастется, а потом уже ( в следующем году ) заниматься длинной. Потому как если речь идет о хроническом несрастании, то и аппарат может не помочь.

Спасибо за мнение.

Верхняя часть стержня:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

То что верхний винт на месте хороши видно на этом снимке от декабря 2009.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

alex2006mobile

30.05.2010, 22:10

Еще раз, вариантов действий много, в том числе и что-то такое.
Я не имел ввиду использовать аппарат для того, чтобы “помочь” при “хроническом несрастании”. Аппарат в этой ситуации рациональнее использовать только для удлинения. Как только длина восстановлена, его можно тут же заменить на внутрикостный стержень. То есть в аппарате придется пробыть всего несколько недель.
Можно и на стержне удлинять, да много тут всяких вариантов.
В какой местности Вы лечитесь?

alex2006mobile

30.05.2010, 22:13

То что верхний винт на месте хороши видно на этом снимке от декабря 2009.

Да. Но не видно, почему он не был своевременно убран. Что на этот счет говорят местные доктора?

alex2006mobile

30.05.2010, 22:14

Верхняя часть стержня:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Это фас.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А тут нет снимка.

Я сейчас не лечусь, а только продумываю варианты дальнейшего лечения. В Москве. Все операции проводились в ЦИТО.

Последние исследования и консультации проводились в Германии.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Еще один снимок в профиль.

Да. Но не видно, почему он не был своевременно убран. Что на этот счет говорят местные доктора?

Мне об этом не говорили. На приеме бываю почти каждый месяц. Что-то рекомендательное звучало, но не более того. Я же не могу сама его себе удалить…

А вообще-то, возможность его вытащить была. В сентябре с голеностопа снимали аппарат Илизарова. И до поступления в клинику велась речь о том, что возможно имеет смысл его удалить. Но потом, мне сказали, что в этом смысла нет. И не удалили.

alex2006mobile

30.05.2010, 22:30

Я сейчас не лечусь, а только продумываю варианты дальнейшего лечения.

Пока результат не достигнут, это все одно – лечитесь, наблюдаетесь и т.п.

В Москве. Все операции проводились в ЦИТО.

В 1 отделении?

Последние исследования и консультации проводились в Германии.

Для решения этой проблемы Германия избыточна, пожалуй.

alex2006mobile

30.05.2010, 22:35

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Еще один снимок в профиль.

Не видно его. Не надо отправлять файлы tif, только jpg.

Пока результат не достигнут, это все одно – лечитесь, наблюдаетесь и т.п.
В 1 отделении?
Для решения этой проблемы Германия избыточна, пожалуй.
Да, в 1-ом.

В Германию я обратилась по другому поводу – относительно проблем с деформацией стопы. Они предложили интересный вариант, на который я согласилась. Но посмотрев снимки бедра выдали заключение, что требуется оперативное вмешательство.

alex2006mobile

30.05.2010, 22:38

велась речь о том, что возможно имеет смысл его удалить. Но потом, мне сказали, что в этом смысла нет. И не удалили.

Если месяца через два после операции нет признаков сращения, то лучше убрать.
Но это опять же абстрактно. Что было изначально, неизвестно, может быть, уже были очевидны проблемы с длиной сегмента, и пытались ее сохранить…

Сейчас, я так понимаю, что смысла убирать его уже нет?

alex2006mobile

30.05.2010, 22:49

В Германию я обратилась по другому поводу

Понятно. Раз надо еще что-то делать на других сегментах, и уже определились, где и когда, можно попутно и этой проблемой заняться.

Хотя можно пока только удалить верхний винт, и отложить вопрос о бедре на несколько месяцев, а пока делать что-то другое.

Ну и важно точно знать, какое все-таки укорочение. Если до 2 см, то динамизации может быть достаточно.

alex2006mobile

30.05.2010, 22:51

Сейчас, я так понимаю, что смысла убирать его уже нет?

Есть. Нагрузка с металла снимется, будет возможность для сближения фрагментов.

Но как мне сказали, что в этих отломках нет кровоснабжения, они нежизнеспособны и как не динамизируй, сращения уже не произойдет. Таково мнение немецких коллег.
Видите ли, в одной проекции снимка ясно видно то, что костная мозоль образуется.
В другой проекции – так же ясно видно, что есть расстояние между отломками. И они уже не срастутся.

Я не понимаю, как могут существовать два диаметрально противоположных мнения в таком, казалось бы, не сложном вопросе. Ведь в обоих случаях специалисты оперируют одними и теми же снимками. Единственная разница, что в врачи в ЦИТО видели мои снимки в динамике на протяжении года.

alex2006mobile

31.05.2010, 16:07

Но как мне сказали, что в этих отломках нет кровоснабжения, они нежизнеспособны и как не динамизируй, сращения уже не произойдет. Таково мнение немецких коллег.

Судя по признакам костеобразования, которые и Вы заметили, концы отломков все-таки уже признаки жизни подают. Да и времени не восстановление кровоснабжения было достаточно.
В любом случае, удаление винта – небольшое вмешательство. Бедро со стержнем вполне опороспособно, ситуация стабильная, и реостеосинтез можно сделать и сегодня, и через 3 мес., и через полгода или еще позже.

Меня тоже в цито оперировали, вернее колечили ради денег и обманывали.Сбежали оттуда при первой возможности. Ужасное место и врачи неквалифицированные сосвем были. ИМХо , без знакомств с руководством или четким знанием своего заболевания и квалификации врачей, туда очень рискованно соваться.
потом врачей по всей России доставала и в Минздраве, и Росздравнадзоре ругалась, куда они отправляют по квотам??? Почему результаты “лечения” никого не волнуют потом?
Я кста тоже с немцами говорила, мне в нескольких немецких клиниках даже отказали в лечении. Вообще все фигня- ведущие специалисты, центры. Мне простой врач- ортопед помог , он куда лучше разобрался в лечении, чем “профессура” в ЦИТО.

Источник

Статья из газеты: АиФ Здоровье № 40 03/10/2017

Бытует мнение, что перелом шейки бедра – это травма, которая происходит исключительно в пожилом возрасте. Но, оказывается, это совсем не так.

Всё чаще к травматологам и хирургам поступают пациенты молодого и среднего возраста с этим диагнозом. Почему это происходит?

Слово – нашему эксперту, травматологу-ортопеду ГКБ им. В. В. Вересаева ДЗМ Дмитрию Хряпину.

Источник бед

Причин, по которым этот вид травмы всё чаще поражает людей ещё совсем нестарых, множество. Рацион, в котором отсутствуют богатые кальцием продукты, овощи и фрукты, а преобладает фастфуд, сидячий образ жизни, нет адекватных физических нагрузок – всё это подтачивает наш каркас. В результате страдает костная и мышечная ткань, а также ткани суставов. А там и до перелома недалеко.

Механизм травмы тазобедренного сустава обычно простой: упал, ударился боком, встать самостоятельно уже не смог. У пожилых, малоподвижных людей перелом может случиться даже без падения. Травма обычно происходит во время ходьбы, когда пациент вдруг ощущает острую боль в суставе.

В отличие от остальных видов переломов в тазобедренной области, которые обычно срастаются, шейка бедра восстанавливается очень плохо, так как у неё другая анатомия кровоснабжения. После травмы кровь практически не поступает в зону перелома. Кроме того, нарушается питание головки бедра, развивается асептический некроз или коксартроз. В этих случаях жизнь пациента оказывается под угрозой. Особенно часто тяжёлые осложнения случаются в пожилом возрасте, когда страдает процесс восстановления тканей.

Срастётся – не срастётся…

Считается, что вероятность срастания перелома шейки бедра напрямую зависит от возраста человека. Чем пациент моложе, тем эта вероятность выше. Скажем, если такая травма произошла у 80‑летней пациентки, то врачи могут быть на 80% уверены, что кость не срастётся. А если это 30‑летняя женщина – то на 30%, что тоже очень много. Поэтому в случае перелома шейки бедра врачи предпочитают сделать операцию.

У молодых операции, как правило, приводят к сращению кости и возвращению к нормальной жизни, однако после операции требуется длительный восстановительный период – массаж, гимнастика, тренировки в ходьбе. У пожилых, к сожалению, даже операция помогает далеко не всегда.

Движение – жизнь

Почему же у пожилых людей травмы преодолеваются значительно сложнее? Дело в том, что с возрастом двигательная активность падает. Кость без нагрузки ослабевает, становится хрупкой, кровообращение в зоне сустава сводится к минимуму, поэтому пожилому человеку достаточно слегка оступиться, чтобы получить перелом.

Всё это означает, что сохранение подвижности в любом возрасте, в том числе в пожилом, – залог минимизации подобных травм. Лечебная физкультура, гимнастика, а также правильное, полноценное питание, бесспорно, ключ к долголетию.

Профилактика перелома шейки бедра

Людям молодого и среднего возраста рекомендуется:

o Плавать. А вот злоупотреблять бегом и особенно прыжками на батуте не следует – эти виды спорта травматологи называют убийцами суставов.

o Следить за массой тела.

o Выполнять упражнения на тренажёрах, направленные на уменьшение жировой ткани и увеличение мышечной массы в зоне тазобедренного сустава.

Источник

Фото: скорость восстановления костных фрагментов при переломе шейки бедра

Травмы в области тазобедренного сустава отличаются наличием большого количества серьезных и опасных для здоровья пациента последствий. В преимущественном количестве случаев подобные повреждения встречаются в ослабленном организме, который оказывается более подверженным травмированию костей. Именно от физиологических особенностей, стойкости иммунитета человека зависят сроки заживления перелома шейки бедра.

Что нужно знать о травме

Следует также уделить внимание тому, что продолжительность восстановительного периода после вышеуказанной травмы напрямую связана с соблюдением правил ухода за больным и выполнением всех рекомендаций от квалифицированных специалистов. На то, как долго срастается перелом бедра, оказывает влияние место, где была сломана кость, наличие и количество костных фрагментов и выбранный тип лечения.

Сложность полученного перелома объясняется паховой локализацией: данное место на самом деле отличается высоким степенем болезненных ощущений, с которыми справиться не слишком легко.

Следует также отметить, что главный симптом в подобном случае оказывается увеличение боли, когда стучать по пятке поврежденной конечности. Несмотря на это, редкими оказываются случаи, когда пациенты с переломом шейки бедра жалуются на умеренную боль.

Сроки восстановления травмы кости в тазобедренном суставе

Несмотря ни на что, решить, как быстро заживает перелом бедра может исключительно врач после проведения полного диагностического исследования. С внешней стороны заподозрить подобный диагноз возможно из-за визуального укорочения травмированной ноги по сравнению со здоровой. При этом, стопа оказывается вывернутой в наружную сторону.

Медицинская инструкция требует особого внимания и продолжительного лечения для того, чтобы добиться максимально быстрого восстановления организма после полученной травмы. Важно обратить внимание на то, что в среднем сроки сращения перелома бедра оказываются не меньше, чем шесть месяцев. В преимущественном количестве случаев данный период является еще более продолжительным.

Рекомендации для эффективного лечения перелома шейки бедра

Вышеуказанный вид перелом в тазобедренном суставе нуждается в полном сохранении неподвижности пациента в течение длительного периода времени. Именно от эффективности соблюдения правил постельного режима зависит то, сколько по времени срастается перелом бедра.

Кроме того, нельзя не обращать внимания на психологическое состояние больного: от эмоционального состояния и настроения также может зависеть время, через сколько срастается перелом бедра. В настоящее время большинство страдающих от переломов шейки бедра отличается наличием депрессивных состояний и весьма серьезных неврозов.

Борьба с психологическим состоянием при переломах шейки бедра

К тому же, следует отметить, что соблюдение постельного режима оказывается довольно неблагоприятным для общего физического состояния человеческого организма.

Наиболее распространенными последствиями, которые также влияют на то, сколько по времени срастается перелом шейки бедра, считаются следующие:

пролежни;
развитие венозных застоев;
появление кишечной атонии;
прогрессирование тромбоза глубоких сосудов;
развитие застойной пневмонии.

Серьезность возможных последствий вынуждает в случаях возникновения малейших подозрений на подобную травму или слишком большого времени, в течение которого не срастается перелом бедра, обратиться за квалифицированной медицинской помощью. По причине того, что пациенту приходится длительное время находиться в бездейственном и неактивном состоянии, мышцы человека могут атрофироваться, приводя к еще более сложному и длительному реабилитационному периоду после восстановления целостности костей в тазобедренном суставе.

Борьба с атрофированными мышцами

То, сколько срастается бедренная кость при переломе, связано также со степенью атрофированных мышц в теле человека (особенно, мышц нижних конечностей) и скорости восстановления всех функциональных возможностей тела после полученной травмы. В современной медицинской практике предлагается, как консервативный, так и оперативный способы лечения перелома шейки бедра.

Для того, чтобы определиться с максимально эффективным и безопасным методом восстановления целостности тазобедренного сустава лечащему врачу стоит учитывать не только особенности полученного повреждения, физиологические характеристики больного организма, но также и возрастную предрасположенность к получению подобного вида проблем.

Постоянный контроль за состоянием больного для эффективности лечения перелома шейки бедра

Таким образом, отказ от оперативного вмешательства может привести в большинстве случаев к тому, что не срастается перелом шейки бедра. Следует отметить, что эта проблема связана с локализацией травмы: дело все в том, что кровообращение не позволяет костным фрагментам срастаться самостоятельно.

Более продолжительным восстановительный период оказывается в тех случаях, когда повреждение бедренной кости происходит возле головки. Учитывая тот факт, что головка расположена в замкнутом пространстве, она легко может быть подвержена некрозу, из-за чего невозможно определить, сколько заживает перелом шейки бедра.

Срастание сломанной кости в тазобедренном суставе без проведения оперативного вмешательства встречается редко. Нежелательным считается отказ от хирургической помощи еще и потому, что больному приходится в подобных ситуациях оставаться в неподвижном состоянии не менее полугода.

Прогноз восстановления тазобедренного сустава без оперативного вмешательства

В тоже время такие процедуры, как остеосинтез или эндопротезирование, способны обеспечить сокращение реабилитационного периода до четырех-пяти месяцев. К тому же, стоит обратить внимание на то, что реабилитация после проведенных операций не заключается в полном и постоянном обездвиживании, как в случае с консервативными вариантами лечения.

Таким образом на то, как долго заживает перелом бедра, влияют конструкции, позволяющие восстановить целостность поврежденного тазобедренного сустава и его костных фрагментов:

Оперативная процедура

Особенности хирургического вмешательства и прогноз, сколько времени срастается перелом бедра

Процедура остеосинтеза

Во время данной операции врачи используют металлические винты, специально предназначенные для надежной и абсолютно безопасной фиксации травмированной кости. В данном случае период, необходимый для полного восстановления всех функциональных возможностей поврежденной конечности, ограничивается четырьмя – пятью месяцами.

Процедура остеосинтеза и его эффективность

Стоит все-таки обратить внимание на то, что распространенность проведения остеосинтеза не способна гарантировать стопроцентное заживление кости. Применяется данный хирургический метод для пациентов в пожилом возрасте.

Процедура эндопротезирования или полной замены сустава

Операция состоит в полной замене поврежденных костных элементов с помощью протезов. На то, как срастается перелом шейки бедра в данной ситуации, влияет осуществление тотального или однополосного протезирования (когда заменяется полностью весь сустав или только его травмированная головка).

Проведение операции по эндопротезированию сустава

Используемые протезы создаются из титана или кобальта-хрома. Среди возможных вариантов лечения этот является одним из наиболее безопасных, эффективных и надежных. Подобная процедура позволяет сократить время обездвиживания тела до одной недели. После семи дней реабилитации пациенты могут не только пробовать двигать поврежденной конечностью, но также на нее опираться.

Реабилитационный период после полученной травмы и шанс на восстановление после перелома

Видео в этой статье свидетельствует о том, что главную роль в эффективности и скорости восстановления костных элементов в тазобедренном суставе играет реабилитационный период. Для того, чтобы помочь пострадавшим быстро справиться с подобным видом травм, скорее начать ходить и предупредить возможные последствия реабилитация должна быть начата уже в течение одной-двух недель после проведенного хирургического лечения.

Таким образом, цена восстановительного периода окажется не слишком высокой, предупреждая необходимость борьбы с депрессивными состояниями и неврозами вследствие длительной невозможности вести здоровый и активный образ жизни.

Активный образ жизни после перелома шейки бедра

Стоит подчеркнуть, что во время реабилитации лечащий врач должен постоянно наблюдать состояние больного, как физическое, так и психологическое.

В настоящее время комплекс процедур для эффективного восстановительного периода состоит из:

обезболивающих мероприятий (купирование болевого синдрома позволяет поддерживать нормальное состояние пациента, предупреждать негативные последствия на психоэмоциональном уровне в организме);
соблюдении правил механотерапии, которая заключается в физических упражнениях (для эффективности применяются различные специальные приборы и аппараты, направленные на разработку и восстановление функциональных возможностей поврежденной конечности);
физиотерапевтических процедур, направленных для борьбы с болезненными ощущениями, отечностью, инфекциями, кровоизлияниями, многочисленными осложнениями и обездвижением (наиболее распространенными современными физиотерапевтическими методами считаются такие методы, как использование ультразвукового исследования, электрофореза, УВЧ-терапии, магнитотерапии, грязе- и бальнеолечения, регулярных массажей и парафиновых аппликаций);
массажей, которые позволяют поддерживать нормальное кровообращение и мышечный тонус для предотвращения возможных осложнений в функциональной работе всех органов и систем в организме;
лечебной гимнастики, которая состоит из специальных двигательных и дыхательных упражнений в зависимости от степени сложности состояния;
диетотерапии, позволяющей справиться с отсутствием аппетита (рекомендуются вкусные и калорийные продукты, состоящие из витаминов и кальция);
психотерапии, которая назначается вне зависимости того, сколько срастается бедро при переломе, чтобы помочь больным пациентам бороться с депрессией и подавленным настроением по причине продолжительного периода вынужденной неподвижности.

Реабилитационные методы восстановления после перелома шейки бедра

На сегодняшний день весьма популярными считаются специальные реабилитационные центры, в которых квалифицированные врачи помогают справляться с вышеуказанными последствиями из-за полученной травмы.

Несмотря на возрастную предрасположенность перелома шейки бедра, повреждение часто встречается у молодых людей, которые также нуждаются в особом уходе и специальных реабилитационных мероприятиях.

Источник