Отрывной перелом внутренней лодыжки
Закрытый перелом внутренней лодыжки по МКБ -10 числится под кодом S82. Это одна из наиболее распространенных скелетных травм. Способен появляться у людей любого возраста и пола, но больше страдают люди среднего и пожилого возраста, что обуславливается ухудшением координации движений и общей физиологической формы. Частота переломов лодыжек стремительно возрастает в зимнее время, в особенности в период гололедицы.
Классификация перелома
Данный передлом может возникнуть в наружной части лодыжки, а также бывают сложные переломы. Первый вид переломов позволяет пациенту ходить, опираясь на больную ногу, остальные переломы требуют наложения гипса и обездвиживания стопы.
Перелом внутренней и наружной лодыжки хирург определяет после рентгеновского обследования пациента. В результате данные повреждения делят на три группы. Этот вид определяется при внешнем осмотре и полном исследовании линий, которые появились после повреждения. Данный вид учитывает внешний анатомический и биомеханический результат травмы. Эта группа учитывает биомеханику травм.
Пронационно-абдукционные переломы возникают после повреждения и выкручивания стопы наружу. Появляется отрыв внутренней части лодыжки и одновременно образуется перелом наружной лодыжки в области сустава или на несколько сантиметров выше этого сустава. Этот процесс может возникнуть внутри малоберцовой кости. В результате этого повреждения возникает разрыв связки с расхождением костей на два миллиметра. В сложных случаях происходит разрыв обеих связок и вывих наружу.
Супинационно-аддукционные. Происходят после травмы, в результате которой стопа проворачивается внутрь. В результате получается перелом внутренней лодыжки заднего края или отрывается часть наружной лодыжки. Разлом кости происходит на суставе выше, чем при предыдущем виде переломов. Этот перелом может повредить нижнюю часть большой берцовой кости, иногда происходит вывих стопы внутрь.
Переломы лодыжек ротационные. Происходят после вывиха лодыжки в основном внутрь, в редких случаях в наружную часть ноги. В некоторых случаях происходит перелом обеих лодыжек в районе сустава. Появляется отрыв задней части большой берцовой кости, образуется отлом в виде треугольника.
Сгибательные изолированные переломы. Происходят на задней части большой берцовой кости. Могут возникнуть при сгибании кости на подошве. Такие переломы возникают очень редко. Смещения кости в этом случае отсутствует, присутствует треугольный отлом.
Разгибательные переломы переднего края берцовой кости возникают в результате тыльного сгиба стопы. Также они могут возникнуть при ударе по голеностопу спереди. При этом треугольный отлом получается на передней части берцовой кости, фрагменты смещены вперед и наверх.
Комбинированные переломы правой внутренней лодыжки возникают при сочетании нескольких переломов, описанных выше. В медицинской практике перелом, который возникает на одной лодыжке, еще называют переломом однолодыжечным. Если переломы возникают на обеих ногах, их называют двухлодыжечными. Также кроме перелома внутренней лодыжки правой голени еще присутствует перелом берцовой кости, такой перелом называют трехлодыжечным. При первых двух переломах отсутствуют смещения, при третьем виде переломов возникают смещения, разрыв связок, расхождение суставов голеностопа, вывихи связок.
Данные виды переломов лодыжек часто возникают у людей пожилого возраста, так как ухудшается состав и прочность их костей. Эти переломы возникают у всех людей, которые находятся на скользком льду, также у спортсменов, при различных травмах и авариях.
После воздействия на ногу каких-то внешних сильных нагрузок или ударов возникает перелом, который сопровождается разрывом связок, вывихом и появлением различных отломков центральных костей. Эти виды переломов вследствие аварий могут быть не в единичном экземпляре, может быть одновременно перелом других костей. Кроме закрытых переломов лодыжек могут быть открытые переломы лодыжек и размозжение полностью всей кости.
Симптомы
Перелом внутренней лодыжки без смещения встречается очень часто. А как же распознать его? Симптомы перелома внутренней лодыжки будут напрямую зависеть от того, насколько травмирование было сильным (есть ли смещения, вывихи, растяжения связок и т. д), а также локализация разлома кости. При таком переломе выделяют определенные симптомы.
Болевые ощущения
Зачастую болевые ощущения при переломе внутренней лодыжки без смещения дают о себе знать сразу после того, как человек получает травму, однако есть и исключения, из-за некоторых психоэмоциональных состояний они могут появиться не сразу (к примеру, если человек участвовал в спортивном соревновании и «на адреналине» окончил его). Болевые ощущения острые, а из-за них человек даже не может полностью наступить на ногу, потому что боль усиливается из-за увеличения нагрузки на ногу или даже при попытке двинуться. Все это доставляет человеку большой дискомфорт. Если прощупать область травмирования при переломе внутренней лодыжки со смещением, то боль станет резкой. В случае, когда человек получает большое количество травм (к примеру, после аварии), у него может возникнуть такое явление, как болевой шок.
Отечность
После того как человек получил перелом внутренней лодыжки со смещением, его щиколотка становится больше, а из-за отека контуры лодыжек будут сглаживаться, также при нажатии на коже образуется ямочка. Если случай тяжелый, то отечность будет распространена на всю ногу.
Кровоизлияния
В области перелома появится синяк, и он будет распространен внизу и на пятке. Данный признак считают самым выраженным при таком виде перелома, потому что отломки наносят сильные вред мягким тканям, а также кровеносным сосудам.
Крепитация и хруст
Человек может ощущать хруст во время травмирования. А в дальнейшем, если прощупать область перелома, то можно заметить крепитацию.
Сбой в работе голеностопного сустава
Все зависит от того, какой тяжести была получена травма, бывает, что человеку затруднительно совершать даже самые простые движения. У пострадавшего возможно наблюдение аномальных движений стопы, попытки движения могут сопровождаться хрустом, а также отмечается ненормальная позиция стопы.
Существенное изменение в позиции стопы
Бывают и такие случаи, когда у человека замечают изменения в месторасположении стопы, когда она смещается наружу или внутрь. Данный признак можно заметить при сильной травме лодыжки – переломо-вывихе.
Первая помощь
К выполнению этих действий нужно отнестись со всей серьезностью. Именно поэтому необходимо знать, как оказать первую помощь при переломе внутренней лодыжки код по МКБ-10 которой – S82. Если вы получили травму или другой человек, то вы можете оказать первую помощь, иногда она даже может спасти жизнь:
- Если есть отрицательный провоцирующий фактор, то его нужно обязательно устранить. Таким фактором может быть, например, обломок от автомобиля, попавшего в аварию.
- При возможности нужно употребить анальгезирующее средство.
- А если травму получили не вы, то нужно приложить все усилия, чтобы помочь человеку успокоиться.
- Сразу же нужно вызвать скорую помощь.
- Старайтесь не двигаться, особенно запрещается опираться на поврежденную ногу.
- Ходить тоже запрещается.
- Если есть возможность, то нужно зафиксировать пострадавшую ногу. Это вы можете сделать любыми подручными средствами, к примеру, можно использовать доску, к ней нужно примотать какую-либо ткань и жестко зафиксировать пострадавшую ногу. Делать это нужно со всей аккуратностью, чтобы не повредить лодыжку еще сильнее.
- Если речь идет об открытом переломе, то к пострадавшей области нужно положить стерильную марлю или какую-либо ткань, чтобы исключить риск инфицирования.
- Если при переломе внутренней лодыжки замечены частые артериальные кровотечения (пульсирующая кровь алого оттенка), в такой ситуации следует наложить жгут на бедро, повязка около голеностопа не сможет прекратить кровотечение.
- Если кровь темного цвета и без пульсации, то это признак венозного кровотечения. В таком случае нужно всего лишь наложить к этой области тугую повязку.
- Если речь идет о закрытом переломе, то к области перелома нужно приложить лед или что-то холодное. Это поможет вам одолеть отечность, купировать болевой синдром.
- Самому запрещается заниматься вправлением поврежденной кости. Этим должен заниматься врач-травматолог. Самостоятельно можно только ухудшить ситуацию.
- Если есть возможность, то пострадавшую ногу нужно положить выше уровня груди, чтобы остановить кровотечение.
При соблюдении вышеперечисленных рекомендаций у вас получится предотвратить заражение раны, сильную кровопотерю, иные травмирования лодыжки.
Лечение
Все лечение переломов внутренней лодыжки, код по МКБ-10 которых – S82, подразделяется на два вида: консервативное и оперативное. Каждый из них подбирается доктором индивидуально в зависимости от состояния организма.
Консервативное лечение
Показаниями для данного вида лечения являются: закрытый перелом медиальной лодыжки без смещения частей кости, перелом со смещением, при котором можно провести одномоментную закрытую репозицию, отрыв верхушки медиальной лодыжки.
Противопоказания для проведения хирургического вмешательства: сахарный диабет тяжелой формы, старческий возраст, заболевания нервной системы, нарушения свертываемости крови, тяжелые заболевания сердца и сосудов.
Основным методом консервативного лечения является обездвиживание голеностопного сустава с помощью наложения иммобилизующей повязки (также она накладывается после хирургического вмешательства): гипсовая лангета, жесткий голеностопный ортез (бандаж-иммобилизатор).
При наложении гипсовой лангеты должно соблюдаться несколько правил: гипсовая повязка должна полностью покрывать стопу и всю заднюю поверхность голени, лангета закрепляется несколькими турами бинтами: в области голени – снизу вверх, а поверхность стопы – сверху вниз. После наложения иммобилизующей повязки пациент не должен испытывать ощущения онемения, сдавливания, повязка не должна натирать кожу.
Чтобы проконтролировать качество наложения лангеты или бандажа-иммобилизатора, проводится рентгенограмма, на которой врач смотрит, не сместились ли обломки кости во время наложения лангеты. Время, в течение которого пациент будет находиться в повязке, зависит от вида и тяжести перелома и некоторых особенностей организма (наличие тяжелых хронических заболеваний, возраст). В среднем взрослый человек находится в повязке 6 недель, дети – в течение месяца, а люди пожилого возраста – более 2-х месяцев.
При закрытом переломе со смещением отломков кости выполняется их сопоставление. Эта методика носит название – закрытая ручная репозиция. При ее выполнении проводится местная анестезия, а в некоторых случаях – общая. Врач-хирург и его помощник сгибают ногу пациента в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и фиксируют бедро. Далее одной рукой, в зависимости от характера перелома, врач берет спереди голеностоп или пятку, а второй захватывает голень снизу. Стопе придается положение сгибания, после чего врач поворачивает стопу в правильное положение. Затем накладывается обездвиживающая повязка.
Продолжительность ношения повязки после такой процедуры определяется по результатам рентгенограмм. На травмированную ногу наступать нельзя, поэтому для передвижения используются костыли. В первые дни после снятия иммобилизации используется трость. При неправильном наложении гипса возможно возникновение осложнений: деформация сустава, образование вывиха, ложного сустава или подвывиха.
Оперативное лечение
Показаниями для данного вида лечения перелома внутренней лодыжки (фото не прилагается из этических соображений) являются: открытый перелом внутренней лодыжки, закрытый перелом внутренней лодыжки со смещением, про котором невозможно провести закрытую ручную репозицию, застарелые повреждения, тяжелые разрывы связок голеностопного сустава. Перед проведением хирургической операции доктор общается с пациентом и собирает анамнез для определения наличия противопоказаний.
С помощью оперативного вмешательства достигаются очень важные цели: при открытых переломах производится предотвращение кровотечения и очистка раны от загрязнений, проводится сопоставление костных частей (репозиция), их фиксация в правильном положении (остеосинтез), восстанавливаются связки голеностопа, восстанавливаются функциональные возможности сустава.
В большинстве случаев при хирургическом вмешательстве проводится открытая репозиция фрагментов кости (восстановление ее анатомически правильной формы) и их фиксация – остеосинтез (специальными болтами, гвоздями, винтами).
Существует несколько видов операций при переломах внутренней лодыжки: остеосинтез межберцового соединения – специальный болт вводят под углом от внешней лодыжки через большеберцовую и малоберцовую кости. Дополнительно межберцовое сочленение фиксируется гвоздем. Остеосинтез медиальной лодыжки – под прямым углом во внутреннюю лодыжку, для ее фиксации вводится двухлопастный гвоздь.
С помощью дополнительного штифта закрепляется внешняя лодыжка. При наличии отломков для их фиксации используются специальные винты. Дополнительным методом является применение спиц Киршнера, проволочной петли и противососкальзывающей пластины при косых переломах. После проведения операции обязательно накладывается иммобилизующая повязка с доступом для обработки раны. Также необходимо выполнить контрольную рентгенограмму. В результате хирургических операций при переломах медиальной лодыжки наблюдается прекрасный результат и восстановление функций сустава в 90 % случаев.
Реабилитация
После того как лечение завершится, пострадавшему с переломом лодыжки будет составлена подходящая программа реабилитации. Такая программа поможет максимально восстановить былые функции. Специалисты рекомендуют пострадавшему:
- Придерживаться кальциевой диеты.
- Выполнить лечебную гимнастику.
- Посещать сеансы массажа.
- Посещать физиотерапевтические процедуры.
Начинать выполнить те или иные процедуры нужно будет в зависимости от того, какой сложности у пострадавшего перелом. Пострадавшему, перенесшему хирургическое вмешательство, запрещается вставать на больную ногу. Ему можно будет передвигаться с помощью костылей лишь после того, как пройдет около 4 недель после хирургического вмешательства. Также носить иммобилизующую повязку рекомендуется примерно несколько месяцев. После того как повязку снимут, нужно эластичным бинтом бинтовать голеностоп.
Металлические конструкции, которые используют, чтобы зафиксировать отломки, можно удалить только спустя 5 месяцев во время повторного хирургического вмешательства. В случае, когда для того, что скрепить костные фрагменты, использовали изделия из титана, больному можно носить их длительный промежуток времени, однако фиксаторы из других изделий необходимо удалять своевременно.
Обычно спустя неделю после того, как пострадавший снял гипс, ему необходимо заниматься лечебной гимнастикой, чтобы тугоподвижность сустава устранилась. Самые первые упражнения разрешается выполнить в ванночке с теплой температурой, а также с добавлением раствора из морской соли. Такой раствор поможет справиться с отечностью, которая появится при долгом ношении гипса.
Какие упражнения выполнять пострадавшему, будет решать инструктор. Такие упражнения подбираются лично каждому, а также нагрузки должны увеличиваться со временем. После получения подобной травмы врачом будет рекомендовано ношение обуви с ортопедическими стельками. А чтобы избавиться от отечность, необходимо, чтобы нога была в возвышенном положении, а также пострадавший должен делать определенные упражнения с нагрузкой на голеностоп.
Чтобы восстановить функционирование нервов, лимфатических узлов и кровеносных сосудов, пострадавшему будут рекомендованы сеансы массажа. Самые первые сеансы можно будет проводить с применением гелей с обезболивающим эффектом, потому что в самом начале пострадавший может чувствовать неприятные ощущения. Затем в дальнейшем болезненные ощущения будут устранены.
Последствия
Перелом лодыжки встречается достаточно часто. А какие же осложнения могут последовать после получения такой травмы? Чем она опасна? Данное травмирование, если обратить внимание на все осложнения, можно назвать достаточно легким. В случае, если не было оказано хорошего лечения, возможно, кость срастется неправильно и у пострадавшего возникнут крайне неприятные последствия. К таким неприятным последствиям относят вывих голеностопа, образование ложного сустава, хронические болевые ощущения, проблемы с двигательной активностью, вторичный артроз деформирующего типа.
Как же избежать таких последствий?
Если у получившего травму была открытая форма раны, то риск инфицироваться значительно возрастает, а это влияет на развитие остеомиелита, гнойного артрита, а также гангрены. Также сопровождающие разрывы нервных волокон чреваты нейропатией, которая протекает в хронической форме. Бывают проблемами с чувствительностью, и зачастую все ведет к появлению хромоты. Чтобы таких совершенно нежелательных последствий не наступило, необходимо со всей серьезностью отнестись к лечению и сделать все, чтобы кость зажила и срослась как можно быстрее и легче.
Источник
Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
Голеностопный сустав выдерживает наибольшую массу тела на единицу площади по сравнению с другими суставами тела. Повреждения, репонированные анатомически неточно, часто приводят к развитию травматического артроза. Врачу важно понять, что переломы области голеностопного сустава и повреждения связочного аппарата очень часто сочетаются. Любой план лечения должен учитывать оба типа этих повреждений.
Сэр Персиваль Потт (Percivall Pott) в 1768 г. был одним из первых, изучавших переломы голеностопного сустава. Он описал перелом малоберцовой кости, локализованный на 8 см проксимальнее лодыжки, в сочетании с разрывом дельтовидной связки. Термин «перелом Потта» используют до сих пор (хотя и неточно) при описании двухлодыжечного перелома.
С тех пор некоторые исследователи изучали переломы в зоне голеностопного сустава и предпринимали попытки разработать их классификацию. В 1922 г. Ashurst и Вготег предложили классификацию, основанную на учете механизма повреждения.
К сожалению, увеличивающееся разнообразие повреждающих механизмов и сопутствующие повреждения связочного аппарата в этой классификации должным образом не учтены, поэтому она не имеет широкого практического применения. В 1949 г. Niels Lauge-Hansen предложил классификацию, в основу которой было взято положение стопы и голеностопного сустава в момент травмы.
Блок таранной кости шире спереди, чем сзади
В этой классификации первое слово указывает на положение стопы в момент приложения травмирующей силы, второе слово означает направление действующей силы. К сожалению, в эту классифкацию не включены прямые повреждения, такие как вклинение или сдавление по оси.
Кроме того, в ней не учитывается сочетание разнонаправленных сил, ответственных за большинство повреждений. Wilson разработал классификацию, включив в нее действие комбинированных сил. Но она стала чрезмерно громоздкой и к тому же недостаточно отражающей положение стопы в момент повреждения. После краткого рассмотрения функциональной анатомии голеностопного сустава будет подробно описана классификация повреждений этого сустава, предложенная Чикагским университетом неотложной медицины.
Ее ценность, как и любой другой классификации, определяется возможностью практического использования. Она позволяет врачу при изучении рентгеновского снимка больного с переломом голеностопного сустава определить по нему механизм, вызвавший перелом и сопутствующие повреждения связочного аппарата. Врач определит по снимку объем повреждения и установит, является ли перелом стабильным или нестабильным, и, исходя из этого, назначит рациональную программу лечения. Поскольку классификация основана на учете механизма повреждения и значительных сопутствующих повреждений, в тексте не рассматриваются по отдельности каждые из этих компонентов.
В прошлом голеностопный сустав описывали как блоковидный, но вернее будет отнести его к седловидным. Блок, или седло, таранной кости спереди шире, чем сзади. При тыльном сгибании стопы блок таранной кости входит в вилку, образованную лодыжками, обеспечивая большую стабильность по сравнению с подошвенной флексией. Единственным «чистым» движением в голеностопном суставе является подошвенное и тыльное сгибание.
Супинация и пронация стопы обеспечиваются движениями в подтаранном суставе, сформированном таранной и пяточной костями. Подтаранный сустав очень прочен. Таранная кость в нем движется вместе и в том же направлении, что и пяточная. Как правило, повреждение голеностопного сустава возникает под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. При этом повреждения обычно вызываются пронационно-супинационными силами, направленными перпендикулярно естественным движениям, т. е. подошвенному и тыльному сгибанию.
Связки голеностопного сустава, передняя и задняя межберцовые связки
Связки, окружающие наружную часть голеностопного сустава, включают переднюю и заднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. Прочная дельтовидная связка расположена на внутренней поверхности сустава и является единственной связкой этого сустава, содержащей эластические волокна. Большеберцовая и малоберцовая кости дистально соединены передней и задней берцовыми связками. Последние усиливают амортизационные свойства голеностопного сустава и в проксимальном отделе соединяются, чтобы образовать межкостную мембрану. Движения в голеностопном суставе и стопе описаны рядом взаимозаменяемых терминов.
1. Эверсия — наружная ротация
2. Инверсия — внутренняя ротация
3. Тыльное сгибание — разгибание
4. Подошвенное сгибание — сгибание
5. Отведение (абдукция) — перемещение кнаружи передней части стопы относительно оси большеберцовой кости
6. Приведение (аддукция) — перемещение кнутри передней части стопы относительно большеберцовой кости
7. Супинация — приведение и инверсия
8. Пронация — отведение и эверсия
Прежде чем приступить к рассмотрению переломов костей голеностопного сустава, следует понять эти движения. При обсуждении переломов авторы будут употреблять термины, приведенные выше в этой главе. Инверсия показана на рисунке. Отведение и приведение изображены на рисунке.
Супинацией называют комбинированное движение, состоящее из приведения и инверсии, в то время как пронация включает комбинацию отведения и эверсии. Обратите внимание, что движениями, смещающими таранную кость и стопу в медиальном направлении, являются инверсия и приведение. Движения, смещающие стопу и таранную кость в латеральном направлении, — это эверсия и отведение. Надлежит ясно понять эти принципы, прежде чем приступать к рассмотрению следующей классификационной системы.
Классификация травм (переломов и растяжений) голеностопного сустава
Для переломов и растяжений связок голеностопного сустава предложено множество классификаций. Нижеприведенная классификация содержит ряд аксиом, дающих специалисту экстренной медицины большой объем информации о сопутствующих повреждениях. К тому же эту классификацию легко понять, она базируется на увеличении объема повреждения при приложении увеличивающейся силы в определенном направлении. В целом она учитывает три важных компонента: 1) позицию стопы в момент травмы; 2) направление, в котором травмирующая сила смещает таранную кость; 3) величину силы и степень сопротивления опорных структур.
Существуют три основные силы, действующие на голеностопный сустав. Если принять таранную кость за «точку отсчета», то силы окажутся направленными медиально, латерально или по оси таранной кости. Каждая из этих «изначально повреждающих сил» затем может сочетаться с вторичными повреждающими силами (добавлены к изначальным силам в скобках в таблицах). Силами, смещающими таранную кость латерально, являются отводящие, или эверсионные, силы (класс А).
Медиально смещает таранную кость приводящая сила (класс Б). Переломы класса В — результат давления по оси. Положение стопы в момент приложения силы определяет тип и последовательность повреждения структур и включено в классификационную систему.
Переломы костей голеностопного сустава:
Класс А: сила, смещающая таранную кость латерально
Класс Б: сила, смещающая таранную кость медиально
Класс В: сила, передающая осевую компрессию на таранную кость
Класс А: тип IA эверсионная сила, приложенная к супинированному голеностопному суставу
Действие этой силы вначале разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку, затем вызывает спиральный перелом наружной лодыжки от суставной линии в передненижнем направлении к ее задне-верхнему отделу. Если эверсионная сила продолжает действовать, может последовать перелом задней губы большеберцовой кости. Для возникновения этого перелома необходимо некоторое приложение силы по оси. Если эверсионная сила продолжает действовать, голеностопный сустав может перейти из положения супинации в пронацию и тогда происходит разрыв дельтовидной связки или перелом внутренней лодыжки.
Класс А: тип IБ (эверсионная сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Как правило, эта сила разрывает дельтовидную связку или вызывает отрывной перелом внутренней лодыжки. Продолжающееся действие этой силы разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку.
Если сила продолжает действовать, проксимальнее произойдет разрыв межкостной перепонки голени с последующим спиральным переломом малоберцовой кости на 7—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава. Если вдобавок действует давление по оси, последует отрывной перелом задней губы большеберцовой кости или разрыв задней нижней межберцовой связки.
Аксиома: спиральный перелом малоберцовой кости на 5—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава сочетается с разрывом дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки, а также с разрывом передней нижней межберцовой связки.
Класс А: II тип (отводящая сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Воздействие значительной силы вызывает разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Если сила продолжает действовать, разрываются передняя нижняя межберцовая и поперечная связки. Затем возникает косой перелом малоберцовой кости. В сочетании со сдавлением по оси может возникнуть перелом заднего бугорка большеберцовой кости или вколоченный перелом основания большеберцовой кости.
Класс Б: перелом голеностопного сустава от силы, смещающей таранную кость медиально
При действии этого механизма первыми страдают передняя таран-но-малоберцовая связка или наружная лодыжка, которая отрывается. При продолжении действия этого механизма таранная кость упирается во внутреннюю лодыжку, что приводит к ее отрыву или вертикальному перелому.
Аксиома: вертикальный перелом внутренней лодыжки сочетается либо с переломом наружной лодыжки, либо с разрывом наружных связок.
Если присутствует компонент тыльного сгибания, перелом внутренней лодыжки может захватить участок переднего суставного края большеберцовой кости. При подошвенном сгибании внутренний фрагмент может захватить участок заднего края большеберцовой кости.
Класс В: тип IA давление по оси, приложенное к голеностопному суставу, находящемуся в положении тыльного сгибания
Как правило, этот механизм приводит к изолированным или сочетанным повреждениям. При этом могут наблюдаться вколоченные переломы и переломы переднего края таранной кости.
Указанное давление может привести к перелому заднего края таранной кости или разрыву межберцового синдесмоза (разрыв межберцовых связок). При значительном диастазе возможны повреждения внутренней и наружной связок.
Больной жалуется на боль и припухлость, которые вначале локализованы, но, впоследствии могут распространиться на весь голеностопный сустав. Врач должен попытаться выяснить точный механизм повреждения и тщательно обследовать голеностопный сустав с целью выявления очаговой болезненности и припухлости. Следует пропальпировать пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии и сравнить его с пульсом на здоровой конечности. Припухлость или кровоизлияния, окружающие область ахиллова сухожилия, указывают на перелом задней лодыжки.
Аксиома: любой перелом малоберцовой кости в дистальном отделе по линии сустава должен вызвать подозрение на повреждение дельтовидной связки. Перелом наружной лодыжки со смещением обычно сопровождается переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки.
Аксиома: «инверсионный перелом» внутренней лодыжки должен сопровождаться переломом наружной лодыжки или разрывом связки. «Эверсионный перелом» внутренней лодыжки обычно сопровождается переломом наружной лодыжки или разрывом межберцовой связки.
Как правило, достаточно рентгенограмм, включающих прямую, боковую проекции и прямую проекцию под углом 20° при повороте стопы кнутри. Переломы, возникающие вследствие отрыва сухожилия, являются поперечными вследствие вклинения таранной кости — обычно вертикальными, спиральными или оскольчатыми. Следует тщательно изучить снимок в прямой проекции с целью выявления внутреннего или наружного смещения таранной кости, а также перелома лодыжек. На снимке в прямой проекции при 20° внутренней ротации стопы необходимо тщательно исследовать пространство между внутренней лодыжкой и таранной костью; разрыв связочного аппарата может привести к расширению этого пространства.
Аксиома: переломы лодыжек со смешением всегда сопровождаются повреждением связок.
Аксиома: поперечные переломы лодыжек являются отрывными повреждениями, вертикальные переломы — результатом вклинения таранной кости в большеберцовую.
При повреждении в результате давления по оси могут возникнуть переломы пяточной кости и компрессионные переломы позвоночника, которые следует искать тщательным образом.
Лечение переломов костей голеностопного сустава
Целью лечения является анатомически точное восстановление вилки голеностопного сустава. Теоретически голеностопный сустав следует считать замкнутым кольцом, окружающим таранную кость. Как изображено на рис. 210, кольцо состоит из дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, внутренней лодыжки, дельтовидной связки, пяточной кости, наружных связок, наружной лодыжки и межкостной перепонки. Как и при переломах таза, изолированный разрыв кольца (костный или сухожильный) считают стабильным повреждением. Примером стабильного повреждения является перелом лодыжки малоберцовой кости.
Два или более разрыва кольца приводят к нестабильному повреждению. Стабильные повреждения не требуют репозиции; лечение заключается в наложении задней лонгеты, приподнятом положении конечности, прикладывании льда и разгрузке конечности. По мере уменьшения отека необходимо наложить гипсовый сапожок со стопой в нейтральном положении сроком на 4—6 нед. Нестабильные повреждения обычно требуют репозиции.
Примером нестабильного перелома является двухлодыжечный перелом или перелом со смещением лодыжки малоберцовой кости. Как и при переломе тазового кольца, перелом со значительным смещением в кольце вышеуказанных структур означает наличие второго повреждения и классифицируется как нестабильное повреждение.
Сначала обычно предпринимают закрытую ручную репозицию, однако нередко требуется открытая репозиция. Неотложная помощь при этих повреждениях включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию и направление к ортопеду. Лечение переломов варьируется от закрытой репозиции с наложением гипсовой повязки до открытой репозиции с внутренней фиксацией (используется чаще). Кроме того, эти повреждения сопровождаются высокой частотой осложнений.
Осложнения переломов костей голеностопного сустава
Переломы костей голеностопного сустава часто сопровождаются развитием нескольких серьезных осложнений.
1. Травматический артрит развивается в 20—40% переломов голеностопного сустава. Особенно предрасположены к его развитию пожилые или лица с оскольчатыми переломами суставного кольца большеберцовой кости.
2. После растяжения связочного аппарата в результате удлинения латеральных связок нередко развивается рецидивирующая нестабильность таранной кости, что предрасполагает к повторным растяжениям.
3. После растяжения связочного аппарата могут наблюдаться подвывихи сухожилий малоберцовой кости вследствие разрыва верхнего малоберцового удерживателя.
4. Разновидностью симпатической дистрофии является атрофия Зудека с быстро развивающимся остеопорозом дистальнее места повреждения и жгучими болями в этой области. Восстановление нормальной функции голеностопного сустава обычно устраняет эти боли.
5. Нередко происходит оссификация межкостной перепонки голени. Больные при этом могут жаловаться на слабость или болезненные ощущения в голеностопном суставе.
6. Костно-хрящевые переломы блока таранной кости могут проявляться хронической болью, ограничением подвижности сустава или припухлостью.
– Также рекомендуем “Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей голени, стопы”:
- Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
- Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
- Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
- Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
- Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом кубовидной или клиновидных косте