Перелом атланта рентген

Лучевая диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Взрывной перелом атланта

2. Определения:

• Перелом(ы) кольца С1

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Боковое смещение обеих суставных масс С1 относительно границ С2 на рентгенограмме через открытый рот

2. Рентгенологические данные перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Рентгенография:

о Нарушение целостности С1

о Увеличение расстояния между зубовидным отростком и боковыми массами С1 на рентгенограмме через открытый рот:

– Ротация головы в норме может быть причиной изменения этого интервала и симулировать таким образом перелом

– Суммарное увеличение офсета боковых масс С1 относительно латеральных границ С2 > 7 мм позволяет заподозрить разрыв поперечной связки:

Потенциально нестабильное повреждение

о Расширение атланто-аксиального интервала:

– >4 мм -требует исключения разрыва поперечной связки

– > 7 мм-свидетельствует о разрыве поперечной связки:

Потенциально нестабильное повреждение

о Отек превертебральных мягких тканей на верхне-шейном уровне

о Сочетанные переломы С2 (переломы палача, зубовидного отростка)

о Переломы нижележащих позвонков встречаются нечасто

3. Флюороскопия:

• При нестабильных повреждениях будет виден подвывих

4. КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Бесконтрастная КТ:

о Аксиальные КТ-срезы позволяют наилучшим образом визуализировать все фрагменты перелома:

– Множественные переломы дуг С1 (2-х, 3-х или 4-х фрагментарные переломы)

– Отрыв костного фрагмента внутренней поверхности кольца С1 в области прикрепления поперечной связки свидетельствует о нестабильном повреждении

о Могут наблюдаться самые различные варианты переломов кольца С1

о При кровоизлиянии в эпидуральное пространство могут визуализироваться соответствующие гиперденсные участки

• КТ-ангиография:

о При развитии сосудистой симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне может быть диагностировано нарушение целостности позвоночной артерии

5. МРТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Т1-ВИ:

о Отек превертебральных мягких тканей кпереди от С1

о Нарушение целостности кортикальных пластинок С1

• Т2-ВИ:

о Отек превертебральных мягких тканей

о При наличии контузии спинного мозга в его толще может быть виден гиперинтенсивный очаг отека:

Низкоинтенсивный сигнал в толще очага ушиба свидетельствует о кровоизлиянии

• МР-ангиография:

о Повреждение позвоночной артерии (при наличии такового) в виде расслоения стенки или окклюзии

6. Ангиография:

• Ангиография может быть информативна при невозможности исключения повреждения позвоночной артерии по данным КТА/МРА

• Эндоваскулярное вмешательство

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Бесконтрастная мультидетекторная КТ

• Протокол исследования:

о Любые признаки латерального смещения боковых масс С1 на рентгенограмме через открытый рот требуют проведения КТ

о Тонкосрезовая (< 1 мм) аксиальная КТ с последующей реконструкцией изображений:

– Максимально короткая продолжительность исследования, позволяющая минимизировать влияние эффектов движения на качество изображений

– Сагиттальные и фронтальные реконструкции:

Фронтальные реконструкции наиболее информативны для оценки латерального подвывиха боковых масс С1

о Обследование должно включать полностью весь шейный и верхнегрудной отделы позвоночника:

– Сочетанные переломы на других уровнях наблюдаются у 24-48% пациентов

о Аксиальные и сагиттальные Т1-ВИ, Т2-ВИ и сагиттальные STIR МР-И для оценки морфологии перелома, степени дислокации фрагментов, диагностики повреждения связок и отека мягких тканей

(Слева) КТ, аксиальный срез: взрывной перелом передней и задней дуг С1 с боковым расхождением фрагментов.

(Справа) КТ, аксиальный срез: симметричные переломы передней дуги С1, правой боковой части задней дуги и левой боковой массы, последняя линия перелома распространяется на отверстие поперечного отростка.

в) Дифференциальная диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

1. Врожденные варианты строения, расщелины, мальформации атланта:

• Офсет боковых масс С1 относительно боковых масс С2 может достигать 1 -2 мм

• Расщелины задней дуги атланта встречаются у 4% людей, передней дуги-у 0,1 %

• 97% расщелин задней дуги атланта располагаются по срединной линии, 3% – в области борозды позвоночной артерии

• Могут наблюдаться различные варианты аномалий развития атланта

• Наиболее распространенная из них — частичная гемиаплазия задней дуги

• Расщелины, врожденные дефекты развития характеризуются ровными с хорошо выраженным кортикальным слоем краями

2. Ротационные подвывихи атланта, осевого позвонка:

• Обычно односторонние, сопровождаются ротацией и наклоном головы

3. Псевдоподвывих атланта у детей:

• Наиболее распространенная находка у детей в возрасте трех месяцев-четырех лет, обследование которым проводится по поводу относительно незначительной травмы

• Наблюдается у 90% и более детей в возрасте двух лет

• Причиной являются различия в скорости роста атланта и осевого позвонка

• Перелом Джефферсона в раннем детском возрасте встречается редко ввиду большей пластичности позвонка и наличия синхондрозов, которые действуют как буферные зоны

(Слева) КТ, фронтальный срез: латеральная дислокация боковой массы С1. Верхушка зубовидного отростка находится у края большого затылочного отверстия в связи с потерей высоты атланта. Обратите внимание на повреждение атланто-затылочного сустава и вывих в дугоотростчатом суставе С1-С2. Также здесь имеет место перелом левой суставной колонны С2.

(Справа) КТ, сагиттальный срез: часть взрывного перелома С1, линия которого проходит через боковую массу позвонка, подчеркивая роль аксиальной нагрузки со стороны мыщелка затылочной кости в механизме возникновения данного повреждения.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Этиология:

о Аксиальная компрессирующая сила, действующая со стороны свода черепа

о Перелом возникает при действии аксиальной нагрузки, действующей через мыщелки затылочной кости на боковые массы С1 при жесткой фиксации головы и шеи в вертикальном положении:

– Эффект клина

о Поперечная связка нередко остается интактной

о При повреждении поперечной связки стабильность перелома определяется целостностью крыловидных связок

• Сочетанные травмы:

о Переломы на других уровнях

о Повреждение позвоночной артерии: расслоение стенки или окклюзия

о Травма спинного мозга (редко)

2. Стадирование, степени и классификация перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Тип I: двусторонний перелом одной из дуг атланта

• Тип II: сочетанные переломы передней и задней дуги:

о В т. ч. классический четырехфрагментарный перелом Джефферсона

• Тип III: перелом боковой массы атланта

(Слева) На фронтальной томограмме, полученной через зубовидный отросток, отмечается латеральное смещение боковых масс С1 относительно боковых масс С2.

(Справа) На аксиальном Т2-ВИ пациента со взрывным переломов С1 видна интактная поперечная связка атланта. Обратите внимание на отрывной перелом костного фрагмента в области прикрепления этой связки при сохранении целостности самой связки.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль в подзатылочной области после компрессионной травмы (например, после ныряния)

о Спазм мышц шеи

о Ограничение объема движений

о Наклон головы

• Другие симптомы/признаки:

о Неврологический дефицит развивается нечасто, только при нестабильных повреждениях, переломах на других уровнях и травме сосудов:

– Травма верхнего отдела спинного мозга:

Потенциально фатальное повреждение вследствие развития апноэ

– Синдром задней нижней мозжечковой артерии, в частности синдром Валленберга

• Внешний вид пациента:

о Пострадавший в результате травмы

о Боль в подзатылочной области шеи

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Переломы С1 составляют 6% всех травм позвоночника

о 1/3 всех переломов С1 представляют собой классические переломы Джефферсона

о У младенцев и детей раннего возраста встречаются редко

3. Течение заболевания и прогноз:

• Стабильный перелом:

о В большинстве случаев консолидация при консервативном лечении

4. Лечение перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

• Изолированные переломы передней и задней дуги или боковой массы атланта без смещения:

о Наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника

о Жесткий воротник, подзатылочно-челюсгной ортез или гало-аппарат

о 8-12 недель

о Консолидация в 96% случаев

• Сочетанные переломы передней и задней дуг атланта с сохранением целостности поперечной связки:

о Жесткий воротник, подзатылочно-челюсгной ортез или гало-аппарат о 10-12 недель

• Сочетанные переломы передней и задней дуг атланта с повреждением поперечной связки:

о Гало-фиксация в течение 12 недель или хирургическая стабилизация и спондилодез

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• КТ у пострадавших в результате травмы с выраженным болевым синдромом в области шеи должно быть рутинным исследованием

• Прицельно ищите признаки распространения перелома на отверстия поперечных отростков

• Для исключения других переломов необходимо включение в обследование и нижележащих позвонков

2. Советы по интерпретации изображений:

• Имеющие хорошо выраженный кортикальный слой края срединного дефекта дуги С1 с высокой долей вероятности свидетельствует о врожденном характере этого дефекта

• Офсет боковых масс С1 относительно С2 в 1-2 мм на рентгенограмме через открытый рот у детей младенческого возраста может быть вариантом нормы

ж) Список использованной литературы:

1. Ryken ТС et al: Management of isolated fractures of the atlas in adults. Neurosurgery. 72 Suppl 2:127-31, 2013

2. Munera F et al: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012

3. Kakarla UK et al: Atlas fractures. Neurosurgery. 66(3 Suppl):60-7, 2010

4. Chen YF et al: Imaging of craniovertebral junction. Neuroimaging Clin N Am. 1 9(3):483-510, 2009

5. Klimo P Jr et al: Cervical spine trauma in the pediatric patient. Neurosurg Clin N Am. 18(4):599-620, 2007

6. Korinth MC et al: Jefferson fracture in a child —illustrative case report. Pediatr Neurosurg. 43(6):526-30, 2007

7. Lustrin ES et al: Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics. 23(3): 539-60, 2003

8. Torreggiani WC et al: Musculoskeletal case 20. Jefferson fracture (C1 burst fracture). Can J Surg. 45( 1): 16, 65-6, 2002

9. Connor SEetal: Congenital midline cleft of the posterior arch of atlas: a rare cause of symptomatic cervical canal stenosis. Eur Radiol. 11 (9): 1 766—9, 2001

10. Harris J Jr: The cervicocranium: its radiographic assessment. Radiology. 21 8(2):337-51, 2001

11. Judd DB et al: Pediatric atlas fracture: a case of fracture through a synchondrosis and review of the literature. Neurosurgery. 46(4):991 —4; discussion 994-5, 2000

12. Sharma A et al: Partial aplasia of the posterior arch of the atlas with an isolated posterior arch remnant: findings in three cases. AJNR Am J Neuroradiol. 21(6): 1 167-71,2000

13. Guiot Bet al: Complex atlantoaxial fractures. J Neurosurg. 91 (2 Suppl): 139-43, 1999

14. Haakonsen M et al: Midline anterior and posterior atlas clefts may simulate a Jefferson fracture. A report of 2 cases. Acta Orthop Scand. 66(4):369-71, 1995

15. Currarino G et al: Congenital defects of the posterior arch of the atlas: a report of seven cases including an affected mother and son. AJNR Am J Neuroradiol. 1 5(2):249-54, 1994

16. Kesterson L et al: Evaluation and treatment of atlas burst fractures (Jefferson fractures). J Neurosurg. 75(2):213-20, 1991

17. Lee C et al: Unstable Jefferson variant atlas fractures: an unrecognized cervical injury. AJNR Am J Neuroradiol. 12(6): 1 105-10, 1991

18. Gehweiler JA Jr et al: Malformations of the atlas vertebra simulating the Jefferson fracture. AJR Am J Roentgenol. 140(6): 1083-6, 1983

19. Suss RA et al: Pseudospread of the atlas: false sign of Jefferson fracture in young children. AJR Am J Roentgenol. 140(6): 1079-82, 1983

20. Jefferson G: Fracture of the atlas vertebra. Report of four cases, and a review of those previously recorded. Br J Surg. 7(27):407-22, 1919

– Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019