Открытый перелом ампутация
Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечностиОдно из наиболее сложных решений при оказании помощи состоит в необходимости выбора ампутации или сохранения конечности при ее тяжелом повреждении. Для сохранения нормальной анатомии и функции следует приложить все усилия, но при некоторых повреждениях ампутация и протезирование окажут более действенную помощь, чем нефункционирующая нога. В остром периоде решение в основном зависит от состояния пациента и возможности вправления/реваскуляризации конечности. Если с самого начала принято решение о сохранении конечности, то вырабатывается дальнейшая лечебная тактика, которая, как правило, заключается в многочисленных оперативных вмешательствах. Определяющими моментами в процессе принятия решения будут состояние пациента и выбор уровня ампутации. В тех случаях, когда пациент информирован о лечебной тактике, решение должно приниматься с учетом его мнения. Когда приходится делать выбор между сохранением и ампутацией, следует предварительно определиться в двух важных вопросах: При тяжелой травме редко удается полностью восстановить функцию как при сохраненной конечности, так и при ее ампутации. При нестабильной гемодинамике и повышении риска летального исхода при реваскуляризации единственным выбором остается ампутация. В таких случаях можно выполнить ампутацию «гильотинного» типа, но следует использовать любую возможность проведения более дистальной ампутации и максимального сохранения мягких тканей, необходимых для формирования культи. Шкала оценки тяжести повреждения конечности (MESS) no Johansen et al. Тяжесть повреждения определяется как сумма баллов по четырем параметрам (A+B+C+D). Баллы за ишемию удваиваются, если ее продолжительность составляет более шести часов после травмы. Тяжесть повреждения, составившая 7 баллов по MESS, указывает на необходимость ампутации: В частности, стремление к ампутации ниже коленного сустава (АНКС), с максимально бережным отношением к жизнеспособным мышцам и/или кожным покровам, улучшает исход. Свободное перемещение тканей, ротационные лоскуты, пересадка кожи — все должно использоваться для максимального сохранения длины конечности и формирования опороспособной и пригодной для протезирования культи. Не многим хирургам известно, что можно выполнить, и весьма успешно, кожную пластику хорошо защищенной мягкими тканями культи. Трансплантация свободных лоскутов широчайшей мышцы спины, дополненная кожной пластикой, бережное отношение к васкуляризированным участкам будущей опорной поверхности культи и отказ от методик, в которых используются сохранившие источник кровообращения костные фрагменты из зоны перелома, делают АНКС перспективной, несмотря на значительные повреждения мягких тканей. К сожалению, решение об ампутации часто принимается среди ночи, когда отсутствует возможность консультации со специалистами, имеющими опыт сохранения конечности. Проблема требует междисциплинарного подхода. Разносторонние мнения помогают принять единственно правильное решение в отношении сохранения конечности или ампутации. Будущая функция во многом зависит от уровня ампутации. Высокие ампутации недостаточно пригодны для компенсации утраченных функций и нередко заканчиваются неудовлетворительными результатами по сравнению с альтернативным протезированием. Замещение протезом стопы и голеностопного сустава весьма функционально. Протез, используемый после ампутации, проведенной на уровне и выше коленного сустава, увеличивает энергозатраты при ходьбе и менее удобен в функциональном отношении, чем тот, который используется после АНКС. Поэтому необходимо рассмотреть любое обоснованное предложение, направленное на сохранение коленного сустава и определенной длины проксимального участка большеберцовой кости (не менее 10 см ниже сустава), чтобы обеспечить хорошие условия для использования протеза. Протезы при очень высоких уровнях ампутации бедра, экзартикуляции в области тазобедренного сустава или гемипельвэктомии редко компенсируют функцию ходьбы, поэтому, надо стремиться к оптимальному уровню ампутации бедра. Классическим примером травмы, после которой требуется решение вопроса о сохранении или ампутации, является открытый перелом большеберцовой кости с повреждением артериального сосуда (ШС по классификации Gustilo). Gregory et al. определяют конечность как «искалеченную» при серьезном повреждении трех из следующих компоненте: кожные покровы, кость, периферический нерв и кровеносный сосуд. При оценке тяжести травмы, неизбежно присутствует определенная доля субъективизма, поэтому в целях сохранения конечности было предложено несколько методик, основанных на суммировании баллов, полученных за каждое повреждение. Эти систематизирующие таблицы требуют учета различных факторов. К сожалению, ни одна из этих схем не позволяет достоверно определить необходимость проведения ампутации. И до тех пор, пока они носят только предположительный характер, будет отсутствовать их корреляционная связь с отдаленными результатами по восстановлению функции. Многочисленные нюансы, которые должны быть учтены в процессе принятия решения, относятся в равной степени как ко всему организму в целом, так и к местным проявлениям. Решающее значение имеют стадия и продолжительность шока, тяжесть сопутствующих повреждений (шкала тяжести травмы, ISS), возраст пострадавшего и преморбид-ный фон. Не менее важными моментами являются наличие ишемии, механизм травмы, модель перелома, локализация поврежденного сосуда, неврологический статус, состояние конечности и вероятность восстановления жизнеспособности мышцы после реваскуляризации. Род занятий больного и его личные пожелания тоже должны приниматься во внимание. Johansen et al. разработали бальную шкалу оценки тяжести травмы конечности (MESS). Такие классификационные таблицы были первоначально разработаны для открытых ШС переломов, но другие авторы расширили сферу их применения до всего комплекса повреждений нижней конечности. Общая оценка 7 баллов и выше по MESS предполагает необходимость первичной ампутации, т. к. редко удается успешно сохранить конечность, которая была оценена такой суммой баллов. Чувствительность и специфичность MESS нельзя считать бесспорными. Bonanni et al. с недоверием отнеслись к балльной оценке, сравнив ее с тремя равнозначными указателями. Они применили эту шкалу в отношении 58 случаев переломов и установили, что во всех случаях ни один из баллов не имел определяющего значения при составлении прогноза в отношении успешности сохранения конечности. Bosse et al. в многоцелевом исследовании пострадавших с тяжелыми травмами нижних конечностей доказали, что бальная оценка не может использоваться для прогнозирования неизбежности ампутации и функциональных последствий. К тому же, они обратили внимание, что повреждения большеберцового нерва не всегда приводили к выраженным неблагоприятным исходам в отношении функций, и что по прошествии двух лет функциональные возможности протезированной и сохраненной конечности были практически одинаковыми. – Также рекомендуем “Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности” Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:
|
Источник
Травматическая ампутация – это отрыв конечности в результате травматического воздействия. Бывает полной или неполной. Может возникать на любом уровне, однако чаще страдают дистальные отделы верхней конечности (пальцы и кисть). Причиной является механический отрыв, раздавливание или гильотинирование. Обычно сопровождается обильным кровотечением, может осложняться травматическим шоком. Для оценки состояния пострадавшей конечности используют рентгенографию. Лечение хирургическое – формирование культи или реплантация оторванной части конечности.
Общие сведения
Травматическая ампутация – частичный или полный отрыв конечности в результате травматического воздействия. При полном отрыве дистальный сегмент полностью отделяется от тела, при частичной ампутации происходит повреждение костей, сухожилий, нервных стволов, артерий и вен с частичным сохранением кожи и мягких тканей. Лечение травматических ампутаций осуществляют травматологи-ортопеды и специалисты в области микрохирургии кисти. Тактика лечения определяется в зависимости от состояния тканей и сохранности дистального фрагмента.
Травматическая ампутация
Причины
Чаще всего травматические ампутации случаются на производстве. Вместе с тем, в последние десятилетия в связи с широким распространением бытовых электроинструментов возросло количество травматических отрывов конечностей в быту (обычно – при работе на даче), при этом, как правило, повреждаются один или несколько пальцев, реже выявляется повреждение на уровне кисти. Отрывы конечностей могут возникать при рельсовой травме (переезде конечности колесом трамвая или поезда), а также при падении больших грузов и затягивании конечности в движущие механизмы.
Симптомы травматической ампутации
Конечность полностью или частично отделена от тела. При падении тяжелых грузов и рельсовой травме могут выявляться скальпированные или рваные раны проксимальных отделов конечности. Иногда при частичных отрывах конечность в области повреждения и ниже напоминает бесформенный мешок с раздавленным содержимым. Обычно рана обильно загрязнена. Для отрывов движущимися механизмами также характерны обширные рваные и скальпированные раны, в ряде случаев ампутированный отдел конечности разделяется на несколько фрагментов.
При гильотинных ампутациях культя ровная. Как правило, травматические ампутации сопровождаются обильным кровотечением, исключения иногда встречаются при рельсовой травме и раздавливании конечности тяжелым предметом (в этих случаях кровотечение отсутствует или минимально из-за сдавления поврежденных сосудов). Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Наблюдается нарастающее беспокойство, бледность кожных покровов, падение АД, учащение дыхания и пульса. Возможна потеря сознания.
Диагностика
Постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Для оценки состояния проксимального отдела конечности и исключения переломов выше уровня травматической ампутации проводят рентгенографию культи. При наличии других повреждений назначают различные исследования: рентгенографию соответствующих сегментов туловища и конечностей, лапароскопию, эхоэнцефалографию и т. д. Для определения степени кровопотери и общего состояния организма выполняют комплекс лабораторных анализов. В ходе предоперационной подготовки производят ЭКГ, рентгенографию ОГК и другие исследования.
Лечение травматической ампутации
На этапе первой помощи можно быстрее прекращают действие травмирующего агента (убирают груз с конечности, выключают вращающийся механизм и т. д.). При необходимости проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При наличии кровотечения принимают немедленные меры для его остановки. На культю накладывают давящую повязку. Если повязка быстро пропитывается кровью, ее не снимают, а сверху накладывают еще одну. Конечность поднимают выше уровня сердца, проводят иммобилизацию с использованием специальной шины или подручных материалов (досок, картона, свернутых журналов и т. д.).
Если кровотечение не удается остановить при помощи тугой повязки, накладывают жгут на среднюю треть бедра или плеча. При высоких травматических ампутациях бедра и плеча наложение жгута невозможно, в таких случаях кровотечение останавливают, прижимая артерию в паховой или подмышечной области. Ампутированную часть конечности сохраняют вне зависимости от ее состояния – решение о возможности или невозможности реплантации может принять только врач. Если конечность оторвана частично, дистальную часть аккуратно укладывают на шину и прибинтовывают вместе с проксимальным отделом, стараясь не повредить сохранившиеся участки и не нарушить контакт между проксимальной и дистальной частью.
Если травматическая ампутация полная, оторванную часть заворачивают в сухую стерильную марлю или чистую ткань и укладывают в два полиэтиленовых пакета (один в другом). Пакеты завязывают, помещают в пластиковую посуду, посуду обкладывают пакетами с холодной водой или льдом. К узлу пакета привязывают записку с указанием даты и времени травмы. Ни в коем случае не следует обрабатывать ампутированный фрагмент спиртом или другими дезинфицирующими жидкостями, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или холодовому поражению тканей.
При поступлении в отделение травматологии и ортопедии оценивают тяжесть состояния пострадавшего и примерный объем кровопотери, при необходимости проводят реанимационные мероприятия, переливают кровь и кровезаменители. Операцию осуществляют после выведения пациента из состояния шока, стабилизации дыхания и гемодинамических показателей. Тактику хирургического вмешательства выбирают с учетом состояния тканей культи и ампутированного отдела. Если реплантация невозможна, выполняют типичную ампутацию, стараясь сохранить максимально возможную длину культи. При размозжении тканей проводят ПХО: удаляют нежизнеспособные ткани, перевязывают сосуды и т. д. Швы при поступлении не накладывают, рану оставляют открытой. В последующем делают перевязки, а затем накладывают отсроченные швы или осуществляют реампутацию.
При выборе уровня ампутации у детей учитывают расположение зон роста и создают запас мягких тканей, чтобы избежать формирования конусовидной культи, в некоторых случаях вместо ампутации выполняют экзартикуляцию. Протезирование у детей и взрослых осуществляют через 2-3 и более месяцев после полного заживления раны.
При отсутствии выраженного размозжения и сохранности ампутированного отдела конечности возможна реплантация. Реплантации не подлежат пальцы и фаланги пальцев с размозжениями и множественными переломами, а также оторванные ногтевые фаланги V и IV пальцев. Противопоказаниями к реплантации являются старческий возраст, тяжелое состояние больного, наличие других повреждений, требующих срочного оперативного вмешательства, а также превышение критического срока с момента травматической ампутации.
Если ампутированная часть хранится при температуре +4 градуса, критический срок для пальцев составляет 16 часов, для кисти – 12 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – 6 часов. В случае хранения при температуре более +4 градусов критический срок сокращается для пальцев до 8 часов, для кисти – до 6 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – до 4 часов. Хранение при температуре ниже +4 градусов может привести к отморожению тканей, после чего приживление станет невозможным.
Источник
Показания к немедленной ампутации
При лечении повреждений костей и суставов ампутации производятся редко. Такое крайнее решение может быть принято только консультативно. Если главные кровеносные сосуды не разрушены, нет непоправимых повреждений нервов, конечность необходимо спасать, как бы сильно рана ни была загрязнена, как бы ни была раздроблена кость и повреждена кожа. Даже тяжелая инфекция может быть побеждена глухой гипсовой повязкой. Повреждения кожного покрова по всей окружности могут быть восстановлены пересадкой кожи. При полной и длительной иммобилизации раздробленные кости и зараженные раны заживают. Единственным показанием к немедленной ампутации является повреждение главных сосудов и неизбежность развития гангрены.
В течение 8 часов после повреждения глубокие ткани и лимфатические пути еще не наводнены бактериями и инфекция еще не развилась. Если рана находится в отдалении от уровня ампутации и все мертвые и инфицированные ткани будут удалены, то при условии, что в течение нескольких дней после операции больной будет под наблюдением, можно сделать типичную ампутацию с образованием лоскутов и последующим зашиванием раны. Если после повреждения прошло больше 8 часов и ампутация производится через поврежденные ткани, то при ранней эвакуации раненого рекомендуется накладывать отложенный первичный или вторичный шов, как при поздней ампутации. Места выбора и минимальная длина культи показаны на рис. 113.
Рис. 113. За время первой мировой войны и после нее в Англии было произведено 41 000 ампутаций. С того времени в лечении ран и раздробленных переломов достигнуты большие успехи и ампутация применяется гораздо реже. По материалам одного из госпиталей военно-воздушного флота, вторичные ампутации по поводу инфекции, газовой гангрены, вторичного кровотечения и других осложнений составляют лишь 0,1%, несмотря на большое количество инфицированных, сильно загрязненных ран и раздробленных переломов (1942).
1 – оптимальная (20 см) и минимальная (12,5 см) длина культи плеча; 2 – оптимальная (15,5 см) и минимальная (7,5 см) длина культи предплечья; 3 – оптимальная (25 см) и минимальная (15 см) длина культи бедра; 4-оптимальная (13,5 см) и минимальная (7,5 см) длина культи голени.
Идеальная культя крепкая, коническая по форме, хорошо сидит в гильзе протеза и свободна от складок кожи, которые вызывают опрелости и экзему. Лоскуты должны быть круговыми и их общая длина должна точно соответствовать диаметру конечности. Кожные нервы пальцев и бедра должны быть слегка укорочены. Вытягивать главные нервы, раздавливать их, перевязывать и делать инъекцию спирта не следует. Образование невром на перерезанных концах неизбежно, но лучше, если неврома будет находиться на конце культи, где нет давления. Каждый кровоточащий сосуд должен быть лигирован, чтобы обеспечить полный гемостаз. В дальнейшем не требуется никакого дренажа. Соскабливание надкостницы или срезание надкостничного лоскута нецелесообразно. Образование остеофитов происходит только на задней линии бедра и не дает никаких симптомов. Культю следует оставлять в покое в течение 2-3 недель, так как ранние манипуляции способствуют появлению фантомных ощущений. В дальнейшем показано тугое бинтование культи для сжатия мышц. Протезирование возможно через 2-3 месяца после ампутации.
Показания к поздней ампутации
Показания к поздней ампутации могут быть обусловлены развитием токсемии в связи с распространением инфекции, повторными вторичными кровотечениями, гангреной вследствие тромбоза сосудов или массивной газовой гангреной. В таких случаях инфекция распространяется далеко за пределами раны в глубоких тканях проксимально по ходу лимфатических путей. Если ампутация производится много выше повреждения, иногда не удается избежать инфекции даже при тщательной подготовке кожи: все равно инфекция распространяется но лимфатическим каналам. Первичный шов опасен и может привести к катастрофе.
Техника поздней ампутации
Применяются две разновидности операции:
- лоскутная ампутация с отложенным на 7-40 дней швом кожи и
- циркулярная или «гильотинная» ампутации на низком уровне с позднейшим (через 2-3 недели) образованием лоскута на месте выбора.
Лоскутная ампутация
с отложенным швом является лучшим методом, если она может быть произведена в месте выбора или если имеется жизнеспособная кожа ниже этого уровня (при газовой гангрене). Лоскуты вырезают, но не зашивают. Матрацный шов накладывают через края кожного лоскута и защищают резиновыми пластинками при легком вытяжении. Через 7-10 дней, когда опасность инфекции и газовой гангрены миновала, вытяжение снимают и швы завязывают.
Циркулярная или гильотинная ампутация.
При циркулярной ампутации кожу перерезают на одном уровне, мышцу – на более высоком, кость еще выше. При гильотинной ампутации все ткани перерезают на одном уровне. Тем не менее опытный хирург обычно слегка оттягивает каждый слой, прежде чем перерезать следующий, в результате чего образуется слегка вогнутая поверхность культи. Если первичную ампутацию можно произвести значительно ниже уровня выбора, то надо отдать преимущество циркулярной или гильотинной ампутации. Она может быть сделана очень быстро с минимальным обнажением тканей и с прекрасным дренированием. В первые же 24 часа следует осуществить вытяжение кожи. Не надо забывать, что мышцы бедра и голени с длинными брюшками очень мощны и постоянная ретракция их вызывает образование конической культи с выступающей обнаженной костью и широкой областью грануляции. При отсутствии вытяжения кожа отходит на несколько сантиметров вверх от краев разреза и получается совершенно ненужное укорочение культи (рис. 114, 115).
Рис. 114. После гильотинной ампутации культя оставалась в течение 10 дней без натяжения. Быстро образовалась коническая культя вследствие ретракции мышц бедра и кожи, что вызвало укорочение культи.
Рис. 115. Метод наложения вытяжения с грузами за кожу для предупреждения ретракции кожи и мышц после гильотинной ампутации (блок должен быть расположен невысоко. Под культю не следует подкладывать подушку, так как может образоваться сгибательная контрактура).
Применяют открытый метод лечения культи с наложением вазелиновой марли без всякой повязки поверх нее, чтобы уменьшить боль и потерю жидкостей.
Ампутацию по всем правилам с образованием лоскута на уровне выбора производят через несколько недель после затихания инфекции. Реампутация до образования чистых грануляций и исчезновения отека вновь вызывает развитие инфекции и сводит на нет весь смысл первичной гильотинной ампутации.
Если первичная ампутация может быть произведена на месте выбора или над ним, а жизнеспособная кожа ниже этого уровня отсутствует, гильотинная ампутация с постоянным вытяжением кожи опять-таки является методом выбора. Культя будет удовлетворительной, даже без реампутации, при условии продолжения вытяжения до заживления грануляционной поверхности с образованием конечного рубца. Лоскутная же ампутация, которую необходимо сделать на несколько сантиметров выше, даст значительное укорочение культи.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник