Открытые переломы принципы диагностики

Диагностика
открытого перелома поводится на основании
жалоб пациента, данных анамнеза,
клинического осмотра и рентгенологического
исследования.

В
тяжелых случаях, если пациент не доступен
продуктивному контакту из-за отсутствия
сознания, максимум информации необходимо
получить от родственников, свидетелей
происшествия, медицинского персонала,
оказывавшего первую помощь.

В
диагностике открытого перелома выделяют
следующие клинические признаки:

болезненность
при пальпации;
наличие
раны с выступающими в нее костными
отломками;
деформация
конечности;
патологическая
подвижность на уровне перелома;
крепитация
костных отломков;

Осмотр
поврежденной конечности должен проводится
обязательно в сравнении со здоровой
конечностью и в следующей последовательности:
кровообращение, функция периферической
нервной системы (ПНС), состояние
опорно-двигательного аппарата.

О
кровообращении в конечности судят по
пульсу на периферических артериях и по
капиллярному пульсу.

Патология
со стороны ПНС выявляется на основании
изменения чувствительности дистальнее
места повреждения (тактильная, болевая,
глубокое мышечно-суставное чувство) и
двигательной функции конечности.

Оценку
повреждения мягких тканей проводят на
основании размеров и типа раны, степени
разрушения и отслойки мягких тканей
(см. классификацию ОП).

Следующим
диагностическим этапом является
рентгенологическое обследование. После
выполнения рентгенограммы и выявления
рентгенологических признаков перелома
мы можем сформулировать окончательный
клинико-рентгенологический диагноз.

Лечение

Основной
целью лечения открытых переломов
является сохранение и восстановление
функции поврежденной конечности.
Лечебный процесс требует решения
следующих задач:

предупреждение
развития инфекции;
устранение
смещения и обездвижение отломков;
сохранение
или, при необходимости, восстановление
мягких тканей и кожи над переломом;
создание
условий для костного сращения хорошо
вправленных отломков;
как
можно более раннее восстановление
функции конечности.

На
догоспитальном
этапе (первая
медицинская и первая врачебная помощь)
осуществляются противошоковые
мероприятия, остановка кровотечения,
«консервация» раны с помощью асептической
повязки, иммобилизация поврежденной
конечности, при необходимости – первичная
реанимация: закрытый массаж сердца,
искусственное дыхание, инфузионная
терапия.

На
госпитальном
этапе
определяются тяжесть повреждения,
степень стабильности функции внешнего
дыхания и показателей гемодинамики, а
также проводится первичная диагностика
ОП. Кроме этого проводят новокаиновые
блокады, профилактику столбняка, начинают
антибиотикотерапию.

Наличие
у пострадавшего открытого перелома
является показанием к оперативному
лечению – первичной хирургической
обработке (ПХО) раны.

Первичная
хирургическая обработка раны – это
оперативное вмешательство, направленное
на создание оптимальных условий для
заживления раны, профилактики инфекционных
осложнении (программа минимум),
восстановление анатомических
взаимоотношений в ране с целью быстрейшего
восстановления функции (программа
максимум).

Основными
задачами хирургической обработки ОП
являются:

очищение
раны от инородных тел и загрязнения;
удаление
свободно лежащих костных отломков;
иссечение
нежизнеспособных тканей;
закрытие
раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Основное
значение ПХО в том, что она позволяет
устранить среду для развития микроорганизмов
и восстановить нарушенное травмой
кровообращение в очаге перелома.

ПХО
должна производиться в первые 6-8 часов
после травмы. За это время микроорганизмы
не успевают проникнуть вглубь тканей
и распространиться по лимфатическим и
кровеносным путям. Применение антибиотиков
и современных химиотерапевтических
средств расширяет возможности в борьбе
с инфекцией и позволяет при необходимости
удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов
после травмы и более.

Причинами
отсрочки ПХО при
множественной и сочетанной травме могут
быть:

травматический
шок;
массивная
кровопотеря;
повреждение
жизненно важных органов, требующих
операции по жизненным показаниям.

ПХО включает
следующие этапы:

механическая
очистка раны;
промывание
костной раны;
рассечение
краев кожной раны;
иссечение
мертвых тканей;
фиксация
костных отломков;
гемостаз;
дренирование;
ушивание
раны.

Одной
из причин развития раневой инфекции
является недостаточная механическая
очистка раны
и окружающих ее кожных покровов от
бытовых, производственных загрязнений.
ПХО начинается с обработки раны мыльными
растворами, щетками или поролоновыми
губками. Рана промывается на всю глубину
до кости, обязательно открываются все
карманы, отслоения мягких тканей. Все
это выполняется под общим обезболиванием,
ибо в противном случае очистка будет
нерадикальной и травматичной.

Для
более эффективной очистки раневой
полости, после ее туалета, хорошо себя
зарекомендовала ирригационно-аспирационная
обработка раны под давлением
с использованием вакуумотсоса.

Обильное
промывание раны растворами антисептиков
способствует четкому выявлению
нежизнеспособных тканей.

Следующим
этапом – там, где это возможно по
анатомическим условиям – осуществляется
внутрикостное
промывание по методике Сызганова-Ткаченко
1,5-2 л раствора антисептиков. На
проксимальный отдел конечности
накладывается артериальный жгут. В
дистальные метафизы костей вводятся
иглы Кассирского, через которые
осуществляется введение растворов
антибиотиков на физиологическом растворе
или на 0,25% растворе новокаина.

Важным
элементом хирургической обработки раны
является рассечение
кожи и
подкожной клетчатки, что позволяет
провести полноценную ревизию раны и
места перелома.

При
ревизии раны необходимо удалить
все инородные тела,
так как они могут явиться причиной
позднего инфекционного процесса.

Одним
из основных этапов операции является
иссечение и
удаление явно нежизнеспособных тканей.

Кожу
иссекают
только явно нежизнеспособную,
избегаяобразования
больших дефектов, создающих проблемы
при закрытии раны.Подкожно-жировую
клетчатку иссекают широко, а на отслоенных
кожных лоскутах ее удаляют полностью,
т.к. в противном случае она некротизируется,
а вместе с нею гибнет и кожный лоскут.

Апоневроз
и фасции не
только иссекают в области раны, но и
Z-образно
рассекают на значительном расстоянии
для предупреждения сдавления подлежащих
мышц постравматическим отеком.

Мышца
иссекают только нежизнеспособные.
Такие мышцы имеют тусклый оттенок,
лишены блеска и обычной окраски, при
рассечении не кровоточит, при механическом
раздражении не сокращаются.

Большое
значение для заживления открытого
перелома и последующей функции конечности
играет обработка костной
раны, особенно
в случаях оскольчатых переломов.
Неповрежденная надкостница обладает
высокой стойкостью и защищает кость от
проникновения инфекции. Сопротивляемость
кости снижается соответственно ослаблению
кровоснабжения. Кость, лишенная
надкостницы, теряет значительную часть
кровоснабжения. Следует бережно
относиться к периосту и максимально
щадить его.

Выстоящий
над поверхностью кожи костный фрагмент
следует очистить скальпелем или острой
ложкой. При большом загрязнении
поверхности кости ее края экономно
удаляют. Крупные осколки, связанные с
надкостницей, нужно механически
обработать с предельной осторожностью,
чтобы не повредить соединенные с осколком
мягкие ткани и надкостницу. После
механической очистки осколки укладываются
на место. Все свободно лежащие мелкие
осколки удаляют. Операция может быть
окончена выполнением остеосинтеза или
другими способами фиксации отломков.

Первичный
погружной остеосинтез применяют тогда,
когда можно рассчитывать на гладкое
послеоперационное заживление раны
(только при малозагрязненных ранах).
При тяжелых переломах, сочетающихся с
общим тяжелым состоянием больного, от
первичного погружного остеосинтеза
необходимо воздержаться.

Лучшим
способом остеосинтеза отломков в случаях
ОП в настоящее время является внеочаговый
остеосинтез аппаратами Илизарова или
стержневыми аппаратами. Аппараты
обеспечивают достаточную устойчивость
костных фрагментов. Область перелома
остается свободной от металлических
конструкций, что благоприятно сказывается
как на заживлении раны мягких тканей,
так и сращении перелома.

Поврежденные
артерии среднего и мелкого калибра
лигируются. При повреждениях магистральных
артерий либо накладывается сосудистый
шов, либо выполняется сосудистая
пластика.

В
случае сочетания ОП с повреждением
нерва края
последнего сшивают, накладывая
эпиневральный или периневральный шов.
При тяжелых ОП с загрязненными,
размозженными тканями от первичного
шва нерва нужно воздержаться.

Поврежденные
сухожилия
при ОП сшиваются в тех случаях, когда
можно ожидать благоприятного заживления
раны мягких тканей. В случае опасности
развития инфекции от первичного шва
сухожилий необходимо воздержаться.

При
сочетанных открытых повреждениях
восстановление анатомических образований
необходимо производить в следующем
порядке – кость, артерия, вена, сухожилия
и мышцы, нервы.

Для
предупреждения скопления в фасциальных
пространствах крови и раневого секрета
необходимо применять полноценное
дренирование раны.

ПХО
ОП завершается закрытием раны. Наложение
швов может
быть произведено сразу в конце операции
или может быть отсрочено. В зависимости
от сроков наложения на рану швы
подразделяются:

первичный
ранний (24 ч);
первичный
отсроченный (48 ч);
вторичный
ранний (вторая неделя со дня операции);
вторичный
поздний (3-4 неделя).

После
хирургической обработки надо стремиться
к закрытию раны первичным швом и
превращению открытого перелома в
закрытый.

Первичный
шов противопоказан:

когда
нет уверенности в полноценности
хирургической обработки;
при
обширных размозженных ранах;
при
плохой васкуляризации тканей;

Если
ушить рану невозможно из-за натяжения
краев, если в ране остаются обнаженными
сухожилия, капсула сустава, сосуды,
нервы, кость применяется кожная
пластика.
Различают: свободную пластику; пластику
местными тканями и пластику перемещением
кожного лоскута с отдаленных участков
тела (несвободная кожная пластика).

Антибиотикотерапия
играет существенную роль в профилактике
и борьбе с раневой инфекцией, особенно
если введение антибактериального
препарата начинается до начала
хирургического вмешательства. Оперативное
вмешательство по поводу ОП должно
проводится на фоне терапевтической
концентрации антибактериального
лекарственного средства в крови.

Антибиотикотерапия
эффективна только на фоне полноценной
хирургической обработки раны. Следует
помнить указание A.Fleming – создателя
пенициллина – о том, что величайшим из
всех антибиотиков является живая ткань.

Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия

#
#
#
#
#
#
#
#
#
14.06.201429.28 Mб128Травматология и ортопедия. Том 1. Корнилов Н.В..djvu
#
#

Источник

Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения

При открытых переломах показано срочное оперативное вмешательство с целью снижения риска нагноения, удаления поврежденных тканей и остановки кровотечения. В отделении неотложной помощи рану защищают стерильным материалом, накладывают тяжесть для уменьшения кровоточивости и иммобилизируют конечность с помощью шины. Проводится профилактика столбняка и воспаления.

Профилактическое назначение антибиотиков показано в первые 24-48 часов после зашивания раны. Используются препараты широкого спектра действия, обычно цефало-спорины первого поколения. При выраженных повреждениях и загрязнении раны добавляются антибактериальные препараты другого спектра действия, например, аминогликозиды.

При III степени тяжести открытых переломов назначаются цефалоспорины третьего поколения, а при повреждениях, угрожаемых по клостридиальной колонизации, так называемых «травмах скотного двора», применяют большие дозы пенициллина.

Как только состояние пациента стабилизируется, выполняется рентгенография поврежденной конечности. Оперативное лечение перелома должно быть гармонично включено в общую схему лечения с учетом всех сопутствующих обстоятельств. Помощь должна оказываться в операционной под общим наркозом или местной анестезией.

открытые переломы конечности

Механическое очищение раны предпочтительно выполнить в первые шесть часов после травмы, если реанимация пострадавшего и вмешательства в отношении угрожающих жизни конечности повреждений не занимают большего времени. Длительная задержка первичной хирургической обработки может увеличить риск нагноения. После тщательного удаления всех инородных тел и нежизнеспособных тканей (мышц, фасции, подкожно-жировой клетчатки и костных фрагментов), и обильного промывания раны растворами антисептиков, переходят к следующему этапу оказания помощи — выбору соответствующего способа фиксации перелома.

При внутрисуставных переломах обычно проводят накостный остеосинтез, а при переломах в области диафиза используют интрамедуллярные стержни или наружные фиксаторы. Для плотного прилегания стержней производится рассверливание костномозгового канала большеберцовой и бедренной кости, даже при открытых переломах. При многооскольчатых переломах, когда увеличивается риск выхода мозговой ткани с последующим развитием синдрома системного ответа на воспаление, используются стержни небольшого диаметра без рассверливания, временное применение наружных фиксаторов или развертки с ирригационно-аспирационной системой (RIA), что способствует профилактике жировой эмболии.

После фиксации перелома рану мягких тканей не зашивают, а оставляют под стерильным сохраняющим влагу материалом, так как она требует повторной обработки. Последние рандомизированные исследования показали, что зашивание раны после первичной хирургической обработки может сыграть положительную роль только при условии полноценно выполненного хирургического вмешательства.

Значительно снизить риск воспаления помогает нанесение на обширные и загрязненные раны антибактериального покрытия на основе метилметакрилата. Выраженность повреждений мягких тканей диктует необходимость повторной ревизии в условиях операционной, что должно быть сделано в течение первых 24-48 часов с целью оценки адекватности первичного хирургического вмешательства и дополнительного удаления пораженных тканей, потенциально опасных по бактериальному загрязнению.

Отложенное на 3-4 дня первичное ушивание раны способствует профилактике инфекционных осложнений. Когда состояние раны не вызывает сомнений в том, что ее можно ушить наглухо путем наложения швов или пересадки расщепленных кожных лоскутов, часто возникает необходимость закрытия дефекта мышечными лоскутами, что достигается за счет их локального перемещения или свободной пересадки из отдаленных участков с созданием капиллярных микроанастомозов. При тяжелых открытых переломах для соединения костных фрагментов нередко требуется трансплантация кости.

Остеопластика может быть выполнена только после надежного заживления раны, так как пересадка костной ткани во время первичной хирургической обработки или при отсроченном первичном закрытии дефекта увеличивает риск инфицирования.

– Также рекомендуем “Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы”

Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:

Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение

Источник

Открытые переломы возникают, если нарушается целостность кости. Очень часто ее осколки повреждают кожу и становятся видны через края раны. Этот вид травм относится к тяжелым. Рана инфицируется и может спровоцировать заражение крови (сепсис).

Перелом кости с разрывом кожи чаще всего возникает при влиянии внешних факторов, которые воздействуют с большой интенсивностью. К ним относят:

автомобильную аварию;
несчастный случай;
удар чем-то тяжелым.

Также рана такого рода может возникнуть после падения с высоты или пулевого ранения.

Классификация

Рис — Открытый перелом (в центре картинки)

Выбор методов оказания первичной помощи зависит от того, повреждены ли кровеносные сосуды и нервные стволы. По этим признакам врач подбирает необходимое лечение и прогнозирует процесс выздоровления.

По причине получения травмы открытый перелом бывает:

первичный – образовался непосредственно от травмирования;
вторичный – возникает во время неправильной транспортировки пострадавшего или неграмотном оказании первой помощи.

Классификация по тому, как проходит линия перелома:

поперечный;
косой;
винтообразный;
оскольчатый.

Данный вид перелома (имеется в виду открытый) в основном возникает в таких местах:

локте;
плече;
бедре;
малоберцовой кости;
большеберцовой кости;
фалангах пальцев.

Травмы также различают по степени:

легкая степень;
средней тяжести;
тяжелые переломы.

Чтобы оценить тяжесть открытых травм, врач учитывает локализацию перелома, наличие и объем кровопотери, боли, длительность нетрудоспособности. Также показателями степени травматизации является наличие или отсутствие осложнений, таких как:

жировая эмболия;
флегмона ноги или руки;
сепсис.

Симптомы

Симптомы открытого перелома мало чем отличаются от закрытого. Главное его проявление – это нарушение целостности кожи с образованием раневой поверхности, из которой можно наблюдать отломки кости. В большинстве случаев травмирование сопровождается смещением костных отломков.

Симптомы открытой травмы:

интенсивные болевые ощущения, усиливающиеся во время движения;
рана имеет разные размеры, а на ее дне обнаруживаются отломки кости;
место травмирования отечное;
может возникать кровотечение из вены или артерии;
конечность деформирована и наблюдается патологическая подвижность;
во время движения и ощупывания поврежденных костей определяется крепитация (хруст);
состояние пациента ухудшается, при этом учащается пульс, повышается артериальное давление, кожа бледнеет.

При наличии кровотечения при переломе, источник которого крупные сосуды, может развиться геморрагический шок.

Если повреждаются крупные кости или у пациента наблюдается политравма, существует большая вероятность жировой эмболии.

Раздражение большого числа нервных окончаний способно вызывать болевой шок при транспортировке пациента.

Важно помнить, что любое промедление или бездействие могут стоить человеку жизни.

Первая помощь

Что делать, прежде всего, при открытом переломе конечностей:

Перенести пациента в безопасное место.
При открытом переломе конечностей, сопровождающемся кровотечением артериального происхождения (при нем струя алой крови пульсирует) медицинский жгут (или сделанный из подручных материалов) нужно наложить выше места раны (на плече или на бедре). Важно обозначить время его наложения.
При кровотечении из вены (кровь вишневого цвета, струя вялая) нужно жгут накладывать ниже раны.
Края образованного ранения обрабатываются антисептиками, к которым относят зеленку, перекись водорода 3%, хлоргексидин, мирамистин, раствор фурацилина. Все открытые раны необходимо накрыть стерильной марлей или чистой тканью.
Запрещено самостоятельно вправлять и сопоставлять части костей. Неграмотное проведение манипуляции может спровоцировать более сильное кровотечение и болевой шок.
Пациент нуждается в обезболивании. Для этого можно использовать как ампульные препараты, так и таблетированные. Это поможет улучшить самочувствие человека и предотвратить травматический шок.
Поврежденная конечность должна быть зафиксирована с помощью транспортной шины, которая накладывается только на неповрежденную кожу с дополнительной фиксацией близ расположенных суставов. Если заводская шина отсутствует, то можно воспользоваться трубой, лыжной палкой, доской, зонтом, плотным картоном.
Шина должна быть наложена поверх одежды и прибинтована плотно к конечности. Под выступы костей нужно поместить мягкую подкладку.
На травмированную конечность ложится ледяной пакет, что поможет уменьшить потерю крови, устранить боль, отек.
Пострадавшего необходимо максимально быстро транспортировать в больницу.

Диагностика

Рис — Рентген пациента с открытым переломом

Определения открытого перелома не составляет большого труда. Абсолютный признак открытого перелома – наличие деформации конечности и раны с отломками костей.
Для того, чтобы уточнить диагноз и степень повреждения ткани рекомендовано использовать такие инструментальные способы исследований, как:

рентгенография (определяет дефект кости);
компьютерная томография (КТ) (детализирует тяжесть повреждения);
МРТ (помогает определить повреждение сосудов, нервов и мышц).

Лечение

Основные правила терапии открытого перелома:

обработка раневой поверхности;
иммобилизация;
проведение лекарственного уменьшения боли;
использование техники скелетного вытяжения или отсроченного остеосинтеза;
назначение антибактериальных препаратов для внутреннего и наружного применения.

Открытые переломы, не зависимо от размера раны, требуют обработки хирургом. Важно проводить ее в первые несколько часов после травмирования.

В ходе оперативного вмешательства врач удаляет ткани, которые поражены некрозом. При этом раневая поверхность промывается антисептическими средствами, а кожа и мышцы по необходимости ушиваются.
Запрещено использовать первичный шов в таких ситуациях:

рана очень грязная;
поврежденная поверхность размозжена и произошла отслойка мягких тканей.

Не всегда есть необходимость накладывания швов на рану:

рана небольшая, состояние пациента хорошее;
клинические признаки воспаления в острой фазе отсутствуют.

Опытный травматолог без труда выберет правильную тактику терапии данной патологии. Открытый перелом ноги или руки очень редко оперируется с использованием погружной конструкции, поскольку есть риск накопления гноя.

Нельзя использовать первичный остеосинтез в таких случаях:

у пациента после травмы шок;
наличие сильного кровотечения;
рана очень загрязнена;
раневая поверхность обширная и размозженная.

Если нет возможности провести оперативное вмешательство, пациенту накладывается временный гипс или проводят вытяжение. После того, как состояние пациента улучшилось, а рана зажила можно проводить операцию остеосинтеза.

Использование компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова имеет определенные преимущества:

конструкция из металла в месте перелома не используется;
риск нагноения снижается;
рана может обрабатываться без затруднений;
костные обломки надежно зафиксированы;
доктор может провести контроль с помощью рентгена, а потом скорректировать свои действия и изменить расположение обломков кости.

Если при открытом переломе раневая поверхность имеет большую площадь, то пациенту врач может предложить провести пластику.

Открытые переломы редко поддаются консервативному лечению. Это допустимо при переломе без смещения. Если смещение небольшое, то вправление и сопоставление происходит под местным обезболиванием и весь период процедуры пациент находится в сознании. Рана обрабатывается антисептическими средствами, и накладывается гипс для обездвиживания конечности. В нем обязательно оставляют небольшое отверстие для наблюдения за раневой поверхностью.

Операция

Рис — Аппарат Илизарова (Осторожно! Рис. содержит шокирующий или неприемлемый контент)

В большинстве случаев лечение открытых переломов заключается в проведении хирургического вмешательства. Обломки костей сопоставляются и скрепляются винтами, скобами, пластинами, спицами. Самым эффективным методом на сегодня считается использование аппарата Илизарова.

Данная методика позволяет сохранить подвижность конечности и обрабатывать раневую поверхность. После снятия аппарата пациенту рекомендуется пройти реабилитацию, что поможет увеличить объем движений в суставах.

Реабилитация

К реабилитационным мероприятиям относят:

лечебную гимнастику;
массаж;
физиотерапевтические процедуры;
питание;
использование бандажа или специального ортеза.

С каждым годом для восстановления пациентов после травм разрабатываются новые способы физиотерапии, которые помогают значительно ускорить срастание кости. Выбор метода реабилитации в основном зависит от степени тяжести травмы и от самочувствия пациента.

Основные цели проведения физиотерапии:

предупреждение трофических нарушений;
борьба с отечностью;
уменьшение стрессового состояния после длительного нахождения без движения;
улучшение кровообращения.

Лечебная физкультура должна проводиться под присмотром врача, который контролирует частоту сокращений сердца и уровень АД. При появлении тошноты, головокружения, бледности, головной боли физические нагрузки отменяются или уменьшается их интенсивность.

Также широко применяется восстановительное лечение, к которому относят:

физическую активность;
ходьбу;
использование механотерапии;
ручной и аппаратный массаж;
мышечная электростимуляция;
плаванье и водные упражнения.

Заключение

Открытый перелом являются тяжелой травмой кости, сопровождающийся часто болью и кровотечением. Только правильное оказание первой помощи, своевременная транспортировка пациента в больницу и нужная терапия помогают предотвратить осложнения и значительно уменьшат риск инвалидности.

Видео: Лечение открытых переломов с обширными гнойными ранами, 1986 (Осторожно! Видео содержит шокирующий или неприемлемый контент)

Источники

Травматология и ортопедия. Учебник для студентов медицинских институтов под редакцией Юмашева Г.С. Издательство «Медицина» Москва. ISBN 5-225-00825-9.
Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. Издательство «Медицина». Москва.

Источник