Педиатрия история болезни перелом

Скачать бесплатно историю болезни по травматологии:
«Закрытый прямой перелом левой бедренной кости со смещением по ширине и длине»

Паспортная часть
Ф.И.О.: _________________
Возраст: 14.04.1960 г.
Дата, и время поступления: 11.02.13 , 9:35 – 9:50
Место постоянного жительства: ______________
Место работы, профессия: ____________
Кем направлен: ________________
Диагноз: Закрытый перелом левой бедренной кости.

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на момент поступления: на умеренные боли, патологическую подвижность в левом бедре, нарушение движения левой ноги, не могла ходть.
Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области верхней трети левого бедра левого бедра.

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Перенесенные заболевания
Туберкулез, венерические, психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. С инфекционными больными в ближайшее время в контакте не был. Наличие ВИЧ,гепатит,СПИД отрицает.
Оперативные вмешательства: в 1980 году – аппендекто-мия,осложнений после операции не было. Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены.
Наличие гастрита в анамнезе отрицает.

III. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
11.02.13 около 12 часов дня упала на скользкой дороге. Была доставлена бригадой СМП в Толочинскую ЦРБ, где проходилf курс лечения в травматологическом отделении. Для дальнейшего лечения былf направлен в ВОКБ в травматологическое отделение.

IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1.Курация 16.05.11
Общее состояние больного удовлетворительное, положение в постели пассивное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Кожный покров и видимые слизистые бледно розового цвета. Подкожная клетчатка умеренно развита. Слизистая ротовой полости без особенностей. Язык обычной величины, розового цвета со слабым белым налётом. Дёсны и зубы в нормальном состоянии, миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек.
Лимфатические узлы доступные для пальпации не пальпируются. Щито-видная железа без особенностей.
Пульс 80 ударов в минуту,ритмичный.А/Д 130/70. Границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, ритмичные.
Число дыханий 18 в минуту. Перкуторно ясный легочной звук в легких. Дыхание везикулярное,хрипов нет.
Печень не увеличена, желчный пузырь не определяется.
Перистальтика кишечника обычна. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом покалачивания от-рицательный с обеих сторон.

Данные рентгенографии(15.02.13):

Заключение:Прямой перелом диафиза бедренной кости со смещением по ширине
Заключение:
Прямой перелом диафиза левой бедренной кости со смещением по длине.

V.ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ
Левая нога укорочена. Скелетное вытяжение за левую пятку,груз 6 кг. Наличие болезненности в средней трети левого бедра,отёк левой ноги.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб пациентки (на боль в области левого бедра, наружении движения и невозможности ходить), данных анамнеза (травма 11.02.13 около 12 часов дня упала на скользкой дороге), можно выставить предварительный диагноз закрытый перелом верхней трети левой бедренной кости.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
-Общий анализ крови (от 28.04.11):
• Эритроциты-5,65*1012 /л,
• HB-160 г/л,
• Лейкоциты-4*109 /л,
• Эозинофилы-2%,
• Моноциты-2%,
• Лимфоциты-25%,
• Нейтрофилы:
Палочки-2%,
Сегменты-69%,
• Тромбоциты-170*109 /л,
• СОЭ-2 мм/ч.
Заключение:норма.
-Исследование крови на групповую принадлежность и резус-фактор:
11 Rh +
-Общий анализ мочи (от 28.04.11):
• Цвет-с/ж,
• Прозрачность-полная,
• Реакция-кислая,
• Плотность-1018,
• Белок-нет,
• Глюкоза-нет,
• Пл.эпителий-0-2 в п/з,
• Лейкоциты-1-2 в п/з.
Заключение:норма.
-БХ анализ крови (от 4.05.11):
• Глюкоза-4,1 ммоль/л,
• Билирубин общ.-18,2 мкмоль/л,
• Билирубин прям.-3,6 мкмоль/л,
• Мочевина-4,3 ммоль/л,
• Общ.белок-74 г/л.
Заключение:норма.
-Исследование крови на RW (от 28.04.11)-отрицательно.
-Изосерологическое исследование крови (от 28.04.11)-I(0),Rh-отриц.,резус-антитела не выявлены.
-Гемостазиограмма (от 28.04.11):
• АЧТВ-26 сек.
• ПТИ-0,72,
• Фибриноген А-3,3 г/л.
Заключение: норма.
-ЭКГ (от 4.05.11)-Синусовая брадикардия,55 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Ушиб бедра
При травме бедра происходит ушиб или надрыв мышцы либо сухожи-лия, прикрепляющего мышцу к верхушке подвздошной кости – самой большой из трех костей бедра. Это часто случается у спортсменов, а также при ударе или падении на бедро. Травма может быть получена при падении на бедро или при энергичном контакте с предметом. При такой травме мышцы наверху подвздошной кости (самой большой кости бедра) получают ушиб или надрыв.
Симптомы травмы бедра

Появляются боль, кровоподтек, возможен отек на бедре. Боль может уси-литься через несколько часов после травмы. Если травма серьезная, могут возникнуть трудности при ходьбе или переноске груза с поврежденной стороны.
Пациента с переломом шейки бедра беспокоят боли в области тазобедренного сустава и паховой области. При внутрисуставных переломах боль в покое слабая или умеренная, резко усиливается при движениях. Пальпация области перелома сопровождается глухой болезненностью в глубине тазобедренного сустава.

При вертельных переломах бедра боли интенсивные, усиливаются при ощупывании и малейшей попытке движений в тазобедренном суставе. Больные с вертельными переломами бедра менее подвижны, чем пациенты с переломами шейки бедра и в отличие от них страдают от резких болей, поэтому субъективно их травма воспринимается, как более тяжелая.

Нога больного на стороне поражения повернута кнаружи. При переломах со смещением больная нога короче здоровой. При вколоченных переломах укорочение конечности может отсутствовать. Характерный признак перелома верхней части бедра – «симптом прилипшей пятки», при котором пациент в положении лежа на спине не может поднять прямую ногу.

Вколоченные переломы нередко проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно опираться на больную ногу.

Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и кровоподтеками в области травмы. При переломах шейки бедра отек меньше, кровоподтеки, как правило, отсутствуют.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб пациентки (на боль в области левого бед-ра,нарушении движения и невозможность ходить), данных анамнеза (травма 11.02.13 около 12 часов дня упала на скользкой дороге), данных рентгенограммы(прямой перелом диафиза левой бедренной кости со смещением по длине и ширине ), данных осмотра (укорочение длины левой ноги,наличие болезненности в области левого бедра,отечность левой ноги) можно выставить предварительный диагноз закрытый прямой перелом верхней трети левой бедренной кости со смещением по длине и ширине.

X. ЛЕЧЕНИЕ
Консервативный способ лечения современной травматологии и орто-педии представлен фиксационным и экстензионным методами.
Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков. Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.
Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин , либо в виде цирку-лярных повязок . Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных условиях.
Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих слу-чаях: при значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных сосудов, при обширных повреждениях мягких тканей. Если при окло- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повязка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают «дорожку» для уменьшения сдавления отеком повреж-денных тканей.
Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.
Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной ко-стной мозоли.
Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица про-водится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.
После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специаль-ной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первона-чальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или изменения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рент-генологический контроль места перелома.
Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец между собой. Сущность этого полуоперативного –полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два – на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга – дистракцию, добиваясь «оживления» репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4).
Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида.
Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В послед-ние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез ком-прессирующими пластинами с шурупами. Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших.

Проведённая операция: В связи со смещением рекомендована операция.
11.02.13 9.40 – 12:20 пациентке выполнено плановое оперативное вмешательство: проведение спицы за левую пятку. Груз 6 кг.
После операции назначено:
Sol. Tramadoli 5% – 2 ml в 7:00 и 22:00
Ceftriaxoni 2,0 в/в.

XI. ДНЕВНИК
Дата Оценка общего состояния и данные наблюдения Назначения
22.02.13 Общее состояние больной удовлетвори-тельное, сознание ясное. Жалобы на не-значительную болезненность в области п/о раны.
Объективно: кожный покров блед-но-розового цвета. Над легкими везику-лярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/85, ЧСС = 76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был, оформленный. Мочеиспускание сво-бодное, безболезненное. Диурез достаточный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Лок.статус: рана чистая, сухая. Швы ле-жат хорошо. Признаков воспаления и нагноения нет. Жалобы на болезненность в области левого бедра. Режим: общий.
Стол: Б.
Ввести Трамадол 5% 2,0 в/м. в 7.00, 22.00

26.02.13 Общее состояние больной удовлетвори-тельное, сознание ясное. Жалобы на не-значительную болезненность в области п/о раны.
Объективно: кожный покров блед-но-розового цвета. Над легкими везику-лярное дыхание, хрипов нет. ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмич-ные. АД 130/85, ЧСС = 76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Лок.статус: рана чистая, сухая. Призна-ков воспаления и нагноения нет. Режим: общий.
Стол: Б.

XII. ЭПИКРИЗ
Больная _____________ 1960г поступила в травматологическое отделение _________ 11.02.13 для планового оперативного лечения по поводу закрытого перелома левой бедренной кости. На момент поступления предъявлял жалобы на умеренные боли, патологическую подвижность в средней трети левого бедра. В стационаре было проведено обследование и назначено лечение. 11.02ю13 в 9:40 – 12:20 больной было выполнено плановое оперативное вмешатель-ство:проведение спицы Киршнера за левую пятку.
После операции назначено:
Sol. Tramadoli 5% – 2 ml в 7:00 и 22:00
Ceftriaxoni 2,0 в/в.
Рекомендовано продолжить лечение в стационаре.

XIV. ЛИТЕРАТУРА
1) Дубров Я.Г. Пособие по травматологии. – М.: Медицина, 1973;
2) Травматология и ортопедия / под ред. Х.А. Мусалатов, Г.Ю. Юмашев. –М.: Медицина, 1995 ;
3)Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. Санкт-Петербург, « Гиппократ», 1994 ;
4)Ревенко Т.А. Гурьев В.Н. Атлас при травмах опорно-двигательного аппарата. – М.: Медицина, 1987;
5) С.И. Киричек Травматология и ортопедия. – Минск, 2002

Рентгенограммы до операции от 4.05.11 :

В рентгенограмме правой плечевой кости от 4.05.11(в гипсе) определяется старый несросшийся перелом в средней трети плечевой кости, осложнённый ложным суставом с диастазом отломков до 1 см.

Рентгенограмма от 5.05.11

Во время операции.

Рентгенограмма от 5.05.11.

На рентгенограммах правого плеча (в операционной) в 2-х проекциях, определяется состояние после декортикации, трансплантации костной ткани и МОС (металлической пластинкой) с/3 диафиза плеча. Стояние отломков удовлетворительное, диастаз устранён.