Пациентка с переломов
Перелом шейки бедра, увы, очень распространен среди пожилых людей. В связи с наступлением “скользкого” сезона врач-травматолог-ортопед “Открытой клиники” на проспекте Мира Артур Глумаков дал свои советы о том, как избежать этой травмы и рассказал о типичном случае пациентки с переломом шейки бедра.
– Холодное и скользкое время года травматологи-ортопеды зовут «сезоном жестянщика». Перепады температур, которые нередко ведут к гололедице, приводят к резкому росту количества падений, которые зачастую заканчиваются переломами. В группе риска – пожилые люди, – говорит Артур Ярославович Глумаков, травматолог-ортопед “Открытой клиники” на проспекте Мира. – Один из самых распространенных и, увы, самых опасных переломов в преклонном возрасте – перелом шейки бедра. Чаще всего его получают женщины. Перелом шейки бедра у человека в пожилом возрасте может случиться даже, что называется, на пустом месте – с высоты падения собственного роста, а уж в скользкую погоду таких травм становится очень много. И нередко в возрасте 70+ выполнение операции становится невозможным. А потому последствия могут наступить самые неприятные. Перелом шейки бедра – одна из самых частых причин инвалидизации пожилых людей. Нередко, увы, такой перелом становится и причиной летальных исходов: по статистике в течение года после него умирает каждый третий пациент.
Например, ко мне на прием обратилась женщина, 76 лет, которая два месяца назад получила сколоченный перелом шейки бедра. Конечно, в идеале пациенту с таким переломом требуется операция, однако на практике человек в этом возрасте обладает целым букетом заболеваний – сердечно-сосудистых, эндокринных и пр. Например, у данной пациентки была артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет второго типа, что создает немало противопоказаний для оперативного лечения. Но главное, что у женщин пожилого возраста основной причиной переломов является остеопороз.
Сегодня ситуация выглядит так: каждая третья женщина старше 50 лет и каждый пятый мужчина из этой возрастной категории хотя бы раз, да что-нибудь ломают по причине остеопороза – заболевания, которое характеризуется повышенной хрупкостью костей. При этом, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, примерно треть всех людей старше 65 лет падают ежегодно, а более половины из них – повторно.
Согласно оценкам Российской ассоциации по остеопорозу, сегодня этот диагноз можно поставить 10% населения России, а еще у 20% выявляется пониженная плотность костей (остеопения), что со временем приводит к остеопорозу. Иными словами, с этой болезнью так или иначе столкнется каждый третий из нас.
Болезнь развивается преимущественно у людей старше 50 лет. Прежде всего у женщин – в период постменопаузы у них начинается дефицит половых гормонов, что отражается на плотности костей. Кальций накапливается в организме, и кости теряют плотность, становятся пористыми.
Любое падение в такой ситуации может закончиться переломом, а чаще всего люди падают на руку или на бок, поэтому возникает перелом шейки бедра. И нередко травматологи сталкиваются с пациентками, у которых кости напоминают пористый шоколад – операция в таких случаях абсолютно невозможна. Поставить туда металлоконструкции тоже невозможно – кость очень мягкая, она не выдержит.
Вот и у моей пациентки была ровно такая история. А в таких случаях врачи поликлиник отправляют пациентов на «вылеживание» дома. То есть укладывают на домашнюю реабилитацию на два месяца, чтобы кость срослась. Этой женщине дали именно такие рекомендации – соблюдать постельный режим, не вставать с кровати два месяца. И она выполняла предписания врача. После окончания постельного режима она сделала контрольный снимок, который показал замедленную консолидацию обломков. И на этом ее «лечение» закончилось – ее отправили восвояси.
Очень типичная для наших дней история. Однако проблема в том, что когда человек прекращает постельный режим и начинает возвращаться к привычным нагрузкам, активно ходит, он чувствует, что что-то не так. Появляется слабость, беспокоят боли. Ведь если человек долгое время находится в горизонтальном положении, мышцы слабеют. И эта женщина пришла ко мне на прием с жалобами, что ей тяжелее стало ходить, она больше стала уставать.
Фото: Наталья Мущинкина
Увы – в нашей стране реабилитация развита плохо, и у нас совершенно нет системы ведения таких переломов. Людей отправляют домой – и больше они никого не интересуют. Хотя ничего сложного в реабилитации нет: нужно всего-то хотя бы назначать упражнения для сохранения объема движений в суставе. И в итоге через два месяца без реабилитации по разработке пассивного движения появляются снижение объема в бедре, слабость, мышцы атрофируются. Мы замеряем окружность бедра – и видим до 5 см разницу по сравнению со здоровой конечностью. Поэтому спустя время такие пациенты вынуждены обращаться в клинику с болями в суставе. У них это вызывает удивление: вроде они соблюдали все рекомендации докторов.
Как я уже отмечал, в большинстве случаев, в том числе в описываемом мною, переломы у пожилых пациенток возникают на фоне остеопороза. И при сборе анамнеза пациента, который обратился с жалобами, понимаешь, что давно наступила постменопауза, есть сдвиг по гормонам. И выясняется, что пациентка, находясь в менопаузе в 45–50 лет, не совершала наблюдений у специалистов, которые должны выявлять снижение минеральной плотности костей (чаще всего это должен делать эндокринолог). И никто не пытался понять, есть ли у пациентки предрасположенность к снижению минеральной плотности костей.
Мы проводим таким пациентам исследование плотности костей – денситометрию. Нормой считается показатель до минус 2, а у таких пациентов он доходит до минус 3–3,6. Это низкий показатель, который говорит, что у пациентки очень высок риск того, что падение закончится переломом. А шейка бедра – в зоне особого риска, потому что головка стоит к бедренной кости под прямым углом, и если косточка пористая, сломать ее очень просто.
И вот когда мы понимаем, что у пациента остеопороз, становится очевидным, что, кроме лечения сустава, ему необходимы вспомогательные мероприятия по устранению остеопороза. При обращении таких пациентов лично я уделяю внимание анализам: начинаем с денситометрии и лабораторных показателей крови на остеопороз (в том числе уровня кальция в организме). По результатам анализов становится понятно, остеопороз у пациента, остеосклероз или остеопения. Чаще всего таких пациентов я направляю к эндокринологу, он назначает поддерживающее лечение, цель которого – компенсировать уровень кальция в организме. И только комплексное лечение в этом случае помогает наилучшим образом.
В следующий раз мы поговорим об отдаленных последствиях переломов, в частности, о проблеме артроза плечевого сустава.
Свои вопросы врачу ортопеду, а также врачам других специальностей вы всегда можете задать, написав нам в редакцию или на электронную почту info@mk.ru.
Источник
Дормидошина после операции в Боткинской больнице. Фото из ее архива
Департамент здравоохранения Москвы отчитался о несчастном случае, родственники обвиняют врачей в халатности, требуют наказания виновных и компенсации ущерба здоровью. О том, возможно ли выиграть противостояние с врачебно-государственной машиной — в материале «Спектра».
«Очнулась в незнакомом месте. Чувствую, по лицу что-то течёт. Подумала, что за вода на меня льётся. Оказалось, что кровь. Рука загипсована», — так описывает своё пробуждение от наркоза после плановой гинекологической операции Ирина Дормидошина, бывшая пациентка Боткинской больницы.
Плановую лапароскопическую операцию в 22-м гинекологическом отделении женщине сделали 18 сентября. Операция прошла успешно, но сразу после неё, как зафиксировано в выписном эпикризе пациентки (документ подписан лечащим врачом Леонидом Чепоревым и заведующим гинекологическим отделением Романом Кузнецовым), случилось несчастье: «…больная при „пробуждении“ от наркоза упала с операционного стола и получила ушибленную рану лица».
Дормидошина после операции в Боткинской больнице. Фото из ее архива
Кроме ушибленной раны правого надбровья, в эпикризе перечислены и другие травмы: «закрытый перелом левой подвздошной кости, закрытый перелом проксимальной фаланги 3 пальца левой кисти, ушиб мягких тканей первого пальца левой стопы».
Дормидошина после операции в Боткинской больнице. Фото из ее архива
После операции родственники пытались дозвониться Ирине, но долгое время на звонки никто не отвечал. Потом, «почуяв что-то неладное», стали звонить доктору Чепорёву, но тот также долго не брал трубку, хотя обещал, что, если возникнут проблемы, он позвонит сразу. И только на третий день, когда Ирина смогла позвонить дочери, семья узнала правду. «Я тогда спросил у врача, почему он нам не рассказал сразу правду. Он предложил встретиться, сказал, хоть ночью приезжайте. Но я к нему в тот день не поехал. Был слишком взволнован. И ещё хотел официально решить вопрос», — рассказывает сын пациентки Алексей Дормидошин.
«Но мы же ей сделали дорогую операцию, что вы хотите?»
В понедельник, 21 сентября, Алексей и Екатерина, дети пациентки, приехали в Боткинскую больницу вдвоём. «На проходной на первом этаже мы прождали три часа. Это было издевательство», — рассказывает Екатерина.
Когда родственников наконец-то пустили внутрь, их провели в администрацию. В кабинете находились четыре врача, среди которых был заместитель главврача по хирургической помощи Владимир Бедин, а также заведующий гинекологическим отделением Роман Кузнецов.
«Нам сначала сказали, мол, это штатная ситуация. Всякое бывает. Она сама упала», — вспоминает Екатерина. Потом родственникам всё-таки пояснили, что провели внутреннюю проверку и объявили выговор сотруднице, лишили её надбавки к зарплате на несколько месяцев. Однако фамилию этой сотрудницы не назвали, сославшись на то, что они имеют права не разглашать результаты внутренней проверки. Но такой ответ семью не устроил.
«Когда я спросила, не является ли произошедшее медицинской халатностью, замглавврача стал на нас кричать, что не надо его учить и это не нам решать», — говорит дочь пострадавшей. «Заорали так, что я прямо опешил. Напали на меня, все четверо, сколько их там сидело. Вы нас провоцируете, вы нам угрожаете. Повторяли „но мы же вашей маме сделали дорогую операцию, чего вы хотите?“ Вы что, за свой счёт её сделали? Мы жители Москвы, застрахованные граждане, у нас есть полис, это ваша обязанность — чем вы козыряете?» — возмущается Алексей.
Увидев мать после операции, Дормидошины потеряли дар речи: «Живого места нет. В голове дырка, зашита безобразным образом, рука в гипсе, глаза синие, заплывшие, большие пальцы на ногах чёрные. Всё тело в гематомах. Это как надо было так уронить человека?»
Самой пациентке причину произошедшего объяснили словами: «Это на вас так наркоз подействовал».
Дормидошина при поступлении в Боткинскую больницу. Фото из ее архива
Противостояние
На следующий день родственники, решив, что «разговора не получится», вызвали в больницу следственно-оперативную группу отдела МВД по району Беговой.
«Майора полиции и следователя младшего лейтенанта тоже минут тридцать не пускали, а потом их провели не к потерпевшей, а сразу в администрацию к заместителю главного врача Бедину, где он начал кричать на них: вы кто такие, что за дела, сейчас я вашему начальнику позвоню — достал телефон, стал кому-то звонить из начальства полицейского, ругаться. Сказал, что они должны сначала к нему прийти и доложить, а только потом что-то делать. Я спросил, почему вы на полицейских оказываете давление. И он выгнал нас с сестрой из больницы», — рассказывает Алексей.
После приезда полиции врачи собрали консилиум и попросили у Ирины Дормидошиной прощения. Далее, по словам родных, врачи несколько раз пытались урегулировать конфликт: «Чепорёв бегал всё это время, просил: подпишите бумагу, что не имеете претензий к больнице, а то меня выгонят с работы».
«Происходило это очень назойливо. То один принесёт листок, то другой. Однажды дали стопку бумаг и сказали, что это мой выписной эпикриз. Я начала подписывать, а там под эпикризом внизу мне снова подсунули отказ от претензий», — рассказывает Ирина Дормидошина.
Загадочный Covid
После выписки из Боткинской история не закончилась — когда Дормидошина пришла на плановый приём в 219-ю поликлинику, врач-терапевт открыла систему ЕМИАС (единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы для учёта пациентов) и увидела, что у Ирины Дормидошиной обнаружен Covid-19, причём информация эта передана из Боткинской больницы.
«Я совершенно точно уверена — при выписке из Боткинской анализ на ковид у меня никто не брал, — утверждает женщина. — Кроме того, 17-го сентября, когда я поступала в больницу, результат теста ПЦР на коронавирус у меня был отрицательным».
После этого вся семья несколько раз в разных лабораториях делала ПЦР-тест на коронавирус, а также анализ крови на антитела к коронавирусу. Все результаты тестов, кроме того, который был сделан в лаборатории Роспотребнадзора (документы есть в распоряжении редакции), оказались отрицательными.
«История с коронавирусом была сделана для того, чтобы мы сидели дома. И никуда не жаловались», — считает Алексей Дормидошин.
«Больница страшнее коронавируса». Сбежавшая от петербургских врачей пациентка опасается их мести
«Признано несчастным случаем»
«Мы хотим справедливости, а справедливость в данном случае — возбуждение уголовного дела на данных специалистов, оплата лечения пострадавшей и увольнение с работы виновных врачей», — поясняет позицию семья Екатерина Дормидошина.
Родные отправили около трёх десятков писем и ещё столько же повторных писем в различные инстанции, в том числе в Росздравнадзор, в Следственный комитет и в Прокуратуру по Северному административному округу, в Минздрав, в Департамент здравоохранения Москвы, в страховую компанию, в которой пациентка была застрахована, в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, уполномоченному по правам человека, главному врачу Боткинской больницы. Также были разосланы примерно 40 писем депутатам и партиям.
Из Департамента здравоохранения города Москвы пришёл ответ (документ есть в распоряжении редакции), что «по факту обращения в ГБУЗ ГКБ им. СП Боткина ДЗМ проведены мероприятия внутреннего контроля качества, в ходе которых была проанализирована медицинская документация пациентки и рассмотрены объяснительные записки медицинских работников».
Из бумаги следует, что «период пробуждения после наркоза у вас осложнился индивидуальной реакцией в виде эпизода сильного двигательного возбуждения со смещением тела с операционного стола и последующим падением с высоты стола». Причем падение «признано несчастным случаем, в связи с чем Вам и Вашим родственникам администрацией медицинской организацией были принесены извинения». Объем медицинской помощи в департаменте посчитали достаточным и сообщили, что главврач больницы вынес дисциплинарное взыскание виновному.
«Единственная цель — не платить денег». Врачи «скорой» о том, почему в «ковидное» время их приходится ждать часами и сутками и при чем тут оптимизация
«Исходя из комментария Департамента, можно предположить, что, скорее всего, после операции пациентка была оставлена без должного внимания, вследствие чего и произошло падение. Виновное лицо было определено и, как сообщает ДЗМ, привлечено к дисциплинарному взысканию. Что за это за лицо, не уточняется, но, скорее всего, это либо врач-анестезиолог-реаниматолог, либо медсестра-анестезист, так как именно в их трудовые функции входит наблюдение за состоянием пациента после наркоза (анестезиологического пособия) до восстановления и стабилизации жизненно важных систем организма», — прокомментировала адвокат Полина Габай, учредитель компании «Факультет медицинского права». Однако имя того, кто виноват в том, что пациентка упала, неизвестно.
По словам Габай, в ответе департамента содержится небольшое противоречие, так как, с одной стороны, найдено виновное лицо, а с другой стороны — произошедшее определено как «несчастный случай». Все-таки обычно под несчастным случаем понимается непредвиденное событие, неожиданное стечение обстоятельств. Если пациентка в момент пробуждения от наркоза упала с кровати, оставшись без присмотра, то ничего особо непредвиденного в этом нет. Но это все детали, видимо, термин «несчастный случай» был использован в бытовом значении, да и тем более точного понимания, что именно случилось и кто виноват, пока что нет.
Из следственного комитета САО Москвы, куда семья ездила на личный приём, пришёл ответ, что дело передано в Савеловский межрайонный следственный отдел на рассмотрение следователей В.В. Купкина и И.А. Беляева. После этого никаких вестей от следователей не поступало и только почти через два месяца следователи отказались проводить проверку по делу, обосновав это тем, что «в предоставленном материале отсутствуют достаточные данные о наличии признаков преступлений, подследственных следователям СК РФ, в связи с чем оснований для проведения проверки в порядке ст.ст. 144−145 УПК РФ не имеется».
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС), рассмотрев жалобу пациентки на организацию и качество медицинской помощи, заявил, что Боткинская больница не подавала счёт в МГФОМС за медицинскую помощь, оказанную пациентке во время операции и после нее, поэтому фонд не имеет права на проведение контрольно-экспертных мероприятий.
Страховая компания семьи Согаз-Мед отказалась проводить экспертизу и компенсировать расходы на лечение, она переадресовала запрос Дормидошиных в Департамент здравоохранения. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения по городу Москве также отказалась проводить контрольно-экспертные мероприятия и предложила семье обратиться в суд.
Уязвимые. Пандемия коронавируса поставила под удар право женщин по всему мира на безопасный аборт
Всё зависит от активности и желания родственников
В подобной ситуации возможно как уголовное преследование, так и гражданско-правовой путь для решения конфликта, считает юрист медицинского права «Лиги защитников пациентов» Екатерина Лесс.
Гражданско-правовой путь — это претензия к руководителю учреждения и в контролирующие организации, которые должны провести ведомственную проверку.
Вопросы уголовного преследования решает следствие. Следователи должны будут опросить лиц, которые участвовали в лечении пациентки и назначить судебно-медицинскую экспертизу, чтобы установить тяжесть причиненного здоровью вреда. Проведение экспертизы занимает три-четыре месяца. После этого, руководствуясь доказательствами, учитывая механизм образования вреда для здоровья и его тяжести, выносит решение суд.
По словам юриста, пациентка имеет право на компенсацию, если будет доказано, что полученные ею травмы произошли вследствие падения. Как правило, размер компенсации за вред здоровью средней тяжести не превышает 300 тысяч рублей, в большинстве случаев — меньше.
Также Лесс уточняет, что государственные больницы, в основном, не идут на досудебное урегулирование или возмещение вреда — для этого необходимо, чтобы в бюджете организации была сумма на случаи компенсации врачебных ошибок, но, как правило, в наших государственных медицинских учреждениях такой суммы нет. С частными медицинскими учреждениями реальнее договориться о досудебном возмещении ущерба. «Путь очень сложный. Врачи всегда думают, что их вину невозможно доказать. Но это не так. Всё зависит от активности и желания родственников», — говорит Лесс.
«Здесь мы можем наблюдать либо причинение лёгкого вреда здоровью, либо — с наибольшей вероятностью — причинение вреда здоровью средней тяжести», — предполагает судебно-медицинский эксперт Калинин Руслан, член центра по проведению судебных экспертиз и исследований «Судебный Эксперт», уточняя, что его оценка является только мнением и степень тяжести вреда здоровью может быть установлена лишь судебно-медицинской экспертизой в рамках специальных следственных мероприятий. Также эксперт поясняет, что в уголовно-правовом поле в ситуации с пациенткой, можно только чисто теоретически предположить привлечение к ответственности по ч.1 293 статьи УК (халатность), либо по ч.1 238 статьи УК (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности).
Палата в Боткинской больнице. Фото со страницы Боткинской больницы на Facebook
«Что касается уголовной ответственности, то вряд ли стоит серьезно рассуждать в этом направлении и подбирать составы, — считает Полина Габай. — К сожалению, в стране сложилась не совсем здоровая ситуация, когда любое действие медиков оценивается через призму Уголовного кодекса. Так не должно быть как минимум потому, что имеется и другая ответственность, тем более в данном случае лицо уже было привлечено к дисциплинарной ответственности. Вряд ли кто-то думал и уже тем более хотел уронить пациентку с каталки или кровати. Жаль, что так произошло, но больница — это колоссальная структура, как любой живой организм имеющая свои недочеты и недогляды. И нередко это происходит в виду объективных причин функционирования государственных медицинских учреждений: дикие нагрузки, большое количество пациентов, нехватка персонала, недофинансирование и недообеспечение всем необходимым».
Лечащий врач Дормидошиной Леонид Чепарев сначала предложил встретиться, а потом пояснил изданию «Спектр», что он не уполномочен давать комментарии без согласования с руководством больницы. В самой Боткинской больнице отказались отвечать на вопросы «Спектра», переадресовал запрос в Департамент здравоохранения города Москвы и сославшись на федеральный закон «О соблюдении врачебной тайны».
«Мы для них — пушечное мясо. Но мы пойдём до конца»
Сейчас Ирина Дормидошина продолжает лечиться. На больничном ей предстоит провести как минимум полгода.
«Чувствую себя неважно. Гематома на голове ещё не прошла. Один глаз синий и затёкший. Шишка медленно рассасывается, сейчас переместилась в сторону виска и та сторона головы, куда пришёлся удар, ничего не чувствует. Сломанный палец не сгибается», — описывает своё состояние пациентка.
Обслуживать себя полностью в быту женщина не может, ей помогает дочь.
Травматолог-хирург кисти в клинико-диагностическом центре им. Баумана ГКБ 29 поставил пострадавшей диагноз: комплексный региональный болевой синдром (КРБС) левой кисти, контрактура 2−4 пальцев левой кисти — осложнения после травмы.
КРБС — осложнение травм мягких тканей или последствий переломов, сопровождается приступами болей, изменением цвета кожи, прогрессирующей атрофией мягких тканей, остеопорозом, прогрессирующей потерей функции пораженной конечности. Осложнение требует длительного, многопланового и часто безуспешного лечения, может привести к инвалидности, комментирует врач.
Если кисть не восстановится, женщина, скорее всего, не сможет работать на своей прежней работе — кассиром в магазине. Сейчас ей требуется долгая дорогостоящая реабилитация у врача-травматолога, расходы на которую не покрывает ОМС.
«Люди на сто процентов уверены в своей безнаказанности. Делают вид, что ничего не произошло. Можно понять «бывает», когда что-то несерьезное, но когда такое — и пожилому человеку! — возмущается Екатерина. Её брат Алексей добавляет: «Тут даже дело не в нас, а во всей этой системе. Нам только пишут отписки и пересылают наши заявления туда-сюда. Мы для них пушечное мясо. Но мы пойдём до конца».
Источник