Патогенез переломов нижних конечностей

Перелом – частичное или полное нарушение целости кости с повреждением окружающих мягких тканей. Обширность и характер повреждения мягких тканей определяют клинику и течение перелома, а также и исход лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

1. Переломы делят ПО ЭТИОЛОГИИ на:

•травматические

•патологические (при опухолях кости, остеомиелитах, кистозной дисплазии и др.).

2.По состоянию кожных покровов он и делятся на:

•закрытые

•открытые (в области перелома имеется рана).

3.По уровню перелома различают (только к трубчатым костям):

•эпифизарные (внутрисуставные);

•метафизарные (в гумозной части) ;

•диафизарные переломы.

4.По линии перелома они делятся на:

•поперечные;

•косые (вследствие излома при одном из фиксированных концов конечности);

•спиральные (излом происходит при фиксированном конце сегмента, чаще стопы);

•продольные (при падении с высоты до 3 метров на выпрямленную конечность)

•линейные (при переломах плоских костей, например, черепа, грудины);

•вдавленные (при переломах костей черепа с внедрением фрагмента в полость черепа);

•компрессионные (при переломах позвонков с клиновидной деформацией)

5.По виду смещения отломков:

•со смещением

•без смещения

6.По количеству в теле:

•изолированные в области одного сегмента тела

•множественные – в нескольких сегментах тела

7.По отношению к одной кости:

•одиночные,

•двойные,

•тройные

•множественные (они расцениваются как раздробленный перелом).

7.Переломы делятся на:

•неосложненные (простые), протекающие в виде местного процесса,

•осложненные. К осложнениям переломов относятся: шок, кровопотеря, открытые переломы, повреждения нервно-сосудистого ствола с разрывом или ущемлением в

области костных отломков, множественные, сочетанные переломы, повреждения внутренних органов, комбинированные повреждения, переломовывихи.

Регенерация переломов:

1. В месте перелома образуется гематома.

2.После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаратиной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. (I стадия)

3.Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. (II стадия)

4.После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела аморфная остеоидная ткань становится костной . (III стадия)

5.Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям. Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться. (IV стадия)

При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:

I стадия – начало пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов не – кроза поврежденных клеток и тканей.

II стадия – образование и дифференцировка тканевых структур. III стадия – образование костной структуры (костной мозоли). IV стадия – перестройка первичного регенерата.

67. Переломы. Клиника, диагностика, первая помощь при переломах.

Перелом – частичное или полное нарушение целости кости с повреждением окружающих мягких тканей. Обширность и характер повреждения мягких тканей определяют клинику и течение перелома, а также и исход лечения.

Клиника переломов. Ведущим признаком наличия перелома является боль в месте травмы, патологическая подвижность, крепитация костных отломков, патологическое укорочение и деформация конечности, невозможность активных движений, отек, гематома. Иногда переломы сопровождаются повреждением сосудисто-нервного пучка, что проявляется соответствующей симптоматикой.

Диагностика переломов строится на вышеуказанных клинических признаках и подтверждается рентгенологически. Случаи с подозрением на перелом следует расценивать как перелом и проводить соответствующую лечебную тактику.

Неотложная помощь включает в себя:

•остановку кровотечения,

•обезболивание и противошоковую терапию,

•транспортную иммобилизацию (как правило предусматривает обездвиживание пострадавшей части тела. Это достигается наложением шин таким образом, чтобы исключить движения в суставах выше и ниже места перелома. Если перелом открытый, перед наложением шины (они могут быть как заводского изготовления, так и из подручных материалов) кожу вокруг раны следует обработать йодом и наложить на нее асептическую повязку.)

68. Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение.

Переломы (fractura) – нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).

Неполным переломом называются такой вид повреждения, при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, т.е. когда имеется трещина или надлом кости

Способы лечения:

1) Консервативные способы . Пригодны для лечения 85% всех переломов, лечение проходит амбулаторно в травмпунктах.

• Фиксационный (иммобилизационный) способ

а) обязательное обезболивание всеми доступными способами вплоть до наркоза б) репозиция – ручная или с применением устройств (например: аппарат Свердлова для

лодыжки)

в) фиксация сегмента: гипсовая повязка – лучшее средство.

• Экстензионный (функциональный) способ

Основное звено метода – вытяжение, направленное на расслабление мышечного корсета

исамовправление фрагментов.

•Экстензионно-фиксационный способ

Репозиция постепенная, как в предыдущем методе. По достижении образования волокнистых структур (через 1,0…1,5 месяца) конечность фиксируется гипсовой повязкой.

2) Оперативные способы

•Открытая репозиция костных фрагментов: обнажение костных фрагментов,

устранение интерпозиции тканей, открытая репозиция, ушивание надкостницы, ушивание раны, фиксация.

•Интрамедуллярный остеосинтез

а) гвоздь Кюнтера, обеспечивает хорошую фиксацию, но вызывает разрушение костного мозга

б) интрамедуллярный фиксатор Богданова (стержневые конструкции)

•Накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез – пластинка Лена и т.п.

•Интра-экстрамедуллярный остеосинтез

•Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (Волков, Оганесян, Илизаров).

•Ультразвуковая сварка костных фрагментов (Поляков), основана на том, что после соединения фрагментов наносится клей, после чего производится воздействие ультразвуком, который “впрыскивает” клей, что вызывает фиксацию; сращение костей идет участками, которые не “забиты” клеями (циакриновый клей, стиракрил).

•Костная пластика

Источник

1. Патологическая анатомия переломов Патологическая анатомия переломов включает в себя 3 периода:

• изменения, связанные с травмой и развитием асептического воспаления;
• период костеобразования;
• период постройки костной мозоли.

• Переломы костей сопровождаются повреждением мягких тканей и кровоизлиянием, с последующим развитием асептического воспаления и отека. К 10-15 дню отек уменьшается, кровоподтеки рассасываются; образуется новая, спаивающая отломки, костная ткань.

  Процесс регенерации костей после перелома всегда проходит путем развития костной мозоли.

  После перелома наступает воспалительная гиперемия, экссудация и пролиферация, а затем возникает регенеративный процесс, то есть образование костной мозоли, которая состоит из нескольких слоев:

• параоссального;
• периостального;
• интермедиарного;
• эндостального.

• Параоссальный слой развивается около кости в мягких тканях вблизи перелома. Он образуется за счет остеокластов, фибробластов, переходящих в остеобласты, а затем в костные клетки.

  Периостальный слой — наружный, мозоль развивается из клеток надкостницы. Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение. Костная мозоль может образоваться сразу из остеоидной ткани или путем предварительного образования хряща. Это будет зависеть от плотности и прочности репозиции отломков. Периостальный слой костной мозоли самый массивный, потому что надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой обладает огромной регенеративной способностью.

  Эндостальная, или внутренняя, мозоль развивается параллельно развитию периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков путем пролиферации клеток эндоста.

  Интермедиарная, промежуточная, мозоль находится между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в ее образовании принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.

  Первичная костная мозоль образуется в среднем в течение 1-го месяца, благодаря ей непрерывность кости восстанавливается. В течение следующего месяца в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем, так образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение отломков. Работоспособность возможна позднее.

  Регенерация кости зависит от характера перелома и механического фактора, вызвавшего его. Переломы со смещением и без смещения, диафизарные, метафизарные и эпифизарные заживают в различные сроки, и предпосылки для регенерации костной ткани различные. Зависит процесс и от анатомофизиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении.

  Большое значение для регенерации имеет степень нарушения питания надкостницы в области перелома, повреждение нервов и сосудов. Важно, чтобы надкостница не теряла связи с мягкими тканями. Наличие гематомы в месте перелома кости улучшает процесс заживления (Н. Н. Пирогов), ибо она является первичным раздражителем, побуждающим клетки к пролиферации.

  Заживление внутрисуставных переломов более сложное и менее прочное из-за отсутствия надкостницы. Существует угроза несращения места перелома и образования псевдартроза.

  2. Клиника переломов Клинику переломов можно разделить на общие и местные проявления.

  К местным симптомам относятся боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, ненормальная (патологическая) подвижность, крепитация.

  Боль начинается с момента перелома; она утихает в покое и усиливается при движении конечности. Боли бывают очень сильные, если костные отломки травмируют мягкие ткани, да к тому не имеется повреждение нервов; они бывают слабее при некоторых болезнях нервной системы. Иногда этот признак является ведущим. Однако боль не может быть решающим симптомом при переломе костей потому, что этот признак имеет место при ушибах, растяжениях, трещинах и др.

  Нарушение функции тоже не всегда является ведущим симптомом перелома. Характерным симптомом для перелома нижней конечности является то, что больной после травмы не может встать на ноги.

  Деформация при переломе кости бывает резко выражена (укорочение, искривление конечности), но нередко она малозаметна и перелом распознается лишь после рентгеновского исследования. Кроме смещения отломков, деформацию дают гематома и отек мягких тканей.

  Виды смещения костных отломков:

• смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месете перелома;
• боковое смещение наблюдается при расхождении отломков кости в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах;
• смещение по длине, продольное смещение, – наиболее частый вид смещения при переломе длинных трубчатых костей, этот симптом обусловлен тягой сократившихся мышц;
• смещение по периферии происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг длинной оси.

• Подвижность отломков на протяжении кости является очень верным признаком перелома кости, особенно при диафизарных переломах и почти не выражена при переломе ребер.

  Крепитация и ненормальная подвижность отломков относительно друг друга даютпоявление костного хруста. При наличии других достоверных признаков перелома кости, этот симптом не вызывается, так как он сопровождается очень сильной болью, усиливая шок.

  Диагноз перелома кости основывается на данных анамнеза, симптомах травмы, общем состоянии больного, а также на ренгенологических данных.

Источник

В начале занятия необходимо обратить внимание студентов на то, что повреждение костей – частный вид патологии среди хирургических больных и составляет более 25%. Следует отметить, что до сего времени значительное число больных с переломами лечатся неудовлетворительно (продемонстрировать случаи неправильного лечения). Ввиду несвоевременного или неправильного лечения ряд больных могут стать инвалидами.

Определение:перелом – частичное или полное нарушение целости кости с повреждением окружающих мягких тканей. Обширность и характер повреждения мягких тканей определяют клинику и течение перелома, а также и исход лечения.

Для определения перелома необходимо, чтобы студенты знали, что наряду с нарушением целости кости и повреждением мягких тканей в области перелома в области перелома образуется гематома и часто перелом сопровождается шоком.

Далее следует разбор классификации переломов по этиологическому признаку (врожденные, приобретенные, травматические и патологические), по характеру повреждения кости на несовершенные (неполные, частичные) и совершенные (полные). При этом следует обратить внимание, что при переломе разрушению подвергаются все элементы кости и костный мозг; равным образом нарушается при этом и целость мышц, сосудов.

Студенты должны усвоить понятие об открытых, закрытых переломах и выделить в особую группу осложненные переломы и патологические последствия переломов, которые могут развиться в отдаленные сроки после травмы. При этом необходимо подчеркнуть особую чувствительность перелома к инфекции. В особую группу выделить огнестрельные переломы.

Далее следует классификация оп уровням повреждения. Здесь следует представить разделение переломов на диафизарные, метафи зарные, эпифизарные (внутрисуставные). Кроме того, студент должен уметь различать формы переломов в связи с механизмом травмы – от прямого удара, от сдавления, скручивания, сгибания, отрывные переломы; равным образом представлять себе поперечные, косые, спиральные, Т- и U-образные виды переломов и знать о прикладном значении этих данных.

Необходимо также разобрать виды смещения отломков: по длине, ширине, под углом, по периферии. При этом должно быть указано, что смещение не столько связано с направлением повреждающей силы, сколько с тягой мышц, потерявших костную опору, с эластической тягой связочного аппарата, а также с тяжестью конечности.

Желательно, чтобы в качестве примеров были приведены типичные смещения отломков, наблюдающиеся при переломе бедра, плеча, костей голени, костей таза.

При изучении больного необходимо выяснить характер и время, прошедшее с момента травмы, а затем приступить к исследованию области повреждения.

При разборе клинических симптомов перелома следует обратить внимание на то, что все признаки перелома можно разделить на относительные и абсолютные. К числу первых относят: боль, отек тканей, нарушение функции конечности. К числу вторых: угловая деформация сегмента конечности на протяжении, патологическая подвижность, костная крепитация, изменение анатомической длины конечности, нарушение звуковой проводимости.

Функциональная длина верхней конечностиопределяется от акромиального отростка лопатки через латеральный мыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости.

Анатомическая длина верхней конечностиопределяется от малого бугорка головки плеча (tuberculum minus humeri – по передней поверхности головки), через латеральный надмыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости. В отдельных случаях анатомическая длина может быть измерена отдельно для каждого сегмента конечности.

Функциональная длина нижней конечностиопределяется от верхней передней ости тазовой кости через внутренний надмыщелок бедра до верхушки внутренней лодыжки.

Анатомическая длина нижней конечностиопределяется от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра до верхушки наружной лодыжки.

В заключительном этапе исследования пострадавшего с переломом необходимо произвести рентгеновские снимки, которые выполняются в двух проекциях. Преподаватель указывает на особенность проведения рентгенологического исследования плечевого и тазобедренного суставов, а также переломов тел позвонков и костей таза. Рентгеновские снимки помогают уточнению диагноза.

Тщательный анализ данных необходим для правильного определения вида и характера перелома и решения вопроса о выборе метода лечения.

В лечении пострадавших с переломами различают два этапа: оказание доврачебной помощи и обеспечение врачебных лечебных мероприятий.

При оказании доврачебной помощипри открытых переломах останавливают наружное кровотечение (давящая повязка, наложение жгута), накладывают (для предотвращения вторичного инфицирования) асептическую повязку, применяют простейшие противошоковые средства. Профилактика вторичной травмы осуществляется наложением транспортных шин.

Слово “иммобилизация” означает “неподвижный” и под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения ее покоя.

Иммобилизация применяется при повреждении костей, суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, ранении сосудов и обширных ожогах.

Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время пострадавшего в стационар, несмотря на то что является временной мерой (от нескольких часов до нескольких дней), имеет большое значение, как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения и выздоровления. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин, шин изготовленных из подручных материалов и путем наложения повязок.

Импровизированные шины для транспортной иммобилизации могут быть изготовлены из досок, фанеры, картона; мягкие повязки – из любого подручного материала.

Специальные транспортные шины, находящиеся на оснащении лечебных учреждений и военных ведомств делятся на фиксирующие и сочетающие фиксацию с вытяжением.

Из фиксирующих шин наибольшее распространение получили шины фанерные, проволочные (лестничные), досчатые, сетчатые. К шинам с вытяжением (дистракционным) относится шина Дитерихса. При транспортировке на дальние расстояния пользуются также временными гипсовыми повязками.

Проволочные шины (Крамера) в нашей стране изготавливаются двух размеров (100*10 и 70*10 см) из стальной проволоки и имеют вид лестницы. Благодаря возможности придать шине любую форму (моделирование), легкости, прочности лестничная шина получила широкое распространение.

Сетчатая шина (Фильбери) изготавливается из тонкой проволоки, хорошо моделируется, портативна, однако небольшая ее прочность ограничивает ее применение.

Шина Дитерихса сконструирована им в 1914 г. и применяется для иммобилизации нижней конечности.

Кроме того, в настоящее время применяются пневматические надувные шины.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник