Открытый оскольчатый перелом голени история болезни
,
. ..,
:
) : . . . .
) : .
) : .
: 21 V ,
: 5.12.11. 8.12.11.
, 2011
:
.
: 22
:
: .
: 8.
: 17.10.11.
:
) : . . . .
) (): . . . .
) : .
) : .
1.
, , , , , , , .
, , , , .
2.
, 7.10.11. . . , , , : . . . , , , . I II . : , . . 17.10.11. , , . , 8 . . .
06.09.1989 . . , . . .
: , 2 3 .
.
, , .
.
.
.
.
.
I .
. .
. .
t 36,7 C;
110/80 . . .;
70 ;
18 .
.
, , , . , , . , .
: , (, 4 , , , , , ).
II.
, . . . , – . .
, .
. 18 .
: , .
:
|
|l. parasternalis 5
|l. medioclavicularis 6
|l. axillaris anterior 7 7
|l. axillaris 8 8
|l. axillaris posterior 9 9
|l. scapulars 10 10
|l. paravertebralis 11
:
5 5
7
: 6, 6.
5 5
: , .
III.
. . , . . . : , , 2.
, 75 , , .
: IV , ;
III ;
V , .
6 .
. , , . − 70 .
110/80 . . ., .
IV.
. , , ; . . . .
:
10
9
8
, , , .
; 7 3 .
, .
V.
. . . . . 5 6 , .
VI.
. . , , . . D < S. , D = S, , , .
, . . . ( , ) . . , . .
VII.
.
1. . . . , , . , .
2. . — , .
3. . , .
4. . , VII VIII . 14,5 . 13 .
5. .
, , . – , . 90. , . . .
2 ( ) 2 ( ). – .
6. . – , . , , . ( ) ( ), . . , .
7. . , , .
, . .
3 : 2 . . 3 . .
, | , | |
III | 76 | 76 |
86 | 86 | |
39 | 39 | |
28 | 28 | |
III | 17 | 17 |
14 | 39 | 39 |
30 | 30 | |
20 | 20 |
:
. | ||||||||||||
60 | 60 | 90 | 90 | 170 | 170 | 40 | 40 | 170 | 170 | 30 | 30 | |
– | 130 | 130 | 160 | 160 | ||||||||
– | 90 | 90 | 90 | 90 | 80 | 80 | 60 | 60 | 25 | 25 | 30 | 30 |
— | ||||||||||||
90 | 90 |
8. . , , . . :
, | , | |
– | 79 | 80 |
86 | 85 | |
105 | 106 | |
45 | 46 | |
36 | 36 | |
62 | 63 | |
37 | 38 |
,
10 | * | 30 | * | 120 | * | 30 | * | 40 | * | 20 | * |
– | – | – | – | 130 | * | – | – | – | – | ||
– | – | – | – | 20 | * | 30 | * | – | – | – | – |
VIII.US LOCALIS
, , . , . , . , . .
.
, , . . , . 12 .
5.
:
1. , , , , , , .
2. , 7.10.11. . . , , , : . . . , , , . I II . : , . . 17.10.11. , , . , 8 . . .
3. :
, , . , . , . , . .
.
: . . . . .
I. :
RW /
II. :
.
III. :
1) (17.10.11.):
Hb: 128 /;
: 3,5×1012/;
: 0,92;
: 10,0×109/
: 7 %;
: 69 %;
: 1 %;
: 21 %;
: 2 %.
: 12 /.
2) (17.10.11.):
: 80
:
:
: 1020
;
: .
: 1 2 /;
: 1 2 /;
:
: .
3) (17.10.11.):
5,0 /.
4) RW (17.10.11.):
.
5) (17.10.11.):
: 96 %;
: 18″;
: 150″;
: 8,8 /100;
: +++ (.)
6) – (17.10.11.):
(III), Rh ()
7) / (17.10.11) –
8) (15.10.11.)
1/3 . 13.10.11. . 1,0. . .
: , .
(7.10.11.)
: .
9) 17.10.11. : , .
10) 18.10.11. S: .
8.
:
1. , , , , , , .
2. , 7.10.11. . . , , , : . . . , , , . I II . : , . . 17.10.11. , , . , 8 . . .
3. US LOCALIS
, , . , . , . , . .
4. : (15.10.11.)
: , .
(7.10.11.)
: .
18.10.11. S: .
:
) (): . . . .
) : .
) : .
1. .
2. 15 , .
2. .
3. .
4. – : 1,0 / 1 , 10 . 3.
5. :
5,0 /
5. :
–
– 1% – 1 , / 1 , 10 .
– 1%- 1, / 1 , 10 .
– 1, / 1 , 10 .
6. .
7. . .
5.12.2011 .
.
, , , , .
. , . , . , . – , . 110/80 . . ., Ps 76 / .
.
US LOCALIS
, , . , . , . , .
, , . . , .
.
7.12.11.
.
. . , . , . , . – , .
110/80 . . ., Ps 76 / .
.
, .
, , . . , .
.
, 1989., , 17.10.11., : . . . . .
, , , , , , , .
US LOCALIS
, , . , . , . , . . .
, , . . , .
:
(17.12.11.): Hb: 128 /; .3,5×1012/; : 0,92; – 10,0×109/: – 7 %; – 69 %; – 1 %; .- 21 %; : 2 %; : 12 /.
(17.10.11 .). , ; . ; . 1020; ; ; . 1 2 /;
(17.10.11 .): 5,0 /.
(17.10.11 .): (III), Rh().
RW (17.10.11 .): .
(17.10.11 .): .
(15.10.11.)
: , .
(7.10.11.)
: . 18.10.11. S: .
: , , : , , , , , .
: – , , . .
:
1. .
2. 2 .
3. . .
1. . ., , 1990.
2. , . ., , 1985.
3. . 1995.
4. : . . .: – , 1985 .
Источник
- Выдержка
- Похожие работы
- Помощь в написании
Алтайский государственный медицинский университет Кафедра травматологии и ортопедии Заведующая кафедрой: Коломиец А.В.
Преподаватель: Корнеасова Е. В Куратор: студент 536 гр. Тужалов Э.А.
История болезни Больной:
Клинический диагноз:
Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением, остеосинтез аппаратом Илизарова от 8.03.08. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом диафиза левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова Барнаул-2008
ГКБ № 1 г. Барнаул 0(I), Rh (+)
Травматологическое отделение № 2
Палата № 29
Паспортные данные:
Ф.И. О.:
Возраст: 52 г
Место жительства: г. Барнаул
Место работы: ООО ПИФ «Алтайвинторг» – директор
Семейное положение: замужем
Дата поступления в больницу: 26 марта 2008 года
Время курации: с 14 апреля 2008
Клинический диагноз: Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением, остеосинтез аппаратом Илизарова от 8.03.08. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом диафиза левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова.
Жалобы:
На момент курации: На наличие аппарата Илизарова, боль в правой голени, нарушение функции опоры.
Anamnesis morbid:
Бытовая травма 01.03.08. Доставлена в ГБ№ 1 с диагнозом Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением, остеосинтез аппаратом Илизарова от 8.03.08. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом диафиза левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова. Госпитализирована для операции.
Anamnesis vitae:
Родилась 1952 году. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.
На соревнованиях по гоночным спортам получила травму с переломом обеих ног.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: со слов больной не имеет
Аллергологический анамнез: непереносимость Бисептола – проявляется зудом и сыпью на коже, трансфузии без патологии.
us praesens communis:
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больной 170 см, вес 68 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам (https://referat.bookap., 28).
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3−5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.
us localis:
Ходит при помощи двух костылей, на обеих нижних конечностях аппарат Илизарова. Кожа вокруг спиц без видимых изменений, не отечна. Покраснений и кровоизлияний не обнаружено. Температура нормальная, кожа умеренной влажности, температурная и тактильная чувствительность снижена.
Результаты дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови:
Hb-92 г/л
Гематокрит – 0.27
Протромбин-87
Фибриноген – 4.7
Общий анализ мочи:
Белок, сахар – отр
Лейкоциты – 1−3 в поле зрения
Плоский эпителий – 3−4 в поле зрения
Дуплекс от 07.04.08.:
Окклюзионный тромбоз правой большеберцовой вены (недостаточность клапана)
Клинический диагноз:
На основании жалоб больной на наличие аппарата Илизарова на обеих ногах, боль в правой голени, нарушение функции опоры, можно сделать вывод что травма имеет двухсторонний характер и протекает длительно.
На основании данных объективного обследования выявлено, что имеются нарушения кровоснабжения правой голени (окклюзионный тромбоз), снижение чувствительности в области правой и левой голени. Из анамнеза известно что травма имела двусторонний характер, при чем имело место перелом обеих костей правой голени и оскольчатый внутрисуставной перелом левой голени, так же известно что было проведено остеосинтез аппаратом Илизарова.
На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный клинический диагноз: Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением, остеосинтез аппаратом Илизарова от 8.03.08. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом диафиза левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова.
Лечение:
План ведения
Дополнительное обследование
Оперативное лечение, перевязки
Реабилитация
Наблюдение
Дополнительное обследование
Общеклинические анализы (ОАК, ОАМ)
Определение группы крови и резус-принадлежности
Биохимический анализ крови
Оперативное лечение:
Необходимо проведение сосудистой операции, с целью восстановления проходимости большеберцовой вены. После проведения оперативного вмешательства рекомендуется наложение гипсовой повязки сроком на 3 недели.
Реабилитация:
В течение трех недель рекомендуется проводить физиотерапевтическое лечение:
сухое тепло и грязи
УФО на область повреждения
УВЧ
иглорефлексотерапию.
Наблюдение:
После выписки в течение полугода рекомендуется наблюдение хирургом по месту жительства.
Прогноз:
Прогноз для жизни и здоровья данного больного благоприятный, т. к не было повреждения жизненно важных органов, а развитие послеоперационных осложнений при такого рода операциях происходит крайне редко.
Прогноз для трудоспособности больного относительно неблагоприятный, поскольку травма сопровождалась повреждением обеих нижних конечностей. Однако, учитывая то, что больной проведена восстановительная операция, возможно частичное восстановление функций нижних конечностей.
Использованная литература
«Травматология и ортопедия». Г. С. Юмашев, С. З. Горшков, Л. Л. Силин и др.; 3-е издательство: медицина, 1990 год Москва.
«Основы травматологии и ортопедии» А. А. Коломиец, Е. А. Распопова.Г. Барнаул 2002 год.
«Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А. П. Скоблин Ю.С. Жила А. Н. Джерелей 1975 год. Москва.
Показать весь текст
Источник
|
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ DS.: закрытый спиральный перелом костей левой голени: большеберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади, малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков дистального фрагмента кзади. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О.: Возраст: 30 лет Дата поступления: Место работы: слесарь Место жительства: Рязанская обл, рязанский район с.Коровье. Паспорт: выдан 18.05.98. кем: Рязнским РОВД Полис: с ЖАЛОБЫ Жалобы при поступлении: При поступлении больной предъявлял жалобы на острую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия. Жалобы на момент курации: На ноющую боль в средней трети левой голени. Отёк пальцев левой стопы. Anamnesis morbi Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу. В РОКБ доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 1,5 часа после травмы. Транспортная иммобилизация осуществлена транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Anamnesis vitae Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. Проходил срочную сужбу в десантных войсках. С 1988 по 2002г служил офицером в армии. С 2002 г слесарь. В 1995г женился, в браке имеет одного ребёнка. Вредные привычки: курение по одной пачке в день, алкогольными напитками не злоупотребляет.Употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча. Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов, на пыльцу растений и шерсть животных, пищевые продукты, аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает. Компоненты крови не переливались. В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было. us praesens Состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное. Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. На коже левого предплечья обнаруживаются послеоперационные шрамы в области диафиза и проксимального эпифиза. Органы дыхания. Дыхание носом, свободное, беззвучное, брюшного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту. Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердеечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева. Система пищеварения. Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии. Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен. Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная. Мочеполовая система. Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система. Щитовидная железа однородная, не пальпируется. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Оволосенение по муржскому типу. Нервная система. Ориентирован во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость. us loсalis Ось правой голени нарушена за счет вальгуса в с/з. Умеренный отек левой голени и стопы. Имеется патологическая подвижность в с/з голени. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может. Предварительный диагноз На основании: жалоб: острая боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; анамнеза заболевания: падение с высоты 2 метров, правая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осел» на левую ногу; – us loсalis Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может. можно сформировать предварительный диагноз: закрытый перелом костей голени в средней трети. Дифференциальная диагностика. Дифдиагноз следует проводить с: если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, В этих случаях форма голени меняется мало, больной может поднять ногу. Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными. План обследования Дополнительные методы обследования 1. Рентгенография голени левой ноги в двух стандартных проекциях. Лабораторные методы обследования 2. ЭКГ 3. ФЛГ 4. Общий анализ крови 5. Общий анализ мочи 6. Анализ на руппу крови, 7. Анализ крови резус фактор 8. Анализ на RW и ИФА 9. Биохимический анализ крови 10. Коагулограмма 11. Анализ крови на содержание сахара Результаты дополнительного обследования Рентгенография левой голени при поступлении от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Результаты лабораторного исследования: ЭКГ 16.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено. Консультация терапевта 16.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Противопоказаний к оперативному лечению нет. 1. Общий анализ крови (16.04.08): Эритроциты – 4,8*1012/л Hb – 146 г/л Лейкоциты – 6,2*109/л палочкоядерные – 1% сегментоядерные – 66% Лимфоциты – 27% Моноциты – 6% CОЭ – 12 мм/ч Общий анализ мочи 16 04. 2008 Цвет – свефло-желтый Прозрачная Реакция – кислая Уд. вес – 1027 Белок – 0 г/л Лейкоциты – 0-1 в поле зрения Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения 3. Определение гр кр. И рез фактора (16.04.08): О ( I ) Rh + 4. Биохимический анализ крови (21.04.08): Общийбелок-70г/л Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л Прямой – 1,8 ммоль/л Непрямой-6,0ммоль/л Мочевина-5,74ммоль/л Остаточный азот – 14,2 ммоль/л Креатинин – 96 ммоль/л АсАТ – 24 Е/л АЛАТ – 26 Е/л 5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л 6. Коагулограмма(21.04.08): Фибриноген – 3,11 г/л Фибринолитическая активность – 61% Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин. 30 сек. Тромбиновое время – 15сек. Активность фибриназы – 60% Фибриноген В – отр. Протромбиновый индекс – 1,0 7. Анализ крови на RW и ИФА (16.04.08) – отрицательные. Окончательный клинический диагноз На основании жалоб больного, анамнеза заболевания us praesens, us loсalis и объективного обследования: Рентгенография левой голени от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Можно выставить окончательный клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков. План лечения – блокада области перелома 10ml 2% р-ра новокаина – Репозиция отломков методом функционального скелетного вытяжения. Расчет груза: скелетное вытяжение голени проводится 1/10 веса пациента. больной массой 80кг 80*0,1=8 кг; -Фиксация: наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца. -Активация репаративных процессов:никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; Наложение скелетного вытяжения 16, 04, 2008 Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы – кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование – конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг. ДНЕВНИКИ 25, 04, 2008 Общее состояние больной удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Предъявляет жалобы на ноющие болив месте переломаи проведения спиц. Выраженная постозность левой ноги. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Перитониальные симптомы не выявлены. 27, 04, 2008 Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. 29, 05, 2008 Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=72. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. 2, 05, 2008 Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=17, ЧСС=69. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Эпикриз Шлыков Андрей Андреевич 30 лет находился на лечении в травматологическом отделении ОКБ с 16 04 2008 по продолэжает лечение, с диагнозом: закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением. При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени. Боль резко усиливается при попытке движения, при пальпации и ослабевает в покое. Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу. 16.04.08г. Проведено наложение скелетного вытяжения. анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и предпологаемые места введения спицы. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см. Продолжает лечение. Рекомендации 1. через 5 дней с момента наложения скелетного вытяжения – R контроль, уменьшения груза. 2. Через 4 недели с контроль, снятие скелетного вытяжения, наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца. 3. Ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу 2 мес. 4. R контроль после снятия гипсовой повязки, явка к хирургу по месту жительства. Прогноз. Для жизни – благоприятный. Для труда – благоприятный. Для здоровья – благоприятный. Список используемой литературы: 1. «Травматология и ортопедия» Н.В. Корнилова 2. «Травматология и ортопедия» Г.С. Юмашева 3. Краткий курс травматологии и ортопедии Е.А. Назаров, А.А. Зубов, А.В. Селезнев. Ещё истории болезни рассказать друзьям |
Источник