Перелом 9 ребра по задней подмышечной линии
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Введение
В современном обществе наблюдается высокий уровень травматизма, причем количество травм не становится меньше. Большинство травм легко диагностируются как клинически, так и при помощи рентгенологического исследования, однако некоторые – травмы небольшие, без смещения переломы ребер в нижнебоковых отделах грудной клетки, диагностируются намного труднее. В первую очередь из-за органов брюшной полости, которые “наслаиваются” на нижние ребра. Диагностировать такие переломы рентгенологически трудно и врачом часто устанавливается диагноз “ушиб грудной клетки” вместо перелома ребер, который не подтвержден инструментальными методами исследования [1-3].
Однако нераспознанные переломы ребер нижних отделов грудной клетки доставляют много неудобств и болей пациентам, которым хочется знать четкое происхождение болей и убедиться в том, что у них нет “ничего серьезного”. Безусловно, все это может приводить к конфликтным ситуациям и недопониманию между врачом и пациентом. В статье представлены собственные наблюдения автора, подтверждающие необходимость проведения УЗИ пациентам с травмой грудной клетки.
Материал и методы
За 11 мес 2015 г. в кабинет УЗИ клиники самостоятельно обратились 5 пациентов с жалобами на непрекращающиеся боли в нижнебоковых отделах грудной клетки после травм. Время, прошедшее после травмы, составляло от 5 до 14 дней. Трое из них находились на амбулаторном лечении, были осмотрены хирургом и аускультативно выслушаны, при рентгенологическом исследовании грудной клетки переломов ребер выявлено не было, анализы мочи без патологии. Один из пациентов страдал эпилепсией, боли в нижних отделах грудной клетки появились после очередного приступа, во время которого он и получил травму. Всех пациентов беспокоили непрекращающиеся боли в нижнебоковых отделах грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, при поворотах туловища и перемене положения тела. Характерным являлось то, что пациенты четко указывали болевую точку на поверхности грудной клетки.
Результаты и обсуждение
Исследование проводилось на аппаратах SonoAce-8000, SonoAce-X8 и Accuvix-V10 (компании Medison) линейными датчиками 5-9 и 5-12 МГц в В-режиме в положении пациента стоя, без специальной подготовки. Обследование начиналось с осмотра болевой точки, на которую указывал пациент, что является безусловным достоинством метода, обеспечивая точность и короткое время исследования. Во всех случаях были выявлены переломы VII, VIII или IX ребер грудной клетки с обеих сторон по передней, средней и задней подмышечной линиям. У одного из пациентов был выявлен перелом двух ребер (рис. 1, 2). Все переломы были неполные и без смещения. В пяти случаях наблюдался перелом с острым концом костного отломка (рис. 2-6), в одном – у пациента с переломом двух ребер – двойной “окончатый” перелом (см. рис. 1). В трех случаях в месте переломов наблюдалось местное кровоизлияние в мягкие ткани (см. рис. 1, 2, 4), которое визуализировалось в виде гипоэхогенной зоны небольших размеров.
Рис. 1. Двойной “окончатый” перелом VII ребра правой половины грудной клетки (указан стрелками).
Рис. 2. Косой перелом VIII ребра правой половины грудной клетки (указан стрелкой).
Рис. 3. Косой перелом ребер нижнебоковых отделов грудной клетки (указан стрелкой).
Рис. 4. Косой перелом ребер нижнебоковых отделов грудной клетки (указан стрелкой).
Рис. 5. Косой перелом ребер нижнебоковых отделов грудной клетки (указан стрелкой).
Рис. 6. Косой перелом ребер нижнебоковых отделов грудной клетки (указан стрелкой).
Следует напомнить, что речь идет о диагностике небольших переломов без смещения отломков, которые вызывали у пациентов боли, однако не ограничивали в движениях.
Заключение
В условиях больших амбулаторных приемов действия хирургов и травматологов, методы их работы и постановки диагноза часто стандартизированы и внедрение УЗИ в повседневную практику врача при диагностике переломов ребер затруднено, и чаще, как убедился автор статьи, вызывает недоумение и настороженность врачей. Сохраняющиеся жалобы у пациентов на боли в нижних отделах грудной клетки после травмы (при не распознанной рентгенологически патологии грудной клетки) должны насторожить врача, и он обязан назначить УЗИ грудной клетки в месте наибольшей болезненности для исключения костной патологии и правильной постановки диагноза. Особенно хочется подчеркнуть, что ни один из пяти осмотренных пациентов не был направлен на УЗИ врачом. Все пациенты обратились к врачу ультразвуковой диагностики самостоятельно. УЗИ доступно практически во всех больницах и становится рутинным при обследовании многих органов, а представленные случаи свидетельствуют о том, что возможности УЗИ еще не исчерпаны и оно должно активно внедряться в работу врачей ультразвуковой диагностики.
Литература
- Пасынков Д.В. Сонография в современной лучевой диагностике переломов костей и контроль за их репарацией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005.
- Приказ МЗ РФ 20 декабря 2012 г. No 1110Н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах ребра (рёбер) и грудины”.
- Клюшкина Ю.А., Клюшкин И.В., Газизянова Р.М. Сонография в диагностике “нераспознанных” переломов рёбер // Вестник современной клинической медицины. 2014; Т. 7, приложение 2: 92-97.
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Источник
Перелом ребра — один из видов травм грудной клетки. Среди всех переломов частота этого составляет от 10 до 15%. Вероятно повреждение не только костей, но и внутренних органов, которые находятся в грудной клетке. В части случаев это приводит к смерти пациента.
- Анатомия ребер
- Причины
- Классификация
- Механизм перелома
- Симптомы
- Стадии заживления
- Диагностика
- Первая помощь при переломе ребра
- Лечение
При переломе нарушается целостность костной или хрящевой части ребра. Вероятно повреждение сразу нескольких ребер с одной или с двух сторон (реже). При повреждении 1-2 ребер человека не отвозят в больницу на лечение. Если же были сломаны 3-4 и больше ребра, то высок риск осложнений. Потому нужна квалифицированная медпомощь и лечение в больнице.
Анатомия ребер
В грудной клетке находятся двенадцать грудных позвонков, 12 пар ребер, суставы. Спереди находится грудина, к которой примыкают хрящевые части ребер. Виды ребер:
- истинные
- ложные
- колеблющиеся
С первой пары по седьмую — истинные, с восьмой по десятую — ложные. А 11-12-я пара ребер называется колеблющимися. Ребра человека состоят из двух частей: костной и хрящевой ткани. Что касается анатомических составляющих, они такие:
- бугорок
- тело
- шейка
- головка
На внутренней поверхности ребра есть углубление, в котором располагается пучок из сосудов и нервов. Если ребро сломано, есть вероятность повреждения этого пучка. Если такое случилось, будет нарушено питание мышц, которые находятся между ребрами, и часто отмечается кровотечение.
Причины
В основном люди ломают ребра, когда падают грудью на твердый выступающий предмет. Также вероятен перелом ребра вследствие сдавления грудной клетки или удара в нее. Причинами перелома могут быть:
- остеомиелит
- остеопороз
- опухоль
Классификация
Исходя из того, есть повреждение кожных покровов или нет, выделяют такие виды:
- закрытый
- открытый
Классификация по степени повреждения предполагает такие виды:
- полный
- трещина
- поднадкостничный (повреждается целостность только костной части ребра)
По месту нахождения перелом ребра может быть:
- двусторонний
- окончатый
Человек может сломать одно или два ребра, а иногда и больше. Исходя из этого критерия, переломы могут быть единичными или множественными. Суть этих видов понятна из названий. Перелом ребра, как и других костей, может быть без смещения или со смещением. Если смещение есть, то концы сдвигаются относительно друг друга, ребро становится не анатомично.
Механизм перелома
Чаще всего перелом происходит на участке максимального изгиба. Это подмышечная линия на боковых поверхностях грудной клетки. Люди в основном ломают с пятого по восьмое ребро. И очень редко врачи обнаруживают перелом 9-12 ребра. Причина в том, что эти ребра очень подвижны. Симптомы будут не яркими, если сломана задняя часть реберной дуги. Причина в том, что в процессе вдоха и выдоха те ребра шевелятся мало, потому дискомфорта не вызывают, и осложнения маловероятны.
Тяжелое течение имеет перелом в передней или в боковой части дуги. Симптомы будут очень заметны.
- Перелом ограниченного участка дуги ребра
Случается, если человек получил травму угловатым тяжелым объектом. Кости ломаются внутрь.
- Полный перелом
В основном бывает, если человек неудачно упал на грудь. Формируется движущийся при вдохах и выдохах отломок ребра. Может повредиться легкое, плевра, нервы и сосуды между ребрами. Последствия могут быть очень опасными для здоровья и для жизни.
- Вдавливание отломка ребра
При сильном ударе в грудную клетку может возникнуть этот вид перелома. Отломок вдавливается внутрь грудной клетки, травмируя легкое, нервы, плевру. Это окончатый перелом. При повреждении 2-3 ребер вместе формируется так называемый реберный клапан.
Симптомы
В области перелома ребра у человека всегда болит. Причем боль становится сильнее, если кашлять, вдыхать воздух и выдыхать его, двигаться. Боль меньше (в некоторых случаях) когда человек сидит или находится в любой позе в покое. Та половина грудной клетки, которая травмирована, будет отставать при дыхании. И дыхание там будет поверхностным.
В зоне травмы ткани отекают, формируется гематома, если перелом является следствием механического повреждения. Если отломков много, то во время травмирования будет хруст или звук костей, которые трутся друг о друга. Такой же симптом характере для множественных переломов одного ребра (есть частички при этом и не сместились).
Переломы с осложнениями или множественные характеризуются такой симптоматикой:
- подкожная эмфизема (ткань легкого повреждена, и воздух, попадающий в него, «спускается» под кожу)
- харканье кровью (это значит, что легкое повреждено)
- пневмоторакс (если будет напряженный пневмоторакс, сердце человека может остановиться)
- дыхательная недостаточность (развивается, если при появлении предыдущего симптома человеку не была оказана нужная медпомощь; пульс частый, кожа бледная или с синим оттенком, дыхание неглубокое. Когда человек дышит, грудная клетка ассиметрична, некоторые ее зоны запали)
- плевропульмональный шок (это осложнение имеет место, если в полость попало много воздуха, особенно холодных температур; симптоматика: холодные руки и ноги, мучительный длительный кашель, признаки дыхательной недостаточности)
- пневмония (если человеку сложно дышать самостоятельно, ткань легкого повреждена, в части случаев стартует воспалительный процесс).
Стадии заживления
- первая
Формирование соедиительнотканной мозоли. На участке повреждения происходит скопление крови, куда попадают фибробласты.
- вторая
Формируется остеоидная мозоль. Остеоид формируется за счет минеральных солей и неорганических веществ, которые откладываются в мозоли, которая сформировалась на первом этапе заживления.
- третья
Происходит отложение гидроксиапатитов в сформировавшемся на предыдущих стадиях заживления остеоиде. Мозоль становится более прочной. Размеры ее превышают диаметр сломанного ребра, но потом она чуть уменьшается.
Диагностика
Врач собирает анамнез, традиционно выслушивает жалобы и делает осмотр пациента. При прощупывании в зоне травмирования доктор может зафиксировать крепитацию костных отломков. Обнаруживается деформация в виде ступеньки. На глубоком вдохе пострадавший будет делать прерывание, потому что ему больно. В медицине это называется симптомом прерванного вдоха. Он характере для перелома ребра.
Обнаруживается также симптом осевых нагрузок. Если сдавливать грудь в разных плоскостях, болеть будут не те зоны, а только область перелома. Когда человек наклоняется в сторону, которая не была повреждена, зона перелома у него болит. Это в медицине называется симптомом Пайра. Проводится рентгенографическая диагностика, которая высокоточна.
Первая помощь при переломе ребра
Если вы подозреваете у себя или близкого человека перелом ребра, стоит сразу же обратиться за квалифицированной медицинской помощью. В противном случае могут быть осложнения.
Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, сразу же вызывают скорую помощь. Человеку помогают полусидеть-полулежать, если в таком положении ему проще находиться. Если перелом не открытый, можно дать пострадавшему лекарство для снятия боли, приложить в зону перелома лед, наложить тугую повязку и вызвать скорую или поехать в травмпункт.
Лечение
Если при переломе ребра не возникли осложнения, врач назначает иммобилизацию и препараты для снятия болевого синдрома. В больнице делается спиртопрокаиновая блокада. В проекции перелома вводят прокаин и 70% этиловый спирт в количестве 1 мл.
Грудную клетку пациента нужно зафиксировать циркулярной повязкой с помощью эластичного бинта. Такой бинт можно приобрести в любой аптеке. Если присутствует обширный гемоторакс и пневмоторакс, нужно сделать пункцию плевральной полости. Это освободит полость от крови или воздуха, которые в норме там не должны находиться. Если гемоторакс не обширный, отсасывание крови не делают. Кровь рассасывается без медпомощи.
Перелом ребра заживает за 3-4 недели в большинстве случаев.
Источник
На основании проведенных экспериментов на биоманекенах выявлены закономерности образования переломов ребер, их характер и локализация, в зависимости от величины ударного сдавливания грудной клетки в передне-заднем направлении. Установлена величина ударного сдавливания, необходимая для формирования локальных переломов со стороны опоры.
Повреждения грудной клетки твердыми тупыми предметами стоит на втором месте после черепно-мозговой травмы и по данным разных авторов составляет от 21,4% до 46,3% всей механической травмы со смертельным исходом (Бугуев Г.Т., 1969; Максимов П.И., Бачу Г.С., 1973; Клевно В.А., 1980).
Имеющиеся в судебной медицине исследования посвящены характеру, локализации и механизмам образования переломов ребер, формирующихся от удара (односторонне приложенная сила, возрастающая до конечной величины в десятые-сотые доли секунды) твердыми тупыми предметами и статического сдавливания (длительное действие двух встречных сил с медленно возрастающей нагрузкой: секунды-минуты) между такими предметами.
Однако, в экспертной практике повреждения костей скелета, в том числе и грудной клетки, возникающие при динамическом сдавливании, объединяющем ударный и компрессионный механизмы, встречаются достаточно часто (транспортная и производственная травма, техногенные катастрофы) и остаются недостаточно изученными.
Целью нашего исследования явилось установление закономерностей формирования переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении.
Для этого проведены 54 эксперимента на биоманекенах лиц обоего пола, в возрасте 19-88 лет, не имеющих костной патологии, в первые сутки постмортального периода.
Ударное сдавливание осуществляли с помощью свободно падающего металлического предмета массой 20 кг с высоты 150 см на прикрытую металлической пластинкой (80х40х1 см) грудную клетку лежащего на твердой опоре трупа.
Величина ударного сдавливания была различной: 1,0 см; 1,5 см; 2,0 см; 2,5 см; 3,5 см; 5,0 см; 8,0 см; 12,0 см и без ограничения сдавливающей нагрузки.
Дозированное сдавливание регистрировалось следующим образом. Грудная клетка биоманекена устанавливалась между опорами, изготовленными из деревянных брусков. При этом травмируемая часть грудной клетки возвышалась над опорами на вышеперечисленные величины. На каждом уровне дозированного сдавливания выполнено по 6 экспериментов (по 3 биоманекена лиц мужского и женского пола) с учетом формы грудной клетки.
Всего было получено, и изучено 591 перелом 420 ребер, а также 4 перелома остистых отростков грудных позвонков.
В экспериментах с величиной ударного сдавливания до 2,0 см каких-либо повреждений не возникло. При величине сдавливания 2,5 см, за исключением лиц мужского пола с плоской формой грудной клетки, формировались только сгибательные переломы на уровне 2-7 ребер по средним подмышечным, передним подмышечным и между передними подмышечными и средне-ключичными линиями.
При сдавливании на 3,5 см получены сгибательные переломы 2-9 ребер по тем же линиям, а также разгибательные переломы 3-5 ребер по средне-ключичным и между средне-ключичными и окологрудинными линиями.
Увеличение сдавливания до 5,0 см, 8,0 см и 12,0 см сопровождалось образованием сгибательных переломов 2-10 ребер по средне-ключичным, передним подмышечным, между передними подмышечными и средне-ключичными линиями. Возрастало количество и разгибательных переломов: они располагались по средне-ключичным и между средне-ключичными и окологрудинными линиями на 2-6 ребрах.
Ударное сдавливание без ограничения нагрузки резко увеличивало число переломов. Сгибательные переломы, располагаясь по тем же линиям, что и в предыдущих нагружениях, локализовались от 1-го и до 10-го ребер включительно. Разгибательные переломы 2-11 ребер формировались не только спереди, но и сзади по лопаточным линиям.
Кроме ребер отмечены единичные переломы остистых отростков 8-11 грудных позвонков.
Таким образом:
- – формирование переломов ребер, их характер и локализация зависят от величины ударного сдавливания грудной клетки;
- – с увеличением сдавливания возрастает количество поврежденных ребер;
- – при величине ударного сдавливания до 12,0 см (около половины сагиттального диаметра грудной клетки) локальные разгибательные переломы образуются только по передним линиям от воздействия «активного» пуансона;
- – при ударном сдавливании без ограничения нагрузки разгибательные переломы формируются и по лопаточным линиям от реакции опоры.
Источник