Открытый перелом черепа лечение
Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.
Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Перелом черепа
Причины
Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:
- Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
- Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.
Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.
Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).
Классификация
Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.
Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:
- Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
- Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
- Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.
Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.
КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.
Симптомы перелома черепа
Перелом свода черепа
При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.
Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.
Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.
Перелом основания черепа
При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» – кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.
Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.
Диагностика
Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.
Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).
На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков
Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.
Лечение перелома черепа
Первая помощь
Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.
Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.
Консервативная терапия
На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.
Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.
Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.
Источник
Кости cranium могут ломаться, как и любые другие
В статье рассказано о таком сложном виде травмы, как открытый перелом костей черепа (cranium). Описаны все характеристики данного состояния.
Открытый перелом черепа – травма, не особенно характерная для мирного времени. Чаще она встречается у людей, принимающих участие в военных действиях. В повседневной жизни такую травму наблюдают в основном у молодых мужчин, занимающихся активными и экстремальными видами спорта, или у социально неадаптированных лиц.
Характеристика травмы
Открытый перелом cranium представляет собой такую травму, при которой не только нарушается целостность черепной коробки, но и происходит повреждение вещества головного мозга (cerebrum). Травма относится к крайне тяжелым, имеется высокий риск летального исхода.
Последствия такой травмы очень многообразны, у человека нарушается трудоспособность и возможность ведения привычного образа жизни (см. также Первая помощь при переломе черепа и методы лечения травмы.)
Такая травма может привести к потере привычного образа жизни
Причины
Черепно-мозговая травма с переломом наблюдается нечасто, чаще у людей молодого и среднего возраста, реже у новорожденных и пожилых людей.
Причинами такого перелома становятся воздействия интенсивных повреждающих сил:
- падение с большой высоты с приземлением на голову или ягодицы;
- у новорожденных может возникнуть даже при падении с высоты пеленального столика;
- удар тяжелым или острым предметом;
- дорожные аварии;
- природные катастрофы;
- военные действия.
Нередко травма случается у людей, занимающихся экстремальными видами спорта, например, скалолазанием. Подвержены высокому риску травматизации социально неадаптированные люди при нахождении в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Перелом черепа по МКБ10 имеет несколько кодировок – от S02.0 до S02.9. Например, перелом лицевой кости имеет код S02.4.
Переломы могут возникнуть при занятиях активным спортом
Виды
Классификация переломов cranium очень многообразна. Это обусловлено большим количеством костей, входящих в состав черепной коробки, множеством анатомических образований.
Прежде всего выделяют две группы переломов по его отделам:
- мозговой – от лобной кости до затылочного отверстия;
- лицевой – от лобной кости до подбородка.
К повреждениям лицевого черепа относится, например, перелом челюсти или носа. Перелом теменной кости черепа – это повреждение мозгового отдела.
В мозговом черепе выделяют свод и основание, соответственно, различают переломы свода и основания. Эти отделы отграничиваются друг от друга условной линией, проходящей по теменной, затылочной и височным костям.
В основании черепа выделяют три отдела, или ямки – передняя, задняя и средняя. Может произойти перелом каждой из них.
Повреждение может возникнуть в любом отделе черепа
Также выделяют разные виды переломов cranium в зависимости от их характеристик. Все открытые переломы сопровождаются обнажением и повреждением вещества cerebrum.
В зависимости от того, какой дефект произошел, выделяют:
- импрессионный перелом – когда происходит вдавление в мозговое вещество только части кости, а другая ее часть сохраняет связь с прилежащими костями;
- оскольчатый перелом – в этом случае образуется несколько свободно лежащих отломков, попадающих в мозговое вещество;
- дырчатый перелом в основном встречается в военное время при попадании в голову пули.
По количеству повреждений травма может быть одиночной или множественной.
Различают следующие механизмы травмы:
- прямой – дефект в кости образуется при ударе непосредственно по ней, так обычно формируется вдавленный перелом;
- непрямой – кость ломается вследствие влияния на нее других черепных костей или позвоночника, такой механизм характерен для переломов основания.
Может наблюдаться сочетание повреждения разных отделов.
При вдавленном переломе фрагменты кости внедряются в cerebrum
Клинические проявления
Признаки травмы очень разнообразны и зависят от сочетания многих факторов.
Они включают:
- внешние проявления, связанные непосредственно с повреждением костей;
- внутренние проявления, характеризующие тяжесть повреждения cerebrum.
Внешние проявления одинаковы для всех возрастов и не зависят от пола. В месте приложения повреждающей силы образуется дефект черепной коробки. Размеры и форма дефекта зависят от вида повреждающего фактора.
На коже вокруг раны образуется гематома, могут быть ссадины. При пальпации можно обнаружить вдавленные участки. Для переломов разных локализаций характерны некоторые специфические внешние проявления.
Таблица №1.Специфические признаки некоторых переломов:
| Локализация | Признаки | Фото |
| Передней черепной ямки | Формируется симптом очков – из-за кровоизлияния в параорбитальную клетчатку над и под глазами образуются темные круги. По этой же причине отмечается выстояние глазных яблок вперед. |
Симптом очков |
| Средней черепной ямки | Из одного или обоих слуховых проходов появляется истечение крови и ликвора. При осмотре зева видна гематома на стенке глотки. |
Кровотечение из ушей |
| Задней черепной ямки | Паралич языка, гортани, глотки. Кровоизлияния в обе заушные области. |
Гематома за ушной раковиной |
Среди неврологических нарушений выделяют общемозговую и очаговую симптоматику. Ею определяется степень тяжести травмы. Проявления будут несколько различаться у взрослых и детей.
К общемозговым симптомам относится несколько признаков.
- Потеря сознания. Может быть кратковременной или длительной – зависит от тяжести повреждения. После возвращения сознания у человека нередко наблюдается амнезия.
- Головокружение и головная боль. Степень выраженности этих симптомов также зависит от тяжести повреждения. Головная боль может сопровождаться однократной или многократной рвотой.
- Светобоязнь, непереносимость громких звуков. Это признаки повреждения мозговых оболочек.
Перелом клиновидной кости и других костей, расположенных внутри черепной коробки, быстро приводит к развитию отека cerebrum и появлению очаговой симптоматики. У человека наблюдаются патологические рефлексы, парезы и параличи конечностей.
При отеке продолговатого мозга быстро нарушается деятельность дыхательного и сосудодвигательного центров, смерть может наступить в течение нескольких минут.
Первым признаком отека cerebrum является нарастающая головная боль
Объективная диагностика перелома cranium затрудняется, если человек находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Следует помнить, что для черепно-мозговой травмы характерен такой симптом, как светлый промежуток. Это период времени, в который у человека резко улучшается состояние, он находится в сознании и ведет себя адекватно. Однако это состояние длится недолго, после чего наступает еще более выраженное ухудшение. Такой признак особенно типичен, если образовалась внутримозговая гематома.
У детей
У детей имеются возрастные особенности.
Таблица №2. Признаки травмы у детей разных возрастов:
| Возраст ребенка | Особенности травмы | Проявления |
| Грудной | Перелом костей как таковой в этом возрасте обычно не наблюдают. Черепные кости у грудничка очень мягкие и эластичные, швы между ними не сформированы. Поэтому при ударе головой происходит закрытое повреждение головного мозга без видимых признаков. | Симптомы у грудничков заключаются в неврологических нарушениях разной степени выраженности. Ребенок сначала капризный, постоянно плачет. Постепенно сознание угнетается, малыш становится вялым и пассивным, появляется рвота. |
| Дошкольный | В этом возрасте более всего характерен вдавленный перелом. Это связано с увеличением прочности кости, но еще сохраняющейся ее эластичностью. | Выраженность неврологической симптоматики зависит от глубины вдавления костного фрагмента и локализации повреждения. Характерным признаком являются судороги. |
| Школьный | Для этого возраста характерно образование оскольчатых переломов, чаще страдает свод черепа. | Симптоматика практически не отличается от таковой у взрослых. |
Последствия перелома черепа у детей зависят от возраста и характеристик повреждения.
Диагностика
Диагноз «открытый перелом свода черепа или основания» определяет врач, в первую очередь руководствуясь имеющейся симптоматикой. Проводится тщательный осмотр пострадавшего и выявление характерных симптомов. Если человек находится в сознании, у него собирают анамнез травмы.
Если сознание отсутствует или имеется амнезия, подробности выясняются у очевидцев. Перелом cranium у новорожденного – обязательный повод для присутствия на месте травмы или в больнице сотрудников полиции.
Основным методом диагностики является рентген
Обязательным методом исследования является рентген черепа при переломе. Рентгенография выполняется в двух проекциях, если есть необходимость, используют дополнительные укладки. Травма на рентгенограмме видна достаточно хорошо. Для определения объема поражения головного мозга проводится томографическое обследование.
Пациента обязательно должен осмотреть невролог и нейрохирург.
Методы лечения
Лечение при переломе костей черепа проводится в нейрохирургическом отделении. Для доставки пострадавшего в лечебное учреждение существует определенная инструкция. Транспортировать пациента можно только машиной Скорой помощи, так как ему требуется неотложное лечение.
Пациент должен находиться в горизонтальном положении. Транспортная иммобилизация включает фиксацию шеи специальным воротником. Голову фиксируют по бокам валиками из ткани.
Транспортируют человека с зафиксированной головой
Лейкопластырная черепицеобразная повязка накладывается при переломе, сопровождающемся выраженным кровотечением. Устраняется западение языка, вводятся препараты для поддержания жизненных функций организма.
Переломы костей лицевого черепа лечат челюстно-лицевые хирурги и стоматологи.
Хирургическое
Оскольчатые и вдавленные переломы – прямое показание к проведению операции. При переломах основания хирургическое вмешательство проводится при непрекращающемся истечении крови и ликвора, признаках повреждения черепных нервов. Обязательно проводится операция при вдавленном переломе и образовании внутримозговой гематомы.
Осуществляется вмешательство под наркозом. Хирург удаляет костные фрагменты, очищает рану, удаляет разрушенное мозговое вещество. При наличии гематомы проводится ее пункция и удаление излившейся крови.
Срастается ли перелом cranium? Как правило, мероприятия, направленные на естественное срастание перелома, не проводятся. Удаленные костные фрагменты замещают металлическими пластинами.
Операции на черепе очень сложные
Медикаментозное
Дальнейшее лечение проводится лекарственными препаратами. Цель их назначения – устранение отека мозга и восстановление поврежденных тканей.
Осуществляется сначала в палате интенсивной терапии, затем в палате общего режима. В среднем срок нахождения в стационаре составляет 1,5-2 месяца.
Таблица №3. Медикаментозное лечение:
| Группа препаратов | Лечебный эффект | Способ применения |
| Диуретики в сочетании с инфузионными растворами | Так называемый форсированный диурез способствует очищению организма и устраняет отек мозга | Диуретические препараты вводят внутримышечно, а внутривенно вливают инфузионные растворы |
| Ноотропные средства — Солкосерил, Актовегин | Способствуют восстановлению поврежденных тканей | Применяют в виде курса капельных внутривенных вливаний |
| Средства для улучшения мозгового кровообращения — Кавинтон, Циннаризин | Улучшают питание поврежденных тканей | Вводят внутривенно или внутримышечно |
| Витамины группы В | Улучшают проводимость нервных импульсов | Курс подкожных инъекций |
При возникновении нарушений психики назначаются соответствующие препараты. Если развиваются гнойные осложнения вследствие проникновения в рану микробов, назначаются антибактериальные препараты.
После операции проводится курс медикаментозной терапии
Реабилитация
Восстановление занимает немало времени. Пациенты нуждаются в физическом и эмоциональном покое. После выписки из стационара нагрузка осуществляется постепенно. Реабилитация направлена на восстановление нарушенных функций головного мозга.
Осуществляется она разными методиками:
- физиопроцедуры;
- массаж и лечебная гимнастика;
- сеансы психотерапии;
- умственные упражнения.
При полной утрате какого-либо навыка требуется помочь пациенту адаптироваться к новым для него условиям жизни, обеспечить ему максимальный комфорт, научить самообслуживанию. Обычно так тяжело проявляются последствия кровоизлияния.
Реабилитационные мероприятия могут продолжаться в течение всей жизни человека. Подробнее об этом расскажет специалист в видео в этой статье.
Прогноз
Так как травма является одной из самых тяжелых, прогноз для жизни неблагоприятный, особенно если развивается отек мозга. Последствия травмы у взрослого выжившего человека довольны серьезны. Самые легкие последствия перелома свода черепа — это хронические головные боли, расстройства сна, головокружения, снижение памяти и интеллектуальных возможностей.
При развитии отека мозга, гематомы, формируются различные необратимые нарушения. Например, последствия перелома височной кости черепа — это стойкое снижение слуха и нарушение равновесия, потеря возможности говорить или понимать речь других людей.
Дети легче переносят такую травму вследствие пластичности организма. Например, последствия у грудничка могут и не проявиться. Это связано с тем, что мозг еще окончательно не сформирован и у него имеются большие компенсаторные возможности.
В целом открытый перелом черепа — довольно неблагоприятная в прогностическом плане травма. Минимизировать последствия и максимально восстановить человека позволяет только своевременно проведенное лечение.
Источник