Патологии после переломов
Патологический перелом – это нарушение целостности кости в области ее патологической перестройки. Возникает в результате незначительного травмирующего воздействия: падения с небольшой высоты, неинтенсивного удара или даже обычного напряжения мышц. Причиной развития является остеопороз, остеомиелит, злокачественные и доброкачественные новообразования костной ткани и некоторые другие заболевания. Клинические проявления обычно стертые, может наблюдаться боль, отек, ограничение функции конечности. Диагноз устанавливают на основании рентгенографии, МРТ, КТ, сцинтиграфии, биопсии и других исследований. Лечение чаще оперативное.
Общие сведения
Патологический перелом – повреждение кости, прочность которой снижена в связи с каким-то заболеванием или патологическим состоянием. Наибольшее значение в силу своей распространенности, вероятных осложнений и возможного неблагоприятного исхода имеют патологические переломы при остеопорозе, нередко возникающие у людей пожилого и старческого возраста. Чаще всего в клинической практике встречаются патологические повреждения позвонков, шейки бедренной кости и дистального эпифиза лучевой кости.
Характерной особенностью данного вида повреждений является затруднение консолидации вследствие патологических изменений костной ткани. Из-за этого больные долго остаются обездвиженными, что становится причиной развития пролежней и застойных пневмоний, формирования тяжелых контрактур и т. д. Это, а также необходимость удаления опухоли при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, обуславливает высокую частоту оперативных вмешательств. Лечение патологических переломов в зависимости от причины их возникновения могут осуществлять травматологи-ортопеды и онкологи.
Патологический перелом
Причины
Чаще всего патологическими переломами осложняются новообразования костей и фиброзные остеодистрофии. По статистике, патологическое нарушение целостности кости наблюдается в 50-60% солитарных кист. Немного реже травматические повреждения возникают при фиброзной дисплазии. При болезни Педжета и болезни Реклингхаузена кости ломаются в 40-50% случаев, при гигантоклеточных опухолях – в 15% случаев.
- Опухоли костей. Среди опухолевых процессов первое место по количеству таких осложнений занимают злокачественные опухоли, при этом патологические повреждения костей чаще наблюдаются при метастатических процессах и реже – при первичных опухолях. Отличительной особенностью переломов при метастазах является множественность, особенно выраженная при повреждениях тел позвонков. Множественные метастазы миеломы осложняются переломами в 2-3 случаев. Реже патологические переломы наблюдаются при метастазах гипернефромы и рака, а также при остеопластическом костном карцинозе. Нередки повреждения кости при остеокластических саркомах. Среди доброкачественных новообразований переломами чаще всего осложняются хондромы.
- Остеопороз. В наши дни в связи с увеличением продолжительности жизни и снижением двигательной активности «среднего» человека в травматологии и ортопедии все большее значение приобретают патологические переломы при остеопорозе. Повреждения чаще возникают у женщин постклимактерического возраста. Обычно нарушается целостность позвонков, шейки бедра или лучевой кости. Множественные повторные компрессионные переломы позвонков обуславливают развитие кифоза. Переломы шейки бедра становятся причиной инвалидности, а в старческом возрасте в 25-30% случаев заканчиваются летальным исходом вследствие тяжелых осложнений.
- Инфекции. Переломы часто возникают при эхинококкозе и достаточно редко – при туберкулезе, остеомиелите и третичном сифилисе.
- Изменения остеогенеза. Патологическая ломкость костей также наблюдается при остеопсатирозе и несовершенном остеогенезе, остеоартропатиях при сирингомиелии и сухотке спинного мозга и остеосклерозе различного генеза.
- Неврологические заболевания. Изменения костей вследствие неврогенных нарушений становятся причиной патологических переломов при парезах и параличах как травматического, так и нетравматического характера.
Своеобразные микропереломы всегда возникают при остеохондропатиях и в большинстве случаев – при врожденном сифилисе и детской цинге. Реже кости ломаются при остеомаляции и рахите и очень редко – при гемофилии. Патологическим переломом можно считать и нарушение целостности формирующейся костной мозоли, то есть, рецидив травматического перелома. Целостность кости также часто нарушается при анкилозах, в таких случаях атрофированная кость ломается поблизости от сустава. Многие специалисты относят к патологическим повреждениям переломы атрофированного и анкилозированного позвоночника при болезни Бехтерева.
Симптомы патологического перелома
Отличительной особенностью таких повреждений является слабая выраженность симптомов по сравнению с обычными травматическими переломами. Возможны незначительные или умеренные боли и нерезкая отечность пораженного сегмента. В ряде случаев такие переломы становятся первым проявлением патологического процесса в кости у людей, ранее считавших себя здоровыми. Достаточно часто патологическому нарушению целостности кости предшествуют костные деформации, неопределенные спонтанные боли или боли при нагрузке.
Значительное смещение фрагментов наблюдается очень редко. Часто возникают компрессионные поражения, надгибы, крупные трещины, вдавления и переломы трубчатых костей в виде подзорной трубы (поперечные повреждения, при которых истонченный корковый слой одного отломка надвигается на другой костный фрагмент). Патологическая подвижность и крепитация при подобных травмах отсутствуют, кровоизлияние может быть слабо выражено или вовсе не выражено. Все перечисленное затрудняет диагностику и становится причиной позднего обращения пациентов к врачам.
Диагностика
Диагноз выставляется с учетом жалоб, характерного анамнеза (незначительная травма), данных осмотра и дополнительных методов обследования. Наибольшее значение имеет рентгенография. Для более точной оценки состояния костей и окружающих мягких тканей также могут использоваться МРТ и КТ. При подозрении на метастазы большое значение приобретает сцинтиграфия, позволяющая в четыре раза чаще обычной рентгенографии выявлять метастатические поражения. При подозрении на остеопороз показана денситометрия. В некоторых случаях характер патологического процесса удается установить только при помощи биопсии.
Определенную диагностическую ценность имеют и лабораторные исследования. Для остеолитических процессов характерно выделение гидроксипромина, гиперкальциурия и гиперкальциемия. При остеопластических поражениях наблюдается снижение уровня кальция и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Вместе с тем, данные анализов в большинстве случаев не специфичны и могут рассматриваться только в качестве дополнительного диагностического критерия.
КТ ГОП. Патологический перелом 6 и 7 грудных позвонков (красная стрелка) на фоне вторичного поражения позвонков (синяя стрелка).
Лечение патологического перелома
Лечебная тактика определяется с учетом основного заболевания, а также локализации и характера повреждения. Целью хирургического вмешательства может быть сокращение сроков лечения в стационаре, ликвидация болевого синдрома, облегчение ухода за пациентом, ранняя активизация больного и улучшение его психоэмоционального состояния, а также уменьшение вероятности развития осложнений: пролежней, тромбофлебита, трофических язв, застойных пневмоний, гиперкальциемии и т. д.
Метод оперативного вмешательства выбирают с учетом особенностей патологического процесса. При доброкачественных опухолях выполняют резекцию пораженного участка (в ряде случаев – с замещением образовавшегося дефекта алло- или гомотрансплантатом) в сочетании с накостным или внутрикостным остеосинтезом. При онкологических поражениях на первый план нередко выходит не увеличение продолжительности, а улучшение качества жизни пациента.
Вместе с тем, при успешном лечении основного заболевания патологические переломы, являющиеся осложнением злокачественных опухолей, достаточно успешно срастаются, что также необходимо учитывать при выборе оперативной тактики. При поражении сустава или околосуставной области по возможности осуществляют эндопротезирование, при нарушении целостности диафиза – сегментарную резекцию в сочетании с укреплением поврежденного участка костным цементом или замещением дефекта трансплантатом. Отломки фиксируют, используя гвозди, пластины, штифты, винты или устанавливая аппараты Илизарова.
Литература 1. Патология костей и суставов/ Некачалов В.В. – 2000 2. Патологические переломы костей конечностей метастатического происхождения/ Зоря В.И., Злобина Ю.С.// Травматология и ортопедия России – 2008 – №1 3. Травматология и ортопедия/ Шапошников Ю.Г. – 01997 | Код МКБ-10 M84.4 |
Патологический перелом – лечение в Москве
Источник
Очень большое значение имеет рентгенологический метод исследования в клинике патологических переломов. Патологическим переломом в отличие от обыкновенного травматического называется такое нарушение целости, которое происходит в кости, уже измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом и которое вызывается сравнительно незначительной травмой или даже одним только мышечным натяжением, т. е. несоответственно слабым внешним, вне кости себя проявляющим воздействием.
Синонимами патологического перелома служат широко распространенные обозначения — спонтанный, самопроизвольный перелом. От этих последних терминов следует отказаться как от методологически неприемлемых: совершенно очевидно, что ни один перелом, как вообще ни одно явление природы, не может возникнуть аутохтонно, спонтанно, самопроизвольно, т. е. из себя, без определенной внешней причины.
Большинство костных поражений может повести к этому виду патологического нарушения целости кости, и практический интерес в рентгенодиагностике этих переломов при самых различных заболеваниях обусловливается относительной частотой и характером как основного заболевания, так и осложняющего его перелома.
Наибольшее предрасположение к патологическому перелому создают деструктивные костные процессы. Но тут же необходимо подчеркнуть, что и явления остеосклероза, как, например, при мраморной болезни, в неменьшей степени способны лишить кость ее упругости, прочности и других механических свойств. Как уменьшение, так и увеличение количества минеральных солей в кости ведут к ее ломкости. Уж лучше было бы эти кости называть не мраморными, а меловыми, — это точнее характеризовало бы их механические качества. Об этом речь еще будет впереди.
Наиболее частой причиной патологических переломов являются фиброзные остеодистрофии и новообразования костей. Из группы фиброзных остеодистрофий не меньше 50—60% всех солитарных кист осложняется травматическими повреждениями. Немного реже ломаются кости при фиброзной дисплазии костей, как при одно-, так и при многокостной формах. Чрезвычайно часто (до 40—50%) наблюдаются переломы и при болезнях Реклингхаузена и Педжета, в то время как гигантоклеточная опухоль дает около 15% патологических переломов. Что же касается опухолей, то на первом месте стоят злокачественные новообразования, причем метастатические, вторичные, значительно чаще дают повод к перелому, чем первичные опухоли. Важным свойством патологических переломов при метастатических опухолях является их частая множественность, особенно при поражениях тел позвонков.
Особенно ломки кости при множественных метастазах миеломы, где переломы наблюдаются в двух третях всех случаев, реже — при остео-кластических метастазах рака и гипернефромы и еще реже при остео-пластическом костном карцинозе. Остеокластическая саркома кости почти в 10 раз чаще ломается, чем ее остеопластический тип. Среди доброкачественных опухолей решительно преобладают хондромы. Почти как правило, ломается кость при эхинококке ее. Сравнительно редко приходится наблюдать перелом на почве обычных распространенных воспалительных заболеваний костей — остеомиелита, туберкулеза и третичного сифилиса. Обязательным симптомом является патологическая ломкость костей при несовершенном остеогенезе и остеопсатирозе, почти всегда налицо переломы при остеоартропатиях на почве сухотки спинного мозга и сирингомиелии. Бывают они и на почве изменений костей неврогенного характера после ранений нервной системы. Неизменно совершается своеобразный микроскопический патологический перелом при остеохондропатиях, почти всегда — при детской цинге, нередко при врожденном сифилисе. Зато, вопреки распространенному мнению, очень редко ломается кость при рахите и остеомаляции. Сравнительно редко ведет к патологическому перелому и остеопороз любого происхождения. Теперь стали известны патологические переломы на почве гемофилии. Патологическим является в сущности и перелом не окрепшей еще костной мозоли, т. е. местный рецидив обычного травматического перелома (refractura). Собственно говоря, к патологическим переломам следует отнести и весьма своеобразные, отличающиеся от обычных травматических переломы анкилозированного и атрофированного позвоночника при бехтеревской болезни. Равным образом являются патологическими и переломы различных костных разрастаний, например, скобки при обезображивающем спондилозе или остеоартрозе, краевые губы блюдцеобразных возвышений при псевдоартрозе, шпоры пяточной или локтевой кости и т. п. Сравнительно нередко мы наблюдаем патологические переломы в атрофированных костях близ суставов при анкилозах последних, независимо от причины обездвижения суставов.
Естественно, что каждое заболевание, поражая в определенном возрасте одни элементы скелета предпочтительно перед другими, характеризуется также излюбленной локализацией и патологического перелома. Так, например, патологический перелом проксимального метафиза плеча в школьном возрасте говорит почти безусловно в пользу солитарной кисты, такой же перелом у мужчины в среднем возрасте — о миеломе, патологический перелом середины диафиза длинной трубчатой кости нижней конечности у старика заставляет прежде всего думать о болезни Педжета и т. д. Значительно чаще всех других костей ломается в патологических условиях бедро, затем уже в порядке убывающей частоты следуют большеберцовая кость, плечо, ключица, ребра, фаланги и т. д. Особенно часто подвергаются патологическому компрессионному перелому тела позвонков.
Патологические переломы дают гораздо больший процент всевозможных осложнений, чем обыкновенные нарушения целости кости. В большинстве случаев процесс заживления и при патологических переломах протекает результативно, и основное заболевание не препятствует наступлению консолидации. Даже при переломах на почве злокачественных опухолей не так уж редко при успешном современном лечении основного заболевания приходится наблюдать образование костной мозоли.
Точное распознавание патологического перелома чрезвычайно важно, так как лечение обыкновенного травматического и патологического перелома существенно отличается друг от друга, и, кроме того, при каждом отдельном заболевании, осложнившемся нарушением целости кости, показаны свои особые лечебные мероприятия. В клинической картине на первый план выступают то признаки основного заболевания, то признаки перелома, и точная диагностика без рентгеновых лучей обычно затруднительна. Каждый из симптомов перелома — боль, ограничение функции, смещение отломков, кровоизлияние, крепитация — может быть лишь очень слабо выражен или даже совсем отсутствовать. Рентгенодиагностика же проста и надежна, наряду с признаками перелома обнаруживаются и симптомы основного поражения. Рентгенологическое исследование, следовательно, предоставляет возможность не только установить факт перелома и его детали, но и выяснить характер основного процесса, его распространение, степень разрушения кости и т. д. Кроме того, — и это особенно важно— далеко не редко перелом служит первым проявлением основного заболевания, скрыто протекавшего до рентгенологического исследования, и рентгенолог неожиданно и впервые обнаруживает из-за перелома истинную природу заболевания.
В некоторых же случаях неожиданностью в рентгеновском кабинете является при неустановленном переломе основное заболевание, например киста или болезнь Педжета, а, наоборот, при уже клинически распознанном основном заболевании, именно осложнивший эту болезнь патологический перелом. Это особенно касается кистовидных разрушений кости при так называемых переломах в виде подзорной трубы, когда истонченный корковый цилиндр надвигается на месте поперечного перелома на конец другого отломка и таким образом фиксируется. Нередко не дают ни одного клинического симптома и крупные трещины, надгибы и вдавления патологических костей. В каждом сомнительном клиническом случае рентгенолог должен думать о возможности патологического перелома, ибо принять такой перелом за обыкновенный травматический значит совершить грубую ошибку.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.
Общие сведения
Перелом – нарушение целостности кости в результате травмирующего воздействия. Является широко распространенным повреждением. На протяжении жизни большинству людей приходится переносить один или несколько переломов. Около 80% от общего числа повреждений составляют переломы трубчатых костей. Наряду с костью во время травмы страдают и окружающие ткани. Чаще наблюдается нарушение целостности близлежащих мышц, реже возникает сдавление или разрыв нервов и сосудов.
Переломы могут быть одиночными или множественными, осложняться или не осложняться повреждением различных анатомических структур и внутренних органов. Существуют определенные часто встречающиеся в клинической травматологии сочетания травм. Так, при переломах ребер нередко наблюдается повреждение плевры и легких с развитием гемоторакса или пневмоторакса, при нарушении целостности костей черепа возможно образование внутримозговой гематомы, повреждение мозговых оболочек и вещества мозга и т. д. Лечение переломов осуществляют травматологи-ортопеды.
Перелом
Причины перелома
Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.
Классификация
В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.
С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.
В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:
- Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
- Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
- Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.
С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.
Для оскольчатых переломов также характерно образование нескольких отломков, но расположенных «более тесно», в одной зоне кости (различие между полифокальными и оскольчатыми повреждениями достаточно условно, поэтому в клинической практике для их обозначения обычно используют общий термин «оскольчатые» переломы). В случае, когда кость разрушается и превращается в массу отломков на значительном протяжении, переломы называют раздробленными.
С учетом механизма травмы выделяют переломы от сжатия или сдавления, скручивания и сгибания, повреждения в результате сдвига и отрывные переломы. Повреждения от сжатия или сдавления образуются в области метафизов трубчатых костей и тел позвонков. Переломы от сгибания могут возникать под действием непрямой или прямой сил; для таких повреждений характерно образование поперечного разрыва кости с одной стороны и треугольного фрагмента с другой.
Повреждения от скручивания образуются при попытке форсированного поворота кости вокруг ее продольной оси (характерный пример – «полицейский перелом» плеча при выкручивании руки); линия излома проходит спирально или винтообразно. Причиной отрывных переломов является сильное мышечное напряжение, вследствие которого от кости отрывается небольшой отломок в области прикрепления мышц; такие травмы могут возникать в области лодыжек, надколенника и надмыщелков плеча. Повреждения от сдвига наблюдаются при воздействии прямой силы; для них характерна поперечная плоскость излома.
В зависимости от степени повреждения кости выделяют полные и неполные переломы. К неполным относят нарушения целостности кости по типу надлома (излом распространяется менее чем на половину диаметра кости), трещины (излом занимает более половины диаметра), растрескивания или вдавления. При неполных повреждениях кости смещения отломков не наблюдается. При полных переломах возможно смещение (перелом со смещением) по длине, под углом, по периферии, по ширине и по оси (ротационное).
Различают также множественные и изолированные переломы. При изолированных наблюдается нарушение целостности одного анатомо-функционального образования (перелом диафиза бедра, перелом лодыжек), при множественных – повреждение нескольких костей или одной кости в нескольких местах (одновременный перелом диафиза и шейки бедра; перелом обеих голеней; перелом плеча и предплечья). Если отломок кости наносит повреждение внутренним органам, говорят об осложненном переломе (например, перелом позвоночника с повреждением спинного мозга).
Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы. В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.
Симптомы перелома
Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.
Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия, тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.
Осложнения
К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит. При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия.
Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы. При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз. Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.
Диагностика
Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков.
Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга, сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).
Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии. К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.
Лечение перелома
Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.
На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки, скелетное вытяжение, а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.
Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.
Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка); повреждение нервов и магистральных сосудов; интерпозиция отломка в полость сустава при внутрисуставных переломах; угроза возникновения вторичного открытого перелома при закрытых повреждениях. К числу относительных показаний относится интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение фрагментов кости, возможность ранней активизации больного, сокращение сроков лечения и облегчение ухода за пациентом.
В качестве дополнительных методов лечения широко используют ЛФК и физиотерапию. На начальном этапе для борьбы с болью, улучшения кровообращения и уменьшения отека назначают УВЧ, индуктотермию и ультразвук. В дальнейшем применяют электростимуляцию мышц, УФ-облучение, электрофорез или фонофорез. Для стимуляции сращения используют лазеротерапию, дистанционную и аппликационную магнитотерапию, переменные и постоянные токи.
Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.
При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК явл